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AUTORIZACIÓN CONSULTAS PARAMEDICAS

No. Autorización 12192-2027308251 Fecha y Hora: 17 Sep 2020 13:18 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 93132927
Nombre : LUIS HERNANDO NAVARRO CARDOSO Fecha Nacimiento : 29 Sep 1978
Dirección : MMZ E CA 13 BRR SAN NICOLAS Telefono :30
Departamento : TOLIMA Municipio : Espinal
Telefono Celular : 3107989466 E-Mail : luisjohao14@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : FUNDACION DE PROFESIONALES Nit : 809012488 Código : 12192
FUNDEPRO
Dirección : CR 6 5 06 Telefono : 2484148 ext 102
Municipio : Espinal Departamento : TOLIMA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 16 Mar 2021
Diagnosticos :M75.1 Nap Anterior : 12044-2025327343
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09172020073477
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9310010100 10 TERAPIA FISICA INTEGRAL

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Copago Valor : 0
Semanas Cotizadas : 303 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : EvelinJB Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES