Historia Clínica Psiquiátrica

 
Paciente: Carlos Antonio
Identificación: 123456789
Edad [años]: 18 años fecha de nacimiento: 13/oct/2003
Sexo: Masculino
Natural: Cajicá, Cundinamarca
Residente: Cajicá, Cundinamarca
Procedente: Cajicá, Cundinamarca
Escolaridad: Bachiller
Ocupación: Iniciar pregrado de ingeneria civil
Religión: No procesa
Motivo de Consulta “me intente suicidar”

Enfermedad Actual Paciente de 18 años, llega al servicio remetido de la clínica Cavalier por intento
de suicidio el 15 de octubre del 2021 realizado de forma de consumo de
ibuprofeno y autoagresión hospitalizado 8 días antes de llegar a la clínica
Emanuel. El pensamiento suicida menciona se intensifico en los últimos 8
meses donde comentaba que “no lo dejaba tranquilo y lo quería hacer todos los
días”. En el momento de la entrevista el paciente refiere que desde los 5 años
ha tenido este pensamiento suicida, acompañado de rabia contra la hermana
por “maltrato” según lo refiere. Adicionalmente refiere tener sensación de
“pérdida del tiempo” que no tiene significado la vida, sin felicidad, pero no
refiere tampoco sentir tristeza profunda.
Sin intentos previos de suicido.

Antecedentes Personales
Patológicos: No refiere

Quirúrgicos: No refiere

Alérgicos: No refiere
Transfusionales: No refiere

Psiquiátricos: No refiere
Toxico alérgicos No refiere ningún tipo de consumo
Hospitalarios: No refiere

Farmacológicos:
No refiere
Otros: No refiere

Antecedentes Menciona que el tío se suicido

Familiares Abuela sufrió un IAM (infarto agudo de miocardio)
Papa preIAM
Madre con patología desconocida
Revisión por Sueño: el paciente refiere dormir bien
sistemas Nutrición: come 3 veces al día, con adecuada nutrición sin embargo a
deshoras, y antes del intento genero hiporexia
Sexualidad: paciente heterosexual, sin ninguna disfunción sexual, preferible en
relaciones estables y fijas

Historia Personal Paciente fue hijo planeado, segundo embarazo de su madre, sin
Social y Familiar complicaciones en la gestación y durante el parto, primeros años de su vida lo
considera como una niñez sencilla y alegre.
en el colegio menciona que de 1 a 5 de primaria tener una “rutina asquerosa”
refiere que la hermana se desquitaba con el con “patadas, golpes, maltrato en
sí” según lo que menciona el motivo de esta conducta era “porque ella era la
favorita hasta que llego él y que no quería que naciera”
En el 3 grado tuvo un conflicto donde sin “querer” empuja a un compañero del
colegio de un 2 piso cuando jugaban a las cogidas
tuvo un rendimiento académico mediocre según lo refiere el paciente de 1 de
primaria hasta 8 de bachillerato.
Desde 8 de bachillerato menciona tener motivaciones y tener un buen
rendimiento académico hasta 11 que empezó la pandemia del COVID 2019
que se sentía ahogado, incomodo y con pérdida de motivación
Grupo de amigos sin complicaciones y muy unidos

Actualmente no presenta vida laboral

Núcleo primario: papa, mama, hermana de 23 años.
Hobbies: comer, correr, hacer ejercicio y dibujar, disfruta siempre estas
actividades.

Personalidad
Premórbida “Extrovertido, alegre, analizador, pensativo”

General: Paciente en buen estado de salud, con una postura adecuada, a la inspección
se ve de peso normal para la edad.
Se ve seguro, colaborativo en todo momento con la entrevista, da
descripciones detalladas, y se expresa con total confianza, se vio seguro de lo
que decía, no quitaba la mirada, se expresaba en su totalidad

Examen Mental
Porte y Actitud: Paciente bien presentado, con vestuario acorde a la edad sexo y contexto, con
actitud colaborativa, mirada fija edad aparente

Conciencia: Integrado, lucido, alerta y en estado vigil

Orientación: Orientado en las 3 esferas (tiempo, lugar, persona)

Afecto: Afecto apropiado, modulado y adecuado sin predominio triste o ansioso

 Pensamiento: Pensamiento lógico, coherente con curso eupsíquico concreto, sin ideas
sobrevaloradas

Memoria: Reciente, conservada

Lenguaje: Eulalico, con tono de voz adecuado

Atención: Euproséxico

Sensopercepción: Sin alteración en la sensopercepción en el momento de la consulta

Inteligencia: Impresión promedio

Juicio y Raciocinio: Juicio conservado

Introspección: Aceptable

Prospección: Aceptable “hago cambio por mi mismo no por que me ayudara la psicóloga y lo
hago por mí y por mi familia”

Diagnóstico
1. No identificado
DSM 5 2. Trastorno de personalidad limite
3. Sin alteración
4. Mala relación familiar con la hermana,

Análisis y Paciente con cuadro representativo de trastorno de la personalidad limite, por

Justificación sus antecedentes, factores desencadenantes, enfermedad actual y la historia
familiar. Con el cuadro significativo de ideación e intento suicida

Plan de
Tratamiento Fluoxetina 20 mg V.O monodosis en la mañana
Terapia cognitivo conductual
Medidas de prevención y promoción como: descanso, recibir luz solar, mejorar
la autoestima, ejercicio.

HECHO POR:
Natalia Hoyos Giraldo
5MHA