ACOGIMIENTFAMILIAR CON FAMILIA AMPLIADA

Centro de Salud Mental EMMET DALTON

Nro. Historia: 300

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombres y Apellidos Dennis Sebastián Benítez Vivanco.

Sexo hombre: mujer:
Nacionalidad Ecuatoriano.
Lugar de nacimiento Santo Domingo.
Domicilio 30 de Julio Sector 2.
Fecha de nacimiento 28/07/2004.
Edad en añ os y meses 19 añ os.
Religió n Creyente de Dios.
Instrucció n Bachiller.
Ocupació n Vendedor en un bazar familiar.
Identificació n étnica Blanco.
Estado civil (si aplica) Soltero.
No. de hijos (si aplica) No.
Nro de contacto 0985732290.
Fecha de elaboració n 01/12/2023.

2. EXAMEN DE FUNCIONES:

Conciencia Memoria Atención Pensamiento Lenguaje

Vigil Mantenida Euproséxica Sin alteraciones Claro y
fluido
Orientación Afectividad Senso Psicomotricidad Voluntad
percepciones
Orientada en Llanto, Normal. Normal. Normobuli
las 3 esferas. tristeza. a

3. MOTIVO DE CONSULTA: “No sé qué tengo, toda mi vida he luchado conmigo mismo
intentando ser feliz, no recuerdo tener en mi infancia buenos momentos, siempre he
vivido en el estado de tristeza durante el día normal, pero luego tengo cambios bruscos o
me veo haciendo diciendo cosas que no puedo detener, hago dañ o a los demás ni a mi,
mis padres no han estado presentes en este tema no me entienden ni yo se que siento, es
por temporadas en donde puedo estar bien y otras veces me siento bien, tengo muchos
problemas escucho voces pienso muy rápido, pienso escenarios catastró ficos las voces
me critican y lo malo que soy, he tenido complejos con mi cuerpo he tratado de hacerlo,
no puedo felicitarme he logrado cosas pero no logro reconocerlo. Tengo un recuerdo de
cuando mi padre intentó suicidarse enfrente de mí no puedo olvidarlo, siempre he estado
solo. He sufrido ataques hiperventilo veo borroso, me realizaba cortes, disocio o divago”.

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4. ANAMNESIS PERSONAL:

Pre- post natal: Paciente desconoce informació n acerca de esta á rea.

Adolescencia: Estuve 4 añ os enamorado de una chica la cuá l me engañ o me destruyo

me mintió la pasé mal. Nunca me gustó pedir ayuda. A los 16 añ os mi padre intentó
suicidarse en frente de mí, recurrí a pastillas solo para dormir.

Adultez: Me siento mal, prevalece la tristeza dificultad de autocontrol, cambios

repentinos de humos, todo me afecta mucho, no sé có mo lidiar con eso, de los 7 días de
la semana todos los días se presenta la tristeza hay momentos de felicidad, pero
suelen ser pocos. Me ha costado mucho relacionarme socialmente, siempre he
intentado encajar ha sido muy difícil. Consumo De Drogas: Desde los 16 añ os
Marihuana. Actualmente 2 veces por semana o fines de semana. Alcohol: Desde los 16
añ os, ahogar mis penas. Intentos Suicidas: A los 16 añ os, me cortaba y tenía
pensamientos de querer desaparecer. Actualmente presenta dificultad para dormir:
Dificultad para conciliar el sueñ o, soprepensar imaginar, voces, demora 2 horas en
dormir. Siempre. Casi no sueñ o. Alimentació n: Varía de acuerdo al estado de á nimo,
incrementa o pérdida de apetito. Pasatiempo: Escuchar mú sica todo tipo para
mantenerme estable. Asistir al gimnasio me hacía bien deje de asistir por excusas de
no tener con quién ir. Curso de conducció n. Socialmente: 3 amigos desde el colegio,
cuando una persona comienza a conocerme por mi forma de ser terminan alejá ndose
no suelo pedirles ayuda. Voces: Recriminatorias y juzgadoras hacía mí mismo.
Físicamente: Dismorfia corporal.

Relaciones: Conociendo a una persona, es de Colombia, recientemente tuvimos una

diferencia y comencé a tratarla mal, 1 mes de comunicació n. Bipolar.

