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6/7/2020 IntraMed - Artículos - Tratamiento de la meningitis aguda
Sigue siendo grave y necesita ser tratada a tiempo | 26 MAY 19

Tratamiento de la meningitis aguda
La meningitis aguda sigue siendo una enfermedad devastadora. Los
profesionales deben tener un umbral bajo para sospechar meningitis,
para efectuar los estudios apropiados y tratarla a tiempo
Autor: Griffiths MJ, McGill F, Solomon T Clinical Medicine 2108 V l8, 1, N 2 : 164–69
Página 1
Definiciones
La meningitis es la inflamación de las meninges que cubren el cerebro. El líquido

cefalorraquídeo (LCR) de los pacientes tiene numerosos leucocitos (pleocitosis). En adultos,
>5 leucocitos/μl se considera una cifra alta.
La meningitis bacteriana o viral se confirma al detectar un agente infeccioso en el LCR. La

meningitis bacteriana también se puede sospechar por los síntomas de meningismo y el
hallazgo de bacteriemia.
Causas
Las causas más frecuentes de meningitis en adultos inmunocompetentes en el Reino Unido

(UK) son virus y bacterias.
Los virus son causales en hasta la mitad de los casos. El enterovirus es el más frecuente; el
herpes simple y el virus de la varicela zoster le siguen en frecuencia. Streptococcus
pneumonia y Neisseria meningitidis son las bacterias más frecuentes y entre ambos son
responsables de aproximadamente el 25% de los casos.
Otra causas como Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Mycobacterium

tuberculosis y hongos (criptococos) son menos frecuentes y entre todos representan <10% de
los casos. Actualmente, en muchos adultos con meningitis no se detecta ningún
microorganismo.
Este artículo se refiere sobre todo a las causas más comunes de meningitis, es decir las
meningitis virales y bacterianas.
Cuadro clínico
https://www.intramed.net/varios/imprimir.asp?contenidoID=94300&print=1 1/11
El cuadro clínico solo no permite confirmar el diagnóstico de

meningitis. La punción lumbar (PL) es esencial para confirmar el
diagnóstico y determinar la causa.
En un estudio, el 95% de los pacientes con meningitis bacteriana tuvieron por lo menos dos
de los siguientes síntomas: cefalea, rigidez de nuca, fiebre y alteración de la consciencia. Se
hallaron deficiencias neurológicas en alrededor de un tercio de los pacientes. Otros estudios
informan datos similares.
La presencia de exantema en una presunta meningitis aumenta la probabilidad de N

meningitidis. No obstante, el 37% de las meningitis meningocócicas no tienen exantema. El
virus varicela zoster y el enterovirus también se pueden asociar con eritema.
Los factores de riesgo para Listeria meningitis son el compromiso inmunitario manifiesto
o relativo. Este último incluye las enfermedades crónicas, la diabetes, el alcoholismo, los
tumores malignos y la vejez. Raras veces se encuentra Listeria meningitis en adultos
inmunocompetentes menores de 60 años.
Los antecedentes de viajes, los síntomas de otitis media/sinusitis, el contacto con otra
persona con meningitis, sepsis o tuberculosis son otros indicios diagnósticos útiles.
Exámenes
> Punción lumbar
La punción lumbar es el estudio clave. Permite la rápida confirmación de la meningitis y del

tipo de microorganismo causal. Las muestras de LCR no deben ser de muy pequeño
volumen, ya que se pueden extraer sin problemas por lo menos 10 ml.
> Recuento celular en el LCR
El LCR sigue siendo una de las pruebas más rápidas e informativas. La pleocitosis indica
inflamación meníngea y la causa más común de esta es la infección.
Según el informe de Van de Beek y colegas, más del 90% de los adultos con meningitis
bacteriana tenían un recuento de leucocitos >100 células/μl.
Ante la ausencia de pleocitosis el diagnóstico de meningitis es mucho menos probable, pero

no se lo debe descartar por completo. Aproximadamente el 1–2% de los pacientes con
meningitis bacteriana tendrán un recuento de leucocitos normal en el LCR.
La detección de agentes patógenos y la ausencia de pleocitosis se observan con mayor

