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AUTORIZACIÓN CONSULTAS PARAMEDICAS

No. Autorización 05019-2326080666 Fecha y Hora: 18 Abr 2023 10:05 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 65705769
Nombre : ALBA LUCIA MENDEZ Fecha Nacimiento : 19 Feb 1979
Plan:
Dirección : CR 4 NUEMRO 4 28 EMILIO SIERRA Telefono :0
Departamento : CUNDINAMARCA Municipio : Fusagasuga
Telefono Celular : 3132690444 E-Mail : albalume69@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : NUESTRA SEÑORA DE BELEN Nit : 800174851 Código : 5019
FUSAGASUGA SAS
Dirección : TV 12 17 01 Telefono : 8868888 / 8868889
Municipio : Fusagasuga Departamento : CUNDINAMARCA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Subsidiado - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 17 Abr 2024
Diagnosticos :E03.9 Nap Anterior : 05019-2315081284
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 04182023061467
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902060000 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR NUTRICION Y DIETETICA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 132 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : HaydeCC Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES

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