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Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e

CAPÍTULO 198: Infecciones por el virus del papiloma humano

Darron R. Brown; Aaron C. Ermel

INTRODUCCIÓN
La investigación de la infección por el virus del papiloma humano (HPV) comenzó a principios del decenio de 1980, después que Harold zur Hausen
postuló que la infección con estos virus se relacionaba con el cáncer cervicouterino. Ahora se reconoce que la infección genital por el HPV es en
extremo frecuente y produce cuadros clínicos que van desde la infección asintomática a las verrugas genitales (condilomas acuminados), lesiones
displásicas o cánceres invasores del ano, pene, vulva, vagina y cuello uterino; además de un subgrupo de cánceres bucofaríngeos. Este capítulo
describe la epidemiología del HPV en general y como microorganismo patógeno; la evolución natural de las infecciones por el HPV y los cánceres
vinculados; la estrategia para prevenir la infección por el HPV y la enfermedad asociada y las modalidades terapéuticas para algunas de las
enfermedades que causa el HPV.

PATOGENIA
Generalidades

El HPV es un virus de DNA bicatenario, icosaédrico, sin envoltura, con 8 000 pares de bases, con un diámetro de 55 nm. Como el de otros
papilomavirus, el genoma del HPV consiste en una región génica temprana (E, early), una región génica tardía (L, late) y una región no codificante que
contiene elementos reguladores. Las proteínas E1, E2, E5, E6 y E7 se expresan en la fase temprana del ciclo de crecimiento y son necesarias para la
replicación viral y la transformación celular. Las proteínas E6 y E7 producen transformación celular maligna porque se dirigen contra las moléculas
reguladoras del ciclo celular humano p53 y Rb (proteína del retinoblastoma), respectivamente, y las degradan. La traducción de los transcritos L1 y L2,
y el corte y empalme del trascrito E1^E4 ocurren más tarde. El gen L1 codifica la proteína principal de la cápside de 54 kDa que confirma la mayor parte
de la cubierta viral; la proteína menor L2 de 77 kDa constituye un menor porcentaje de la masa de la cápside.

Se han identificado más de 125 tipos del HPV, que se designan con números según una secuencia única del gen L1. Cerca de 40 tipos del HPV se
encuentran de manera regular en la región anogenital y se subdividen en categorías de alto y bajo riesgos con base en el riesgo relacionado de cáncer
cervicouterino. Por ejemplo, HPV­6 y HPV­11 producen verrugas genitales y casi 10% de las lesiones cervicales de grado bajo, por lo que se designan de
bajo riesgo. HPV­16 y HPV­18 causan lesiones displásicas y cánceres invasores del cuello uterino, y se consideran de alto riesgo.

El HPV se dirige contra los queratinocitos basales después que algún traumatismo diminuto haya expuesto células al virus. El ciclo de replicación del
HPV se completa cuando los queratinocitos se diferencian. Los viriones se ensamblan en los núcleos de los queratinocitos diferenciados y pueden
detectarse al microscopio electrónico. La infección se transmite por contacto con el virus contenido en estos queratinocitos descamados (o con el
virus libre) de una persona infectada.

Respuesta inmunitaria a la infección por el HPV

A diferencia de muchas infecciones víricas, la infección por el HPV carece de fase virémica. Esta característica explica la respuesta incompleta de
anticuerpos contra la infección. La infección genital natural por el HPV da origen a una respuesta de anticuerpos séricos en 60% a 70% de las personas.
Esta protección significativa, aunque incompleta, contra la reinfección específica se acompaña de la presencia de anticuerpos neutralizantes. Es
probable que los anticuerpos séricos lleguen al epitelio del cuello uterino y sus secreciones por trasudación o exudación. Por tanto, la protección
contra la enfermedad se relaciona con la cantidad de anticuerpos neutralizadores en el sitio de infección y dura mientras la cantidad de dichos
anticuerpos sea suficiente.

La respuesta inmunitaria mediada por células tiene una función importante para controlar el avance natural de la infección por el HPV. El estudio
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como lo demuestran las tasas de infección y enfermedad más altas
entre personas inmunodeprimidas, sobre todo las infectadas por el VIH. Es posible medir las respuestas de los linfocitos T específicos contra las
proteínas del HPV; al parecer las más importantes son las proteínas E2 y E6. En mujeres con infección cervicouterina por el HPV­16, una potente
Esta protección significativa, aunque incompleta, contra la reinfección específica se acompaña de la presencia de anticuerpos neutralizantes. Es
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probable que los anticuerpos séricos lleguen al epitelio del cuello uterino y sus secreciones por trasudación o exudación. Por tanto, la protección
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contra la enfermedad se relaciona con la cantidad de anticuerpos neutralizadores en el sitio de infección y dura mientras la cantidad de dichos
anticuerpos sea suficiente.

La respuesta inmunitaria mediada por células tiene una función importante para controlar el avance natural de la infección por el HPV. El estudio
histológico de las lesiones en personas con regresión de las verrugas genitales demuestra infiltración de linfocitos T y macrófagos. La regulación de
los linfocitos T CD4+ es muy importante para controlar las infecciones por el HPV, como lo demuestran las tasas de infección y enfermedad más altas
entre personas inmunodeprimidas, sobre todo las infectadas por el VIH. Es posible medir las respuestas de los linfocitos T específicos contra las
proteínas del HPV; al parecer las más importantes son las proteínas E2 y E6. En mujeres con infección cervicouterina por el HPV­16, una potente
respuesta de linfocitos T contra la proteína E2 del HPV­16 se acompaña de una falta de progresión de la enfermedad cervicouterina. Sin embargo, se
observan cambios medibles en los sistemas inmunitarios tanto innato como adaptativo de los pacientes con cánceres vinculados con el HPV. Se
suprimen la presentación del antígeno y la actividad antitumoral. El resultado es la atenuación de las respuestas inmunitarias antitumorales
específicas anti­HPV y acentuación de las respuestas celulares inmunodepresoras.

EPIDEMIOLOGÍA Y EVOLUCIÓN NATURAL DE LA NEOPLASIA MALIGNA RELACIONADA CON

HPV
El HPV se transmite por coito, sexo oral y quizá por tocar los genitales de la pareja. En los estudios transversales y longitudinales, casi 40% de las
mujeres jóvenes tiene indicios de infección por el HPV, con picos en la adolescencia y principio del tercer decenio de edad, poco después del primer
coito. El número de parejas sexuales durante toda la vida se relaciona con la probabilidad de infección por el HPV y el riesgo subsiguiente de una
neoplasia maligna vinculada con este virus. La infección por el HPV puede desarrollarse en una persona monógama cuya pareja esté infectada.

La mayor parte de las infecciones por el HPV son indetectables luego de seis a nueve meses, fenómeno conocido como “clearance”. Sin embargo, con
el seguimiento prolongado y el muestreo frecuente, los mismos tipos del HPV pueden detectarse de nuevo meses o años después de haber sido
indetectables. Todavía se discute si esta detección episódica indica la latencia viral seguida de reactivación o una nueva infección con el mismo tipo del
virus del papiloma humano.

Aunque el HPV es la causa de varios cánceres, la atención se ha concentrado en el cáncer cervicouterino, el segundo cáncer más frecuente en mujeres
de todo el mundo que afecta a más de 500 000 mujeres y mata a más de 275 000 cada año. Más del 85% de todos los casos y muertes por cáncer
cervicouterino ocurre en mujeres que viven en países de bajos ingresos, sobre todo en África subsahariana, Asia, Sudamérica y Centroamérica.