frecuencia en los niños, las personas con compromiso inmunitario, aquellos que recibieron
antibioticoterapia previa o la infección por micobacteria tuberculosa.
> Fórmula leucocitaria en el LCR
La fórmula leucocitaria en el LCR ayuda a predecir qué tipo de microrganismo es el

agente causal de la infección.
La predominancia de linfocitos sugiere infección viral, mientras que la predominancia de

neutrófilos sugiere infección bacteriana. Existen varias excepciones a esta regla general,
entre ellas la predominancia de neutrófilos en el LCR observada en la meningitis tuberculosa.
> Bioquímica del LCR
La glucosa en el LCR es aproximadamente dos tercios de la concentración en sangre. Suele

ser menor en la meningitis bacteriana y en la tuberculosa.
Como la glucosa del LCR depende de la glucosa plasmática, es esencial medir la glucemia
cuando se efectúa la PL, a fin de obtener un índice glucosa en LCR: glucemia exacto. El índice
<0,36 es un marcador preciso (93%) para distinguir entre la meningitis bacteriana y la viral.
La proteína del LCR normal es de <0,4 g/l. El aumento de la proteína sugiere inflamación.
La proteína < 0,6 g/l en gran parte descarta la infección bacteriana.
> Parámetros del LCR
Los parámetros del LCR se han combinado para formar herramientas que contribuyen a
diagnosticar la meningitis bacteriana. Una de estas herramientas distinguió con exactitud la
meningitis bacteriana de la viral en dos poblaciones de pacientes adultos, con el empleo de
datos retrospectivos.
Estas herramientas de predicción clínica, que emplean el LCR y parámetros de laboratorio y

clínicos también fueron muy precisas cuando se las probó retrospectivamente en grandes
poblaciones pediátricas. No se validaron prospectivamente herramientas en adultos en el
RU.
Detección de agentes patógenos
> Microscopía del LCR con tinción de Gram
La microscopía del LCR con tinción de Gram (o una tinción acidorresistente para M
tuberculosis ) puede detectar rápidamente las bacterias. Su sensibilidad es del 50% - 99%. La
detección, en especial para M tuberculosis, aumenta con la obtención de más de 10 ml de
LCR y el citocentrifugado ulterior.
> Cultivo del LCR
El cultivo del LCR se considera como el método de referencia para el diagnóstico de la

meningitis bacteriana. Es diagnóstico en el 70–85% de los casos que no han recibido
antibióticos. Su sensibilidad disminuye en un 20% cuando el paciente ya los ha recibido.
El LCR se puede esterilizar a las 2–4 horas de la administración de antibióticos en los casos
de meningococos y de neumococos respectivamente. La PL se debe efectuar lo antes posible a
fin de aumentar al máximo la detección bacteriana.
> Reacción en cadena de la polimerasa en el LCR
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR), en el LCR empleando secuencias de ácido

nucleico específicas para los microorganismos puede detectar bacterias y virus con gran
sensibilidad. La PCR es el método de referencia para el diagnóstico de la meningitis viral y se
confía cada vez más en ella para la meningitis bacteriana.
Es mucho más sensible que el cultivo en la enfermedad meningocócica invasiva. La PCR

en el LCR es especialmente valiosa en los pacientes que recibieron antibióticos antes de la
PL. La PCR para el ARN ribosómico 16S (presente en casi todas las bacterias) permite una
amplia pesquisa para bacterias, pero tiene menor sensibilidad que la PCR específica para
patógenos.
> Análisis de sangre
Se debe obtener siempre un hemocultivo al ingreso del paciente, que será útil cuando el
tratamiento antibiótico se comenzó antes de la PL. Los hemocultivos son positivos en el 50–
80% de los casos de meningitis bacteriana.
La PCR en sangre es muy importante, sobre todo porque detecta las bacterias varios días
después del inicio de los antibióticos. Aumenta considerablemente la confirmación en la
enfermedad meningocócica. A pesar de estos estudios, en muchos pacientes no se identifica

la causa de su meningitis.
Los marcadores sanguíneos, como la procalcitonina y la proteína C-reactiva (PCR),

