Meningitis tuberculosa

Tuberculous meningitis

Drs.: Ricardo Arteaga Bonilla*, Ricardo Arteaga Michel**, Carla Carvajal

Valle***

* Jefe del Servicio de Infectología, Hospital del Niño"Dr. Ovidio Aliaga Uría". La Paz Bolivia.
** Médico Residente de Cirugía Pediátrica, Hospital "Roberto Del Río". Universidad de Chile. Santiago Chile.
*** Residente de Pediatría. Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría". La Paz Bolivia.

Introducción

La meningitis se caracteriza por la presencia de número anormal de leucocitos (> 10

células después del período neonatal) en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y cuando en
éste se aísla Mycobacterium tuberculosis la enfermedad recibe el nombre de meningitis
tuberculosa (MT). Se trata de una infección grave que compromete las meninges, con
un efecto devastador serio sobre el sistema nervioso central, motivo por el cual
prácticamente la mayoría (80%) de los pacientes quedan con secuelas neurológicas(1).

No obstante el empleo sistemático de la vacuna BCG (bacilo de Calmette-Guerin)

desde el año 1921, cuyo efecto protector contra todas la formas de tuberculosis (TB)
es de 51%, 64% para meningitis y 78% para la TB miliar, la enfermedad continúa
siendo un verdadero flagelo en países subdesarrollados. La Organización Mundial de la
Salud ha estimado que entre los años 2000 y 2020 cerca de un billón de personas se
infectarán con el bacilo de la tuberculosis, 200 millones cursarán la enfermedad con
una mortalidad estimada de 35 millones(2). Se calcula que más del 90% de los casos se
encuentran concentrados en países en vías de desarrollo(3). El tipo más común de
tuberculosis es la extrapulmonar (3/1 respecto a la pulmonar) y los cuadros más
graves se presentan en menores de cinco años, tal el caso de la TB miliar y meníngea,
ambas asociadas con alta mortalidad.

La meningitis tuberculosa es una emergencia médica que requiere tratamiento urgente

en base a signos y síntomas neurológicos y hallazgos típicos en el estudio citoquímico
del líquido cefalorraquídeo. El diagnóstico precoz y la intervención médica oportuna
reducen contundentemente la mortalidad y morbilidad.

En un buen número de pacientes el diagnóstico preciso de la tuberculosis infantil no es

simple y la sospecha se basa en la pesquisa de antecedentes epidemiológicos (contacto
cerrado y prolongado con paciente bacilífero), manifestaciones clínicas, reacción de
Mantoux (casi siempre negativa en niños desnutridos - energía), estudios
imagenológicos de tórax, pruebas serológicas, aislamiento del bacilo mediante cultivo y
tinción de bacilos ácido-alcohol-resistentes (BAAR) y biopsia de tejidos.

Patología y patogenia

La meningitis tuberculosa típicamente se presenta 3 a 6 meses después de la infección

primaria. El Mycobacterium tuberculosis se distribuye en el sistema nervioso central a
través del torrente circulatorio durante la diseminación linfohematógena que
generalmente parte del complejo primario, sin embargo esta implantación directa no
es la única vía de acceso del bacilo a meninges y tejido nervioso, como ha sido
demostrado por Rich y McCordock, quienes sostienen que los microorganismos
contenidos en focos caseosos meníngeos o subcorticales, resultantes de la siembra
hematógena de la bacilemia temprana que acompaña a la primoinfección respiratoria,
se vaciarían directamente en el espacio subaracnoideo donde forman un exudado
gelatinoso denso, el cual es más evidente en la fosa interpeduncular y región
supraselar anterior y puede extenderse hasta la cisterna prepontina y alrededor de la
cuerda espinal(4).