Veinticinco años de evidencia muestran que el HPV causa casi 100% de los cánceres cervicouterinos. La infección por este virus es el factor de riesgo
más significativo para el cáncer cervicouterino; los riesgos relativos varían de 10 a 20 y hasta más de 100 en estudios prospectivos y de casos y
controles, respectivamente. El tiempo desde la infección con el HPV y el diagnóstico de cáncer cervicouterino puede ser > 20 años. La incidencia de esta
neoplasia maligna alcanza su nivel máximo en los decenios quinto y sexto de vida en las mujeres de países desarrollados, pero hasta un decenio antes
entre las que viven en países con recursos escasos. Las portadoras persistentes de tipos oncógenos del HPV tienen mayor riesgo de displasia de grado
alto y cáncer cervicouterino.

No se sabe por qué solo ciertas infecciones por el HPV generan una neoplasia maligna en algunas mujeres y no en otras. Aunque la infección oncógena
por el HPV es necesaria para el desarrollo de la neoplasia maligna cervical, solo 3% a 5% de las mujeres infectadas desarrolla este cáncer, incluso en
ausencia de detección citológica. No se cuenta con biomarcadores que permitan predecir a las mujeres que desarrollarán cáncer. En general, la
inmunodepresión tiene una participación significativa en la detección repetida/reactivación de infecciones por el HPV, mientras que otros factores
como el tabaquismo, cambios hormonales, infección por Chlamydia y deficiencias nutricionales favorecen la persistencia del virus y el cáncer.

La International Agency for Research on Cancer concluye que los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 y 59 del HPV son carcinógenos para el
cuello uterino. El HPV­16 es muy virulento y causa 50% de los cánceres cervicales. En todo el mundo, HPV­16 y HPV­18 causan 70% de los carcinomas
epidermoides y 85% de los adenocarcinomas cervicouterinos. Los tipos oncógenos distintos a HPV­16 y HPV­18 causan el 30% restante de estas
neoplasias. HPV­16 y HPV­18 también producen casi 90% de los cánceres anales en todo el mundo.

Además del cáncer cervicouterino y anal, otros tumores relacionados con HPV incluyen los cánceres vulvar y vaginal, que se relacionan con HPV en 50%
a 70% de los casos; cáncer peniano, causado por el HPV en 50% de los casos; y al menos 65% de carcinoma epidermoide bucofaríngeo (OPSCC,
oropharyngeal squamous cell carcinoma). En los últimos 20 años se ha desarrollado una epidemia de OPSCC relacionada con infección oncógena con
HPV (sobre todo HPV­16). Las tasas anuales de OPSCC en varones en Estados Unidos ha aumentado de una cifra baja de 0.27 casos/100 000 en 1973 a
0.57/100 000 en 2004; las tasas en mujeres se han mantenido relativamente estables en casi 0.17/100 000 por año. El aumento en la incidencia de
OPSCC es mayor entre los varones blancos de 40 a 50 años de edad. Se diagnosticaron casi 14 000 nuevos casos en Estados Unidos en 2013. Las tasas
anuales de OPSCC en la base de la lengua y en amígdala han aumentado de manera drástica, en 1.3% y 0.6%, respectivamente. Existen menos datos
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sobre OPSCC198:
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EFECTOS DEL VIH SOBRE LAS ENFERMEDADES CAUSADAS POR EL HPV
a 70% de los casos; cáncer peniano, causado por el HPV en 50% de los casos; y al menos 65% de carcinoma epidermoide bucofaríngeo (OPSCC,
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oropharyngeal squamous cell carcinoma). En los últimos 20 años se ha desarrollado una epidemia de OPSCC relacionada condel Valle deoncógena
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0.57/100 000 en 2004; las tasas en mujeres se han mantenido relativamente estables en casi 0.17/100 000 por año. El aumento en la incidencia de
OPSCC es mayor entre los varones blancos de 40 a 50 años de edad. Se diagnosticaron casi 14 000 nuevos casos en Estados Unidos en 2013. Las tasas
anuales de OPSCC en la base de la lengua y en amígdala han aumentado de manera drástica, en 1.3% y 0.6%, respectivamente. Existen menos datos
sobre OPSCC en países en vías de desarrollo.

EFECTOS DEL VIH SOBRE LAS ENFERMEDADES CAUSADAS POR EL HPV

La infección por el VIH acelera la evolución natural de las infecciones por el HPV. Las personas infectadas tienen mayor probabilidad de desarrollar
verrugas genitales y lesiones más resistentes al tratamiento. La infección por el VIH se ha relacionado de manera congruente con lesiones
cervicouterinas premalignas, como la neoplasia intraepitelial cervical (CIN, cervical intraepithelial neoplasia) de grado bajo y la CIN 3, precursora
inmediata del cáncer cervicouterino. Las mujeres con VIH/sida tienen tasas mucho más altas de cáncer cervical y de algunos subtipos de tumores
vulvares, vaginales y bucofaríngeos (cap. 70) que las mujeres de la población general. Los estudios indican una relación directa entre las cifras bajas
de linfocitos T CD4+ y el riesgo de cáncer cervicouterino. Algunos estudios muestran una menor probabilidad de infección por el HPV y lesiones
cervicouterinas premalignas en mujeres con el VIH que reciben tratamiento antirretroviral (ART, antiretroviral therapy). La incidencia de cáncer
cervicouterino entre mujeres con VIH no ha tenido cambios significativos desde que se introdujo el ART, quizá por las infecciones preexistentes con
HPV oncógeno.

Se espera que la carga de cánceres relacionados con HPV aumente en pacientes infectados por el VIH debido a su esperanza de vida prolongada,
posible con ART. Para las mujeres de países en desarrollo en los que la detección de cáncer cervicouterino no es muy accesible, esta situación puede
tener consecuencias sustanciales. Por tanto, la aclaración de interacciones de la infección por el VIH y el cáncer de cuello uterino con cofactores como
la dieta, otras infecciones de transmisión sexual y exposiciones ambientales es un tema de investigación, con posibles implicaciones enormes para las
mujeres que viven en países con ingresos bajos e intermedios.

Similar a la del cáncer cervicouterino, la incidencia de cáncer anal depende mucho de la infección por el VIH. Los varones homosexuales y las mujeres
infectados por el VIH tienen tasas mucho más altas de cáncer anal que las poblaciones sin VIH. En particular, la incidencia es de hasta 130 casos/100
000 en varones homosexuales con el VIH, a diferencia de solo 5 casos/100 000 entre los varones homosexuales sin VIH. El advenimiento del ART no ha
influido en la incidencia de cáncer anal y la neoplasia intraepitelial anal de grado alto en la población infectada por el VIH.

Existe más información sobre la detección, prevención y tratamiento en la población con el VIH en la página de Internet del Department of Health and
Human Services (aidsinfo.nih.gov/guidelines).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA INFECCIÓN POR EL HPV

El HPV infecta la vulva, vagina y cuello uterino en la mujer; la uretra, pene y escroto en el hombre. Las infecciones perianales, anales y bucofaríngeas
ocurren en ambos géneros. Las verrugas genitales se deben sobre todo a HPV­6 o HPV­11; su superficie es lisa o áspera con múltiples proyecciones
digitiformes. Las verrugas penianas casi siempre miden 2 a 5 mm de diámetro y a menudo se encuentran en grupos. Un segundo tipo de lesión
peniana, la placa queratósica, se eleva un poco sobre el epitelio normal, con superficie áspera, a menudo pigmentada. Las figuras 198–1 a 198–3
muestran verrugas vulvares y vaginales y verrugas de pene y periné, respectivamente.

