Caso clínico. Elabore un comentario clínico.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre(s): Bárbara
Edad: 22 años
Sexo: Femenino
Edo. Civil: Soltero

Motivo de Consulta.
“Para sentirme bien, normal” (paciente)
Expectativa: “Poder lograr encontrar calma y paz mental” (paciente)

Padecimiento actual.
La paciente identifica el inicio de su padecimiento hace un año secundario a estresores familiares, escolares y de pareja
“Perdí a uno de mis novios, mi mamá sufrió un accidente automovilístico, falleció mi abuelito, perdí a mis dos únicas y
mejores amigas, jugaron conmigo, varias personas me empezaron a juzgar por mi consumo de marihuana, me dejaron
de hablar” (paciente), sus padres la llevaron a Centro de Integración Juvenil, estuvo en seguimiento durante 2 meses en
tratamiento a base de fluoxetina y otro medicamento no especificado, estuvo con el tratamiento durante un mes y lo
suspendió después de un mes más, lo cual ocasionó discusiones con su padre, quien le dejó de hablar. Desde entonces la
paciente ha cursado con disfunción familiar importante, generando discusiones familiares frecuentes y distanciamiento
entre ellos. Ha experimentado síntomas caracterizados por tristeza la mayor parte del día todos los días, pérdida de
interés en actividades diarias, ha dejado de ir al cine y salir, aislamiento social, con hipersensibilidad al rechazo,
fluctuaciones en el apetito, realizando atracones de comida 2 veces por semana mayormente relacionados al uso de
cannabis, fluctuaciones en el patrón del sueño, alternando entre insomnio e hipersomnia, presentando fatiga e
hipoergia diurna, ideas sobrevaloradas de culpa, minusvalía e inutilidad, disminución en la atención y concentración, ha
presentado fantasías de muerte intermitentes, además, hace 3 meses en contexto de frustración e impulsividad realizó
gesto suicida consistente en querer tomar múltiples medicamentos, refiere “me dolió mucho que mi familia me diera la
espalda, me sentía sola, como que nadie me quería” (paciente), sin embargo, se arrepintió al recibir el mensaje de una
amiga. A su vez desde hace un año ha experimentado, preocupación excesiva, expectación aprensiva, inquietud,
impaciencia, dificultad para poner la mente en blanco o relajarse, irritabilidad, con agresividad verbal hacia
desconocidos en contexto de frustración, con cefalea de características opresivas ocasional. A decir de ella, la ansiedad
ha aumentado el uso de cannabis. En este momento la paciente se encuentra en etapa de contemplación en relación al
consumo, deseando abandonarlo. Al persistir la sintomatología acude a servicio de preconsulta en dónde fue valorada y
enviada a consulta externa de psiquiatría general. Desde hace una semana por cuenta propia inició fluoxetina 20 mg
tabletas vía oral 2-0-0, ha notado ligera mejoría de su estado de ánimo.
Al interrogatorio dirigido niega síntomas psicóticos, maniatiformes y sensoperceptuales, niega conductas de riesgo.

Salud mental previa.

Inició atención psicológica a la edad de 9 años por recomendación de la escuela, la cual mantuvo hasta los 13 años, le
dieron diagnóstico de probable TDAH. La paciente identifica un patrón predominante en el que falla en prestar la debida
atención a detalles, lo cual le ha ocasionó fallas en la realización de tareas escolares, dificultades para mantener la
atención en tareas y mantener la atención en clases. Pareciendo no escuchar cuando se le hablaba directamente. No
siguiendo las instrucciones escolares ocasionalmente. Con dificultad para organizar tareas escolares, no entregando las
mismas. Evitando iniciar tareas que requieren más empeño. También ha perdido sus audífonos, celulares, ropa,
cuadernos, botellas de agua. Con fácil distracción ante estímulos externos. Olvidando hacer tareas o las órdenes que le
daban. Con dificultad para mantenerse sentado en las clases. Con frecuencia le es difícil esperar su turno.

Refiere que desde la infancia pierde la calma fácilmente, se molesta con facilidad, discute con la autoridad, retar las
normas que le imponen, culpa en ocasiones de sus errores a pareja, padres o profesores, se considera vengativa.