5. ANAMNESIS FAMILIAR:

Tipo de hogar proviene: Nuclear presencia de ambas figuras parentales. Conflictos de

pareja.

Madre: 39 añ os. Relació n: Mi mamá siempre ha estado allí para mí, aunque siento que
no me entiende, siempre trata de ayudarme, extrañ o poder hablar con ella, tengo una
buena relació n ella, es afectiva, me hace sentir amado. Mi papá siempre la ha limitado
ya que ella no estudio y no tiene un trabajo estable. Comenzó a trabajar en negocio de
abuelo materno.
Padre: 43 añ os. Relació n: Ha hecho las cosas mal pero no puedo odiarlo, nuestra
relació n es normal de conversar nos ha dado todo lo que necesitamos a nivel material,
sin embargo, tiempo de calidad no he podido tener ya que siempre ha pasado ocupar
tengo algunos recuerdos buenos con el có mo de pescar en la playa e ir al rio.
Proveedor en el hogar.

Cuantos hermanos: 2 hermanos M13, H5. Buena relació n, no quisiera que se quedaran
solos.

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Con quienes vive: Padres y hermanos.

Antecedentes de enfermedades familiares: Familia paterna, tío paterno alcohó lico, Padre
intento de suicidio, tratamiento psiquiátrico Internado en clínica de rehabilitació n por el
consumo de alcohol hace 10 añ os. Portador de armas, relacionarse con personas
peligrosa.

Médicos, psicoló gicos o psiquiátricos o tó xicos:

6. ANAMNESIS EDUCATIVA Y/O LABORAL:

Estudios: Culminó su bachillerato, Kasama. Realizó el curso para ingresar a la policía no

fue aceptado por no tener la mayoría de edad, luego situació n país asesinatos policías
madre lo retiro, realizó postulaciones a universidades para estudiar psicología, no
alcanzó el puntaje no fue aceptado en ninguna universidad.

Trabajos: Trabajó 1 semana, cangrejadas del Guaya, horario agotador. Motivo de retiro,
compra del local.

Negocio familiar de abuelo paterno, vendedor bazar desde el 2022.

7. GENOGRAMA:

8. BATERÍAS PSICODIAGNÓSTICAS (Aplicadas de acuerdo al motivo de consulta)

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No se aplicaron reactivos psicoló gicos.

9. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS ANTERIORES:

Primera vez.

10. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Según el CIE-10:

Rasgos predominantes F60. 31 trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad

de tipo límite.

11. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Según el CIE-10:

Rasgos predominantes F60. 31 trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad

de tipo límite.

12. REFERENCIA A OTRAS ESPECIALIDADES DE LA SALUD MENTAL

Nombres y Apellidos Mayra Belmonte

N. Senescyt 8622157703
Firma

13. DATOS DEL PROFESIONAL QUE ELABORA LA HISTORIA CLÍNICA (PSICÓLOGO/A):

Fecha de segunda sesión: 14/12/2023

 SEGUIMIENTO: Echaron a mi papá de la casa por infidelidad con una vecina, situació n
neutra, me he sentido mal por la situació n de mis padres pero se que son cosas que no
puedo controlar, por lo demá s me siento mejor, tengo problemas con esta chica con
quién me es difícil tiene muchos problemas mentales, me siento mal conmigo mismo,
hay muchas cosas que quiero hacer estudiar, irme del país, o encargarme del negocio
familiar es muy agobiante no sé por donde empezar, pienso muchas cosas al mismo
tiempo, tengo muchas preocupaciones que no sé como llevarlas. Pirá mide de Maslow.

Fecha de tercera sesión: 27/12/2023

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 SEGUIMIENTO: Paciente refiere sentirse agotado mentalmente, ha sobrepensando
constantemente, padre ha sido internado en una clínica de rehabilitació n por voluntad
propia, ú ltimos días muchos problemas econó micos, con su familia, con su padre, el
futuro, la universidad, recientemente fue a una fiesta besarse con una chica
ocasionalmente en 2 oportunidades, teme herir a la persona con la que se encuentra
en una relació n de distancia. Actividad de elaborar cartas.

Nombres y Apellidos Mayra Belmonte

N. Senescyt 8622157703
Firma