MENINGITIS BACTERIANA AGUDA

La meningitis es una enfermedad inflamatoria de las leptomeninges, se caracteriza por un número

anormal de glóbulos blancos (GB) en el líquido cefalorraquídeo (LCR) en la mayoría de los
pacientes. La meningitis bacteriana refleja la infección de la aracnoides y el LCR tanto en el espacio
subaracnoideo como en los ventrículos cerebrales.

EPIDEMIOLOGÍA

La meningitis bacteriana puede ser adquirida en la comunidad o asociada a la atención médica.

●Las principales causas de meningitis bacteriana adquirida en la comunidad en adultos en
países desarrollados son Streptococcus pneumoniae , Neisseria meningitidis y,
principalmente en pacientes mayores de 50 años o que tienen deficiencias en la inmunidad
mediada por células, Listeria monocytogenes.
●Las principales causas de ventriculitis y meningitis relacionadas con la atención médica son
diferentes (por lo general, estafilococos y bacilos gramnegativos aerobios) y ocurren más
comúnmente después de procedimientos neuroquirúrgicos (p. ej., después de una
craneotomía, derivaciones ventriculoperitoneales, derivaciones lumbares, drenajes
ventriculares externos o después de un traumatismo craneal como fractura basilar del cráneo
con o sin evidencia clínica de fuga de líquido cefalorraquídeo).

En la era anterior a los antibióticos, la meningitis bacteriana debida a Streptococcus

pneumoniae y Haemophilus influenzae era prácticamente un 100 % mortal. Con la llegada de los
antibióticos, la mortalidad por infecciones por H. influenzae y Neisseria meningitidis disminuyó a
<10 %, y la de S. pneumoniae al 30 %. La mortalidad debida a la meningitis por S. pneumoniae en
países de altos ingresos ha disminuido aún más con el uso de esteroides adyuvantes. La meningitis
sigue siendo una importante enfermedad de salud mundial a pesar de la eficacia de los antibióticos
actuales, así como de la disponibilidad de vacunas conjugadas para los tres patógenos meníngeos
más comunes.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La tríada clásica de meningitis bacteriana aguda, que ocurre en el 41 % de los pacientes, consiste en
fiebre superior a 38 °C (74 %), rigidez de nuca (74 %) y un cambio en el estado mental, una escala
de coma de Glasgow <14 (71 %), generalmente de inicio repentino. Los pacientes mayores (edad
>60 años) presentan con más frecuencia la tríada que los pacientes más jóvenes. Además pueden
aparecer otros síntomas como cefalea intensa (84 %) y náuseas (62 %).

Además de los hallazgos clásicos, las manifestaciones menos comunes son convulsiones (23%),
afasia o hemi o monoparesia (22%), coma (13%), parálisis de nervios craneales (9%), erupción
cutánea (8%) y papiledema. (4%). Las infecciones concomitantes pueden incluir sinusitis u otitis
(34%), neumonía (9%) y endocarditis (1%).

Examen de irritación meníngea : Aunque los pacientes pueden no quejarse específicamente de

rigidez en el cuello, es importante evaluar la irritación meníngea. La flexión pasiva o activa del cuello
generalmente resultará en una incapacidad para tocar el pecho con la barbilla. La dificultad en el
movimiento lateral del cuello es un hallazgo menos fiable.
Las pruebas para ilustrar el meningismo (como los signos de Kernig y Brudzinski) se desarrollaron y
probaron originalmente en pacientes con meningitis bacteriana y tuberculosa grave, en etapa tardía
y no tratada en la era anterior a los antibióticos. Estas pruebas pueden ser menos sensibles en la
meningitis bacteriana adquirida en la comunidad de hoy en día.
La acentuación brusca de la cefalea puede ser una maniobra más sensible para el diagnóstico de
meningitis.
El valor diagnóstico de esta maniobra ha sido evaluado en varios estudios con resultados
mixtos. Aunque un estudio mostró una sensibilidad de la acentuación de la sacudida para el
diagnóstico de meningitis del 97%, otros estudios han revelado una menor sensibilidad y
especificidad, lo que destaca el valor predictivo limitado de la prueba en el diagnóstico de
meningitis.
EVALUACIÓN DE LABORATORIO

Exámenes de sangre : los análisis de sangre iniciales deben incluir un hemograma completo con
diferencial y recuento de plaquetas y dos hemocultivos aeróbicos de volumen apropiado
(idealmente, antes del inicio de la terapia antimicrobiana). El recuento de glóbulos blancos suele
estar elevado, con un cambio hacia formas inmaduras; sin embargo, la infección grave puede
asociarse con leucopenia. El recuento de plaquetas también puede reducirse. La leucopenia y la
trombocitopenia se han correlacionado con un mal resultado en pacientes con meningitis
bacteriana. Los hemocultivos suelen ser positivos y pueden ser útiles en caso de que no se pueda
obtener LCR antes de la administración de antimicrobianos. Aproximadamente del 50 al 90% de los
pacientes con meningitis bacteriana tienen hemocultivos positivos

Los electrólitos séricos y la glucosa, el nitrógeno ureico en sangre y las concentraciones de creatinina
son útiles para determinar la relación entre el líquido cefalorraquídeo (LCR) y la glucosa en
sangre. Es importante extraer la glucosa sérica dentro de la hora posterior a la obtención de la
punción lumbar para tener una proporción confiable. Además, pueden estar indicados los estudios
de coagulación, especialmente si se observan petequias o lesiones purpúricas (coagulación
intravascular diseminada).

