NÓDULO TIROIDEO

Sandra Sepúlveda Bastilla

Residente cirugía general
Universidad de Antioquia
CRONOGRAMA

ANATOMÍA Y DEFINICIÓN EPIDEMIOLOGÍA DIAGNÓSTICO CLASIFICACIÓN

FISIOLOGÍA DEL RIESGO

CASOS ALGORITMO
CLÍNICOS
ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍA
• Forma de alas de mariposa.
• Células foliculares y células parafoliculares
(células C ).
• Relaciones à esófago, tráquea, arterias
carótidas y laringe.

Evaluation of Thyroid Nodules. Surg Clin North Am. 2019

DEFINICIÓN
Nódulo tiroideo:
Es una lesión discreta de la glándula tiroides la cual
es radiológicamente diferente del tejido tiroideo
que la rodea.

N Engl J Med 373;24

ATA thyroid nodule/dtc guidelines, 2016
EPIDEMIOLOGÍA
• Más de la mitad de las personas desarrollaran un
nódulo tiroideo en toda su vida.
• 70% de las personas tienen un nódulo pequeño.
• 6.5 mujeres y 1.5% en hombres.
• >90% de los nódulos son benignos.
• Riesgo de malignización 7-15%.
• Mortalidad 0.42/100.000 habitantes.

Evaluation of Thyroid Nodules. Surg Clin North Am. 2019

FACTORES DE RIESGO
• Fumar, obesidad, consumo de alcohol, niveles elevados de IGF-I.
• ACOS y estatinas à disminución del riesgo.
• NEM 2a y 2b à alto riesgo de cáncer medular.

Evaluation of Thyroid Nodules. Surg Clin North Am. 2019

SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Hallazgo incidental.
• Masa palpable.
• 2-3 cm o ubicados de forma periférica à síntomas compresivos.
• Disfagia, plenitud en el cuello, asfixia, disnea, odinofagia, globus, cambios en la voz.
• Indagar sobre síntomas de hipertiroidismo o hipotiroidismo
• Pequeño porcentaje formado por células foliculares à función autónoma.

Evaluation of Thyroid Nodules. Surg Clin North Am. 2019

EXAMEN FÍSICO
• Tamaño, consistencia, ubicación y movimientos
con la deglución.
• Palpación de la cadena de los ganglios linfáticos
yugulares 2-4 .
• >4cm o síntomas compresivos en reposo à signo
de Pemberton.

Evaluation of Thyroid Nodules. Surg Clin North Am. 2019

RIESGO DE MALIGNIDAD
Nódulos duros con
Adenopatías > 4 cm o de Ronquera o disfagia extensión extra
subyacentes. crecimiento rápido. de inicio reciente.
tiroidea.

Historia de ca. de
Exposición a tiroides diferenciado Citología previa de
radiación en la niñez
< 15 - > 70 años. en un familiar de 1er ca. de tiroides.
o adolescencia. grado.

Historia familiar de
Niveles de calcitonina Nódulo detectado
NEM o ca medular
>50 a 100 pg/mL. por PET.
familiar.

N Engl J Med 373;24

ATA thyroid nodule/dtc guidelines
DIAGNÓSTICO
• Perfil bioquímico:
§ TSH, T3 Y T4.
§ ¿Anticuerpos antitiroideos? à TSH
elevada.
§ ¿Calcitonina?à carcinoma medular,
seguimiento.
§ ¿Tiroglobulina? à seguimiento post POP
• Ultrasonografía à SIEMPRE S 85%.
• Gammagrafía, TAC, PET- CT RMN: no se
recomiendan como enfoque inicial.

ATA thyroid nodule/dtc guidelines, 2016

 Tamaño. CLASIFICACIÓN
Calientes
Disminuída.
Funcio-
Número. Evaluar nalidad. TSH alterada
Fríos y tibios
Aumentada.
à

TSH normal ¿?
Estructura
interna.

NO DEFINE RIESGO DE
MALIGINIDAD

ATA thyroid nodule/dtc guidelines, 2016

RIESGO POR RIESGO

IMÁGENES
Alto Medio Bajo Muy bajo Benigno
70 – 90%. 10-20%. 5-10%. <3%. < 1%.

