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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN

LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 25 Sep 2020 13:25 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 19612790
Nombre : FRANCISCO MIGUEL GAMEZ BERRIO Fecha Nacimiento : 04 Dic 1965
Dirección : CL 76C 1 n 13 A 12 altos de las villas Telefono :0
Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
Telefono Celular : 3003741881 E-Mail : rgamezb@air-e.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CLINICA LA MERCED Nit : 800094898 Código : 3666
Dirección : CL 60 38 29 Telefono : 3197995
Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 24 Mar 2021
Diagnosticos :R10.4 Nap Anterior : 03666-2028203205
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09252020072765
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902260300 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3400
Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : NairoUG Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES