REPORTE (PARA ADULTO)

Fecha de Reporte: 8 de noviembre de 2021

Fecha de Admisión: 25 de noviembre de 2021

DATOS
Nombre Completo del Paciente: Renato
Edad: 19 años
Fecha de Nacimiento: 6 de junio de 1981
Sexo: Masculino
Estado Civil: Soltero
Ocupación: Ninguna
Escolaridad: Preparatoria inconclusa (segundo semestre)
Lugar de origen: Morelia, Michoacán
Lugar de residencia: Cuernavaca; Morelos
Médico que remite: Dr. Serrano
Teléfono Personal: 
Otro Teléfono de Contacto:

Motivo de Consulta:
Su médico psiquiatra le extiende la recomendación de asistir a valoración psicológica. Los padres
notan que desde hace 4 o 5 años ha manifestado extrema agresividad, exigencia y apatía, consideran
que ingiere alcohol en exceso, pero que en últimas fechas ha ido incrementando esta conducta. Si no
se le otorgan los bienes o el dinero que exige a sus padres el responde de manera hostil, hace
berrinche y amenaza a su madre de forma verbal y la ha agredido físicamente.
El joven en la primera entrevista habla con palabras altisonantes y refiere que el no tiene problemas
y que sus padres lo tienen “hasta la madre”

Pruebas Aplicadas:
 Escala Wechsler de inteligencia para adultos (WAIS)
 Prueba Gestáltica Visomotora de Lauretta Bender
 Inventario Multifásico de la Personalidad de Minnesota (MMPI-2)
 Prueba de Apercepción Temática (TAT)
 Prueba de la Figura Humana de Karen Machover
 Prueba de Casa, Árbol, Persona (HTP)
 Prueba de Frases Incompletas (FIS)

Resultados de cada Prueba:

 En la prueba Bender no se observó rotaciones, distorsiones, perseveraciones que indiquen
daño perceptual o neurológico.
 La prueba WAIS nos arroja que la puntuación de su C.I es de 107, lo que lo coloca en un
diagnóstico de inteligencia promedio
 A los 18 años sus padres lo llevaron a una clínica psiquiátrica donde hicieron un mapeo
cerebral en el que apareció una lesión en el lóbulo frontal derecho, lo medicaron con Epival
ER, risperdal, akineton y tegretol. Renato interrumpió el tratamiento y los padres se
opusieron al tratamiento.
 En las pruebas proyectivas llama la atención la forma de elaborar algunas figuras, como la
figura femenina en la prueba Machover. Que son indicadoras de un daño neurológico
Análisis de Motivo de consulta
 De bebé presentado problemas de sueño, llanto insistente y demandaba la presencia de la
madre constantemente
 A los pocos meses de nacido se asfixio cuando su madre lo alimentaba
 A los 16 meses de nacido tuvo una convulsión. Los doctores no dieron una explicación por
la causa de la convulsión y es hasta la fecha que no saben la causa de la misma
 Padeció enuresis hasta los 9 años
 Sus padres y abuelos lo describen como un niño “enfermizo y llorón”
 El paciente presenta intensa ansiedad ante la ausencia de su madre, hasta el inicio de su
adolescencia. (el paciente reconoce esto)
 Se trasladaba a la cama de sus padres o presionaba a su madre para que se fuera a su cuarto
a dormir con el hasta los 15 años
 Comenzó a ingerir alcohol desde los 12 años. Después de ingerirlo 2 o 3 ocasiones, le
asustaron los efectos que le causaba al excederse, se ponía muy agresivo y se le olvidaba lo
que hacía, así que detuvo su consumo hasta los 16 años, pero comenzó a ingerir grandes
cantidades de alcohol
 Se le detecto una lesión en el lóbulo frontal derecho.
 Cuando el paciente tenía 17 años sus padres encontraron una carta donde se despedía de sus
familiares pues se iba a suicidar, después de eso amenazo en más de una ocasión a sus
padres con el suicidio
 A sus 18 años abandono la escuela, incremento la ingesta de alcohol, dejo de cumplir con
sus obligaciones básicas. La actitud hacia sus padres era muy violenta, llego a agredir
físicamente a la madre.
 Presenta actitudes violentas cuando no se cumplen sus exigencias
 Su madre lo describe como inquieto y nerviosos
 Afirma que con sus primas mantenía frecuentemente juegos sexuales, se besaban,
abrazaban y acariciaban
 El paciente reconoce que tiende a manipular a los que lo rodean
 Presentaba angustia cuando no podía ver a su expareja, pensaba que le podía ser infiel, se
volvió en extremo celoso, esos celos lo llevaron a golpearla en una ocasión. Refiere que le
consto terminar esta relación porque presentaba el mismo sentimiento de cuando era niño
respecto a sus padres, que ya no los volvería a ver, “ellos tienen la culpa porque se iban sin
avisarme nada”
 A su madre la insulta con frecuencia y la tiene amenazada de tal manera que ella dice
tenerle miedo. Con su padre no hay enfrentamiento a golpes, solo lo ignora y le contesta de
forma grosera
 La madre reporta que su hijo tiene rituales que le llaman la atención, como revisar y cerrara
todos los cajones del cuarto antes de dormirse y dejar la televisión o la luz encendida toda
lo noche porque le da miedo quedarse solo en la oscuridad
 Renato reconoce que bebe en exceso y desde que tiene 16 o 17 años empezó esta adicción.
 Manifiesta su deseo de dejar de beber, pero se opone acudir a algún centro de ayuda y dice
que se controla con su fuerza de voluntad, ya que no se sentía cómodo bebiendo, “toque
fondo y ya quiero hacer otras cosas”

