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HISTORIA CLNICA

I. FILIACIN

Nombre: Marilu Grego Saravia Madueo


Edad: 61 aos
Sexo: Femenino
Raza: mestiza
Religin: Catlica
Idioma: Castellano
Estado civil: Conviviente
Fecha de Nac.: 10/07/1955
Lugar de nacimiento: Arequipa
Domicilio actual: Tacna
Domicilio anterior: Arequipa hace 42 aos.
Grado de instruccin: secundaria incompleta
Ocupacin Actual: Ama de casa
DNI: 01821495
Telfono: 956493824
Fecha de Ingreso: 08/03/2017 Fecha de elaboracin: 20/03/2017 9:30am
Elaborado por: Estudiante de V ao de Medicina de la UNSA Jaeson Aroquipa
Copa
Informante: Paciente

II. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 6 meses Inicio: insidioso Curso: progresivo


Sntomas Principales:
Historia de la enfermedad:
Paciente con antecedente de DM (hace 18aos) que inicia su enfermedad hace 6 meses con
presencia de dolor leve (3/10) y hormigueo en los dedos y planta que calma al reposo con sensacin
de baja trmica en el pie izquierdo que le dificulta la marcha progresando a una lesin descamativa
poco dolorosa y con cambio de coloracin a gris oscuro, en porcin distal de primer dedo del pie
izquierdo, la lesin evoluciona rpidamente en 4hr. Por lo que la paciente decide automedicarse
con Ciprofloxacino y Clindamicina pero no logra controlar la lesin, es por ellos que acude a hospital
de Tacna lugar donde la lesin sigui avanzando hasta 3er dedo presentando necrosis, luego de 10
das la paciente es derivada a Arequipa presentado necrosis en 1er, 2do, 3er, 4to dedo y porcin
plantar distal del pie izquierdo. Es por ello que se decide la amputacin dactilar de la zona afectada
junto con la necrosis plantar distal.

Funciones biolgica:

Apetito: conservada. Sed: Aumentada Sueo: Conservado


Orina: de color amarillo claro, 2 veces al da en cantidad regular
Deposicin: de color marrn, de consistencia slidas, 1 veces al da en poca cantidad
3. Antecedentes Personales
3.1. Fisiolgicos
Grupo sanguneo: O +
Gestacin a trmino, de atencin hospitalaria Parto: Eutcico
Lactancia materna: hasta los 6 meses
Inmunizaciones: aparentemente completas
Desarrollo psicomotor: aparentemente normal

Ginecobsttricos:
Inicio de RRSS: 17 Nro. De parejas: 2
Enfermedades de transmisin sexual: niega
Mtodos anticonceptivos: preservativo

Personales generales
Hbitos alimentacin: variada come en la calle, a predominio de carbohidratos y lpidos
Psicosocial: Grupo familiar: vive solo; no realiza ejercicio.
Hbitos nocivos: Caf: 2 veces a la semana Te y mates: 2 veces a la semana
Alcohol: ocasional, solo en reuniones
Tabaco: niega
Drogas: niega

3.2 Personales patolgicos


Enfermedades congnitas: niega.
Alergias: niega.
Intoxicaciones: Niega.
Cirugas: Colecistectomia (40aos), Cesara(23aos), Quiste de Bartolino
(15aos) Prolapso vagina (8aos) quiste de mama iqz(7aos).
Hospitalizaciones: 7.

Enfermedades crnicas: Diabetes Mellitus: Presenta.


TBC: Niega Cncer: Niega
Asma bronquial: niega HTA: Presenta.
Accidentes: niega
Viajes a zonas endmicas: niega
Transfusiones sanguneas: niega
Tatuajes: niega
Medicacin actual: ninguna

3.3 Familiares
Padre: Fallecido, No refiere causa
Madre: Fallecida, No refiere causa
Hermano: 3 hermanos y 2 hermanas, aparentemente sanos
Hijos: 2 aparentemente sanos
Pareja: niega
Antecedente de cncer familiar. Niega
3.4 Socioeconmicos:
Vivienda propia de material noble, cuenta con servicios de agua, luz y desage, recojo de basuras:
2 veces por semana
Crianza de animales: 2 Gallinas, 2 perros

III.EXAMEN FISICO GENERAL

1. Signos vitales:
FC: 78 lat/min FR: 18 resp/min PA: 130/70mmHg SatO2: 98% T: 38 C
Talla: 1.68m Peso: 62kg IMC: 22

2. Examen fsico general:


Paciente lcida, orientado en tiempo, espacio y persona; REG, BEN, REH; de posicin de cubito
dorsal activo, constitucin normoesplcnica, facie plida, colabora con el examen fsico y el
interrogatorio.

3. Examen de piel y Faneras:


Piel: plida +/+++, tibia / Turgor y elasticidad conservada/ signo del pliegue negativo
Cantidad de tejido celular subcutneo: en regular cantidad.
Uas: convexas, pintadas, cortas, en regular estado de conservacin. Llenado capilar <2 segundos.
Cabello: corto, negro, de buena distribucin e implantacin, en regular estado de conservacin e
higiene.

EXAMEN FSICO REGIONAL:


1. Cabeza
Crneo: normocfalo, mesaticfalo, de consistencia normal, no se palpan endosmosis ni
exostosis.
Cejas y pestaas: color negro, en regular cantidad de adecuada implantacin y
conformacin.
Ojos: color caf, simtricos, mviles, tono ocular conservado. Conjuntiva ocular: blanca,
brillante.
Globo ocular: movimientos conservados.
Pupilas: redondas, centrales isocricas, reflejo fotomotor conservado, reflejo de
acomodacin conservado, reflejo consensual conservado, agudeza visual conservada, y
campo visual conservado.
Nariz: normorrinea, central, tabique sin desviaciones, pirmide nasal de adecuada
conformacin e implantacin. Fosas Nasales: Permeables sin secreciones, ni rastros de
epistaxis.
Senos paranasales al tacto: indoloros. Sensacin Olfatoria: conservada.
Odos: simtricos, pabellones auriculares de adecuada implantacin y conformacin.
Conducto auditivo externo: Permeable sin secreciones con abundante cerumen y signo
del trago negativo.
Regin Mastoidea: indolora. Audicin: conservada
Boca: simtrica, mvil. Labios: hmedos, mucosa plida +/+++. Lengua central, mvil,
hmeda. Piezas dentarias: completas. Funcin gustativa: conservada.
2. Cuello
Cilndrico, mediano, simtrico, mvil, no se palpa adenopata y no se palpa tiroides.
Reflejo hepato-yugular(-), ingurgitacin yugular(-)

3. Trax:
A la inspeccin: simtrica, mvil con la respiracin, sin lesiones.
A la palpacin: expansin respiratoria conservada. Elasticidad torcica: Conservada
Vibraciones vocales: conservadas en ambos campos pulmonares.
A la percusin: sonoridad conservada.
A la auscultacin: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares.
Ruidos agregados: ninguno.

4. Cardiolgico:
Examen Perifrico: pulso venoso negativo, pulsos perifricos presente en cuatro
extremidades, con igual intensidad, regulares, iguales, sincrnicos, con amplitud
conservada. No se evidencia edema en miembros inferiores
Examen Central: Sin cicatrices ni malformaciones torcicas .No se evidencia choque de
punta. Dressler(-),ruidos cardiacos presentes, regulares, normofonticos, no se auscultan
soplos.

5. Abdomen:
A la inspeccin: plano con presencia de tumoracin no mvil en zona de mesogastrio, el
reto del abdomen simtrico, mvil, al esfuerzo.
A la palpacin: abdomen blando y depresible con presencia de tumoracin endurada de 4
x 5cm zona mesogstrica, doloroso a palpacin profunda en epigastrio y mesogastrio, no
presenta visceromegalias
A la percusin: sonoridad conservada excepto matidez en mesogastrio . Matidez heptica:
Conservada.
A la auscultacin: ruidos hidroareos disminuidos en intensidad y frecuencia

6. Extremidad Inferior Izquierda:


A la inspeccin: Coloracin de la piel con palidez, ausencia de vello en zona distal,
amputacin de 1er, 2do, 3er y 4to dedo as mismo se observa tejido resecado en la porcin
distal del pie, se logra observar tejido adiposo, muscular y seo con presencia de tejido de
granulacin escasa en los bores de la herida.
A la palpacin: Pulso femoral presente, Pulso poplteo presente pero disminuido en su
intensidad, Pulso tibial ausente, Pulso pedio ausente.
A la auscultacin: Auscultacin en los trayectos de los troncos arteriales, principalmente en
femorales, ilacas, aorta y a nivel de troncos supra articos (TSA) en fosas supraclaviculares
y lateral en el cuello. Ausencia de soplos.

