HISTORIA CLINICA

1. FILIACION
Nombre: Mauricio Ramirez Quilo
Edad: 12 años y 3 meses
Fecha de Nacimiento: 23/10/2009
Procedencia: Oruro
Residencia: Oruro Direccion Avenida del Maestro entre
Sargento Flores Nº 112
Fuente de Información: Madre: Odalis Quilo Alvarez
Grado de Confiabilidad: Indirecta - confiable
Número de celular:69570778
Fecha y hora: 13/03/2022 Hrs: 18:10 pm

2.-Motivo de consulta
-Dolor abdominal
-Vomitos
-Malestar general

3.- ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente acude en compañía de su padre quien refiere cuadro
clínico de aproximadamente 3 días de evolución
caracterizado por por presentar dolor abdominal de
aparición progresiva, localizado en epigastrio, de leve a
moderada intensidad, tipo urente irradiado a mesogastrio,
atenuándose al reposo, exacerbándose al movimiento además
de falta de deposiciones de 2 dias.Desde hace
aproximadamente 12 horas presenta vómitos inmediatos
postprandiales en 3 oportunidades de escasa a moderada
cantidad refiriendo ultimo vomito el día de hoy a las 15:00
horas ademas deposición liquida en 1 oportunidad en escasa
cantidad por lo que le administran estreptocarbocaptiazol 1
comprimido,cuadro clínico acompañado de mareo a la
bipedestación, debilidad,dolor en articulaciones de ambas
rodillas, muslos y malestar general, por lo que acude a
nuestro nosocomio donde tras valoracion se decide su
internacion.
4.- ANTECEDENTES PERINATOLÓGICOS
Producto de la segunda gestación, madre refiere que
realizó 5 CPN en Hospital Materno Infantil, refiere que le
realizaron 2 ecografías gineco-obstétricas sin reporte de
alguna patología. Recibió sulfato ferroso 90 comprimidos,
el cual tomo 1 comprimido cada día por 90 días
5 ANTECEDENTES NEONATOLOGICOS:
Se obtiene producto de 38 semanas por cesárea programada en Hospital Barrios
Mineros, debido a cesárea previa, presenta llanto al nacer, no se realizó
maniobras de reanimación, fue trasladado a alojamiento conjunto, presento
eliminación de meconio y diuresis durante las primeras 24horas.
Peso al nacer: No refiere Talla: No refiere

6. ANTECEDENTES DE INMUNIZACIONES
Padre refiere que su hijo cuenta con esquema nacional de vacunación completo
meses (no se verifica por carnet de salud infantil), se evidencia cicatriz de
vacuna BCG en brazo derecho
7. ANTECEDENTES ALIMENTARIOS
Padre refiere que realizo la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de
edad posteriormente continúa con alimentación complementaria como ser papillas,
sopas, frutas (banana, manzana) y verduras desde los 6 meses. Actualmente cuenta
con 3 tiempos alimentarios
Desayuno: Leche con pan y mermelada, huevo
Almuerzo: Arroz,fideo,pollo ,carne
Cena: asado con fideo o arroz, pollo
Consume 4 vasos de agua hervida por dia,consume gaseosas ocasionalmente ,refiere
regular apetito, , la madre es la responsable de la preparación de los
alimentos.
8. DESARROLLO PSICOMOTOR Y SOCIAL
Paciente cursa primero de Secundaria en la Unidad Educativa Colegio Alemán, con
regular rendimiento escolar,
Paciente sociable, alegre en su entorno familiar y escolar.
En su tiempo libre practica Basquetbol, y juegos en el celular

9. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
HOGAR: Convive en nucleó familiar conformado por 4 personas: padre, madre, un
hermano, y el paciente. El cual duerme en su propia cama cuenta con su propia
habitación.
VIVIENDA: Cuenta con vivienda propia de ladrillo, piso de cerámica y techo de
Cielo razo cuenta con todos los servicios básicos (agua potable , luz,
alcantarillado)
10. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Vivo, William Canaviri, 40 años de edad de ocupación
Medico ,aparentemente sano
Madre: Viva, Odalis Quilo de 41 años de edad, de ocupación Odontologa,
aparentemente sana.
Hermanos: Vivo 1, hermano aparentemente sano
Abuelos Maternos
Abuela: Fallecio hace 10 añospor muerte natural
Abuelo: Fallecio hace 1 año por Covid 19
Abuelos Paternos:
Abuela: Viva aparentemente sana
Abuelo: Vivo aparentemente sano
COMBE (-) HAS (-) DM (-) ATOPIA (-) EPILEPSIA (-) CA (-) COVID (-)

11. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Clínicos: No refiere
INTERNACIONES: Hace 2 años por Adenitis Mesentérica durante 4 días con alta
médica recuperado de su cuadro clínico.
Hace 1 semana por Adenitis Mesentérica por 4 días en nuestra institución con
alta médica por cuadro clínico recuperdo
CIRUGÍAS: No refiere
TRAUMATOLÓGICOS: No refiere
ALERGICOS: No refiere
TRANSFUSIONES: No refiere.

IRAS: 1- 2 veces al año que cede sin medicación.

EDAS: 1 vez al año que cede con la administración de Florestor
ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS: No refiere haber tenido contacto
con paciente covid 19

HÁBITO INTESTINAL Paciente presenta catarsis 2 veces por día

características semipastosas,color café, sin esfuerzo.
HABITO DIURETICO: 2-3 veces al día de color amarillo.

12. EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente ingresa caminando en regular estado general, algico,
con piel y mucosas ligeramente deshidratadas, normocoloreadas,
afebril al momento del examen.
SIGNOS VITALES
FC: 92 lpm FR: 26 rpm T: 36.7.0°C SpO2: 90% FiO2 21%
PA: 120/60 mmHg
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
Talla: 163 cm Peso: 34.500 kg SC:1.47
IMC: 13 (Normal 15.1-20.9)

13. EXAMEN FISICO SEGMENTRARIO

Cabeza: Normocéfalo, no se evidencian eminencias ni depresiones
patológicas, no se palpan puntos dolorosos.
Cara: Adecuada relación craneofacial, no se evidencia lesiones
dérmicas ni cicatrices
Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados, CAEs
permeables.
Ojos: pupilas isocóricas, fotoreactivas, reflejo fotomotor,
consensual y de acomodación conservados.
Nariz: Fosas nasales permeables,
Boca: Mucosa oral ligeramente deshidratada, lengua
normoglosica,saburral
Orofaringe: Levemente congestiva
Cuello: Cilíndrico, se palpan adenopatías en región submaxilar
bilateral de aproximadamente 1cmx1cm de diámetro, no doloroso,
movil, con movimientos de flexión, extensión y lateralidad
conservados. Sin ingurgitación yugular.
Tórax: Con movimientos respiratorios conservados en ambos
campos pulmonares
Pulmón:
 I: Movimientos respiratorios conservados en ACPs
A: Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares

Corazón:
I: Latido de punta no visible.
P: latido de punta no palpable.
A: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, taquicardicos
Abdomen:
I: Plano, sin presencia de lesiones dérmicas
P: blando depresible doloroso a la palpación profunda en región de mesogastrio,
no se palpan visceromegalias
P: Timpanismo gástrico conservado, matidez hepática conservada
A: Ruidos hidroáreos positivos hiperactivos
Genitourinario:
Puntos ureterales superiores positivos. Puño percusión negativa
Presencia de genitales externos masculinos
Extremidades
SUPERIORES:
I: sin evidencia de tumoraciones, masas ni nódulos sin evidencia de alteración
articular.
P: con tono y trofismo conservado, llenado capilar mayor a 2 segundos, pulsos
periféricos palpables.
INFERIORES:
I: sin evidencia de tumoraciones, masas ni nódulos se evidencia estrías en ambas
rodillas.
P: con tono y trofismo conservado, llenado capilar mayor a 2 segundos, pulsos
periféricos palpables.
NEUROLÓGICO: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona con Glasgow 15/15.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

 SINDROME EMETICO
 DESHIDRATACION LEVE
 GASTRITIS MEDICAMENTOSA??
 ADENITIS MESENTERICA
 DESNUTRICION SEVERA SEGÚN IMC 13, PC -5