Código: GF-SST-ES-42-FM-01

REPORTE DE ACTOS Y Versión: 01

CONDICIONES SUBESTANDAR Fecha: 28-10-2022
Pág.: 01

Obra/Lugar de la condición o acto subestándar:

Empresa:

Fecha de reporte:

DESCRIPCIÓN DE LA CONDICIÓN SUBESTANDAR

CARACTERÍSTICAS DE LA CONDICIÓN SUBESTANDAR (marque con una X)

Equipos en mal estado Carencia de sistemas de alarma.
Pisos en mal estado Falta de orden y aseo.
No demarcar o asegurar las áreas Escasez de espacio para trabajar.
Gases, polvos, Humos, vapores. Almacenamiento Incorrecto.
Diseño de locales de trabajo inseguros Niveles de ruido excesivo.
Señalizaciones inadecuadas o insuficientes Iluminación o ventilación inadecuada
Herramientas defectuosas Otros:

DESCRIPCIÓN DEL ACTO SUBESTANDAR

CARACTERÍSTICAS DEL ACTO SUBESTANDAR (marque con una X)

No usar el equipo de Protección personal
Operar sin autorización
Operar a una velocidad inadecuada
Usar equipo defectuoso
Trabajar bajo el efecto de sustancias
psicoactivas
Ignorar las condiciones de peligro
Usar el equipo incorrecto
Adoptar una posición incorrecta
Efectuar mantenimiento a equipo en movimiento
Crear distracciones en el sitio de trabajo
Colocarse debajo de cargas suspendidas
Otros:

ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN (marque con una X)

Dar a conocer con anticipación el estado y las condiciones del sitio de trabajo
Realizar los reportes correspondientes para seguir los conductos regulares de los ajustes
Organizar los elementos de trabajo en el sitio correspondiente.
Solicitar el cambio de EPP o de herramientas que estén en mal estado.
Otros:
Otros:
Otros:

ADICIONAR FOTOGRAFÍA DE LA CONDICIÓN Y/O ACTO SUBESTANDAR

SI NO

Nombre de quien reporta:

Cargo de quien reporta:

DNI: Firma: