Prevención de Riesgos

Registro Informe de Incidente / Número de Caso:

Accidente.
OBRA
Fecha de
Con Copia: Investigación

Lesiones Personales Daño de vehículos Daño a Daño al medio

Tipo de Accidente
instalaciones ambiente
Con días Solo Atención
CLASIFICACIÓN Con días perdidos
restringidos médica
Día de la
Fecha Hora
Semana
CUANDO
Si hubo retrasos. ¿Por qué?

Persona lesionada Ocupación

QUIEN
Departamento / Sector Antigüedad Edad

Naturaleza de la lesión y parte del

LESION /
cuerpo afectada / Extensión de
DAÑO daños

Localización exacta dentro de la

DONDE obra

Lesión
Tipo de accidente
Daños a propiedades
Realizaba otras tareas al
SI
momento del accidente?
En caso afirmativo, cuáles y
QUE / COMO porqué?
NO
Descripción del accidente. Detalle
que estaba haciendo el
empleado, como lo estaba
haciendo y todos los objetos
(pesos, herramientas, equipos y
máquinas)

Declaración del Testigo o Testigos:

Declaración del Accidentado: Se adjunta.

Nombre y Firma del Jefe de Obra

Prevención de Riesgos: Fecha

RESUMEN DE ACCIDENTE

Fecha de Accidente Fecha de Alta médica Días de Baja

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1. INFORMACIÓN A CERCA DEL EVENTO OCURRIDO
2. SECUENCIA LOGICA EN LA QUE SUCEDIERON LOS
HECHOS.
Referencias: HECHO
VINCULACIÓN
DOLOR EN BRAZO DERECHO
3. IDENTIFICACION DE FACTORES CAUSAS INMEDIATAS.
Son aquellas circunstancias que preceden al contacto. Generalmente se determinan como actos inseguros
o condiciones inseguras.-
ACTOS INSEGUROS
Realizar trabajos para los que no está
autorizado
Utilizar herramientas o equipos
defectuosos o en mal estado
Bromas –Juegos durante el trabajo
Sobrepasar la capacidad del equipo
Operar sin autorización
Operar a velocidad inadecuada
Levantar cargas incorrectamente
Ubicar objetos inadecuadamente
Reparar maquina o instalación en forma
provisional
Usar ropa de trabajo inadecuadamente
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Prevención de Riesgos
HECHO PERMANENTE
VINCULACIÓN APARENTE
DENUNCIA A LA
ART
No dar aviso de las condiciones de peligro
que se observen, o no señalizadas
No usar Elementos de Protección
Personal
Adoptar posturas incorrectas durante el
trabajo.
Colocarse debajo de cargas suspendidas
Usar equipo defectuoso
No respetar la señalización
Adoptar posición incorrecta
No utilizar, o anular los dispositivos de
seguridad que tiene las maquinas e
instalaciones
Realizar reparaciones para las que no está
autorizado
Sobrepasar la capacidad máxima
 Prevención de Riesgos

Situar objetos calientes no protegidos Transportar personas en baldes de

adecuadamente equipos
Realizar mantenimiento de equipos
Manipular inadecuadamente explosivos
mientras está operando
Contacto con piel de sustancias causticas
Trabajar bajo influencias del alcohol
o acidas

Otros Especificar.

CONDICIONES INSEGURAS
Existencias de material combustible cerca
Falta de orden y limpieza
de fuentes de calor
Pisos en mal estado, irregulares Equipos en mal estado
Falta de protecciones y resguardos
Iluminación inadecuada
inadecuados
Niveles de ruido excesivos Gases, polvos sobre límites permisibles

Materiales en mal estado Ventilación insuficiente

Falta de sistema de aviso, de alarma o de
Peligro de incendio
llamada de atención
Falta de señalización de zonas o puntos
Peligro de explosión
de peligro
Huecos, pozos, zanjas, sin proteger ni
Señalización insuficiente
señalizar
Falta de barandilla y/o rodapié en Escasez de espacio para trabajar y
andamios almacenar materiales

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 Prevención de Riesgos

4. IDENTIFICACION DE FACTORES CAUSAS BASICAS.

CAUSAS BASICAS – FACTORES PERSONALES

Falta de Conocimiento para desarrollar el Falta de Capacidad para desarrollar el
trabajo trabajo
Falta de motivación o motivación Tratar de ahorrar tiempo o esfuerzo y/o
inadecuada evitar incomodidades
Lograr la atención de los demás, logar Existencia de problemas o defectos físicos
hostilidad o mentales
Incumplimiento de procedimientos e
Otros: (detallar)
instrucciones de trabajo

CASUAS BASICAS – FACTORES DE TRABAJO

Liderazgo / supervisión inadecuada. Ingeniería inadecuada.

Sistema de compras inadecuado. Mantenimiento inadecuado..

Herramientas inadecuadas. Equipos inadecuados.

Normas de Trabajo inadecuadas. Procedimiento desconocido.

Desgaste excesivo. Uso inadecuado de herramientas.

Uso inadecuado de equipos. Iluminación inadecuada.

Ventilación inadecuada. Condiciones ambientales peligrosas.

Otros. (Especificar).

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5. CERTIFICADOS MEDICOS Y ESTUDIOS REALIZADOS.

Adjuntar copia de los certificados medios brindados por la ART. ( el cierre de la investigación de da
con el alta médica).-

6. DIFUSION DEL ACCIDENTE (adjuntar constancia de capacitación).

7. ACCIONES CORRECTIVAS INMEDIATAS TOMADAS. Adjuntar

evidencias objetivas.

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