Índice

Insuficiencia respiratoria 2
Mecánica ventilatoria 11
Alteraciones del equilibrio ácido-base 16
Metabolismo del oxígeno 21
Shock 26
Insuficiencia coronaria 33
Insuficiencia cardíaca aguda 47
Insuficiencia cardíaca crónica 54
Hipertensión pulmonar 69
Metabolismo hidrosalino 86
Metabolismo del potasio 90
Hipertensión arterial 93
Circulación cerebral 110
Dolor 122
Insuficiencia renal aguda 125
Enfermedad renal crónica 134
Insuficiencia hepatocítica 146
 Insuficiencia Respiratoria libro
La función esencial del aparato respiratorio consiste en asegurar el intercambio pulmonar de gases, manteniendo los
niveles normales de O₂ en sangre arterial, además permite la correcta eliminación del CO₂, producido por el
metabolismo celular, de manera que contribuye también a mantener el equilibrio del estado acido-base.

La distribución de la ventilación alveolar (Vᴀ), la perfusión pulmonar (Q) y la relación ventilación/perfusión (Vᴀ/Q)
son los determinantes críticos del intercambio gaseoso.

La IR es una consecuencia del fracaso del aparato respiratorio en su rol de intercambiador de gases. La IR es un
trastorno funcional provocado por variedad de situaciones (neumonía, asma, atelectasias, insuficiencia cardiaca,
embolia pulmonar), una situación fisiopatología en la cual el aparato respiratorio es incapaz de mantener la presión
parcial de O₂ (PₐO₂) en valores normales. Para diagnosticarla se necesita los valores de la FIO2 (al aire =0,21, puede
aumentarse enriqueciendo con O2), la altitud (PIO2=150mmHg, a mayor altura menor PIO2) y la edad (al aumentar,
aumenta la compliance, afectando la relación V/Q, disminuyendo la PaO2).

La PaO2 se va a calcular:

 Sentado: PaO2= 104-(edad x 0,27)

 Decúbito dorsal: PaO2= 103,5- (edad x 0,42)

Pudiendo acompañarse de cambios en la PaCO2 (PaCO2 superior a 45mmHg, señala IR hipercápnica). Siendo normal la
PaCO2 de 40±3 mmHg, no afectada por la edad.

La ecuación de gas alveolar considera las presiones parciales de las fases que llegan al alveolo, debiendo considerarse
la FIO2, la presión parcial del vapor de agua (47mmHg) y del CO2 (40mmHg). Estos determinan la PAO2 que ejerce el
gradiente para el pasaje de O2 desde el alveolo al capilar.

PAO2= (Pbar-Ph2o) FIO₂-(PaCO2/K) K= factor de corrección del cociente respiratorio (se asume 0,8)

PAO2 = [(760-47)0.21]-(40/0.8)= 100mmHg

La diferencia Alveolo-arterial de O₂ (Dᴀ-aO₂) debe ser menor de 10 a 12 mmHg, cualquier aumento puede traducir
alteraciones del intercambio pulmonar de gases.

Ventilación: es el movimiento del aire entre la atmosfera y los alveolos (unidades respiratorias terminales) a través
de la vía bronquial de conducción. Cada respiración moviliza un volumen corriente (Vт) de 500 mL de aire, una
frecuencia respiratoria de 15 ciclos por minuto da una ventilación minuto (VE) de 7500 mL. La parte del VE que
participa en el intercambio gaseoso se le denomina
ventilación alveolar (Vᴀ), la que no lo hace se le denomina
ventilación del espacio muerto (Vᴅf), pudiendo dividirse en
ventilación del espacio muerto anatómico (vía aérea
central, 150 mL) y ventilación del espacio muerto alveolar,
áreas del pulmón ventiladas pero no perfundidas (no
participando del intercambio).

“Los alveolos de la base se expanden más que los alveolos

apicales, por las propiedades elásticas del pulmón y la
gravedad”.

Perfusión pulmonar: flujo sanguíneo que llega a través

de las arterias pulmonares, siendo el gasto cardiaco en
reposo de alrededor de 5L/min. La circulación pulmonar
recorre un circuito de bajas presiones (media de 15mmHg en el origen de la arteria pulmonar), es pulsátil (Presión
sistólica de 25mmHg y diastólica de 8 mmHg). Aumentando desde los vértices a las bases por la gravedad.

