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Diagnóstico clínico y tratamiento 2023

33­36: Meningitis tuberculosa

Bryn A. Boslett; Rachel Bystritsky

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

Inicio gradual de apatía y anorexia.

Son frecuentes la cefalea, el vómito y las convulsiones.

Son comunes las anomalías de pares craneales.

Puede haber un foco evidente de tuberculosis en otro sitio.

El líquido cefalorraquídeo muestra varios cientos de linfocitos, glucosa baja y proteínas elevadas.

GENERALIDADES
La meningitis tuberculosa se debe a la rotura de un tuberculoma meníngeo, resultante de una diseminación hematógena previa de bacilos de la
tuberculosis desde un foco pulmonar, o bien puede ser consecuencia de diseminación miliar.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
A. Síntomas y signos

Inicia de forma gradual, el paciente presenta apatía, irritabilidad, anorexia y fiebre, seguidas por cefalea, vómito, convulsiones y estado de coma. En
los ancianos, la cefalea y los cambios conductuales son síntomas tempranos notorios. Se reconocen rigidez de la nuca y parálisis de pares craneales
conforme avanza la meningitis. Hay pruebas de tuberculosis activa en otro sitio o su antecedente hasta en 75% de los individuos.

B. Datos de laboratorio

El líquido cefalorraquídeo suele ser amarillento, con elevación de la presión, recuento celular de 100 a 500/µL (0.1 a 0.5 × 109/L) (sobre todo linfocitos,
aunque puede haber neutrófilos al comienzo de la infección), incremento de las proteínas y disminución de la glucosa. La tinción acidorresistente de
líquido cefalorraquídeo es negativa y los cultivos también en 15% a 25% de casos. Las pruebas de amplificación del ácido nucleico son herramientas
útiles que permiten establecer un diagnóstico rápido, si bien su sensibilidad es de solo 68 a 80%. La radiografía de tórax suele revelar anomalías
congruentes con tuberculosis, pero puede ser normal. La prueba cutánea de la tuberculina y los análisis con liberación de interferón gamma no
permiten distinguir entre tuberculosis activa y latente, y a menudo son negativos en presencia de infección del SNC.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La meningitis tuberculosa puede confundirse con cualquier otro tipo de inflamación meníngea, pero su inicio gradual, la pleocitosis de predominio
linfocítico del líquido cefalorraquídeo y los datos de tuberculosis en otra parte del cuerpo señalan casi siempre el diagnóstico. En el diagnóstico
diferencial se incluyen meningitis granulomatosas, micóticas y de otro tipo, sífilis y meningitis carcinomatosa.

COMPLICACIONES
Incluyen trastornos convulsivos, parálisis de pares craneales, apoplejía e hidrocefalia obstructiva, con alteración de la función cognitiva, que son
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TRATAMIENTO
linfocítico del líquido cefalorraquídeo y los datos de tuberculosis en otra parte del cuerpo señalan casi siempre el diagnóstico. En el diagnóstico
diferencial se incluyen meningitis granulomatosas, micóticas y de otro tipo, sífilis y meningitis carcinomatosa. Universidad del Valle de México UVM
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COMPLICACIONES
Incluyen trastornos convulsivos, parálisis de pares craneales, apoplejía e hidrocefalia obstructiva, con alteración de la función cognitiva, que son
consecuencia del exudado inflamatorio que afecta sobre todo meninges y arterias basilares.

TRATAMIENTO
El diagnóstico preliminar seguido de tratamiento oportuno empírico contra la tuberculosis es esencial para la supervivencia y para disminuir las
secuelas. Incluso si los cultivos no son positivos, se justifica un esquema terapéutico completo si el cuadro clínico indica meningitis tuberculosa.

Los regímenes que son eficaces para la tuberculosis pulmonar también lo son para la meningitis tuberculosa (cuadro 9–15). La rifampicina, la
isoniazida y la pirazinamida penetran bien en el líquido cefalorraquídeo. La penetración del etambutol es más variable, pero se pueden alcanzar
concentraciones terapéuticas y el fármaco se ha administrado con éxito en la meningitis. Los aminoglucósidos tienen una penetración menos buena.
Los esquemas que no incluyen isoniazida ni rifampicina pueden ser eficaces, pero son menos confiables y en general deben administrarse durante
periodos más prolongados.

Muchos expertos recomiendan agregar un corticoesteroide como tratamiento complementario. Se puede usar dexametasona, 0.15 mg/kg por vía VO o
IV cada 6 h durante una a dos semanas, que después se suspende con disminución gradual durante cuatro semanas.

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