pueden contribuir a distinguir la meningitis bacteriana de la viral en adultos y se pueden
emplear para orientar el tratamiento si no se halla la etiología.
> Hisopados
Los hisopados faríngeo, nasofaríngeo y rectal son útiles para detectar enterovirus si la PCR
del LCR es negativa.
Estudios cerebrales por imágenes
Los estudios cerebrales por imágenes no son obligatorios para el tratamiento de la

meningitis, ni necesarios antes de la PL.
Se debe efectuar una TC de urgencia si se observan signos clínicos de

desplazamiento cerebral, como signos neurológicos focales y
disminución del puntaje de la escala de coma de Glasgow.
Las guías 2016 del UK para meningitis recomiendan efectuar una PL sin estudios de
neuroimágenes previos si la escala de coma de Glasgow es >12. Los pacientes con puntaje
≤12 se deben considerar para cuidados intensivos, evaluar para intubación y estudios por
neuroimágenes.
Cuando se emplea sustancia de contraste se puede encontrar realce meníngeo en la

meningitis. Si se observa desplazamiento cerebral es esencial la intervención de la unidad de
cuidados intensivos y del equipo de neurocirugía. r
Tratamiento
Si el paciente tiene signos de dificultad respiratoria o circulatoria (por ej. en la sepsis

asociada), el tratamiento inicial se debe centrar en estabilizar estos sistemas.
Todos los pacientes deben ser vistos por un especialista en las primeras horas de su
hospitalización. La escala de coma de Glasgow se debe registrar debido a su valor pronóstico
y para posibilitar que los cambios sean monitorizados. La presencia de un exantema y el
empleo de antibióticos antes del ingreso del paciente también se deben registrar.
Si el paciente llega a la consulta con sepsis, se lo debe tratar según las guías para sepsis. Si el
foco infeccioso de la sepsis es meningitis, la antibioticoterapia debe seguir las
recomendaciones para meningitis. Por ejemplo, piperacilina/tazobactam no se recomienda
para la sepsis secundaria a meningitis debido a su escasa penetración a través de la barrera
hematoencefálica.
Un estudio reciente no mostró ventaja alguna de los antibióticos previos a la hospitalización

en la sepsis. Estudios anteriores para la meningitis no fueron concluyentes, es decir que este
tema no está claro. El tratamiento de los demás aspectos de la sepsis, como por ejemplo la
circulación, debe seguir las recomendaciones para sepsis.
El tratamiento para la meningitis bacteriana es antibióticos, con

corticoides o sin ellos.
La elección de los antibióticos es un proceso de tres etapas: una decisión empírica inicial
basada sobre la sospecha clínica, nueva evaluación tras los resultados de la microscopía y
otra evaluación cuando llegan los resultados del cultivo o la PCR (Véase cuadro).
Cuando se sospecha meningitis bacteriana, se debe comenzar con dexametasona poco

antes o simultáneamente con los antibióticos a la dosis de 10 mg intravenosos (IV) cada 6
horas.
Se puede comenzar con la dexametasona hasta 12 horas después del inicio de la

antibioticoterapia, si bien no se estudió el impacto de esto sobre la mortalidad. Si es probable
que se trate de meningitis por neumococos, la dexametasona se debe continuar durante 4
días. Cuando se sospecha meningitis tuberculosa, la dexametasona se debe administrar
según las guías.
No hay tratamiento específico para la meningitis viral. El tratamiento con aciclovir solo es
útil para la encefalitis herpética, pero no para la meningitis. Se debe considerar el uso de
aciclovir solo si el paciente tiene síntomas de encefalitis, como alteración de la consciencia,
signos neurológicos focales, inflamación del parénquima cerebral en la zona del lóbulo
temporal en los estudios por imágenes.
Pronóstico
La mortalidad es casi exclusiva de la meningitis bacteriana. Es de hasta el 57% en la sepsis

meningocócica, del 30% en la meningitis neumocócica y del 7% en las meningitis
menigocócica sin sepsis. Las secuelas son frecuentes en la meningitis bacteriana.
El estudio de Van De Beek informó deficiencias neurológicas focales en el 50% de los casos,
siendo la más frecuente la hipoacusia (14%). Además, el 14% de los casos sufren discapacidad
de moderada a grave al alta.
Pocos estudios analizaron las secuelas de la meningitis. En la experiencia de los autores de

este artículo, los pacientes con meningitis viral pueden sufrir secuelas cognitivas y
psicológicas.
Un tercio de los pacientes padecen cefaleas. Los pacientes deberían consultar a servicios de
neuropsicología, que pueden ayudar a detectar alteraciones sutiles y facilitar la recuperación
funcional.
Conclusión
En numerosos pacientes con meningitis que tienen pleocitosis del LCR nunca se identifica el
agente causal. Los médicos deben estar atentos y tratar rápidamente la presunta meningitis
bacteriana. Como los virus son la causa más frecuente de meningitis, el diagnóstico rápido a
través de la PCR puede limitar la antibioticoterapia innecesaria y acelerar el alta.
Cuadro Tres pasos para el tratamiento antibiótico de la presunta meningitis

purulenta
Paso 1. Presunta meningitis bacteriana purulenta

(Streptococcus pneumonia o Neisseria meningitides)
a. Ceftriaxona 2 g IV cada 12-hsa (o cefotaxime 2 g IV cada 6 hs)
b. En pacientes con probable sepsis meningocócica no tratados con ceftriaxona, administrar una única
dosis de ciprofloxacina 500 mg vía oral (para evitar que sean portadores)
c. En pacientes con riesgo de Listeria monocytogenes, (pacientes con compromiso inmunitario o
ancianosb), considere agregar amplicilina/amoxicilina (paso 2IIIb).
Paso 2. Vuelva a evaluar tras la tinción de Gram
I. Diplococos Grampositivos – probablemente Streptococcus pneumoniae
a. Continúe como en paso 1a (tratamiento empírico)
b. Si el paciente estuvo en un país con presunta resistencia a la penicilina a agregue vancomicina 15–20
mg/kg IV cada 12 hs hasta tener datos sobre la resistencia. O, agregue rifampicina 600 mg IV (o vía oral
) cada 12 horas. En la insuficiencia renal se debe emplear rifampicina en lugar de vancomicina
II. Diplococos gramnegativos – probablemente Neisseria meningitidis
a. Continúe como en el paso 1a
III. Bacilos grampositivos – sugestivo de Listeria monocytogenes
a. Continúe como en paso 1a
b. Agregue ampicilina/amoxicilina 2 g IV cada 4 horas
IV. Bacilos gramnegativos – sugestivo de Enterobacteriaceae

a. Continúe como en paso 1a
b. Procure consejo de un especialista sobre la resistencia antimicrobiana local
c. Si hay gran sospecha de resistencia a los betalactámicos de espectro extendido, cambie a meropenem
2 g IV cada 8 hs
Paso 3. Vuelva a evaluar cuando lleguen los resultados del cultivo y la PCR
I. Streptococcus pneumoniae confirrmado
a. Si es sensible a la penicilina (CIM ≤0,06 mg/l). Continúe como en el paso 1a (o cambie a
benzilpenicilina 2,4 g IV cada 4 hs)
b. Si es resistente a la penicilina (MIC >0,06) pero sensible a la cefalosporina. Continúe como en el
paso 1a.
c. Si es resistente a la penicilina y la cefalosporina
Agregue vancomicina 15–20 mg/kg IV cada 12 hs y rifampicina 600 mg IV/oral cada 12 horas
d. Si no se conoce la sensibilidad del microorganismo a los anibióticos. Continúe como en el paso 2i
(como para diplococos grampositivos)
e. En los pacientes que en el día 10 están recuperados, se debe suspender el tratamiento. Sino trate
durante for 14 días
f. En todos los casos de resistencia a la penicilina o la cefalosporina, trate durante 14 días
II. Neisseria meningitidis
a. Continúe como en el paso 1a (o cambie a benzilpenicilina 2,4 g IV cada 4 hs
b. En los pacientes que en el día 5 están recuperados, se puede suspender el tratamiento
III. Listeria monocytogenes
a. Cambie a ampicilina/amoxicilina 2 g IV cada 4 hs
b. O administre cotrimoxazol 10–20 mg/kg en cuatro dosis fraccionadas (del componente
trimetoprima) en pacientes con antecedentes de anafilaxia a los betalactámicos
c. Trate por lo menos durante 21 días
IV. Hemophilus influenzae
a. Continúe el paso 1a
b. Trate durante 10 días
V. Enterobacteriaceae
a. Continúe como en el paso 2 iv (para bacilos Gramnegativos)
b. Trate durante 21 días
Si el paciente tiene antecedentes de anafilaxia a las cefalosporinas o la penicilina:
• Paso 1a. Inicie cloranfenicol 25 mg/kg IV cada 6 hs
• Paso 1c. Agregue cotrimoxazol 10–20 mg/kg (del componente trimetoprima) en cuatro
dosis fraccionadas.1
• Estudios de vigilancia indican que la Listeria invasiva o la Listeria meningitris es rara en

