NOTA DE VALORACIÓN PSIQUIÁTRICA

10-06-2023

David Etzel Romero Figueroa 26años

P: Estado civil; soltero escolaridad: secundaria, ocupación: estudiante. Vive con padres y dos hermanos,
ingreso el 10 de Junio del 2023.

S: David menciona que nunca ha consumido ninguna droga que solo cigarro 3 por día que está internado
porque salió de su casa con unos amigos y se la paso todo el dia con ellos y por eso sus padres se molestaron
y que sus papas nunca lo entienden por eso se frustra que él es muy tranquilo que a veces le da ansiedad
pero que es porque se toma sus medicamentos ya que no sabe porque se los administran también comento
que estuvo en el tutelar de menores ya que robo en un tortillería pero que le echaron la culpa que él se
siente muy tranquilo que no tiene ningún problema que solo sus papas lo quieren tener encerrado, comenta
que le dan dolores de cabeza y que a veces se siente con miedos pero que está bien. Que sus padres le
dijeron que solo iban con su tío a cenar que porque se iba a cortar el pelo.

Examen mental: hombre de edad aparente similar a la referida, en posición libremente escogida, alerta,
desorientado en persona, lugar, tiempo y parcialmente en circunstancia, indiferente, apático, reservado,
indolente, habla alto, velocidad y volumen medio, discurso de estructura incoherente, no llega a metas,
contenido incongruente, se integran ideas delirantes con alteraciones primarias del pensamiento. Ideas de
muerte, suicidas al interrogatorio propositivo y reiterativo, alteraciones de la sensopercepción, afecto con
tendencia a la eutimia, juicio dentro del marco de irrealidad. Sin conciencia de enfermedad, Sin proyección
a futuro.

Comentario: Se trata de David paciente masculino con diagnóstico de depresión, ansiedad, intranquilo
mientras se le realizada la encuesta presenta nerviosismo y alterado y evita responder las preguntas que se
le realizan diciendo que el se siente bien que no necesita ni un medicamento, se integran síntomas
psicóticos. Con apetito Se decide dar tratamiento con ISRS y antipsicótico atípico.

Dx: Episodio depresivo / principios de esquizofrenia paranoide/ansiedad

Tratamiento:

Zuclopentixol solución 200mg/1ml inyectable

Aplicar una ampolleta cada 15 días por un mes

Sertralina tableta 50mg Tomar vía oral 1-0-0

Valproato de magnesio 200mg tomar vía oral 0-1-0

Zyprexa Tabletas 10 Mg Tomar Vía Oral 0-0-1

Dra. Diana Karen Reyes González CP 987871827