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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA

No. Autorización 01067-2021979116 Fecha y Hora: 03 Ago 2020 17:04 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Registro Civil Documento : 1143391259
Nombre : LAUREN SOPHIA DIAGO TAPIA Fecha Nacimiento : 08 May 2014
Dirección : BRR VIEJO PORVENIR DG 32 A NO 73 Telefono :6529130
35
Departamento : BOLIVAR Municipio : Cartagena
Telefono Celular : 3004163010 E-Mail :
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : UME SANTA LUCÍA Nit : 800130907 Código : 1067
Dirección : CR 71 31 48 BRR LA PROVIDENCIA Telefono : 6569440
Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 04 Sep 2020
Diagnosticos : Nap Anterior :
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 08032020106639
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902830602 1 CONSULTA ESPECIALISTA EN PEDIATRIA TELECONSULTA -TELEORIENTACION

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 42 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : ClaudiaSaL Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
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Autorizacion valida para reclamar servicios desde el dia 2020-08-05 si esta al dia en pagos.