Sólido Iso o hiper

Espongiforme o
Sólido hipoecoico ecoico,
Sólido de parcialmente Puramente
o con quiste < parcialmente
márgenes lisas. quísticos sin las quístico.
50%. quístico con sólido
anteriores..
excéntrico.

Margen irregular,
microcalcificacion sin
es, > largo que microcalcificacion
ancho, borde es, ETE ni mas
interrumpido, ETE. largo que ancho.

ATA thyroid nodule/dtc guidelines, 2016

 RIESGO
ALTO >
70% – 90%.

RIESGO
INTERMEDIO
10%-20%.

ATA thyroid nodule/dtc guidelines, 2016

 BAJO
RIESGO >
5% – 10%.

MUY BAJO
RIESGO
<3%.

BENIGNA
<1%.

ATA thyroid nodule/dtc guidelines, 2016

SIEMPRE EVALUAR
Características Sensibilidad Especificidad
% %
Hipo ecogenicidad 26.5-87.1 43.4-94.3
Micro calcificación 26.1-59.1 93-100
Margen irregular o ausencia 17.4-77.5 38.9-85
halo
Sólido 69-75 52.- 55.9
Vascularización intranodular 54.3- 74.2 78.6 . 80.8

Aumento diámetro AP con 32.7 92.5

respecto transverso

Management of Thyroid Nodules Detected at US

SIEMPRE EVALUAR EN GANGLIOS

Management of Thyroid Nodules Detected at US

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN TIRADS

Evaluation of Thyroid Nodules. Surg Clin North Am. 2019

BIOPSIA CON AGUJA FINA
Riesgo alto y Riesgo bajo, muy
medio bajo o benignos

> 1cm. > 1.5 cm.

> 2cm: observar.

No se realiza
biopsia.

Evaluation of Thyroid Nodules. Surg Clin North Am. 2019

BIOPSIA CON AGUJA FINA

Evaluation of Thyroid Nodules. Surg Clin North Am. 2019

SISTEMA BETHESDA
BETHESDA I à no diagnóstico:
• Repetir la FNA con evaluación citológica in situ.
• Quistes más difícil la valoración.
• Esperar 3 meses.
• Verificar si se realizó guíada por US à aumenta precisión en el 60 al 80%.

BETHESDA II à benigna:
• Repetir ecografía de 1 a 2 años.
• Características sospechosas en ecografía à seguimiento 12
meses o antes si esta clínicamente indicado (crecimiento,
síntomas compresivos, masa en cuello de ubicación
diferente).
• Crecimiento del nódulo à aumento 20% en al menos dos
dimensiones o aumento de mas del 50% del volumen del
nódulo à repetir FNA .

Evaluation of Thyroid Nodules. Surg Clin North Am. 2019

SISTEMA BETHESDA
BETHESDA III à atipia o lesión folicular de significado indeterminado:
• Debatido à tasa de malignidad no establecida.
• Pruebas moleculares.
• Repetir FNA vs realizar una tiroidectomía.

BETHESDA IV à neoplasia folicular:

• Riesgo 25-40%.
• Pruebas moleculares.
• Cirugía.
• Características ecográficas benignas à
seguimiento estricto.

Evaluation of Thyroid Nodules. Surg Clin North Am. 2019

SISTEMA BETHESDA
BETHESDA Và sospecha de malignidad:
• Riesgo del 50 al 75%.
• Se deben llevar a cirugía.

BETHESDA VIà maligno:

• 97-99% riesgo de malignidad.
• Cirugía.

Evaluation of Thyroid Nodules. Surg Clin North Am. 2019

PRUEBAS MOLECULARES
• Detectar mutaciones individuales o patrones de
reconocimiento con el fin de tomar la mejor decisión
terapéutica.
• BRAF v600E RET/PTC, RAS, PAX8/PPARy.
• BRAF es la mutación más frecuente hasta en el 45% de
los pacientes con carcinoma papilar à peor pronóstico
(TERT) E: 88.9% Malignidad y S: 58.8% benignas.
• Se usa para nódulos de citología indeterminada:
Neoplasia de células de Hürthle, AUS/FLUS
• Test ThyroSeq v3 : test 112 genes validado en 238
muestras y 174 BACAF a 2018 S: 92.9% (95% IC 80.5% -
98.5%) y E del 69.3% (IC 95% 49-2% - 85.67%) para
detección de Ca por células de Hürthle. S 93.9%. E:
89.4%. Precisión 92.1% para identificar Ca de nódulos
benignos.
• Ensayos multigenes (GEC)à 140 genes.