Impresión Diagnóstica:
Trastorno de ansiedad por separación 309.21 (F83.0)
Miedo o ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del individuo concerniente a su
separación de aquellas personas por la que siente apego.
  Malestar excesivo y recurrente cuando se prevé o se vive una separación del hogar o de las
figuras de mayor apego
 Preocupación excesiva y persistente por la posible perdida de las figuras de mayor apego o
de que puedan sufrir un posible daño, como enfermedad, calamidad o muerte
 Resistencia rechazo persistente a salir, lejos de casa, a la escuela, al trabajo o a otro lugar
por miedo a la separación.
 Miedo excesivo y persistente o resistencia a estar solo o sin las figuras de mayor apego en
casa o en otros lugares
 Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa o dormir sin estar cerca de una
figura de gran apego
 Quejas repentinas de síntomas físicos cuando se produce o se prevé la separación de las
figuras de mayor apego
La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico, laboral y otras
áreas importantes del funcionamiento.

El paciente presenta rasgos de los siguientes trastornos:

Trastorno negativista desafiante 313.81 (F91.3)
Un patrón de enfado/irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa, que se exhibe durante
la interacción con otro individuo
 Enfado/irritabilidad
1. A menudo pierde la calma
2. A menudo esta susceptible o se molesta con facilidad
3. A menudo esta enfadado y resentido
 Discusiones/actitud desafiante
1. Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de niños y
adolescentes
2. A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras
de autoridad o normas
3. A menudo molesta a los demás deliberadamente
4. A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento
Trastorno explosivo intermitente 312.34 (F63.81)
Arrebatos recurrentes en el comportamiento que reflejan una falta de control de los impulsos de
agresividad.
 Agresión verbal (berrinches, diatribas, disputas verbales o peleas) agresión física contra la
propiedad, los animales u otros individuos.
La magnitud de la agresividad expresada durante los arrebatos recurrentes es bastante
desproporcionada con respecto a la provocación o cualquier factor estresante psicosocial
desencadenante.
 Los arrebatos agresivos recurrentes no son premeditados, es decir, son impulsos o
provocados por la ira

Recomendaciones:
 Acudir con un neurólogo, para que se le realicen los estudios pertinentes y se pueda
descartar alguna lesión cerebral
 Mantener su tratamiento psiquiátrico y cumplir con el en tiempo y forma
 De la mano con el tratamiento psiquiátrico se le recomienda que este en un proceso
psicológico
Nombre de Psicólogo que refiere al paciente: Dr. Serrano
Cargo: Medico psiquiatra
Cédula Profesional: ----------------
 FORMATO DE CANALIZACIÓN

Fecha de Referencia: 25 de noviembre de 2021

Urgencia: SI NO

Datos personales:
Nombre Completo del Paciente: Renato
Edad: 19 años
Fecha de Nacimiento: 6 de junio de 1981
Sexo: Masculino
Estado Civil: Soltero
Ocupación: Ninguna
Escolaridad: Preparatoria inconclusa (segundo semestre)
Lugar de origen: Morelia, Michoacán
Lugar de residencia: Cuernavaca; Morelos
Médico que remite: Dr. Serrano

Teléfono Personal: 
Otro Teléfono de Contacto:

Lugar de referencia:
CESPI

Motivo de referencia:
El paciente durante una época consumió medicamentos . Se refiere nuevamente al psiquiatra
para confirmar, negar el consumo de estos medicamentos y su dosis o recetar otros de
acuerdo a sus padecimientos. Además de presentar desequilibrio en su estado emocional.