Desde la adolescencia la paciente muestra un patrón predominante de inestabilidad afectiva, sensación crónica de vacío,
enfado inapropiado e intenso con dificultad para controlar la ira, miedo al abandono, refiere haber soportado malos
tratos con tal de mantener la relación, patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas, alterna en entre
idealización y devaluación, tiene una autoimagen negativa, presenta impulsividad, en conducta sexual, gastos de dinero
(no puede ahorrar), uso sustancias, conducción temeraria y atracones alimentarios dos veces por semana.
Refiere haber sufrido bullying durante parte de la primaria. Niega haber sido víctima de violencia física o sexual.

Situación familiar, laboral, social y económica.

Vivienda: Originaria y residente de la Ciudad de México. Vive en casa propia, que cuenta con todos los servicios intra y
extradomiciliarios: tiene agua, gas, tiene drenaje, luz propia, cuenta con línea telefónica, cuenta con 3 recamaras, 2
baños dentro de la casa, cuenta con cocina, sala y comedor, en ella habitan 3 personas (Vive con su madre y un
hermano). Zoonosis negativo. Higiene: Baño diario con muda de ropa interior y exterior diario. Refiere lavado de manos
antes de comer, después de ir al baño y antes de preparar los alimentos. Cepillado dental 5 veces al día. Alimentación:
Realiza 5 comidas al día, se considera completa y balanceada.
Ocupación: Estudiante de Química.
Economía: Depende económicamente de su madre quien es contadora.
Pasatiempo: Leer, viajas, escuchar música, hacer ejercicio, ir al cine, conocer lugares nuevos, dormir.
Escolaridad: Cursó preescolar de los 3 a los 6 años, con adecuado desempeño, con buena relación con maestros y
compañeros. Cursó la primaria de los 6 a los 12 años con promedio final de 9.0, con mala relación con sus maestros y
compañeros “Siempre he tenido problemas con la autoridad, no me gusta acatar reglas, siempre tenía problemas con los
profesores, siempre le hablaban a mis pobres padres para quejarse de mí, me hicieron la vida imposible, llegué a odiarla.
Con los compañeros no me llevaba bien con ellos” (paciente). Cursó la secundaria de los 12 a los 15 años con promedio
final de 8.1, con mala relación maestros por problemas con la autoridad y buena con compañeros. Cursó la preparatoria
de los 15 a los 18 años con promedio final de 8.0, con mala relación con maestros y compañeros, menciona que se
distraía en clases, no ponía atención. Cursa la licenciatura en química de los 18 años hasta la actualidad, con promedio
parcial de 7.8, con buena relación con maestros y compañeros. Menciona que no tiene amigos cercanos, le cuesta
trabajo confiar en la gente.
Situación familiar: Describe la relación con sus padres como: “Complicada, choco mucho con ellos por mis ideales, no
pienso como ellos, somos muy parecidos, los 3 tenemos carácter fuerte” (paciente).
Describe la relación con su hermano como: “Pésima, ni siquiera tenemos relación, nunca hablamos, nunca cruzamos
palabras” (paciente).
Situación de pareja: No tiene relación de pareja actual, hace 2 semanas terminó relación. Ha tenido 1 relación
significativa de pareja de los 16 a los 19 años, la relación terminó por conflictos y discusiones.

Antecedentes heredofamiliares de trastornos psiquiátricos.

Depresión: Sí, Abuelo.
Trastorno bipolar: Sí, Un tío materno.

Consumo de sustancias psicoactivas.

Cannabis: Inició consumo a los 16 años de forma experimental. A los 20 años lo retomó una vez por mes a razón de una
inhalación en pipa, el consumo fue aumentado, a los 21 incrementó el consumo con una frecuencia diaria a razón de 2
cigarrillos al día. Presenta datos de apetencia, dependencia y tolerancia.

Antecedentes sexuales.
Vida sexual activa: Sí
Edad de inicio: 17
Número de parejas sexuales: 30
AGO: G0 FUM: 05/11/2017.
Hace 2 años le diagnosticaron síndrome de ovario poliquístico.

Temperamento y carácter:
“Siempre me estreso, estoy chipil, insatisfacción más que nada. Soy muy impaciente, muy ansiosa, introvertida, muy
dispersa, soy ambiciosa” (paciente).