FIGURA 198–1

Verrugas vulvares y vaginales por papilomavirus humano. (Reproducida con autorización de K Wolff et al: Fitzpatrick's Color Atlas and
Synopsis of Clinical Dermatology, 8a. ed. Nueva York: McGraw­Hill, 2013.)

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Verrugas vulvares y vaginales por papilomavirus humano. (Reproducida con autorización de K Wolff et al: Fitzpatrick's Color Atlas and
Synopsis of Clinical Dermatology, 8a. ed. Nueva York: McGraw­Hill, 2013.)

FIGURA 198–2

Verrugas genitales penianas por papilomavirus humano. (Reproducida con autorización de K Wolff et al: Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis
of Clinical Dermatology, 8a. ed. Nueva York: McGraw­Hill, 2013.)

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FIGURA 198–3
FIGURA 198–2
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Verrugas genitales penianas por papilomavirus humano. (Reproducida con autorización de K Wolff et al: Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis
of Clinical Dermatology, 8a. ed. Nueva York: McGraw­Hill, 2013.)

FIGURA 198–3

Verrugas perianales por papilomavirus humano. (Reproducida con autorización de K Wolff et al: Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of
Clinical Dermatology, 8a. ed. Nueva York: McGraw­Hill, 2013.)

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Las verrugas vulvares son pápulas blandas blanquecinas, sésiles o con múltiples proyecciones digitiformes finas. Por lo general, estas lesiones se
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Verrugas perianales por papilomavirus humano. (Reproducida con autorización de K Wolff et al: Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of
Clinical Dermatology, 8a. ed. Nueva York: McGraw­Hill, 2013.)

Las verrugas vulvares son pápulas blandas blanquecinas, sésiles o con múltiples proyecciones digitiformes finas. Por lo general, estas lesiones se
localizan en el introito y en los labios. En las áreas no mucosas, las lesiones tienen apariencia similar a las de los varones: secas y queratósicas. Las
lesiones vulvares pueden verse como pápulas lisas, a veces pigmentadas, pueden ser confluentes. Las lesiones vaginales se ven como múltiples áreas
de papilas alargadas. La biopsia de las lesiones vulvares o vaginales puede revelar malignidad, que no siempre se identifica de manera confiable en la
exploración clínica.

Las infecciones subclínicas del cuello uterino por el HPV son frecuentes y el cuello uterino puede verse normal en la exploración. Las lesiones
cervicouterinas suelen observarse como proliferaciones papilares cercanas a la zona de transformación. Las asas vasculares irregulares se presentan
por debajo de la superficie epitelial. Las pacientes que desarrollan cáncer cervicouterino derivado de infección por el HPV pueden tener diversos
síntomas. Los carcinomas tempranos se ven erosionados y sangran con facilidad. Los carcinomas más avanzados se ven como lesiones ulceradas o
como una tumoración cervical exofítica. Algunos carcinomas del cuello uterino se localizan en el conducto cervicouterino y pueden ser difíciles de ver.
También se han descrito hemorragia, síntomas de una tumoración en las etapas avanzadas y enfermedad metastásica, que puede manifestarse como
obstrucción intestinal o vesical por la extensión directa del tumor.

Los pacientes con cáncer epidermoide anal (cap. 81) tienen diversas formas de presentación. Las más frecuentes incluyen hemorragia rectal y dolor o
la sensación de una masa. De los pacientes con cáncer anal, 20% no tiene síntomas específicos al momento del diagnóstico, la lesión se encuentra de
manera fortuita.

PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL HPV: VACUNAS

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Las infecciones por el HPV se transmiten a través del contacto directo con la piel genital, mucosas y secreciones infectadas. ¿La abstinencia reduce las
infecciones por el HPV? Existen numerosos estudios en varones y en mujeres que indican que la infección por el HPV y las enfermedades asociadas son
obstrucción intestinal o vesical por la extensión directa del tumor.
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Los pacientes con cáncer epidermoide anal (cap. 81) tienen diversas formas de presentación. Las más frecuentes incluyen hemorragia rectal y dolor o
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la sensación de una masa. De los pacientes con cáncer anal, 20% no tiene síntomas específicos al momento del diagnóstico, la lesión se encuentra de
manera fortuita.

PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL HPV: VACUNAS

Conductas que ayudan a reducir el contacto con el HPV

Las infecciones por el HPV se transmiten a través del contacto directo con la piel genital, mucosas y secreciones infectadas. ¿La abstinencia reduce las
infecciones por el HPV? Existen numerosos estudios en varones y en mujeres que indican que la infección por el HPV y las enfermedades asociadas son
directamente proporcionales al número de parejas sexuales durante la vida y en las personas sin antecedente de coito genital tienen un menor índice
de detección del HPV. Existen menos estudios que analizan el sexo sin penetración y el riesgo de padecer infección por el HPV y sus enfermedades,
pero varios indican que el HPV se puede transmitir por cualquier contacto sexual, incluidos el tacto, sexo oral o el uso de juguetes sexuales. Por
consiguiente, es posible que una persona que no ha tenido penetración sexual se infecte.

El uso de condón de látex reduce el riesgo de infección por el HPV y sus enfermedades, como verrugas genitales y precánceres cervicouterinos.
Asimismo, el uso correcto y consistente de condón se ha vinculado con regresión de la CIN en mujeres y regresión de las lesiones penianas por el HPV
en hombres. Como medida preventiva, el condón se debe considerar, cuando mucho, parcialmente efectivo, nunca un sustituto de la detección
sistemática de cáncer cervicouterino o la vacunación anti­HPV.

Vacunas anti­HPV

Las vacunas eficaces para evitar la infección por el HPV y la enfermedad relacionada con este virus son un avance sustancial de la década pasada. Las
vacunas utilizan partículas semejantes al virus (VLP, virus­like particles) que consisten en la proteína principal de la cápside L1 del HPV. La proteína L1
se autoensambla en VLP cuando se expresa en las células eucariotas (o sea, levaduras para la vacuna de Merck y células de insectos para la vacuna de
GlaxoSmithKline). Estas VLP contienen los mismos epítopos que el virión HPV. Sin embargo, no contienen material genético y no transmiten la
infección. La inmunogenicidad de las vacunas contra HPV depende del desarrollo de anticuerpos neutralizadores conformacionales contra los
epítopos presentados en las cápsides virales.

Varios estudios extensos demostraron el alto grado de seguridad y eficacia de las vacunas contra el HPV. Se han desarrollado y probado tres vacunas
contra HPV y fueron aprobados por la U. S. Food and Drug Administration (FDA), como se describe a continuación.