7. Gnito-Urinario:
Inspeccin: Genitales masculinos de acuerdo a edad y sexo
Palpacin: Puntos renoureterales superior (-) medio (-) Rin no palpable.
Percusin: puo percusin (-)
Auscultacin: no se auscultan soplos
8. Rectal-Anal:
Diferido

9. Sistema Linftico
No se palpan ganglios linfticos

10. Sistema Nervioso:


Paciente despierto y lcido, orientado en tiempo, espacio y persona, fascie plida y
marcha eubsica.
Motilidad activa: fuerza muscular disminuida
Motilidad pasiva: tono muscular conservado
Reflejos osteotendinosos conservados y superficiales conservados.
Pares craneales conservados
Sensibilidad superficial y profunda conservada
Coordinacin conservada
Funciones cerebrales superiores conservadas
No signos menngeos ni de focalizacin.

IV. IMPRESIN DIAGNOSTICA

INSUFICIENCIA ARTERIA PERIFERICA CRONICA:

Progresiva reduccin del aporte sanguneo hacia las extremidades secundaria a


lesiones estenosantes y que segn su grado de afectacin desarrolla cuadros
clnicos variables. Prevalente en personas mayores de 60 aos que tiene como
principal causa a la Ateroesclerosis.

Factores de Riesgo: Tabaco, diabetes mellitus, hipertensin arterial,


dislipidemia, obesidad, sedentarismo, Estados de hipercoagulabilidad, edad,
sexo que es ms prevalente en mujeres, carga gentica.

De acuerdo al plan diagnstico nos asegura ms la posibilidad diagnstica.

NEUROPATIA DIABETICA:

Las neuropatas diabticas son un conjunto de trastornos nerviosos causados por


la diabetes. Con el tiempo, las personas con diabetes pueden desarrollar dao
de los nervios en todo el cuerpo. En nuestro caso clnico la DM pudo ser un factor
sinergismo en el desarrollo de Insuficiencia Arterial Perifrica, ya que la paciente
debuta con un Fontaine IV lo que significa que los sntomas de claudicacin
fueron enmascarados posiblemente con dolores o falta de sensibilidad de la
Neuropata Diabetica.
V. DAIGNOSTICO DIFERENCIAL:
SINDROME COMPARTIMENTAL CRONICO:

Es el aumento de a presin en un espacio osteofibroso cerrado que ocasiona reduccin del flujo
sanguneo y de la perfusin tisular, lo que produce dolor isqumico y puede lesionar los tejidos en
el interior del compartimento. Puede ser crnico o agudo, el crnico suele ser recidivante y se asocia
con la realizacin repetida de ejercicio, el dolor desaparece rpidamente con el reposo, y
generalmente no producen secuelas Cuando se realiza una actividad extenuante hay un incremento
de la presin intramuscular y ocasin una reduccin del flujo sanguneo arteriolar.
Los sntomas

INSUFICIENCIA VENOSA DE EXTEMIDADES INFERIORES:

La insuficiencia venosa crnica, se define aquellos cambios producidos en las extremidades


inferiores resultado de la hipertensin venosa prolongada, incluyendo la hperpigmentacin,
eccema, dermatitis de estansia y las ulceras.
Cuando hay destruccin o disfuncin valvular aparece el reflujo valvular producindose aumento de
la presin venosa ambulatoria, la transmisin de la hipertensin venosa a la microcirculacin
drmica causa extravasacin de molculas y eritrocitos que sirven como los estmulos para
desencadenar la lesin inflamatoria. La insuficiencia venosa crnica presenta dolor, calambres y la
cronicidad se acercan a la sintomatologa de nuestra paciente pero el prurito, edema, ecema y
presencia de varices alejara esta posibilidad diagnostica.

VI. PLAN DIAGNOSTICO:

CLINICO:
La claudicacin intermitente (CI):

Es el sntoma principal de la obstruccin arterial crnica de las extremidades inferiores. El trmino


claudicacin significa literalmente cojera, o lo que es lo mismo, dolor muscular al caminar que
aumenta con la distancia recorrida, con la velocidad y con la pendiente; y desaparece con el reposo.
La claudicacin intermitente de los miembros inferiores es la manifestacin ms habitual de la
enfermedad arterial perifrica. Generalmente es causada por estenosis u oclusin arterial en uno o
dos segmentos arteriales principales, la ms frecuente ubicacin de estas lesiones es la arteria
femoral superficial, a nivel del anillo de hunter o canal del aductor mayor.
La claudicacin intermitente suele diagnosticarse por dolor en la parte muscular de la pierna con el
ejercicio que cede con un breve descanso. Hay que tener en cuenta que este sntoma puede no estar
presente en pacientes con enfermedad arterial perifrica (EAP) y escasa actividad fsica o estar
presente en pacientes sin EAP y otra patologa causante de sntomas similares y que veremos en el
diagnstico diferencial.

ESTADIOS CLINICOS DE FONTAINE:


La paciente presento lesin trfica necrosis y gangrena, Estadio IV
CLASIFICACIN DE RUTHERFORD:
La paciente presenta prdida de tejido mayor a 2/3 del pie, GRADO III

PRUEBA POSTURAL DE BURGUER: Positivo.

INDICE TOBILLO-BRAZO:

Es la prueba objetiva ms eficiente y sencilla para documentar la existencia de EAP. En ella se


relaciona la presin arterial sistlica obtenida en la arteria humeral con la presin arterial sistlica
obtenida en las extremidades.
Permite realizar el diagnstico de EAP, ya que tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del
98% para detectar esta dolencia.

ITB= Presin sistlica en el tobillo/ Presin sistlica en el brazo

Normal: 1.30-0.91 Leve-Moderada: 0.91-0.41 EPA grave: <0.40

LABORATORIAL:

Hemograma:
Valores normales Hombres Mujeres

Eritrocitos 4,5-5,6 mill./l 4,2-5,4 mill./l

Reticulocitos 3-18/1.000 eritrocitos 3-18/1.000 eritrocitos

Leucocitos 4.000-11.000/l 4.000-11.000/l

Trombocitos 150.000-4000.000/l 150.000-400.000/l

Hemoglobina 14-18g/dl 12-16g/dl

Hematocrito 42-52% 37-47%

Glucosa: 140mg/dl (control de diabetes)


Creatinina: 0.7 a 1.3 mg/dL (control de funcin renal)
LDH: <100mg/dl (control de perfil lipdico)
LDL: mujer >45mg/dl (control de perfil lipdico)
Trigliceridos:<150mg/dl (control de perfil lipdico)

IMAGENOLGICO:
ANGIOGRAFIA:

Pueden obtenerse imgenes de alta resolucin que permiten un estudio muy preciso de la anatoma
vascular, con una excelente correlacin con la angiografa de sustraccin digital. En la actualidad se
las considera tcnicas de gran utilidad clnica para el diagnstico de cualquier tipo de enfermedad
vascular (aterotrombtica, ateroemblica, aneurismas, etc.). Permiten determinar con precisin el
grado y la extensin de las obstrucciones arteriales y la presencia de aneurismas y documentan con
gran exactitud su dimetro externo, la luz real de las zonas aneurismticas, la presencia de trombo
intraluminal y la delimitacin entre la arteria sana y el aneurisma.

ECOGRAFA-DOPPLER:

Es una tcnica til y ampliamente usada en el estudio de la enfermedad vascular perifrica, tanto
carotdea como de las extremidades. Permite la visualizacin dinmica de la pared y la luz arteriales
e identificar fcilmente calcificaciones y/o dilataciones. Combinndola con el estudio con Doppler
podemos realizar el estudio de gradientes, que nos permite estimar la severidad de la obstruccin
con notable fiabilidad (sensibilidad, 92-95%; especificidad, 97-99%). Entre las limitaciones de la
tcnica, cabe destacar la presencia de lesiones en tndem o lesiones en localizaciones que impidan
un estudio adecuado (tibial, rodilla, etc.).