Examen del líquido cefalorraquídeo: a todos los pacientes con sospecha de meningitis se les debe
obtener LCR, a menos que esté contraindicada la punción lumbar (LP). El examen del LCR es crucial
para establecer el diagnóstico de meningitis bacteriana, identificar el organismo causante y realizar
pruebas de susceptibilidad in vitro.
Precauciones — Aunque no existen contraindicaciones absolutas para realizar el procedimiento,
se debe tener precaución en pacientes con:
●Posible aumento de la presión intracraneal con riesgo de hernia cerebral debido a
hidrocefalia obstructiva, edema cerebral o lesión ocupante de espacio
●Trombocitopenia u otra diátesis hemorrágica, incluida la terapia anticoagulante en curso
●Sospecha de absceso epidural espinal.
Descripción general: el CSF debe enviarse para:
•Recuento de células y diferencial
•Concentración de glucosa
•Concentración de proteína
•Tinción de Gram y cultivo bacteriano.
•Otras pruebas apropiadas (p. ej., pruebas rápidas, reacción en cadena de la polimerasa
[PCR]), dependiendo del nivel de preocupación por otras etiologías de meningitis o
meningoencefalitis
Los hallazgos característicos de la meningitis bacteriana incluyen una concentración de glucosa en
LCR <40 mg/dl, una relación de glucosa en LCR a glucosa sérica de ≤0,4, una concentración de
proteína >200 mg/dl (>2000 mg/l) y un recuento de glóbulos blancos por encima de 1000/microL,
con un porcentaje de neutrófilos generalmente superior al 80%.

Tinción de Gram: se debe obtener una tinción de Gram siempre que haya sospecha de meningitis
bacteriana. Tiene la ventaja de sugerir la etiología bacteriana un día o más antes de que estén
disponibles los resultados del cultivo. Se pueden observar los siguientes hallazgos:
●Los diplococos grampositivos sugieren una infección neumocócica.
●Los diplococos gramnegativos sugieren una infección meningocócica.
 ●Los cocobacilos gramnegativos pleomórficos pequeños sugieren una infección
por Haemophilus influenzae.
●Los bacilos grampositivos y los cocobacilos sugieren una infección por listeria.

Indicaciones para la tomografía computarizada antes de la LP : una decisión temprana

importante se relaciona con si se debe realizar una tomografía computarizada (TC) de la cabeza
antes de la LP para excluir una lesión de masa o un aumento de la presión intracraneal, debido al
riesgo (aunque mínimo) de hernia cerebral.
Se debe realizar una TC de cabeza antes de la PL en adultos con sospecha de meningitis bacteriana
que tengan uno o más de los siguientes factores de riesgo:
●Estado inmunocomprometido (p. ej., infección por VIH, tratamiento inmunosupresor,
trasplante de órgano sólido o de células hematopoyéticas)
●Antecedentes de enfermedad del sistema nervioso central (SNC) (lesión masiva, accidente
cerebrovascular o infección focal)
●Convulsión de nuevo inicio (dentro de una semana de la presentación)
●papiledema
●Nivel anormal de conciencia
●Déficit neurológico focal

Si la LP se retrasa o difiere : es esencial que la terapia antimicrobiana no se demore si existe una

contraindicación o incapacidad para realizar una PL, o si la PL se retrasa por la necesidad de
imágenes craneales. En cualquiera de estas situaciones, se deben obtener hemocultivos y
administrar antibióticos empíricos lo antes posible (antes del estudio de imagen en pacientes que
requieren imagen).
Además, la dexametasona (0,15 mg/kg por vía intravenosa cada 6 horas), y 0,4 mg/kg cada 12 horas
durante cuatro días (dosis recomendada en países en vías de desarrollo) debe administrarse poco
antes o al mismo tiempo que los agentes antimicrobianos si la preponderancia de la evidencia clínica
y de laboratorio sugiere meningitis bacteriana con un plan para suspender la terapia, si está
indicado, cuando la evaluación está completa. La dexametasona adyuvante no debe administrarse
a pacientes que ya han recibido terapia antimicrobiana porque es poco probable que mejore el
resultado del paciente.