VACUNA BIVALENTE (CERVARIX®)

La vacuna trivalente contra HPV contiene VLP L1 de los tipos 16 y 18 de HPV y se comercializa bajo el nombre comercial de Cervarix® (GlaxoSmithKline).
Esta vacuna se probó en 18 644 mujeres de 15 a 25 años de edad residentes de Estados Unidos, Sudamérica, Europa y Asia. Se administra en inyección
intramuscular en tres ocasiones (meses 0, 1 y 6). Los criterios de valoración primarios del estudio incluyeron la eficacia de la vacuna contra infecciones
persistentes con HPV­16 y HPV­18. Los investigadores también valoraron la eficacia de la vacuna contra CIN grado 2 o mayor causada por el HPV­16 y
HPV­18 en mujeres sin señales iniciales de infección con estos tipos del HPV; en estas mujeres, la eficacia de la vacuna fue de 94.9% (intervalo de
confianza [CI] al 95%, 87.7 a 98.4) contra CIN ≥ 2 relacionada con HPV­16 o HPV­18, 91.7% (CI 95%, 66.6 a 99.1) contra CIN ≥ 3 o peor; y 100% (CI 95%,
−8.6 a 100) contra adenocarcinoma in situ. Los episodios adversos se evaluaron en estudios fase 3 en un subgrupo de 3 077 mujeres que recibieron la
vacuna bivalente y 3 080 mujeres que recibieron la vacuna anti­hepatitis A. Los episodios adversos en el sitio de inyección (dolor, enrojecimiento e
inflamación) y los episodios adversos sistémicos (fatiga, cefalea y mialgia) fueron más frecuentes en el grupo con la vacuna anti­HPV que en el grupo
control. Hubo episodios adversos graves, enfermedad crónica nueva o trastornos médicos significativos en 3.5% de las mujeres que recibieron la
vacuna anti­HPV y la vacuna testigo. La vacuna bivalente está aprobada en Estados Unidos para la prevención del cáncer cervicouterino, CIN ≥2,
adenocarcinoma in situ y CIN 1 causados por el HPV­16 y HPV­18. Esta vacuna está aprobada para aplicación a niñas y mujeres de nueve a 25 años de
edad. Cervarix no se comercializa a la fecha en Estados Unidos.

VACUNA TETRAVALENTE (GARDASIL)

La vacuna tetravalente de VLP L1 (HPV tipos 6, 11, 16 y 18), se encuentra disponible en el mercado, se aplica por vía intramuscular en los meses 0, 2 y 6.
Un análisis de eficacia combinada basada en los datos de cuatro estudios clínicos doble ciego con asignación al azar incluyeron > 20 000 participantes,
demostró que la eficacia de la vacuna contra verrugas genitales externas fue de 98.9% (CI 95%, 93.7 a 100). Su eficacia fue de 95.2% (CI 95%, 87.2 a 98.7)
para proteger contra CIN, de 100% (CI 95%, 92.9 a 100) contra CIN 2/3 relacionada con HPV 16 o 18 o adenocarcinoma in situ, y de 100% (CI 95%, 55.5 a
100.0) contra la neoplasia intraepitelial vulvar (VIN, vulvar intraephitelial neoplasia) grados 2 y 3 (VIN 2/3) relacionada con HPV­16 o 18 y neoplasia
intraepitelial vaginal (VaIN, vaginal intraephitelial neoplasia) grados 2 y 3 (VaIN 2/3).
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Se cuenta con198: Infecciones
datos por el
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la vacuna humano,
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a 26 años de edad que recibieron la vacuna, y casi 10 000 que recibieron placebo que contenía aluminio o solución salina. Un porcentaje más alto de
mujeres jóvenes informó episodios adversos en el sitio de inyección en el grupo con la vacuna que en los grupos con placebo. Los porcentajes de
La vacuna tetravalente de VLP L1 (HPV tipos 6, 11, 16 y 18), se encuentra disponible en el mercado, se aplica por vía intramuscular en los meses 0, 2 y 6.
Un análisis de eficacia combinada basada en los datos de cuatro estudios clínicos doble ciego con asignación al Universidad del>Valle
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demostró que la eficacia de la vacuna contra verrugas genitales externas fue de 98.9% (CI 95%, 93.7 a 100). Su eficacia fue deby:
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para proteger contra CIN, de 100% (CI 95%, 92.9 a 100) contra CIN 2/3 relacionada con HPV 16 o 18 o adenocarcinoma in situ, y de 100% (CI 95%, 55.5 a
100.0) contra la neoplasia intraepitelial vulvar (VIN, vulvar intraephitelial neoplasia) grados 2 y 3 (VIN 2/3) relacionada con HPV­16 o 18 y neoplasia
intraepitelial vaginal (VaIN, vaginal intraephitelial neoplasia) grados 2 y 3 (VaIN 2/3).

Se cuenta con datos de seguridad de la vacuna tetravalente contra HPV de siete estudios clínicos que incluyeron casi 12 000 niñas y pacientes de nueve
a 26 años de edad que recibieron la vacuna, y casi 10 000 que recibieron placebo que contenía aluminio o solución salina. Un porcentaje más alto de
mujeres jóvenes informó episodios adversos en el sitio de inyección en el grupo con la vacuna que en los grupos con placebo. Los porcentajes de
episodios adversos sistémicos informados fueron semejantes entre las receptoras de la vacuna y del placebo, y la mayoría de las participantes los
describió como leves o moderados. Los tipos de episodios adversos graves fueron semejantes en ambos grupos. Diez personas que recibieron la
vacuna tetravalente y siete que recibieron placebo murieron durante los estudios, ningún deceso se consideró relacionado con la vacuna.

Durante los estudios de la vacuna tetravalente, se recopilaron datos de vigilancia sobre el desarrollo de nuevos trastornos médicos hasta por cuatro
años después de la vacunación. No se encontraron diferencias con significancia estadística en la incidencia de cualquier trastorno médico entre las
receptoras de la vacuna y de placebo; este resultado indicó un perfil de seguridad muy adecuado. Una revisión de seguridad reciente de la U.S. FDA y
los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) examinó los eventos relacionados con Gardasil que se habían informado al Vaccine Adverse
Events Reporting System (VAERS). Los episodios adversos fueron congruentes con los observados en estudios de seguridad previos de la vacuna. Hay
que señalar que las tasas de síncope y episodios trombóticos venosos fueron más altos con Gardasil que los documentados para otras vacunas.

La vacuna tetravalente está aprobada para 1) vacunación de niñas y mujeres de nueve a 26 años de edad para prevenir verrugas genitales y cáncer
cervicouterino causados por el HPV tipos 6, 11, 16 y 18; 2) vacunación de la misma población para prevenir lesiones premalignas o displásicas, incluido
el adenocarcinoma cervical in situ, CIN 2/3, VIN 2/3, VaIN 2/3 y CIN 1; 3) vacunación de niños y varones de nueve a 26 años de edad para prevenir las
verrugas genitales causadas por el HPV tipos 6 y 11, y 4) vacunación de personas de nueve a 26 años de edad para prevenir el cáncer y lesiones
premalignas anales relacionadas con los tipos 6, 11, 16 y 18 del HPV. Aunque no se ha establecido la duración de la protección, tampoco se ha
observado evidencia de que la protección disminuya después de una serie de tres dosis de vacuna anti­HPV tetravalente, incluso en estudios clínicos
de seguimientos durante 10 años. La vacuna tetravalente contra HPV ya no está disponible en Estados Unidos, pero aún está disponible en muchos
otros países, aunque es poco probable que continúe la producción a futuro.

VACUNA NONAVALENTE (GARDASIL­9)

En 2014, la FDA aprobó el uso de una vacuna L1 nonavalente anti­HPV. El nombre comercial de la vacuna nonavalente es Gardasil­9 (Merck) y se
administra por vía intramuscular los meses 0, 2 y 6. La vacuna nonavalente se dirige a los tipos 6, 11, 16 y 18 de HPV (los tipos a los que también va
dirigida la vacuna tetravalente contra HPV) así como a cinco tipos oncógenos adicionales de HPV (31, 33, 45, 52 y 58). Aunque el HPV­16 y 18 producen
80% de los cánceres cervicouterinos en el mundo, los datos globales muestran que los tipos 31, 33, 35, 45, 52 y 58 del HPV son los siguientes tipos en
frecuencia detectados en los cánceres cervicouterinos invasores. Los modelos matemáticos calculan que el grado de protección conferido por la
vacuna nonavalente contra todos los cánceres escamosos vinculados con el HPV en el mundo se podría elevar a 90%.

