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La Organizacin Mundial de la Salud ha estimado

que entre los aos 2000 y 2020 cerca de un billn


de personas se infectarn con el bacilo de la
tuberculosis,
200
millones
presentarn
la
enfermedad con una mortalidad estimada de 35
millones.
Se calcula que ms del 90% de los casos se
encuentran concentrados en pases en vas de
desarrollo.

El tipo ms comn de tuberculosis es la


extrapulmonar (3/1 respecto a la pulmonar) y los
cuadros ms graves se presentan en menores de
cinco aos.
La
tuberculosis
del
SNC,
ocurre
en
aproximadamente el 1% de los pacientes con
tuberculosis activa.

La meningitis tuberculosa es una emergencia


mdica que requiere tratamiento urgente en base a
signos y sntomas neurolgicos y hallazgos tpicos
en
el
estudio
citoqumico
del
lquido
cefalorraqudeo.
Su inters fundamental estriba en que un
diagnstico precoz y un tratamiento adecuado
conllevan a una reduccin contundente de la
morbilidad y mortalidad.

La tuberculosis puede afectar diversas reas del


sistema nervioso central.
-Meningitis Tuberculosa: Es una infeccin de las
meninges, las membranas que recubren el cerebro
y la mdula espinal, causada por la bacteria
Mycobacterium tuberculosis que produce la
tuberculosis.
-Granuloma tuberculoso: Crecimiento de aspecto
tumoral, constituido por tejido granulomatoso
localizado en el sistema nervioso central y que se
caracteriza por presentar los sntomas de un
proceso expansivo en el cerebro, cerebelo, mdula
espinal, meninges cerebrales o espinales.

-Tuberculosis vertebral: Tambin conocida como


enfermedad de Pott, espondilitis tuberculosa, caries
u osteitis de las vrtebras, se caracteriza por
ablandamiento y colapso de las vertebras
ocasionando cifosis y deformaciones gibosas (mal
de Pott).
Ocasionalmente, los nervios espinales pueden
estar afectados con la correspondiente parlisis
(paraplejia de Pott).
A menudo, la infeccin se extiende a los tejidos
paravertebrales ocasionando abscesos. El curso de
la enfermedad es lento, de meses e incluso aos.

ETIOLOGA:
El agente causal de la TBC son las micobacterias
del
complejo
tuberculoso
(Mycobacterium
tuberculosis y M. bovis) y el complejo no
tuberculoso (M. avium y M. intracelulares), el cual
ingresa al organismo por inhalacin y al sistema
nervioso por va hematgena.
La tuberculosis del sistema nervioso es causada
por el M. tuberculosis principalmente.
Sin embargo, en pacientes inmunosuprimidos las
otras cepas tambin pueden causar meningitis.

ETIOLOGA:
La TBC puede afectar al cerebro, mdula espinal,
nervios craneanos y espinales, meninges, crneo y
columna vertebral.
La meningitis es la principal presentacin de TBC
del sistema nervioso.
Los tuberculomas parenquimatosos y la espondilitis
tuberculosa (mal de Pott) son formas de
presentacin poco frecuente.

FISIOPATOLOGA:
La tuberculosis en el SNC resulta de la
diseminacin
hematgena
del
bacilo
Mycobacterium tuberculosis desde la infeccin
pulmonar primaria y la formacin de pequeos
focos subpiales y subependimarios (focos de Rich)
en el encfalo y medula espinal.
En algunos individuos ocurre la ruptura de dichos
focos y la liberacin bacteriana en el espacio
subaracnoideo causando meningitis.

FISIOPATOLOGA:
En otros individuos cuando el foco se localiza
intraparenquimal,
este
se
incrementa
progresivamente
formando
tuberculomas
sin
meningitis.

El tiempo y frecuencia de estos eventos en


relacin a la infeccin pulmonar primaria es
dependiente de la edad y el estado inmune.

DIAGNSTICO
No existe ninguna manifestacin patognomnica de
la tuberculosis del SNC y menos aun de la
meningitis tuberculosa.
Se han descrito las siguientes caractersticas
clnicas de meningitis tuberculosa.

Sntomas
Cefalea (50-80%)
Fiebre (60-95%)
Vmito (30-60%)
Fotofobia (5-10%)
Anorexia/prdida de peso (60-80%)
Signos clnicos
Rigidez de nuca (40-80%)
Confusin (10-30%)
Coma (30-60%)
Parlisis de
nervios craneanos: (30-50%) VI (30-40%) III (515%) VII (10-20%)
Hemiparesia (10-20%)
Paraparesia (5-10%)
Convulsiones (50%)

EXMENES AUXILIARES
La bsqueda para bacilos cidos alcohol
resistentes (BAAR) en el LCR es crucial para el
diagnstico rpido de tuberculosis menngea.
-Puncion lumbar: La puncin lumbar y examen
de LCR es el estudio primario y especifico en
pacientes que presentan signos y sntomas de
meningitis. Ante la sospecha de meningitis
bacteriana
(con
posibilidad
de
meningitis
tuberculosa) y si no existiera contraindicacin
clnica, la puncin lumbar debera ser realizada tan
pronto como sea posible.

El examen del LCR tpicamente suele ser de color


citrino, con leucocitosis (10-1000 x 10 3 clulas/ ml)
con predominio de linfocitos, protenorraquia (0.53.0 g/l), relacin glucosa LCR/Plasma <50.
Los BAAR en LCR pueden ser vistos hasta en el 80
% de casos adultos pero slo en el 15-20 % en
nios.
Hallazgos de BAAR y cultivo positivo se han
asociado a volmenes mayores de LCR (> 6 ml).
Las punciones lumbares repetidas aumentas la
posibilidad diagnstica.

-Prueba de Reaccin en Cadena a la


Polimerasa (PCR): Se ha determinado que los
estudios de PCR en LCR son 56% sensibles y 98%
especficos. Se recomienda el estudio de M.
tuberculosis en LCR por PCR en todas las formas de
tuberculosis en el SNC; sin embargo un resultado
negativo no descarta la enfermedad. El diagnostico
de MEC tuberculosa se incrementa si se envan
grandes volmenes de LCR para el anlisis. El
estudio de PCR para M. tuberculosis es ms til que
el estudio bacteriolgico convencional luego del
inicio de tratamiento con tuberculostticos.

-Prueba de Adenosin Deaminasa (ADA): La


actividad de adenosin deaminasa (ADA) esta
elevada en el LCR de pacientes con tuberculosis
menngea, sin embargo su utilidad es cuestionada
por su falta de especificidad. Su uso rutinario para
decisiones diagnsticas es cuestionada ya que
actividad elevada de ADA se ha encontrado en
pacientes con linfomas, malaria, brucelosis y
meningitis pigena.
En pacientes con VIH se han reportado valores
elevados en linfomas del SNC y en infecciones del
SNC por citomegalovirus (CMV) y criptococo.

-Estudios radiolgicos: Aproximadamente el 50


% de pacientes con meningitis TBC tienen
radiografa de trax activa o evidencia de un cuadro
anterior.
Hasta el 10 % tienen enfermedad miliar.
Todo paciente con tuberculosis en el SNC debe
tener una radiografa de trax frontal.

-Neuroimagen: Los hallazgos comunes en tomografa


axial computarizada (TAC) cerebral en meningitis TBC
incluyen hidrocefalia y captacin anormal de contraste
en la base del crneo.
Son ms comunes en nios (80%) que en adultos (40%)
y pueden estar ausentes en el anciano. Infartos como
consecuencia de vasculitis o tuberculomas son
encontrados en aproximadamente el 20 % de pacientes
al debut de la enfermedad; ms del 70 % desarrollan
tuberculomas durante el tratamiento aunque la mayora
son asintomticos. Los infartos se localizan ms
comnmente en ganglios basales y el territorio de la
arteria cerebral media (ramas del estriado y
talamoperforantes).

La resonancia magntica (RM) muestra imgenes


con alta definicin de lesiones infratentoriales y
cambios iniciales en la meningitis TBC.
Debe tenerse en cuenta que hallazgos similares
pueden presentarse en meningitis criptococcica,
encefalitis por CMV, sarcoidosis, metstasis
menngeas y linfomas.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la Tuberculosis se basa en
regmenes
de
terapia
combinada
(varios
medicamentos) de corta duracin, formulados en
los decenios 1970 y 1980, que han ido mejorando
en el transcurso de los aos, teniendo en cuenta
tres
propiedades
fundamentales
de
los
medicamentos
antituberculosos:
Capacidad
bactericida, capacidad esterilizante y capacidad
para prevenir la resistencia.

El tratamiento farmacolgico de la Tuberculosis


sensible a las drogas considera dos fases, ambas
supervisadas:
PRIMERA FASE de induccin o bactericida: De
administracin
diaria,
sirve
para
reducir
rpidamente la poblacin bacilar de crecimiento y
multiplicacin rpida (logrndose destruir al 90%
de la poblacin bacteriana en los primeros 10
das) y para prevenir la resistencia y con ello el
fracaso al tratamiento.

SEGUNDA
FASE
de
mantenimiento
o
esterilizante:
Incluye
menor
nmero
de
medicamentos, suficientes para conseguir la
eliminacin de los bacilos persistentes y evitar as
las recadas.
Tratamiento de primera lnea recomendado para
todas las formas de tuberculosis del SNC. Las
drogas deben administrase individualmente o en
combinacin.

Esquema de tratamiento recomendado para


tuberculosis del SNC causado por M. tuberculosis
sensible.
Primera fase, con cuatro drogas, diario, por
dos meses
Rifampicina: 10 mg /kg/da (max 600 mg/ dia) VO
Isoniazida: 10 mg /kg/da (max 300 mg/da) VO
Estreptomicina: 15 mg/kg/da IM (max 1
gramo/da)
Pirazinamida:
25mg/kg/da (max 1500 mg/da)
VO
Etambutol: 20/kg/da (max 1200 mg/da) VO.

Segunda fase, con dos drogas dos veces por


semana:
Rifampicina: 10 mg/kg/dia (max 600 mg) VO, dos veces
por semana
Isoniazida: 10-15 mg/kg/d (max 900 mg) VO, dos veces
por semana

Duracin del tratamiento: La Norma tcnica para el


tratamiento de la tuberculosis establece para todas las
formas de tuberculosis extrapulmonar y tuberculosis
peditrica la duracin de 6 meses. Sin embargo existen
otros consensos que recomiendan que los pacientes
con tuberculosis del SNC deben ser tratados por un

COMPLICACIONES
Y
MANEJO:
Las
complicaciones
ms
frecuentes
durante
el
tratamiento de la TBC en el SNC son: Hidrocefalia,
infarto cerebral y expansin del tuberculoma. Ante
la presencia de signologa neurolgica nueva o
deterioro clnico durante el tratamiento con
tuberculostticos, se requiere una neuroimagen
inmediata
y
posibilidad
de
tratamiento
neuroquirurgico. Debera considerarse a la
hiponatremia severa, con sodio menor a 120
mmol/L, como causa de coma y convulsiones. La
correccin de sodio debe ser lentamente con suero