Difusión alvéolo-capilar: a nivel pulmonar, el movimiento del O₂ y CO₂ se produce entre el gas alveolar y la luz
capilar, a través de la membrana alvéolo-capilar. Se da por difusión simple, dependiendo de la presión parcail de los
diferentes gases, de la distancia o espacio entre el alvéolo y la membrana capilar y del tiempo de contacto de la
sangre con los alvéolos. Los cambios en los gradientes de presiones parciales favorecen o enlentecen el intercambio
y pueden deberse, por ej. a modificaciones de la FIO₂ o de la presión parcial venosa de O₂ (PᴠO₂).

Relación ventilación/perfusión (Vᴀ/Q): Unidades bien perfundidas y ventiladas tienen una relación Vᴀ/Q = 1,
“unidades ideales”; unidades ventiladas pero no perfundidas tienen una relación Vᴀ/Q = ∞, “espacio muerto”;
unidades perfundidas pero no ventiladas tienen una relación Vᴀ/Q = 0, “shunt o mezcla venosa”.

Si el sujeto ventila espontáneamente al aire (VEA), las unidades alveolares ideales tendrán una PO₂= 100 mmHg y
una PₐCO₂= 40 mmHg, el “espacio muerto” tiene una PO₂ = 150 mmHg y una PₐCO₂= 0 mmHg, las unidades “shunt”
tendrán una PO₂ = 40 mmHg y una PₐCO₂= 45 mmHg.

La desigualdad de la relación Vᴀ/Q es el mecanismo principal que explica la hipoxemia y la hipercapnia en la mayoría
de las enfermedades pulmonares.

Técnica de eliminación de gases inertes múltiples (TGIM) consiste en inyectar por vía venosa, una mezcla de gases
inertes con diferentes rangos de solubilidad, para luego medir la concentración de los mismos en la sangre arterial y
en aire espirado. Los gases utilizados son: hexafluoruro desulfuro, etano, ciclopropano, enfluorane, éter y acetona.
La TGIM permite cuantificar la distribución de la ventilación alveolar, el flujo sanguíneo pulmonar y la relación Vᴀ/Q.
También permite medir el shunt intrapulmonar (Vᴀ/Q < 0.005%), la incidencia de zonas con Vᴀ/Q disminuidas y la
correspondiente a zonas con Vᴀ/Q elevado, diferenciándolas de las áreas con efecto espacio muerto (Vᴀ/Q = 0).
Aporta información sobre el comportamiento de factores extrapulmonares y las alteraciones de la difusión a través
de la membrana alveolo-capilar. Se puede calcular el valor de la PO₂ “predicha” a patir de las distribuciones de las
relaciones Vᴀ/Q.

En estudios de individuos sanos con TGIM se demuestra

que el rango de la relación Vᴀ/Q puede ir de 0.1 a 1.0,
pero la mayor parte del flujo sanguíneo y de la ventilación
se dirigen hacia unidades con relación Vᴀ/Q = 1.0, con
una distribución unimodal de base estrecha, tanto para la
ventilación como para la perfusión.

En cuanto al espacio muerto fisiológico, los valores

normales suelen oscilar alrededor del 30% del volumen
corriente.

En la patología respiratoria, a medida que aumenta la

heterogeneidad pulmonar, los patrones de distribución se
tornan anchos en su base, con formato bimodal o
muestran incrementos en el shunt, de espacio muerto, o
ambos. Los desequilibrios de la relación Vᴀ/Q se expresan
en enf. pulmonares con limitación de flujo aéreo como el
asma bronquial y la EPOC. El aumento del shunt
intrapulmonar explica la hipoxemia de la insuficiencia
respiratoria en patologías como el síndrome de distres
respiratorio agudo, la neumonía o el edema pulmonar
cardiogénico.
Estudio de la ventilación y perfusión por imágenes: cada método evalúa distintos aspectos del intercambio gaseoso.