TRATAMIENTO
Régimen de antibióticos

Elección del régimen : la selección de antimicrobianos debe ser empírica inmediatamente después
de obtener el LCR o cuando se retrasa la punción lumbar. En tales pacientes, la terapia
antimicrobiana debe dirigirse a las bacterias más probables según la edad del paciente y la
enfermedad comórbida subyacente. El conocimiento de los patrones de susceptibilidad locales
también puede ser importante.
Una vez que los resultados de la tinción de Gram del LCR están disponibles, el régimen
antimicrobiano debe adaptarse para cubrir el patógeno más probable.
La penetración de antimicrobianos en el LCR depende en gran medida del estado de la barrera
hematoencefálica y de la eliminación del antimicrobiano a través del transporte activo en bombas
en la villa aracnoidea. Cuando la barrera hematoencefálica es normal, la mayoría de los
betalactámicos (p. ej., penicilina) penetran poco. Sin embargo, en presencia de inflamación
meníngea, la penetración del LCR aumenta probablemente como resultado de la separación de las
uniones estrechas intercelulares y la inhibición de la bomba orgánica, elevando los niveles de los
antimicrobianos en el LCR. A medida que cede la inflamación, disminuye la entrada de
antimicrobianos y aumenta la depuración del fármaco. Por lo tanto, las dosis parenterales máximas
deben continuarse durante el curso de la terapia para mantener concentraciones adecuadas en
LCR. La entrada de antibióticos también mejora con fármacos que tienen una alta solubilidad en
lípidos, bajo peso molecular, baja unión a proteínas y baja ionización a pH fisiológico.
Las recomendaciones, de terapia empírica son las siguientes:
DURACION DE LA TERAPIA
- S. Pneumoniae: 10 – 14 días
- Neisseria meningitidis: 7 días
- Haemophilus influenzae: 7 días
- Listeria: La ampicilina se administra durante al menos 21 días en pacientes con
meningitis por Listeria ; se administra gentamicina hasta que el paciente mejore
(durante al menos la primera semana) o, en los que responden mal, hasta tres semanas
si no hay signos de nefrotoxicidad u ototoxicidad.
- S. aureus es de 10 a 14 días
CUIDADOS DE APOYO
- Manejo de Líquidos: Es importante el manejo cuidadoso del equilibrio de líquidos y
electrolitos, ya que tanto la hidratación excesiva como la insuficiente están asociadas con
resultados adversos. Existe evidencia de que se prefiere el uso de líquidos de
mantenimiento por vía intravenosa versus la ingesta restringida de líquidos en las primeras
48 horas en entornos con altas tasas de mortalidad y cuando los pacientes se presentan
tarde.
- Reducción de la presión intracraneal : los pacientes con meningitis bacteriana que tienen
elevaciones de la presión intracraneal (PIC) y que están estuporosos o comatosos pueden
beneficiarse de la inserción de un dispositivo de monitorización de la PIC. Las presiones
superiores a 20 mmHg son anormales y deben tratarse; también existe una justificación
para tratar elevaciones de presión más pequeñas (es decir, por encima de 15 mmHg) para
evitar elevaciones más grandes que pueden provocar una hernia cerebral y una lesión
irreversible del tronco encefálico. Los métodos para reducir la PIC incluyen la elevación de
la cabecera de la cama a 30º y la hiperventilación para mantener la PaCO 2 entre 27 y 30
mmHg.
REPETIR PL
Aunque no se recomienda de forma rutinaria, existen entornos en los que se debe repetir la PL en
pacientes con meningitis bacteriana:
●Cuando no hay evidencia de mejoría por 48 horas después del inicio de la terapia apropiada
●Dos o tres días después del inicio del tratamiento de la meningitis debida a microorganismos
resistentes a los agentes antimicrobianos estándar (p. ej., infección neumocócica resistente
a la penicilina), especialmente para aquellos que también han recibido tratamiento
adyuvante con dexametasona y no responden como se esperaba, o por infección causada por
un bacilo gramnegativo, que es mucho más común en las infecciones relacionadas con la
atención de la salud.
●Fiebre persistente por más de ocho días sin otra explicación
Los cultivos de LCR repetidos deben ser estériles. Para los pacientes en los que los cultivos repetidos
son positivos a pesar de la terapia adecuada con antibióticos parenterales, se puede considerar la
administración de antibióticos intratecales (o intraventriculares).

BIBLIOGRAFÍA

https://www.uptodate.com/contents/initial-therapy-and-prognosis-of-bacterial-meningitis-in-
adults?search=meningitis&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&displ
ay_rank=2#H555247524

https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-elevated-intracranial-
pressure-in-
adults?sectionName=ICP%20MONITORING&search=meningitis&topicRef=1290&anchor=H9&sourc
e=see_link#H9

https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-acute-bacterial-
meningitis-in-
adults?search=meningitis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&displ
ay_rank=1

https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-of-bacterial-meningitis-in-
adults?search=meningitis&topicRef=1287&source=see_link