Página 1 De 1

SUMINISTROS-ORDEN DE DIRECCIONAMIENTO
N°.Orden de Direccionamiento: Fecha y Hora: 30 Oct 2023 07:27 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 28980356
Nombre : ANGELICA MARIA SANABRIA Fecha Nacimiento : 25 Oct 1976
Plan:
Dirección : CL 7 8 79 PUEBLO NUEVO Telefono :2000000
Departamento : TOLIMA Municipio : Ibague
Telefono Celular : 3204899260 E-Mail : clarita.mmendoza@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : DISFARMA VENADILLO Nit : 900580962 Código : 33553
Dirección : CLL 4 # 5-70 b/LORENZO URUEÑA Telefono :
Municipio : Venadillo Departamento : TOLIMA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Regimen : Subsidiado - NO POS - Evento Fecha Vencimiento : 27 May 2024
Diagnosticos :R32-G09-R15X No. Solicitud : 10242023102182102182
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Prescripción: 20231024170037118546
Origen Servicio : Enfermedad General

SERVICIOS DIRECCIONADOS
Código Cant Nombre

CA18446 120 PAÑAL ADULTO TALLA S X 30

[Aprobado No requiere junta de profesionales de la salud de acuerdo a Capitulo II, Articulo 19, Parágrafo
2 de la resolución 1885 de 2018. ]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Copago Valor : 0
Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE DIRECCIONA
Nombre : PosfechadosAutomatico Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Direccionamiento valido para reclamar servicios desde el dia 2023-11-29 si esta al dia en pagos.
"En virtud del principio de corresponsabilidad le recordamos el deber de autocuidado accediendo a los
servicios garantizados mediante este direccionamiento (Art. 160 numerales 1 y 6, ley 100 de 1993)"
 Página 1 De 1
SERVICIOS COMPLEMENTARIOS-ORDEN DE
DIRECCIONAMIENTO
N°.Orden de Direccionamiento: Fecha y Hora: 26 Oct 2023 23:31 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 28980356
Nombre : ANGELICA MARIA SANABRIA Fecha Nacimiento : 25 Oct 1976
Plan:
Dirección : CL 7 8 79 PUEBLO NUEVO Telefono :2000000
Departamento : TOLIMA Municipio : Ibague
Telefono Celular : 3204899260 E-Mail : clarita.mmendoza@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : DISFARMA VENADILLO Nit : 900580962 Código : 33553
Dirección : CLL 4 # 5-70 b/LORENZO URUEÑA Telefono :
Municipio : Venadillo Departamento : TOLIMA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Regimen : Subsidiado - NO POS - Evento Fecha Vencimiento : 24 Dic 2023
Diagnosticos :G09-B94.8-E44.0 No. Solicitud : 10242023101813101813
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Prescripción: 20231024148037118612
Origen Servicio : Enfermedad General

SERVICIOS DIRECCIONADOS
Código Cant Nombre

P101297000 60 ENSURE LIQUIDO ALIMENTO ESPECIAL SABOR VAINILLA LIQUIDO ORAL /220 ML (ENSURE
LIQUIDO)
[Aprobado por Junta de Profesionales de la IPS**]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Copago Valor : 0
Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE DIRECCIONA
Nombre : PosfechadosAutomatico Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Direccionamiento valido para reclamar servicios desde el dia 2023-11-24 si esta al dia en pagos.
"En virtud del principio de corresponsabilidad le recordamos el deber de autocuidado accediendo a los
servicios garantizados mediante este direccionamiento (Art. 160 numerales 1 y 6, ley 100 de 1993)"