Tomografía computada por emisión de positrones: proporciona imágenes de flujo sanguíneo regional, shunt y
ventilación. (admin. i/v i inhalación de nitrógeno-13). Tomografía de impedancia eléctrica: estudia la conducción de
pequeñas corrientes eléctricas a través de tejidos toraco-pulmonares, mediante la colocación de electrodos
alrededor del tórax. Se pueden construir imágenes de la distribución de la ventilación, perfusión y la relación Vᴀ/Q en
cada región. Imágenes de resonancia magnética: utilizando radioisotopos como el helio-3 o xenón-129 se puede
estimar la presión alveolar de O₂ regional. Método de microesferas: en animales, usado como referencia.

Clasificación de la insuficiencia respiratoria (IR)

En base a criterios clínicos-evolutivos se puede clasificar en: aguda, crónica y crónica agudizada. Aguda: que aparece
en pacientes sin patología previa, de rápida instalación, en horas o pocos días. Crónica: se asocian a patologías
respiratorias o extra respiratorias de larga duración, que cursan durante meses o años. Crónica agudizada: implican
la superposición de un cuadro agudo que descompensa una IR crónica.

Por las anomalías en los niveles de PAO2 y de PₐCO₂, se clasifica en dos grupos:

IR de tipo I: la hipoxemia arterial cursa con una PₐCO₂ normal o disminuida (normo o hipocapnia)

IR de tipo II: la hipoxemia arterial se acompaña de PₐCO₂ mayor de 45 mmHg (hipercapnia)

Con un criterio más clínico se clasifica: IR no hipercapnica: se puede ver en enfermedades pulmonares crónicas
(EPOC, agudización grave del asma, enfermedades intersticiales difusas de pulmón, enfermedades vasculares
crónicas del pulmon) y enfermedades pulmonares agudas tanto locales (neumonía, tromboembolia pulmonar aguda)
como difusas (edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico). IR hipercapnica con parénquima pulmonar sano:
determinado por un mecanismo de hipoventilacion alveolar como en intoxicación por sedantes o barbitúricos,
lesiones estructurales en los centros de control respiratorio, enf. de los nervios periféricos, síndrome de apneas
durante el sueño, etc. IR hipercápnica con parénquima pulmonar patológico: presentan severo compromiso del
intercambio gaseoso. Sus principales exponentes son la exacerbación de la EPOC y el asma aguda grave.

Mecanismos fisopatológicos generadores de IR pueden clasificarse en pulmonares (trastornos de difusión alveolar,

shunt intrapulmonar y alteraciones de las relaciones Vᴀ/Q) y extrapulmonares (hipoventilacion alveolar, descensos
de FIO₂ y de PIO₂, descensos del GC y de la PᴠO₂).

Mecanismos pulmonares de hipoxemia:

Desequilibrios de la relación Vᴀ/Q: es la causa más común de hipoxemia, cursa con un aumento de la Dᴀ-aO₂. Para
ejemplificar se considera al pulmón compuesto por dos unidades A y B.
Figura 3 panel izquierdo: si se produce una desigualdad en la distribución de la ventilación alveolar entre ellas, la
unidad A recibirá menos O₂ que la unidad B, así la relación Vᴀ/Q difiere y causa variaciones en la composición del gas
alveolar y consecuentemente en el capilar. La perfusión de unidades pulmonares mal ventiladas generan Vᴀ/Q bajo y
producirá un aumento en la presión capilar de CO₂ y una disminución de la presión capilar de O₂ en esa unidad,
cursando hipoxemia con aumento de Dᴀ-aO₂. Dado que la curva se disociación de la Hb para el CO₂ es mas lineal en
el rango de los valores fisiológicos, cualquier aumento de la ventilación de las unidades normales, determina un
descenso significativo de la PCO₂ de sus capilares. Así, en los trastornos Vᴀ/Q, la hipoxemia puede cursar con
hipocapnia. Cuando se producen áreas con defecto de la ventilación en el parénquima pulmonar, se desencadena
vasoconstricción de estos territorios, tratando de redistribuir el flujo sanguíneo a áreas mas ventiladas, esto se
conoce como vasoconstricción pulmonar hipoxica (VPH). En la enfermedad pulmonar, el predominio de unidades con
baja relación Vᴀ/Q se determina por alteraciones en las cosntantes de tiempo (RC) de las diferentes unidades. La
distribución del aire inspirado depende de la resistencia (R ) y de la complacencia (C). La constante de tiempo (t) es
igual al producto RC y equivaldría a 0.3seg (necesitan un tiempo igual a 3t para llenarse completamente). En la
patología pulmonar se produce una mayor dispersión de las constantes de tiempo. Siendo que la duración del t es
anormal habrá una marcada variación en el grado de llenado de las unidades pulmonares ( con aumento de la R-
bronquitis o asma, con aumento de la C- enfisema, disminución de C- fibrosis pulmonar)