En los estudios clínicos de niñas y mujeres de 16 a 26 años de edad, la vacuna anti­HPV nonavalente generó una respuesta de anticuerpos similar
contra los tipos 6, 11, 16 y 18 a la de la vacuna tetravalente. Los estudios clínicos de comparación en receptores de vacunas masculinos o femeninos,
de nueve a 15 años de edad y en varones de 16 a 26 años de edad indican que el límite inferior de los CI de 95% de la media geométrica de la
concentración y los índices de seroconversión satisfacen los criterios de no inferioridad para todos los tipos del HPV representados en la vacuna. En
las receptoras de la vacuna de 16 a 26 años de edad, la eficacia de la vacuna frente a los criterios de valoración combinados de neoplasia cervical,
vulvar o vaginal de alto grado por cualesquiera de los otros cinco tipos oncógenos del HPV fue de 96.7% (CI 95%, 80.9% a 99.8%). Al igual que otras
vacunas anti­HPV existentes, la nonavalente es inocua y muy bien tolerada. La vacuna nonavalente contra HPV tiene indicación por la FDA para la
prevención del cáncer cervicouterino, vaginal, vulvar y anal y para las verrugas genitales causadas por los virus incluidos en la vacuna.

PROTECCIÓN CRUZADA CON LAS VACUNAS CONTRA HPV

Las mujeres inmunizadas con cualquiera de las vacunas disponibles producen anticuerpos neutralizadores contra los tipos del HPV relacionados con
el 16 o 18. Los análisis de datos de estudios clínicos sugieren que ambas vacunas ofrecen protección cruzada contra tipos del virus no incluidos en la
vacuna. Al parecer, la vacuna bivalente es más efectiva que la tetravalente contra el HPV tipos 31, 33 y 45, pero las diferencias en el diseño del estudio
dificultan, si no es que imposibilitan, la comparación. Además, la eficacia de la vacuna contra infecciones persistentes por el HPV­31 y 45 parece
desvanecerse con el tiempo en los estudios con la vacuna bivalente, mientras que la eficacia contra la infección persistente con HPV­16 o 18 se
mantuvo estable. Estos resultados sugieren que probablemente la protección cruzada es menos duradera que su eficacia contra la infección y la
enfermedad causada por los tipos de vacuna.
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Para simplificar el esquema posológico, reducir los costos y mejorar la incorporación de la vacuna, se ha sugerido un esquema de dos dosis. En varios
estudios clínicos aleatorizados entre mujeres adolescentes, se demostró que las medias geométricas de las concentraciones (GMC, geometric mean
el 16 o 18. Los análisis de datos de estudios clínicos sugieren que ambas vacunas ofrecen protección cruzada contra tipos del virus no incluidos en la
vacuna. Al parecer, la vacuna bivalente es más efectiva que la tetravalente contra el HPV tipos 31, 33 y 45, pero lasUniversidad
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dificultan, si no es que imposibilitan, la comparación. Además, la eficacia de la vacuna contra infecciones persistentes por elby:
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desvanecerse con el tiempo en los estudios con la vacuna bivalente, mientras que la eficacia contra la infección persistente con HPV­16 o 18 se
mantuvo estable. Estos resultados sugieren que probablemente la protección cruzada es menos duradera que su eficacia contra la infección y la
enfermedad causada por los tipos de vacuna.

ESQUEMA DE DOS DOSIS CONTRA ESQUEMA DE TRES DOSIS PARA VACUNACIÓN ANTI­HPV

Para simplificar el esquema posológico, reducir los costos y mejorar la incorporación de la vacuna, se ha sugerido un esquema de dos dosis. En varios
estudios clínicos aleatorizados entre mujeres adolescentes, se demostró que las medias geométricas de las concentraciones (GMC, geometric mean
concentrations) de anticuerpos anti­HPV tipos 16 no son inferiores hasta 24 meses después de un esquema de dos dosis comparado con las GMC
después de un esquema de tres dosis. En varios países ya se ha adoptado el esquema de vacunación anti­HPV de dos dosis. En Estados Unidos, los CDC
actualmente recomiendan aplicar dos dosis de vacuna anti­HPV (a los 0 y 6–12 meses) para personas que empiezan su vacunación antes de los 15 años
de edad, puesto que la respuesta inmunológica en este grupo de edad es rigurosa. Se recomiendan tres dosis de vacuna anti­HPV (a los 0, 1 a 2 y 6
meses) para personas que empiezan su esquema después de los 15 años y aquellas con alguna enfermedad inmunodepresora, incluido el VIH/sida.

RECOMENDACIONES PARA LA VACUNACIÓN

A continuación se resumen las recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) de los CDC para administrar la vacuna anti­
HPV, que aparecen con mayor detalle en https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/68/wr/mm6832a3.htm

No se recomienda realizar pruebas previas a la vacunación de ningún tipo para establecer si debe administrarse la vacuna contra HPV a un
determinado individuo, con el fin de establecer si la vacuna tendrá una eficacia. Si es posible, la vacuna contra HPV debe administrarse antes de la
exposición al virus por medio de actividad sexual, porque las vacunas tienen efecto preventivo contra tipos específicos de HPV y no tienen efecto sobre
infecciones preexistentes o de tipos específicos de HPV. Pueden utilizarse vacunas divalentes (donde estén disponibles) o nonavalentes para HPV. Una
persona puede iniciar una serie vacunal con una vacuna de HPV y después completar la serie con otra. Para aquellos con esquemas de vacunación
completo con vacunas divalentes o tetravalentes, puede administrarse una serie vacunal adicional (tres dosis) con la vacuna nonavalente, pero no hay
datos para establecer la eficacia de este método.

Para niños, adolescentes y adultos (varones y mujeres) de nueve a 26 años de edad, la ACIP recomienda la vacunación contra HPV a los 11 o 12 años,
aunque la vacunación puede iniciarse a los nueve años. Se recomienda la actualización de la vacunación contra HPV para varones y mujeres a los 26
años de edad que no han recibido una vacunación adecuada.

Para adultos (varones y mujeres) de 27 a 45 años, no se recomienda sistemáticamente actualizar el esquema de vacunación contra HPV. La ACIP
recomienda la toma de decisiones compartidas con respecto a la vacunación contra HPV para ciertos adultos de 27 a 45 años que no han recibido
esquemas adecuados de vacunación (véase más adelante). Las vacunas contra HPV no han sido autorizadas para su uso en adultos > 45 años. Para
mujeres, la detección de cáncer cervicouterino debe continuar de acuerdo con guías clínicas específicas para la edad sin importar si han recibido
alguna vacuna contra HPV (véase más adelante la sección de detección de cáncer cervicouterino).

TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS COMPARTIDAS PARA ADULTOS DE 27 A 45 AÑOS

Antes de recomendar la vacunación contra HPV en adultos de 27 a 45 años de edad debe realizarse un análisis con el paciente. La infección por HPV
ocurre poco después de la primera actividad sexual en la mayor parte de las personas y la eficacia de la vacuna es por tanto inferior en individuos de
mayor edad a causa de infecciones previas. La exposición a HPV suele disminuir en personas de mayor edad. Aunque la vacunación contra HPV es
segura para adultos de 27 a 45 años, es probable que el beneficio en esta población sea mínimo. Sin embargo, algunos varones y mujeres que no han
sido vacunados pueden encontrarse en riesgo de adquirir nuevas infecciones por HPV y por tanto podrían beneficiarse de la vacunación contra HPV.

Al considerar la vacunación contra HPV en adultos de 27 a 45 años deben analizarse algunos aspectos en los cuales hace énfasis la ACIP:

HPV es una causa común de infecciones de transmisión sexual y la mayor parte de estas cursan asintomáticas, sin producir enfermedad clínica.

La mayor parte de los adultos con vida sexual activa han estado expuestos al HPV, aunque no necesariamente a todos los tipos de HPV incluidos
en las vacunas.

Algunos adultos se encuentran en riesgo de adquirir nuevas infecciones por HPV a través de actividad sexual. Por ejemplo, al tener una nueva
pareja sexual existe el riesgo de adquirir una nueva infección por HPV.

Las personas con una relación sexual mutuamente monógama, de larga duración, tienen poca probabilidad de adquirir nuevas infecciones por
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HPV. 198: Infecciones por el virus del papiloma humano, Darron R. Brown; Aaron C. Ermel
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Las pruebas de anticuerpos no pueden determinar si una persona es inmune o muy susceptible a un tipo específico de HPV.

Las vacunas contra HPV son muy eficaces en personas que no han estado expuestas al tipo vacunal de HPV antes de la vacunación.
 La mayor parte de los adultos con vida sexual activa han estado expuestos al HPV, aunque no necesariamente a todos los tipos de HPV incluidos
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Algunos adultos se encuentran en riesgo de adquirir nuevas infecciones por HPV a través de actividad sexual. Por ejemplo, al tener una nueva
pareja sexual existe el riesgo de adquirir una nueva infección por HPV.

Las personas con una relación sexual mutuamente monógama, de larga duración, tienen poca probabilidad de adquirir nuevas infecciones por
HPV.

Las pruebas de anticuerpos no pueden determinar si una persona es inmune o muy susceptible a un tipo específico de HPV.

Las vacunas contra HPV son muy eficaces en personas que no han estado expuestas al tipo vacunal de HPV antes de la vacunación.

La eficacia de la vacuna probablemente sea menor en personas con múltiples parejas sexuales de por vida por la posibilidad de haber tenido
infecciones previas con vacunas con HPV.

Las vacunas contra HPV son profilácticas (evitan la aparición de nuevas infecciones por HPV). No son de utilidad en infecciones previas por HPV
que progresa a enfermedad clínica y no tienen participación en el tratamiento de la enfermedad relacionada con HPV.

RECOMENDACIONES PARA LA INMUNIZACIÓN CONTRA HPV EN PERSONAS QUE VIVEN CON VIH (PLWH)

Las guías para la vacunación en personas que viven con VIH se resumen a continuación y pueden encontrarse en detalle en la dirección electrónica
https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/4/adult­and­adolescent­opportunistic­infection/343/human­papillomavirus.

Las vacunas de HPV son seguras en personas que viven con VIH. La administración de vacunas contra HPV causan altas concentraciones de
anticuerpos contra los tipos de HPV presentes en la vacuna, aunque las concentraciones de anticuerpos suelen ser inferiores a las que se observan en
los individuos no infectados con VIH. Además, la respuesta inmunitaria parece más fuerte en personas que viven con VIH con recuentos de linfocitos T
CD4 más elevados y cargas virales de VIH más bajas. Los estudios también indican que la vacunación contra HPV induce una respuesta anamnésica en
pacientes con VIH. Con respecto a la eficacia para proteger contra la enfermedad relacionada con HPV, un estudio clínico doble ciego, con asignación
al azar valoró la eficacia de la vacuna tetravalente de HPV en adultos con infección con VIH mayores de 27 años para la prevención de nuevas
infecciones anales por HPV o mejoría de lesiones anales con displasia grave. El estudio clínico no mostró eficacia pero los participantes del estudio
presentaron niveles más elevados de infección por HPV al inicio.

La vacunación contra HPV se recomienda para niñas y niños de 11 a 26 años de edad, con infección con VIH. Como algunos individuos con infección
con VIH (de forma similar a los no infectados con VIH) pueden tener muchas parejas sexuales antes de la vacunación, la inmunización contra HPV
puede ser menos beneficiosa en estos pacientes que en aquellos con pocas o ninguna pareja sexual. Los datos actuales no apoyan la vacunación para
personas > 26 años, que viven con VIH. El beneficio en salud pública para la vacunación contra HPV en personas que viven con VIH en este intervalo de
edad probablemente sea mínimo. Aunque la mayor parte de las personas que viven con VIH con edades de 27 a 45 años no se beneficiarán de la
vacunación, podrían existir situaciones que sugieren la posibilidad de beneficios por la inmunización y se recomienda realizar la misma toma de
decisiones compartidas (antes descrita) entre el médico y el paciente.

DETECCIÓN SISTÉMICA DE LOS CÁNCERES VINCULADOS CON EL HPV

Después de la infección por el HPV, la prevención de las enfermedades derivadas de ella depende del tamizaje. Actualmente la detección del carcinoma
cervicouterino se acepta como práctica rentable para prevenir el cáncer en esta región. Se acepta la detección anal para grupos con alto riesgo,
aunque no existen guías clínicas nacionales para los intervalos de detección o las edades en que se debe iniciar e interrumpir esta. En los países con
recursos abundantes, el método principal para la detección del cáncer cervicouterino es la citología cervical mediante el frotis de Papanicolaou. Las
guías de la American Society of Colposcopy and Cervical Pathology recomiendan iniciar la detección de cáncer cervical a los 21 años de edad, sin
importar la edad de inicio de la actividad sexual. En las mujeres de 21 a 29 años de edad con resultado normal en la prueba de Papanicolaou, el
procedimiento se repite cada tres años. Aunque las adolescentes y mujeres jóvenes tienen a menudo resultado positivo para DNA del HPV, el riesgo de
padecer cáncer cervicouterino es bajo. En este grupo de edad no se recomienda la prueba concomitante, o prueba para DNA del HPV al momento del
Papanicolaou, porque la presencia de DNA del HPV no se relaciona con la presencia de neoplasia intraepitelial epidermoide de grado alto.

Como método para establecer la necesidad de realizar una colposcopia, se recomienda buscar DNA del HPV en mujeres de 25 a 29 años de edad en
quienes la citología detecta células escamosas anormales de importancia indefinida. En las mujeres de 30 a 65 años de edad se debe realizar un frotis
de Papanicolaou cada tres años, si no se practica prueba para DNA del HPV. El intervalo de detección en este grupo de edad puede ampliarse a cada
cinco años si el resultado de la prueba concomitante es negativo. No se recomienda la prueba del HPV para parejas de mujeres con HPV ni para
detección de trastornos distintos al cáncer cervical.

