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CONSULTA EXTERNA
N°.Orden de Direccionamiento: 13117-2362147054 Fecha y Hora: 11 Oct 2023 08:33 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1110470318
Nombre : MARLY LIZETH CASTRO VERA Fecha Nacimiento : 27 Sep 1987
Plan:
Dirección : CR 2 B 2 31 LIBERTADOR Telefono :0
Departamento : TOLIMA Municipio : Ibague
Telefono Celular : 3203978281 E-Mail : Marly-castro27@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : UNIDAD MATERNO INFANTIL DEL Nit : 900138815 Código : 13117
TOLIMA SA
Dirección : CL 109 48 SUR 108 APARCO Telefono : 2771686 EXT 111-112
Municipio : Ibague Departamento : TOLIMA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Regimen : Contributivo - FOMENTO - Evento Fecha Vencimiento : 10 Oct 2024
Diagnosticos :Z35.9 No. Solicitud : 10112023027220
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Prescripción:
Origen Servicio : Otra

SERVICIOS DIRECCIONADOS
Código Cant Nombre

8902501800 1 INGRESO A ATENCION INTEGRAL PREPARTO

[CITA PREAPARTO UMIT: CESAREA MAS POMEROY SEMANA 39 POR CESAREA PREVIA Y NO
DESEO DE PARTO VAGINAL ]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 113 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE DIRECCIONA
Nombre : Andrea.VMA Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
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