Los pacientes con hipoxemia debido a bajo Vᴀ/Q tienen una respuesta positiva a la administración de O₂ al 100% -
test de la hiperoxia.

Figura 3 panel derecho: la oxigenoterapia sustituye el nitrógeno de las unidades poco ventiladas por O₂, si se aplica
durante un tiempo suficiente, tanto la PᴀO₂ como la presión capilar de O₂ y la PₐO₂ aumentaran. Los pacientes con
enfermedad pulmonar e hipoxia debido a unidades con bajo Vᴀ/Q presentan una Dᴀ-aO₂ aumentada y respuesta
positiva a la oxigenoterapia. En situaciones muy graves con una relación Vᴀ/Q extrema, se requeriría un aumento
excesivo de la ventilación para eliminar el exceso de CO₂ retenido por las unidades con bajo Vᴀ/Q. si el nivel de
ventilación requerido supera la reserva ventilatoria, las unidades con relación Vᴀ/Q normal no logran compensar el
trastorno y se conduce a hipercapnia. La hipercapnia con VE aumentada se observa en EPOC, crisis severa de asma y
en distres respiratorio agudo grave. La hipercapnia determina riesgo vital por: el CO₂ no excretado se transforma en
H₂CO₃, que se disocia y baja el pH sanguíneo y la academia lo expone a arritmias y otras fallas orgánicas, además los
aumentos de CO₂ se acompaña de disminución de O₂.

Ventilación de espacio muerto: el espacio muerto fisiológico (Vᴅf) es la suma del espacio muerto anatómico y el
espacio muerto alveolar (unidades con escasa o nula perfusión y adecuada ventilación, relación Vᴀ/Q máxima). De la
formula Vᴀ=(Vт-Vᴅf). FR, vemos como la ventilación útil depende del espacio muerto fisiológico (Vᴅf), cuando la
proporción del Vт que se distribuyen las unidades con pobre perfusión es mayor de 60% (Vᴅf/Vт >0.6) aparecerá
hipercapnia, causas: tromboembolismo pulmonar, destrucción de vasos pulmonares en EPOC avanzada, síndrome de
distres agudo severo.

Shunt intrapulmonar: pasaje de sangre

venosa al sistema arterial luego de circular
por regiones no ventiladas, sin ponerse en
contacto con O₂, siempre produce
hipoxemia que puede cursar con o sin
hipercapnia. La Dᴀ-aO₂ siempre ésta
aumentada. En el shunt extrapulmonar, la
sangre pasa del sector venoso al arterial por
cortocircuitos anatómicos sin ser
oxigenada. Los shunt intrapulmonares
constituyen el extremo de las situaciones
con baja relación Vᴀ/Q o Vᴀ/Q=0.
Figura 4 panel izquierdo: unidades alveolares están excluidas de la ventilación porque la luz alveolar está ocupada
por fluidos anormales (agua, exudados inflamatorios, elementos de la sangre) o porque están colapsados. La sangre
de esos capilares tendrá hipoxemia e hipercapnia con descenso de PₐO₂ y la Dᴀ-aO₂ aumentada.

Figura 4 panel derecho: en este trastorno la PₐO₂ no mejora con oxigenoterapia porque el O₂ no llega a la luz
alveolar. Este es el mecanismo predominante en la neumonía o el edema pulmonar.

El shunt determina una reducción de la PₐO₂ con una PₐCO₂ variable, que dependerá de la severidad del shunt. La
alteración que se observa es: hipoxemia con o sin hipercapnia, con Dᴀ-aO₂ aumentada y respuesta negativa al test de
hiperoxia.