VII. PLAN TERAPEUTICO:

NO QUIRURGICO:

Control de los factores de riesgo: es imprescindible actuar sobre los factores de riesgo
vascular si queremos detener la progresin de la enfermedad; las cifras de tensin arterial
inferiores a 140/90, el control glucmico con cifras de hemoglobina glicosilada inferiores al
7% y los niveles de colesterol-LDL menores de 100 son objetivos a intentar conseguir en un
paciente con EAP

Claudicacin intermitente: Ningn frmaco ha demostrado ser lo bastante eficaz para


proporcionar una reduccin importante de la sintomatologa, por lo que las medidas
generales antes enunciadas son prioritarias. A pesar de ello, parece existir un consenso en
la asociacin teraputica a utilizar: antiagregante (AAS, triflusal, ticlopidina o clopidogrel),
hemorreolgico/vasodilatador (pentoxifilina, naftidrofurilo, buflomedilo, cilostazol) y
estatina; sin embargo, no existe evidencia suficiente para recomendarlo en todos los
pacientes.

Antiagregante plaquetario
ASA Aspirina.
Antiplatelet trialists collaboration, 189 estudios con >100mil paciente:
reduccion del 25% IAM, EVC Tabletas 100mg/dia

Clopidogrel
Mejor que ASA en reduccion del IAM y EVC Tabletas 75mg/dia

Farmacos aprobados para claudicacion


Pentoxifilina: derivado metilxantina
Altera membrana del eritrocito
Disminuye viscocidad sanguinea
Actualmente no se ha visto utilidad
400mg c/8hrs
Cilostazol
Inhibidor de fosfodiesterasa III
Aumenta AMPc y vasodilatacion
100mg c/12hrs
15% presenta: cefalea, taquicardica y diarrea

Naftidrofurilo
Inhibidor de receptor 5 HT
Favorece entrada de Carbohidratos y grasas al ciclo tricarboxilico aumentando
metabolismo aerobico
Efecto antiagregante
Mejora 26% la distancia de claudicacion (3-6 meses de tto)
200mg c/8hrs

QUIRURGICO:

Bypass femoro poplteo de Salvataje:


Reservado a Fontaine III o IV
Material de injerto: vena safena del paciente (invertida)
Se puede usar protesis de PTFE y venas de cordon umbilical
Permeabilidad de 70% a 5 aos

Las causas de la arteria de la pierna injerto de bypass

Para restaurar el suministro sanguneo adecuado a la pierna;


Para aliviar el dolor en las piernas, causada por una arteria bloqueada;
Evitar amputacin

Las posibles complicaciones de la ciruga de derivacin femoral-


popltea

Si se planea una ciruga, lo que necesita saber acerca de las posibles


complicaciones, que puede incluir:
Sangrado;
Cogulos de sangre (por ejemplo,, cogulos de sangre, haciendo que
el lugar de derivacin de bloqueo);
Infeccin;
Reaccin adversa a la anestesia;
Dao a los rganos;
Necesidad de una amputacin;
Ataque al corazn o la muerte.

Bibliografa:

http://www.historiadelamedicina.org/cruveilhier.html
http://escuela.med.puc.cl/deptos/cxvascular/PubliCxvascular/CirVasc_079.html
Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill
http://faculty.stcc.edu/AandP/AP/imagesAP2/bloodvessels/artvein.jpg
Aguila Marquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA
MDICA GRUPO NGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion,McGraw
Hill
Tratamiento de la isquemia cronica en las extremidades inferiores; Rutherford Ciruga
vascular volumen 1 capitulo 9
Semiotecnia del sistema vascular perifrico; Califano Jorge E., Bare Gerardo M.
Semiotecnia maniobras de exploracin 4ta ed. McGraw Hill Interamericana
Rodriguez Jimenez, Oscar Andres, Insuficiencia arterial cronica de miembros inferiores,
Revista mexicana de algologia, Volumen 6 numero 1
BATISTA PEREZ, Yaqueline; TAMAYO MORENO, Esperanza y GONZALEZ EXPOSITO,
Armando. Insuficiencia arterial crnica: Anlisis epidemiolgico en el servicio de angiologa
y ciruga vascular, 1995-1996. Rev Cubana Enfermer [online]. 1997, vol.13, n.2
[citado 2011-07-17], pp. 72-79 .
Villa Estebanez, Ruben; Rodrigo Pendas, Jose Angel, Enfermedad vascular periferica, Guias
clinicas 2002; 2 (16)