Evaluation of Thyroid Nodules. Surg Clin North Am. 2019

CASOS CLÍNICOS
• Paciente femenina, edad: 50 años.
• Ocupación: ama de casa.
• MC y EA: nódulo en tiroides: refiere aparición de una lesión de 2 meses de
evolución en la región cervical; no asociado a dolor, disfagia, disfonía o pérdida de
peso. AP médicos: no; cirugías: fibroadenoma mama, histerectomía,
apendicetomía; alérgicos: no; AF: HTA, hipotiroidismo, cardiopatía.
• PASO 1: examen físico à nódulo tiroideo derecho, se
desplaza con la deglución, duro, no adenopatías.
• PASO 2: solicitar pruebas tiroideas y US à TSH y T4
libre normal.
• US: quiste complejo vascularizado, hipoecoico, de
márgenes irregulares de 21x13x19.4 mm, no
calcificaciones. Paciente con nódulo tiroideo
sospecho de malignidad.
CASOS CLÍNICOS
CASOS CLÍNICOS

5
CASOS CLÍNICOS

BACAF: negativo para malignidad, bocio nodular y

degeneración quística.
CASOS CLÍNICOS
• Repetir ecografía de 1 a 2 años.
• Características sospechosas en
ecografía à seguimiento 12
meses o antes si esta
clínicamente indicado.
• Crecimiento del nódulo à
aumento 20% en al menos dos
dimensiones o aumento de
mas del 50% del volumen del
nódulo à repetir FNA.

BACAF Negativo para malignidad,bocio nodular y

degeneración quística.
CASOS CLÍNICOS
• Paciente femenina de 34 años.
• Ocupación : ama de casa.
• MC y EA: sensación de masa en cuello EA: paciente que consulta por cuadro
clínico de 1 mes de evolución de sensación de masa y cuello, asociado a disfonía,
sensación de regurgitación, aclaramiento laríngeo y tos seca. AP médicos:
hipotiroidismo; cirugías: bypass gástrico, túnel carpiano, tubectomía; alérgicos:
carbamanzepina; AF: epilepsia.

• PASO 1: examen físico à dolor a la palpación en

cuello, no se palpan masas.
• PASO 2: TSH normal.
• US: nódulo derecho sólido hipoecoico, de bordes
bien definidos de 9x7x6 mm, adenopatía con
áreas de necrosis de 18x6x8.3.
CASOS CLÍNICOS
CASOS CLÍNICOS

CONSIDERAR LA ADENOPATÍA
POR LO QUE SERÍA MANEJADO COMO
ALTAMENTE SOSPECHOSO.
CASOS CLÍNICOS

BACAF: sospechoso
de neoplasia
folicular. 4

CONSIDERAR LA ADENOPATÍA
POR LO QUE SERÍA MANEJADO COMO
ALTAMENTE SOSPECHOSO.
CASOS CLÍNICOS
• Riesgo 25-40%.
• Pruebas moleculares.
• Cirugía.
• Características
ecográficas benignas
seguimiento estricto.

BACAF: sospechoso
de neoplasia folicular. 4

CONSIDERAR LA ADENOPATÍA
POR LO QUE SERÍA MANEJADO COMO
ALTAMENTE SOSPECHOSO.
CASOS ESPECIALES
• Múltiples nódulos > 1 CM à observar si cada
uno tiene un riesgo independiente para
malignización, si es así, realizar BACAAF a
cada uno.
• Nódulo benigno > 4 cm à cirugía pero
siempre tener en cuenta síntomas y calidad
de vida.
• Pacientes con lesiones quísticas múltiples
à realizar drenaje
• ¿Biopsia por congelación? à neoplasia
folicular.
ALGORITMO

Rev Med Chile 2017; 145: 1028-1037

GRACIAS