Defectos en la difusión: trastorno que

impide el equilibrio entre la sangre
capilar pulmonar con el gas alveolar.
Los paciente con enfermedades
pulmonares intersticiales difusas, en
los que la barrera hemato-gaseosa
está engrosada, tienen una
capacidas¡d de difusión
anormalmente baja. Los defectos de
la difusión cursan con hipoxemia con
Dᴀ-aO₂ aumentada y mejoran con la
oxigenoterapia. La mayoría no
presentan hipercapnia. Siendo
característico que la PₐCO₂ sea algo
inferior a lo normal.

Mecanismos extrapulmonares de hipoxemia:

Hipoventilacion alveolar: cuando la VE disminuye significativamente por debajo de lo normal, es producida por
enfermedades que no afectan primariamente al parénquima pulmonar. Dentro de las causas encontramos aquellas
dadas por una depresión del sistema de control de la
ventilación (drogas sedantes y/o anestesia, traumatismo
encéfalo-craneano, hipertensión endocraneana), trastornos
neuromusculares (sección medula espinal, poliomielitis,
esclerosis múltiple), enfermedades de los nervios periféricos
(síndrome Guillain-Barré), miopatías, anormalidades de la
estructura ósea de la pared torácica (cifoescoliosis) y fatiga
muscular respiratoria.

Por la Ley de Dalton; cada mmHg de aumento de PₐCO₂

resulta en una disminución de 1 mmHg de PᴀO₂. Una
hipoventilacion alveolar severa que eleve la PₐCO₂ a 70
mmHg hará descender la PₐO₂ a 70 mmHg.

Esta hipoxemia leve a moderada, con hipercapnia moderada

a severa se acompaña de una Dᴀ-ₐO₂ normal. Se corrige
fácilmente con aumentos moderados de la FIO₂. El test de hiperoxia es positivo

Descenso de la PIO₂: puede deberse a la disminución de la presión barométrica (aumento de la altura del nivel del
mar) y de la FIO₂ (en espacios cerrados ↓ *O₂+ en el aire), llevando a la hipoxemia. La Dᴀ-aO₂ es normal y el test de
hiperoxia es positivo.

Descenso de la PᴠO₂: la PᴠO₂ varía dependiendo del órgano donde se mida la misma, asi como del metabolismo del
órgano en cuestión. En pacientes con enfermedad pulmonar, una caída de la PᴠO₂ puede agravar la hipoxemia, ya se
sumará a una disminución de la oxigenación de la sangre a nivel pulmonar, con el consiguiente descenso de PₐO₂.

Descenso del gasto cardiaco: existen tres vías en las que el GC es capaz de modular el intercambio gaseoso: 1- por
cambios en el contenido de oxigeno en sangre venosa mixta por descenso del GC por fracaso del sistema
cardiovascular, o por alteraciones de la extracción de O₂ por los tejidos. 2- por modificación del tiempo de transito
del glóbulo rojo por el capilar pulmonar, si el GC aumenta, el tiempo de transito disminuye. 3- redistribución del
flujo intrapulmonar determinado por el grado de shunt en asociación con el GC, si el shunt aumenta, el GC también
aumenta. En estados de shock hay una severa disminución de O₂ por la caída del GC y de la oxigenación tisular, esto
trae la activación de mecanismos que intentan compensar la hipoxia tisular, con redistribución del GC, aumento de la
EO₂ y disminución de la afinidad de la Hb por el O₂.

Intercambio gaseoso pulmonar en las patologías respiratorias:

Intercambio gaseoso en la neumonía: el mecanismo predominante es el shunt intrapulmonar, baja relación Vᴀ/Q,
atribuido a la existencia de áreas de condensación parenquimatosa con exudado alveolar inflamatorio y aumento de
las resistencias de la vía áerea. También se asocian factores extrapulmonares como los derivados de alteraciones en
el GC o la disminución de la PᴠO₂.