adultos inmunocompetentes menores de 60 años. Sin embargo, las guías para meningitis
recomiendan tratar para Listeria en adultos mayores de 50 años.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
Referencias bibliográ cas
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Sigue siendo grave y necesita ser tratada a tiempo | 26 MAY 19

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La meningitis bacteriana o viral se confirma al detectar un agente infeccioso en el LCR. La

Las causas más frecuentes de meningitis en adultos inmunocompetentes en el Reino Unido

Otra causas como Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Mycobacterium

El cuadro clínico solo no permite confirmar el diagnóstico de

La presencia de exantema en una presunta meningitis aumenta la probabilidad de N

> Punción lumbar

La punción lumbar es el estudio clave. Permite la rápida confirmación de la meningitis y del

> Recuento celular en el LCR

Ante la ausencia de pleocitosis el diagnóstico de meningitis es mucho menos probable, pero

meningitis bacteriana tendrán un recuento de leucocitos normal en el LCR.

La detección de agentes patógenos y la ausencia de pleocitosis se observan con mayor

> Fórmula leucocitaria en el LCR

La fórmula leucocitaria en el LCR ayuda a predecir qué tipo de microrganismo es el

La predominancia de linfocitos sugiere infección viral, mientras que la predominancia de

> Bioquímica del LCR

La glucosa en el LCR es aproximadamente dos tercios de la concentración en sangre. Suele

> Parámetros del LCR

Estas herramientas de predicción clínica, que emplean el LCR y parámetros de laboratorio y

Detección de agentes patógenos

> Microscopía del LCR con tinción de Gram

> Cultivo del LCR

El cultivo del LCR se considera como el método de referencia para el diagnóstico de la

> Reacción en cadena de la polimerasa en el LCR

La reacción en cadena de la polimerasa (PCR), en el LCR empleando secuencias de ácido

Es mucho más sensible que el cultivo en la enfermedad meningocócica invasiva. La PCR

> Análisis de sangre

enfermedad meningocócica. A pesar de estos estudios, en muchos pacientes no se identifica

Los marcadores sanguíneos, como la procalcitonina y la proteína C-reactiva (PCR),

Estudios cerebrales por imágenes

Los estudios cerebrales por imágenes no son obligatorios para el tratamiento de la

Se debe efectuar una TC de urgencia si se observan signos clínicos de

Cuando se emplea sustancia de contraste se puede encontrar realce meníngeo en la

Si el paciente tiene signos de dificultad respiratoria o circulatoria (por ej. en la sepsis

Un estudio reciente no mostró ventaja alguna de los antibióticos previos a la hospitalización

El tratamiento para la meningitis bacteriana es antibióticos, con

Cuando se sospecha meningitis bacteriana, se debe comenzar con dexametasona poco

Se puede comenzar con la dexametasona hasta 12 horas después del inicio de la

La mortalidad es casi exclusiva de la meningitis bacteriana. Es de hasta el 57% en la sepsis

menigocócica sin sepsis. Las secuelas son frecuentes en la meningitis bacteriana.

Pocos estudios analizaron las secuelas de la meningitis. En la experiencia de los autores de

Cuadro Tres pasos para el tratamiento antibiótico de la presunta meningitis

Paso 1. Presunta meningitis bacteriana purulenta

IV. Bacilos gramnegativos – sugestivo de Enterobacteriaceae

Si el paciente tiene antecedentes de anafilaxia a las cefalosporinas o la penicilina:

• Paso 1a. Inicie cloranfenicol 25 mg/kg IV cada 6 hs

• Estudios de vigilancia indican que la Listeria invasiva o la Listeria meningitris es rara en

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

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