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AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO

No. Autorización 31633-2030185115 Fecha y Hora: 08 Oct 2020 12:53 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 33165672
Nombre : CELMIRA ROSA TAMARA ESTRADA Fecha Nacimiento : 19 Feb 1942
Dirección : C 0L 15 A 11 A 02 BRR CENT Telefono :7745774
3108306876
Departamento : CORDOBA Municipio : Cerete
Telefono Celular : 3013846890 E-Mail : lucaolita@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : LABORATORIO CLÍNICO MASVIDA DE Nit : 812008004 Código : 31633
LA COSTA
Dirección : CL 29 10 07 Telefono : 7894708
Municipio : Monteria Departamento : CORDOBA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Subsidiado - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 06 Abr 2021
Diagnosticos :G40.3-J45.9-Z00.0-G43.9 Nap Anterior : 96668-2027740937
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 10082020074704
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9038590000 1 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 17 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : JaniaDiA Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
AYUNO DE 8 A 10 HORAS, NO TOMAR MEDICAMENTOS NI AGUA, NO FUMAR NO TRASNOCHAR.