Lugar a donde va a ser referido o canalizado

Clínica de salud mental “Ramon de la Fuente”

Domicilio de la clínica
C. Andrés Q.R. Sur 1214, Villa Hogar, 50170 Toluca de Lerdo, Méx.

Servicio al que se envía:

 Psicólogo
 Psiquiatra
 
Tratamiento Previo al envío
Durante su adolescencia acudió al psiquiatra un par de ocasiones, se le realizo un mapeo cerebral
donde se le detectó una lesión en el lóbulo frontal derecho, se le receto Epival ER, Risperdal,
Akineton y Tegretol y se le recomendó ser internado a lo que se opusieron sus padres.
Impresión diagnóstica
Trastorno de ansiedad por separación 309.21 (F83.0)
Miedo o ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del individuo concerniente a su
separación de aquellas personas por la que siente apego.
  Malestar excesivo y recurrente cuando se prevé o se vive una separación del hogar o de las
figuras de mayor apego
 Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras de mayor apego o
de que puedan sufrir un posible daño, como enfermedad, calamidad o muerte
 Resistencia rechazo persistente a salir, lejos de casa, a la escuela, al trabajo o a otro lugar
por miedo a la separación.
 Miedo excesivo y persistente o resistencia a estar solo o sin las figuras de mayor apego en
casa o en otros lugares
 Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa o dormir sin estar cerca de una
figura de gran apego
 Quejas repentinas de síntomas físicos cuando se produce o se prevé la separación de las
figuras de mayor apego
La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico, laboral y otras
áreas importantes del funcionamiento.

El paciente presenta rasgos de los siguientes trastornos:

Trastorno negativista desafiante 313.81 (F91.3)

Un patrón de enfado/irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa, que se exhibe durante
la interacción con otro individuo
 Enfado/irritabilidad
4. A menudo pierde la calma
5. A menudo esta susceptible o se molesta con facilidad
6. A menudo esta enfadado y resentido
 Discusiones/actitud desafiante
5. Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de niños y
adolescentes
6. A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras
de autoridad o normas
7. A menudo molesta a los demás deliberadamente
8. A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento

Trastorno explosivo intermitente 312.34 (F63.81)

Arrebatos recurrentes en el comportamiento que reflejan una falta de control de los impulsos de
agresividad.
 Agresión verbal (berrinches, diatribas, disputas verbales o peleas) agresión física contra la
propiedad, los animales u otros individuos.
La magnitud de la agresividad expresada durante los arrebatos recurrentes es bastante
desproporcionada con respecto a la provocación o cualquier factor estresante psicosocial
desencadenante.
 Los arrebatos agresivos recurrentes no son premeditados, es decir, son impulsos o
provocados por la ira

Nombre del psicoterapeuta: Miren Nazareth Adalid Pineda

Cedula profesional: -----------------

Firma:
 ANEXOS
Discusión
Cuando la madre tiene que ser hospitalidad de urgencia y deja a Renato a cargo de su abuela
materna, el paciente vive su primera separación importante. Además, al regreso de la madre, la
madre no pudo amamantar al bebé lo cual no permitió una simbiosis.
Al demandar la presencia de la madre de forma tan desesperada el niño tenía el sentimiento de
abandono lo cual con el paso del tiempo se convirtió en una ansiedad por separación. Que se puede
notar cuando Renato se traslada a la cama de sus padres o convencer a su madre de irse a dormir
con él. Refiere que esto paso hasta su adolescencia, debido a que este sentimiento lo transfiere a sus
parejas. Esto se aclara cuando dice que con su exnovia Sandra se obsesiono y el no poder estar con
ella le causaba el mismo sentimiento de separación que tenia cuando su madre no estaba al alcance
de su vista.
Si en primer lugar lo hubieran llevado al psicólogo y no al psiquiatra, se hubiera hecho una
valoración mas adecuada y se hubiera intervenido de mejor manera, ayudándolo con esta ansiedad
desde raíz.
Por los medicamentos que le recetaron podría deducir que lo diagnosticaron con bipolaridad, que se
podría pensar por sus cambios de ánimo.

