Examen Mental

Fecha: 25 de agosto del 2022

Hora: 11:45 pm

clínica Monserrat

Ficha de Identificación

1. Nombre: Dagoberto
2. Sexo: Masculino
3. Edad: 30 años
4. Raza Mestizo
5. Estado Civil: Separado
6. Teléfono: 310256xxxx
7. Dirección: Calle 22 # 34 XX
8. Persona responsable en caso de emergencia: Fulanita parentesco Amiga
9. Escolaridad: Bachiller
10. Nacionalidad: colombiana
11. Ocupación: Trabaja en un supermercado.

2. Motivo de Consulta

Paciente quien llega a sala de emergencias en compañía de una mujer que indica ser su amiga, ella
refiere que no se siente capaz de ayudarlo en la situación que esta pasando. Comenta que él, la
había llamado en medio de la noche refiriendo “Que no podía más” que había llorado y hablado de
suicidio.

2.1 Enfermedad Actual.

El paciente manifiesta que en la noche anterior había sentido pánico y que había reaccionado mal,
pero que ahora se sentía bien de nuevo, ya había estado en un tratamiento psicológico
anteriormente y el profesional le sugirió que cuando se sintiera mal se acercara a una clínica.
Refiere que no le gusta estar solo y que en realidad se sentía perdido cuando lo estaba.

No tiene dificultad para relacionarse con otras personas y se siente a gusto interactuando con los
demás, a menudo se sentía deprimido, pero estos sentimientos se iban después de un par de
horas, especialmente cuando podía hablar con alguien, suele ser inseguro y dubitativo.

3. Antecedentes Patológicos:
Padecimientos de tipo psiquiátrico: Tiene un primer ingreso con hospitalización por depresión
debido a la muerte de la mamá.
3.1 Antecedentes Patológicos familiares:
No se conoce historial de trastornos mentales en la familia.
4. Historia Familiar:
Dagoberto es hijo único.
Cuando el paciente tenía cinco años su padre falleció en un accidente de tránsito, la progenitora
logro tener ingresos trabajando de mesera en un restaurante del pueblo, con lo cual se sostenían
ambos, ella nunca formalizo alguna otra relación.
5. Historia Personal:
Dagoberto nació en Santa Sofia Boyacá, se crio junto a la mamá, refiere que nunca dio a su madre
ningún tipo de problema, refiere que el y ella eran muy unidos y el hacia todo lo posible para
satisfacerla, solía entender que la vida no era fácil para ella y que ella era todo lo que él tenía.
Le iba muy bien en la escuela y siempre hacia lo que las profesoras le pedían, le hacia tareas a los
compañeros por dinero o amenazas.
Cuando se graduó de Bachiller le ofrecieron una beca para ser técnico en computación que el
rechazo debido a que le tocaba irse a la capital y a su madre no le gusto la idea de separarse de él.
Comenzó a trabajar en un supermercado, con buen desempeño, muy colaborador, no le
molestaba tener que realizar horas extras, varias veces los superiores lo postulaban para ascensos,
pero de alguna manera no era elegido.
Refiere que en su adolescencia le hubiera gustado compartir y salir con amigos, pero comprendía
su responsabilidad de pasar casi todas las tardes con su mamá. Ella se sentía orgullosa y decía a
sus vecinas que su hijo era “realmente bueno”.
Cuando el tenia 20 años tuvieron la primera pelea: La madre estaba en desacuerdo con que saliera
con una chica que a ella no le gustaba y le dijo que tendría que irse de la casa si deseaba continuar
viendo a “esa chica”. El paciente entró en pánico, le rogó a su novia que tuviera paciencia y
finalmente terminó con ella. Su madre aprobó a la segunda chica que él llevó a su casa y lo
apuraba para que se casara con ella, aunque a él personalmente no le entusiasmaba la idea.
Cuando su esposa lo abandonó dos años más tarde se sintió destruido y volvió a vivir con su
madre. Ella murió poco tiempo después, de un ataque al corazón. El paciente reaccionó con gran
tristeza, dejó de alimentarse y no podía dormir y empezó a sufrir de depresión.
Examen Mental:

Apariencia general Actitud y comportamiento.

El paciente se encuentra un poco decaído de ánimo y con ganas de llorar,
Su apariencia física se encuentra acorde a la edad cronológica, porta su vestuario de manera
adecuada en buen estado y limpio, su presentación personal es adecuada.
Su postura dentro de la consulta fue tensa, mostrando algo de inquietud, estaba retraído y pidió
disculpas por los problemas que estaba causando.
Se evidencia actitud de escucha y responde a las preguntas de forma coherente.
El paciente logra comentar el motivo de consulta y sus preocupaciones.

1. Alteraciones de la Conación
Alteración cuantitativa (Abulia) No tuvo objeciones de quedarse en el hospital, y se tranquilizo
cuando le dijeron que iba a quedar internado hasta que fuera evaluado por psicología.

2. Alteraciones de la Ejecución del acto.

El examen físico no revelo anormalidades.

3. Lenguaje:
No hay anormalidades a nivel del Lenguaje, habla de forma coherente.
4. Afecto:
Estado de animo bajo, presenta diferentes oscilaciones.
Angustia y ansiedad, temor por quedarse solo.

Trastorno Cualitativo del afecto:

Hipertimia Displacentera:
Depresión reactiva: A menudo se siente deprimido por sentimientos que aparecen en ciertos
momentos.
Ataque de ansiedad o pánico.
Habla de ideación suicida

5. Pensamiento:
Idea sobrevalorada: Dice que no le gusta estar solo y que en realidad se siente perdido cuando lo
está.
Imágenes sensoperceptivas normales.
SENSORIO Y CAPACIDAD
Conciencia: Paciente orientado en tiempo espacio, orientado en lugar y circunstancias, niega
alteraciones en la sensopercepción.
Orientación Alopsíquica, voluntaria.

6. Atención:
El paciente presenta una atención voluntaria, poco estable, reacción selectiva. No se distrae
fácilmente y no se distrae frente a estímulos externos.
7. Conciencia:
Dagoberto se encuentra lucido, responde a diversas preguntas en forma coherente; percibe y
discrimina estímulos del exterior.
8. Orientación
h

 Porte y actitud
 Atención
 Orientación
 Conciencia
 Afectividad
 Pensamiento
 Memoria
 Sueño
 Lenguaje
 Sensopercepción
 Juicio.