Intercambio gaseoso en la EPOC: la hipoxemia y la hipercapnia están dados por una inhomogeneidad severa en las
relaciones Vᴀ/Q. los pacientes con EPOC presentan 3 patrones: 1) tipo H (high Vᴀ/Q) con una distribución bimodal de
la ventilación, en la que uno de los modos se distribuye en unidades alveolares con altos cocientes Vᴀ/Q (>10), es
propio de pacientes con enfisema y alta compliance pulmonar c/ perfusión pobre. 2) tipo L (low Vᴀ/Q) con una
distribución de la perfusión bimodal, con aumento de la perfusión en unidades con Vᴀ/Q bajo (<0.1), frecuente en
bronquitis crónica. 3) tipo H-L (high-low Vᴀ/Q) en el que tanto la ventilación como la perfusión son bimodales. En
cualquiera de los casos no hay aumento del shunt intrapulmonar. Durante las exacerbaciones de la EPOC son
factores relevantes de los extrapulmonares, el descenso de la PᴠO₂ por aumento del trabajo de los músculos
respiratorios y aumento del consumo de O₂, con aumento de la FR y descenso del volumen corriente, determinando
un incremento relativo de la ventilación de espacio muerto. Una explicación para el aumento de la PₐCO₂ es que la
oxigenoterapia no controlada suprimiría bruscamente el estímulo hipóxico al sistema de control de la respiración, así
los pacientes deprimirían la ventilación alveolar y aumentarían la hipercapnia, otra es que la oxigenoterapia induce
un empeoramiento del desequilibrio Vᴀ/Q que determina un cambio de la relación Vᴅf/Vт por liberación de
vasoconstricción pulmonar hipoxica (VPH). También influye el efecto Haldane, ya que el aumento ya que al
aumentar la PₐO₂ se libera CO₂ desde la Hb, debido a la mayor afinidad del O₂ por la molécula. Con esto se reafirma
que la oxigenoterapia debe realizarse con extremo cuidado en pacientes con IR crónica hipercapnica.

Intercambio gaseoso en el asma: asma aguda severa es una situación clínica de extrema gravedad por la hipoxemia y
acidosis respiratoria que puede generar. La obstrucción en la pequeña vía aérea es el mecanismo principal que altera
el intercambio gaseoso, pero no contribuye a aumentar las resistencias pulmonares. La hipercapnia ocurre en etapas
avanzadas con la necesidad de ventilación mecánica. Su mecanismo es principalmente por inhomogeneidad Vᴀ/Q
extrema cuando el volumen espirado forzado en el primer segundo (VEF₁ѕ) cae por debajo del 15-20% del predicto. A
su vez cuando presentan una sobrecarga de sus músculos respiratorios que producen fatiga muscular, se asocia la
hipoventilacion alveolar como mecanismo generador de hipercapnia. El salbutamol mejora la relación Vᴀ/Q de las
unidades alveolares, pero a diferencia de la administracion inhalatoria, la administracion i/v deteriora la misma por
aumento del GC en unidades con pobre ventilación, que estaban protegidas por la VPH.
Intercambio gaseoso en el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA): puede ser causado por múltiples
patologías, como neumonía, sepsis, aspiración de contenido gástrico y se caracteriza por la presencia de edema
pulmonar de tipo lesional, con aumento de la permeabilidad de la barrera alveolo-capilar, esto lleva a ocupación
alveolar con descenso de los volúmenes pulmonares (CRF) y colapso alveolar, al perder el poder estabilizador del
sufractante pulmonar en la interfase hidroaérea. Disminuye la compliance y aumenta el trabajo respiratorio. La
hipoxemia se debe al shunt intrapulmonar por el colapso alveolar, demostrándose por la ausencia de respuesta a las
*O₂+ crecientes. La administración de O₂ al 100% tiene el peligro de empeorarla por producción de atelectasias por
denitrogenacion alveolar en unidades alveolares inestables.

Intercambio gaseoso en la enfermedad pulmonar intersticial: se caracteriza por presentar diversos grados de fibrosis
pulmonar. El trastorno fisiopatologico es el disbalance Vᴀ/Q. en la fibrosis pulmonar idiopática el dibalance se asocia
a trastornos de la difusión alvéolo-capilar.