Las arterias y nervios craneales son virtualmente envueltos con exudado creando un
"cuello de botella" respecto al flujo del líquido cerebroespinal a nivel de la apertura
tentorial, dando lugar a hidrocefalia. Al respecto cabe destacar que el exudado tiene
predilección por la base del cerebro, situación que explica por qué los pares craneales
III, VI, VII y el quiasma óptico son los más afectados. En esta fase patogénica, la
consecuencia más seria es la vasculitis de los vasos que conforman el polígono de
Willis, el sistema vértebrobasilar y ramas perforantes de la arteria cerebral media,
ésta, la vasculitis, produce zonas de isquemia e infarto que finalmente son
responsables del déficit motor que generalmente aqueja a estos pacientes (hemiplegia
o cuadriplegia). Acompañando al fenómeno bascular y obstructivo se instala la
respuesta inflamatoria del huésped; en este proceso destaca la labor de una proteína
denominada factor de crecimiento endotelial bascular, como potente inductor de
angiogénesis y aumento de la permeabilidad bascular, que junto a otros elementos
proinflamatorios desencadena edema cerebral(5). El conjunto de fenómenos
patogénicos (vasculitis, infarto, edema cerebral e hidrocefalia) son responsables de los
innumerables defectos motores, sensoriales y del intelecto que constituyen la huella de
esta devastadora enfermedad.

Manifestaciones clínicas

Se estima que la MT se presenta en 1/300 infecciones no tratadas(6). La enfermedad es

frecuente alrededor de los seis años de edad y es improbable antes de los cuatro
meses. Aproximadamente el 50% de las meningitis se acompañan de tuberculosis
miliar (Figura # 1) y en una población mucho menor puede estar asociada a
tuberculoma.
La severidad de la enfermedad se clasifica de acuerdo a lo propuesto por la British
Medical Research Council(7) (Cuadro # 1) la cual tiene gran utilidad al momento de
definir el pronóstico. En el estadio I el pronóstico generalmente es excelente, mientras
que en estadio III los pacientes que sobreviven quedan con lesiones permanentes que
incluyen ceguera, hipoacusia, retardo mental y paraplegia(8).
LA MT tiene un inicio insidioso e inespecífico, en ocasiones puede tardar en instalarse
hasta tres semanas, sin embargo la mayoría de los pacientes acude a la consulta con
fiebre de más de cinco días de duración, cefalea y vómitos explosivos producto de la
hipertensión endocraneana. A propósito de la fiebre algunos investigadores mencionan
que sólo dos tercios de los pacientes manifiestan este síntoma(9), en tanto nuestra
impresión es que prácticamente la totalidad de los enfermos cursan con algún grado de
hipertermia. Junto a los signos mencionados, durante la primera semana de
padecimiento el enfermo muestra cambios en la personalidad, anorexia y manifiesta
sueño, al inicio de fácil despertar bajo estímulos externos (auditivo, táctil); durante
esta fase la comunicación es dificultosa porque el lenguaje se encuentra afectado y el
paciente expresa incoherencias, para finalmente presentar depresión sensorial más
profunda hasta llegar a coma. Pasado el tiempo es posible advertir signos neurológicos
contundentes como hemiparesia, oftalmoplegia y reflejos osteotendinosos exaltados; el
53% de los pacientes suele presentar crisis convulsivas tónicas, clónicas, focales o
generalizadas(9). Los signos de irritación meníngea son muy característicos y casi
nunca dejan de estar presentes rigidez de nuca, signos de Brudzinsky y Kernig.

El cuadro clínico generalmente es progresivo a pesar de instaurarse tratamiento

adecuado; la fiebre persiste en ocasiones hasta dos o tres semanas, la depresión del
estado de conciencia se mantiene inalterable y los signos neurológicos se profundizan
a tal punto que es posible encontrar datos de decorticación y descerebración. En los
pacientes no tratados la muerte se presenta cinco a ocho semanas después, aunque se
han observado casos con varios meses de sobrevivencia(10).

Diagnóstico

El diagnóstico clínico de la MT se basa en la sospecha clínica y hallazgos laboratoriales.

Durante el interrogatorio es imprescindible investigar contacto con pacientes tosedores
crónicos; el sondeo cuidadoso casi siempre revela la existencia de este antecedente,
en su mayoría adultos, miembros de la familia del paciente. La historia de tos de
evolución prolongada (> 15 días) suele ser un punto importante para considerar el
diagnóstico de tuberculosis, sin embargo este dato no siempre está presente en todos
los casos; de acuerdo a lo reportado por Farinha y Col. sólo 42% presentan este
síntoma al momento del diagnóstico. El estudio hematimétrico y los reactantes de fase
aguda no aportan ningún elemento útil para el diagnóstico; en general la cifra de
leucocitos y proteína C reactiva son normales, en tanto que la fórmula roja sólo revela
anemia y discreta elevación de la sedimentación globular. La hiponatremia es
frecuente y guarda relación con el síndrome de secreción inapropiada de hormona
antidiurética(11). Las plaquetas se mantienen inalterables.

La obtención de LCR mediante punción lumbar constituye la clave del diagnóstico. El

procedimiento debe ser sumamente cuidadoso en los pacientes con suturas
consolidadas y debe ir precedido por un estudio de fondo de ojo, ya que la mayoría de
los pacientes presenta edema cerebral y riesgo de enclavamiento amigdalino. El
aspecto macroscópico del LCR es claro o xantocrómico en la totalidad de los casos y la
presión guarda relación con el grado de edema. El citoquímico invariablemente
muestra leve a moderada pleocitosis que casi nunca sobrepasa 100 células/mm3,
aunque existen informes que la cifra de leucocitos puede alcanzar entre 500 y 1.500
células/mm3 en el 20% de los pacientes(12). El predominio linfocitario es abrumador al
momento del recuento de leucocitos en el LCR, sin embargo en algunos casos, durante
la fase inicial son las células polimorfonucleares las que suelen alcanzar mayor
porcentaje, pero al pasar los días (3 a 7) la situación cambia y la población de
linfocitos es la que sobresale. La concentración de proteínas fluctúa entre 100 y 500
mg/dL en la mayoría de los enfermos; cifras inferiores a 100 mg/dL están presentes en
el 25% de los pacientes y mayores a 500 mg/dL en 10%, aunque se han descrito
elevaciones extremas de 2 a 6 g/dL asociadas a bloqueo subaracnoideo(10). La
hipoglucorraquia es otro elemento infaltable en el citoquímico, con montos inferiores a
20 mg/dL en la mayoría de casos. Nuestra percepción es que la ausencia de baja
concentración de glucosa en LCR es totalmente inconsistente con el diagnóstico de
meningitis tuberculosa.

El diagnóstico específico se basa en la demostración del bacilo en el líquido espinal, sin

embargo esto no es posible en todos los casos debido a la naturaleza paucibacilar del
padecimiento. La sensibilidad de la tinción BAAR es muy baja (10 a 20%)(13) y esta
íntimamente ligada a la experiencia y manejo de la muestra por el personal técnico,
además del número de espéciménes sometidos a la prueba, en tanto más muestras se
procesen mayor la posibilidad de visualizar el microorganismo, al respecto se considera
que tres podrían ser suficientes(10). El gran inconveniente del cultivo en medios clásicos
(Lowenstein-Jensen) es el tiempo que tarda en desarrollar el agente, generalmente se
requiere de 3 a 8 semanas para alcanzar un rendimiento adecuado. En condiciones
óptimas, con 5 a 10 mL de LCR el cultivo es positivo en 70%(14). La reacción en cadena
de polimerasa (PCR) es una prueba rápida y útil en la investigación de la MT, sin
embargo cabe recalcar que la sensibilidad y especificidad son insuficientes (40 y 80%
respectivamente)(15,16) y de ninguna manera reemplaza la microscopía y el cultivo.

Las técnicas de neuroimagen constituyen un adyuvante imprescindible en la evaluación

de la tuberculosis meníngea. Mediante la tomografía axial computarizada (TAC) de
cráneo es posible identificar la aracnoiditis basilar, edema cerebral, infarto (Figura #
2), tuberculoma e hidrocefalia (Figura # 3). En qué medida la TAC es superior a la
resonancia magnética (RM) es un tema no resuelto a la fecha, sin embargo en un
estudio prospectivo la RM fue superior a la TAC al momento de delinear el infarto de
los ganglios basales y diencéfalo y en definir lesiones del tallo cerebral(18).
En el proceso de investigación resalta la utilidad de la radiografía de tórax;
aproximadamente en 40% de los estudios es posible advertir imágenes contundentes o
sospechosas de tuberculosis(9), aunque algunos autores citan cifras más amplias que
alcanzan 80%(17). Otro elemento importante en la evaluación de los pacientes bajo
sospecha de infección tuberculosa es la reacción de Mantoux, aunque lamentablemente
ésta es negativa en la mayoría de los pacientes debido al estado de
inmunodepresión secundario a desnutrición. Una reacción positiva apoya firmemente el
diagnóstico.