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para la detección primaria de cáncer cervicouterino está cambiando. En Estados Unidos hay dos
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análisis disponibles en el comercio (cobas HPV Test [Roche Diagnostics] y BD Onclarity HPV Assay [Becton, Dickinson and Company]) que han recibido
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aprobación de la FDA como método de detección primario utilizando pruebas de DNA de HPV. Sin embargo, más análisis pueden ganar aprobación
para su uso conforme salgan a la luz la factibilidad y evidencia de su uso en varias poblaciones. Estas pruebas se utilizan para detectar DNA del HPV en
Como método para establecer la necesidad de realizar una colposcopia, se recomienda buscar DNA del HPV en mujeres de 25 a 29 años de edad en
quienes la citología detecta células escamosas anormales de importancia indefinida. En las mujeres de 30 a 65 años de edad se
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de Papanicolaou cada tres años, si no se practica prueba para DNA del HPV. El intervalo de detección en este grupo deProvided
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cinco años si el resultado de la prueba concomitante es negativo. No se recomienda la prueba del HPV para parejas de mujeres con HPV ni para
detección de trastornos distintos al cáncer cervical.

La función que tiene la prueba del DNA del HPV para la detección primaria de cáncer cervicouterino está cambiando. En Estados Unidos hay dos
análisis disponibles en el comercio (cobas HPV Test [Roche Diagnostics] y BD Onclarity HPV Assay [Becton, Dickinson and Company]) que han recibido
aprobación de la FDA como método de detección primario utilizando pruebas de DNA de HPV. Sin embargo, más análisis pueden ganar aprobación
para su uso conforme salgan a la luz la factibilidad y evidencia de su uso en varias poblaciones. Estas pruebas se utilizan para detectar DNA del HPV en
muestras cervicales sin citología cervical en mujeres ≥25 años de edad. El resultado positivo para HPV tipo 16 o 18 tiene un valor positivo tan alto en la
población general que estas mujeres se deben someter a una colposcopia. En caso de detectar HPV de otro tipo de alto riesgo se puede recurrir a la
citología. El conjunto completo de algoritmos para las normas de detección específicas para cada edad, pruebas de DNA del HPV y manejo de los frotis
anormales se obtiene a través de la American Society of Colposcopy and Cervical Pathology en http://asccp.org/asccp­guidelines.

En mujeres ≤ 30 años de edad infectadas con VIH el método preferido para detectar cáncer cervicouterino es la citología cervical y no se recomienda
realizar simultáneamente la prueba de DNA del HPV. Esta detección de cáncer cervicouterino debe comenzar dentro del primer año después del
diagnóstico de VIH, independientemente del modo de transmisión del virus. Si el resultado del primer frotis es normal se deben repetir las citologías
cada año hasta obtener tres resultados normales. Posteriormente se realizan cada tres años. Para las mujeres > 30 años de edad, la rutina de citología
es igual que en las jóvenes. Sin embargo, en ellas es posible realizar al mismo tiempo una prueba de DNA del HPV. En caso de que tanto la citología
como la prueba de DNA del HPV sean negativas, el siguiente estudio se realiza tres años después. Los resultados positivos de la prueba de DNA del HPV
se tratan de la misma manera que en mujeres sin VIH.

Las mujeres que viven en países en desarrollo y no tienen acceso a programas de detección cervicouterina tienen una tasa más alta de cáncer cervical y
menor tasa de sobrevida específica del cáncer. Cerca del 75% de las mujeres que viven en países desarrollados se sometió a la detección en los 5 años
previos, pero el porcentaje correspondiente en países en desarrollo es de solo casi 5% de las mujeres. Es probable que los obstáculos económicos y
logísticos impidan la detección habitual del cáncer cervicouterino en estas poblaciones. Muchos países pobres dependen de otro método (la
inspección visual con ácido acético [VIA, visual inspection with acetic acid]) para la detección sistemática del cáncer cervicouterino. Algunos estudios
demuestran una mortalidad menor en las comunidades donde se utiliza ampliamente la VIA, pero otros estudios no lo hacen. Además, la especificidad
reducida de la VIA es problemática. Conforme los métodos nuevos con detección de DNA del HPV oncógeno sean más utilizables, incluso los países con
recursos limitados podrán sustituir la VIA con estas técnicas para reducir, como resultado, los cánceres cervicouterinos.

Por ahora no existe un consenso sobre la detección de cáncer anal y sus precursores, incluidas las lesiones intraepiteliales anales de grado alto. Esta
carencia de claridad se debe a la falta de conocimiento de un tratamiento óptimo para la displasia anal de grado bajo o alto identificada durante la
detección citológica. Los lineamientos actuales para el tratamiento de VIH sugieren un posible beneficio con la detección, pero no se ha demostrado
un efecto consistente en la morbilidad y la mortalidad por cáncer epidermoide anal. La incidencia de cánceres de cabeza y cuello relacionados con HPV
en Estados Unidos ha superado la incidencia de cáncer cervicouterino para el año 2020, pero no existen guías clínicas establecidas para la detección
de HPV relacionado con cánceres de cabeza y cuello. Sin embargo, es probable que la vacunación contra HPV sea eficaz para los cánceres anal, de
cabeza y cuello relacionados con HPV.

TRATAMIENTO

Lesiones relacionadas con HPV

Existen diversas modalidades terapéuticas para diversas infecciones por el HPV pero ninguna elimina el virus del tejido adyacente al tejido infectado
y destruido. La eficacia de los tratamientos está limitada por las recurrencias frecuentes (quizá por la reinfección de una pareja infectada),
reactivación del virus latente o autoinoculación de células infectadas cercanas. Los objetivos terapéuticos incluyen prevención de la transmisión
viral, erradicación de lesiones premalignas y alivio de síntomas.

Por lo general, el tratamiento tiene éxito para eliminar las lesiones visibles y el tejido con afectación macroscópica. Distintos tratamientos están
indicados para las verrugas genitales, enfermedad vaginal y cervicouterina, y afectación perianal y anal.

OPCIONES TERAPÉUTICAS
Imiquimod

Imiquimod (crema al 5% o 3.75%) es un inmunomodulador tópico que aplica el paciente, se cree que activa las células inmunitarias al unirse con un
receptor tipo Toll, un fenómeno que induce una respuesta inflamatoria. La crema de imiquimod al 5% se aplica en las verrugas genitales al
acostarse tres veces por semana hasta por 16 semanas. Las verrugas se eliminan en casi 56% de los pacientes, más a menudo en mujeres que en
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para tratar lesiones vaginales, cervicales o anales. No se ha establecido la seguridad de imiquimod durante el embarazo.
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Imiquimod (crema al 5% o 3.75%) es un inmunomodulador tópico que aplica el paciente, se cree que activa las Access
células inmunitarias
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receptor tipo Toll, un fenómeno que induce una respuesta inflamatoria. La crema de imiquimod al 5% se aplica en las verrugas genitales al
acostarse tres veces por semana hasta por 16 semanas. Las verrugas se eliminan en casi 56% de los pacientes, más a menudo en mujeres que en
varones; las tasas de recurrencia se aproximan al 13%. Son frecuentes los efectos colaterales inflamatorios locales. Las tasas de eliminación de
verrugas genitales con la formulación al 3.75% no son tan altas como con la preparación al 5%, pero la duración del tratamiento es menor
(aplicación diaria durante un máximo de ocho semanas), y produce menos reacciones adversas locales y sistémicas. El imiquimod no debe usarse
para tratar lesiones vaginales, cervicales o anales. No se ha establecido la seguridad de imiquimod durante el embarazo.