Pruebas

 Mapeo cerebral
En concreto, este estudio cuantitativo crea el mapa cerebral de las funciones mentales de cada
persona. El objetivo es poder comparar los resultados obtenidos con los datos recogidos en
investigaciones sobre el funcionamiento normal del cerebro de personas sin patologías. Finalmente,
con todo ello se busca asociar el funcionamiento de las ondas cerebrales a los procesos mentales
concretos o a trastornos psicológicos. De esta forma es posible diseñar programas individuales y
específicos de rehabilitación neuropsicológica o de tratamiento de disfunciones.

 Escala Wechsler de inteligencia para adultos (WAIS)

Es una prueba estandarizada que se usa para medir el cociente intelectual de las personas adultas. El
cociente intelectual es una puntuación que se obtiene realizando ciertas pruebas cognitivas y que se
evalúa en función de la edad cronológica de la persona y los resultados esperados en el test según su
grupo de edad.

 Prueba Gestáltica Visomotora de Lauretta Bender

Es un instrumento psicotécnico de evaluación psicológica que se emplea para evaluar el
funcionamiento visomotor y la percepción visual tanto en niños como en adultos. Las puntuaciones
en el test se emplean para identificar posibles daños orgánicos cerebrales y el grado de maduración
del sistema nervioso. Por tanto, el objetivo de este test es evaluar la madurez visual, la integración
visomotora, el estilo de respuesta, la reacción a la frustración, la habilidad para corregir errores,
habilidades de planificación y organización, así como la motivación.

 Inventario Multifásico de la Personalidad de Minnesota (MMPI-2)

Evalúa la personalidad, las características psicopatológicas globales y específicas de la persona, o
las alteraciones psicosomáticas.
  Prueba de Apercepción Temática (TAT)
El test de apercepción temática permite analizar la personalidad esquivando las inhibiciones que
generan otros métodos de evaluación más objetivos. Mediante este ejercicio podemos realizar un
análisis formal en función de la coherencia, el lenguaje y el estilo interpretativo que la persona
utiliza. Pero, sobre todo, podemos llevar a cabo un análisis del contenido, que nos proporcionará la
mayor información sobre la personalidad y los conflictos latentes.

 Prueba de la Figura Humana de Karen Machover

Es una prueba gráfica que representa ciertos rasgos para diagnosticar mejor la personalidad en los
procesos de selección de personal (también en otros tanto en adultos como en niños). Es uno de los
test más utilizados para evaluar la personalidad total de las personas. Por medio de la figura
humana, en la que se basa este test proyectivo, la personalidad es capaz de proyectar una gran
cantidad de rasgos significativos para un correcto diagnóstico de la persona. Para los entrevistados
es muy sencillo realizar este test, por su fácil aplicación, aunque para los reclutadores la
interpretación debe ser realizada con profesionalidad y cuidado.

 Prueba de Casa, Árbol, Persona (HTP)

El Test de HTP es un test proyectivo gráfico que consta de dibujar una casa, un árbol y una persona.
El mismo permite medir aspectos profundos de la personalidad (sanos y patológicos). Se utiliza
tanto en niños como en adultos y en el ámbito clínico, laboral, jurídico, entre otros.

Medicamento
Epival ER: Manía: Las tabletas de valproato semisódico de liberación prolongada están indicadas
para el tratamiento de episodios maniacos agudos o mixtos asociados con el trastorno bipolar, con o
sin características psicóticas.
Risperdal: Pertenece a un grupo de medicamentos denominados “antipsicóticos”. Risperdal se
utiliza para tratar lo siguiente: Esquizofrenia, con la que puede ver, oír, o sentir cosas que no están
ahí, creer en algo que no es cierto, o sentirse particularmente suspicaz, o confuso.
Akineton: es un medicamento antiparkinsoniano y anticolinérgico, que contiene como principio
activo biperideno, utilizado como tratamiento del Parkinson, principalmente en pacientes que tienen
rigidez y temblor. Akineton también es utilizado como tratamiento ante la intoxicación con
nicotina.
Tegretol: Carbamazepine es un anticonvulsivante que se usa para el tratamiento de convulsiones y
el dolor de los nervios como en neuralgia del trigémino y neuropatía diabética. Carbamazepine
también se le usa para el tratamiento del trastorno bipolar.