Tratamiento

El principio más elemental del tratamiento consiste en iniciar quimioterapia lo más

pronto posible, sobre la base de la sospecha clínica y el resultado del citoquímico de
LCR; en ningún caso retrasarla hasta que la prueba contundente cultivo- haya sido
obtenida. El pronóstico es bueno toda vez que los fármacos hayan sido instaurados
tempranamente, antes de la aparición de signos neurológicos focales o depresión del
estado de conciencia. El esquema universalmente recomendado consiste en la
aplicación de cuatro agentes antituberculosos: rifampicina (R), isoniacida (INH),
piracinamida (PZA) y estreptomicina (SM) o etambutol (E) (Cuadro # 2).

Clásicamente la duración de la terapia ha sido recomendada por espacio de 12 meses,

dos con los cuatro fármacos citados y 10 meses sólo R e INH diariamente. De hecho
este es el esquema que continúa vigente en nuestra Institución (Hospital del Niño "Dr.
Ovidio Aliaga Uría" La Paz) con el cual hemos obtenido resultados ampliamente
favorables. Cabe recalcar que tanto la Academia Americana de Pediatría, Sociedad
Toráxico Americana y la Sociedad Británica de Enfermedades de Tórax preconizan el
mismo régimen terapéutico, sin embargo la Organización Mundial de la Salud
recomienda un esquema más corto que consiste en la administración diaria de R, INH,
PZA y SM durante dos meses y cuatro sólo con R e INH(19). Con la vehemencia con que
se recomienda este nuevo régimen, todo hace suponer que los resultados obtenidos
son altamente satisfactorios, lo cual hace probable que en un futuro no lejano
tengamos que implementar esta modalidad terapéutica.

El rol de los glucocorticoides ha sido ampliamente definido; el empleo de prednisona 1

a 2 mg/kg/d durante 4 a 8 semanas, para luego disminuir la dosis gradualmente,
incrementa la sobrevivencia y disminuye la frecuencia de secuelas(20), sin embargo
cabe resaltar que los mejores resultados se obtienen durante el estadío II de la
enfermedad (mortalidad 15 vs 40% entre los tratados y no tratados)(21).

En virtud a los efectos indeseables de los quimioterápicos (Cuadro # 3),

principalmente INH y R sobre la esfera hepática, que en niños puede alcanzar cifras
tan altas como 25 a 30%(22), se recomienda controlar periódicamente la función
enzimática hepática al menos una vez al mes. Si en el esquema terapéutico se incluye
etambutol, la evaluación oftalmológica debe ser rutinaria en los niños menores de ocho
años.

Debido que la hidrocefalia es una complicación frecuente de la MT la derivación

ventrículoperitoneal es una medida útil para lograr recuperación neurológica más
temprana; el procedimiento está indicado en la fase aguda del padecimiento si la
hidrocefalia es no-comunicante o cuando el paciente no responde adecuadamente a la
terapia antituberculosa y estos son portadores de la variedad comunicante(22).
Pronóstico

La MT es una enfermedad grave y su pronóstico está influenciado por varios factores

en los que destacan la edad, duración de la enfermedad antes del diagnóstico, estadio
clínico y tiempo de tratamiento. Los resultados obtenidos en pacientes tratados
durante el estadio I de la enfermedad o tempranamente en el II son francamente
alentadores, la mortalidad sólo alcanza a 10% y el riesgo de secuelas neurológicas es
mínimo, en tanto que una vez instalado el estupor o coma la mortalidad excede el
50%. Respecto a las secuelas a largo plazo el trabajo publicado por Schoeman J, Wait
J y Col.(24) nos parece sumamente interesante y orientador; se integraron al estudio 76
niños tratados por MT y se les siguió por espacio de nueve años con los siguientes
resultados: sólo 20% quedaron neurológicamente indemnes; 80% presentaron
alteraciones cognoscitivas, 43% pobre desempeño escolar, 40% disturbios
emocionales y 25% presentaron evidencia de compromiso motor aunque la mayoría
con capacidad para ambular. La incidencia de secuelas neurológicas serias fluctúa
entre 10 y 30%, siendo las más frecuentes déficit de los nervios craneales,
hemiparesia, alteraciones en la marcha, ceguera, hipoacusia, déficit intelectual y otros.

Referencias

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