Interferón (IFN)

El IFN­α recombinante se usa para el tratamiento intralesional de verrugas genitales, incluidas las lesiones perianales. La dosis recomendada es 1.0
× 106 IU de IFN inyectadas en cada lesión tres veces a la semana por tres semanas. Este tratamiento elimina las células infectadas a través de los
efectos reforzadores inmunitarios. Los efectos secundarios incluyen cefalea, náusea, vómito, fatiga y mialgia. El tratamiento con IFN es costoso y
debe reservarse para los casos graves que no responden a medidas de menor costo. No debe usarse para tratar lesiones vaginales, cervicouterinas
o anales.

Crioterapia

La crioterapia (nitrógeno líquido) para las lesiones por el HPV produce muerte celular. Las verrugas genitales casi siempre desaparecen después de
dos o tres sesiones semanales, aunque a menudo recurren. La crioterapia, que no es tóxica ni tiene reacciones adversas significativas, también
puede usarse para tratar lesiones cervicales. Es frecuente que cause dolor local.

Métodos quirúrgicos

Las lesiones exofíticas pueden extirparse por métodos quirúrgicos después de la inyección intradérmica de lidocaína al 1%. Este tratamiento es
bien tolerado, aunque puede causar cicatrización y requiere medidas hemostáticas. Las verrugas genitales también pueden destruirse con
electrocauterio, en cuyo caso no se requiere hemostasia adicional.

Tratamiento láser

El tratamiento con láser destruye las lesiones exofíticas y otro tejido infectado por el HPV al tiempo que conserva el tejido normal. Casi siempre es
suficiente con un anestésico local. La eficacia contra lesiones genitales es al menos igual a la de otros tratamientos (60% a 90%), con tasas bajas de
recurrencia (5% a 10%). Las complicaciones incluyen dolor local, secreción vaginal, inflamación periuretral, peniana o vulvar. El láser también se ha
usado con éxito en el tratamiento de la displasia cervical y la enfermedad anal por el HPV.

Tratamiento con vacunas

En los pacientes con cánceres vinculados con el HPV los sistemas inmunitarios innato y adaptativo se encuentran desorganizados. Ciertos
mecanismos virales amortiguan las respuestas inmunitarias antitumorales. Muchas de las vacunas que se están produciendo se diseñan para
acentuar la respuesta celular a las oncoproteínas E6 y E7 del HPV, que se expresan en los cánceres vinculados con este virus. Estas vacunas
aumentarían nuestra capacidad para tratar los cánceres derivados del HPV, que son tan difíciles de curar con los métodos actuales. No obstante,
pese a que los avances son considerables, todavía no existe una vacuna anti­HPV disponible para el tratamiento de la infección viral o las
enfermedades vinculadas con el virus.

Otros tratamientos

El ácido tricloroacético y el ácido bicloroacético son compuestos cáusticos que destruyen las verrugas por coagulación de proteínas. Ninguno de
estos compuestos se recomienda para el tratamiento. Las sinecatequinas (pomada al 15%) y la podofilina (solución o gel al 0.05% o crema al 0.15%)
se utilizan ocasionalmente para las verrugas genitales, pero los demás métodos antes descritos son igual de efectivos y se toleran mejor.

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO

En el cuadro 198–1 se listan los tratamientos disponibles para verrugas genitales. No existe un tratamiento óptimo para la enfermedad genital por
el HPV que combine eficacia alta, baja toxicidad, bajo costo y baja tasa de recurrencia. Para las verrugas genitales del pene o la vulva, la crioterapia
es la más segura, menos costosa y más efectiva. Sin embargo, todos los métodos disponibles para el tratamiento de las verrugas genitales conllevan
un alto índice de recurrencias. Las guías para el tratamiento de las verrugas genitales se encuentran en la página de Internet de los CDC
(www.cdc.gov/std/tg2015/warts.htm).

Las mujeres con lesiones vaginales deben referirse con un ginecólogo con experiencia en colposcopia y tratamiento de estas lesiones. El
tratamiento de la lesión cervical incluye inspección cuidadosa, biopsia y estadificación histopatológica para determinar la gravedad y extensión de
la enfermedad. Las mujeres con evidencia de infección cervical por el HPV deben referirse con un ginecólogo familiarizado con HPV y
experimentado en colposcopia. El seguimiento óptimo de estas pacientes incluye examen colposcópico del cuello uterino y vagina cada año. Los
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lineamientos del American College of Gynecology and Obstetrics están disponibles para el tratamiento de la displasia y cáncer cervicouterino.
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Para las lesiones anales y perianales, la crioterapia y la extirpación quirúrgica son las opciones más seguras y efectivas. Cuando los pacientes tienen
lesiones perianales, deben realizarse anoscopia o sigmoidoscopia; se procede a la biopsia de las lesiones sospechosas para descartar una
 (www.cdc.gov/std/tg2015/warts.htm).
Universidad del Valle de México UVM
Las mujeres con lesiones vaginales deben referirse con un ginecólogo con experiencia en colposcopia y tratamiento de estas
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tratamiento de la lesión cervical incluye inspección cuidadosa, biopsia y estadificación histopatológica para determinar la gravedad y extensión de
la enfermedad. Las mujeres con evidencia de infección cervical por el HPV deben referirse con un ginecólogo familiarizado con HPV y
experimentado en colposcopia. El seguimiento óptimo de estas pacientes incluye examen colposcópico del cuello uterino y vagina cada año. Los
lineamientos del American College of Gynecology and Obstetrics están disponibles para el tratamiento de la displasia y cáncer cervicouterino.

Para las lesiones anales y perianales, la crioterapia y la extirpación quirúrgica son las opciones más seguras y efectivas. Cuando los pacientes tienen
lesiones perianales, deben realizarse anoscopia o sigmoidoscopia; se procede a la biopsia de las lesiones sospechosas para descartar una
neoplasia maligna.

CUADRO 198–1

Tratamientos recomendados que debe aplicar un médico a verrugas genitales y otras lesiones causadas por el virus del papiloma humanoa

ABLACIÓN
TRATAMIENTO IMIQUIMOD CRIOTERAPIA INTERFERÓN LÁSER
QUIRÚRGICA

Efectividad Adecuada Adecuada Adecuada Excelente Excelente

Recurrencia Frecuente Frecuente Frecuente Frecuente Frecuente

Efectos Frecuentes, leves a Leves, bien Frecuentes, de gravedad Leves, bien tolerados Leves a moderados, bien
adversos moderados tolerados moderada tolerados

Disponibilidad Regular Adecuada Regular Adecuada Regular

Costo Alto Bajo Muy costoso Moderado Muy costoso

a El imiquimod puede ser administrado por el paciente mismo. Los demás tratamientos deben ser administrados por el médico.

ASESORAMIENTO DE PACIENTES SOBRE LAS ENFERMEDADES POR HPV

La mayoría de los adultos con actividad sexual se infectará con HPV durante su vida. La única manera de evitar la infección con HPV es abstenerse de
actividad sexual, incluido el contacto íntimo y el sexo oral. La práctica de la actividad sexual segura (reducción de parejas, uso de condón) disminuye la
probabilidad de transmisión del virus. El sistema inmunitario controla la mayor parte de estas infecciones, y no genera síntomas ni enfermedad.
Algunas infecciones producen verrugas genitales y lesiones cervicouterinas premalignas. Las verrugas genitales pueden tratarse por razones
cosméticas y para prevenir la diseminación infecciosa a otros. Incluso después de la resolución de las verrugas genitales, el virus latente puede
persistir en la piel o mucosa de apariencia normal, por lo que en teoría puede transmitirse a parejas no infectadas. Las lesiones cervicouterinas
precancerosas deben tratarse para evitar evolución a cáncer.

LECTURAS ADICIONALES

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