Intercambio gaseoso en derrame pleural: la hipoxemia se relaciona con cierto grado de shunt intrapulmonar leve o
moderado, no superando el 10% del GC. Esta hipoxemia cursa con aumento del gradiente alveolo-arterial de O₂ que
se acompaña con áreas de baja relación Vᴀ/Q que se explican por colapso pulmonar secundario a la acumulación de
líquido intratoracico. La ocupación pleural por líquido produce una compresión del parénquima adyacente con
formación de áreas de atelectasia pulmonar pasiva.

Intercambio gaseoso en el tromboembolismo Pulmonar (TEP): la embolia pulmonar afecta la hemodinamia pulmonar
y sistémica, y además puede comprometer el intercambio gaseoso con hipoxemia, aumento de la Dᴀ-aO₂ y acidosis
respiratoria. Como consecuencia se puede dar una hipertensión pulmonar aguda que determina un aumento de la
perfusion en unidades pulmonares normalmente hipoperfundidas. También aparecen unidades con baja relación
Vᴀ/Q por incremento de la resistencia de las vías aéreas mediada por acción de citoquinas inflamatorias, a su vez
puede haber shunt intrapulmonar por la formación de atelectasias por alteración del sufractante pulmonar, así como
shunt extrapulmonar como consecuencia de la apertura del foramen oval.

Manifestaciones clínicas de la IR:

La disnea es el síntoma de mayor jerarquía, aunque puede estar ausente o manifestarse de forma minima como en la
IR crónica.

Hipoxemia: En una situación de hipoxemia aguda puede existir polipnea y aumento del trabajo respiratorio. A nivel
cardiovascular, en etapas iniciales puede existir una taquicardia y vasoconstricción por aumento del tono
adrenérgico; si empeora se puede convertir en una bradicardia. Las manifestaciones neurológicas pueden ser
excitación psicomotriz, incoordinación motora, somnolencia y deterioro de la conciencia.
Un signo clínico habitual de hipoxemia es la cianosis de tipo central. En casos agudos suele detectarse cuando se
alcanza una SaO₂ de 65 a 70%, lo cual corresponde con una hipoxemia severa (PₐO₂= 35-45mmHg). En casos crónicos
se detecta cuando la SaO₂ está entre 75 a 80% correspondiendo a una PₐO₂ < 60mmHg.

Hipercapnia: La hipercapnia aguda se caracteriza por efectos sistémicos de la acidosis. La acidemia potencia la HTA
pulmonar producida por la hipoxia y produce vasodilatación en los vasos del cerebro y sistémicos, siendo
característicos el rubor y la sudoración facial y de las extremidades. Cuando la hipercapnia es severa los pacientes
pueden presentar confusión metal, obnubilación y en ocasiones temblor distal (flapping) que se traduce en
compromiso encefálico. Los signos de la hipercapnia crónica son sudoración profusa nocturna, las cefaleas matinales
y en ocasiones las manos calientes, todas debidas al efecto vasodilatador de la caída el pH. A nivel sistémico estaría
dado por los efectos de la acidosis sobre los diferentes órganos y sistemas.

Evaluación del intercambio gaseoso del oxígeno

PRESIÓN PARCIAL ARTERIAL DE OXÍGENO (PaO2): la PₐO₂ es la medida del O₂ disuelto en el plasma, su valor es clave
para el análisis del intercambio gaseoso. Cualquier resultado gasométrico debe ser interpretado con conocimiento
de la FIO₂ y las circunstancias clínicas del paciente. Para poder interpretar el posible mecanismo subyacente se debe
calcular la Dᴀ-aO₂ y el test de hiperoxia. La determinación de la PₐO₂ siempre implica una punción o acceso arterial.

OXIMETRÍA DE PULSO (SaO2): Este método tiene la ventaja que no es invasivo y permite estimar la saturación de
oxigeno de la hemoglobina a nivel arterial (SaO₂). Una lectura de saturación de 90% indica una PaO2 de 60 mmHg.
Una lectura de 99-100% no permitirá diferenciar si la PaO2 es 100 mmHg o mayor que esto. Hay que tener en cuenta
aquellos factores que alteran la afinidad de la Hb por el O₂ → pH, PₐCO₂, *2-3 difosfoglicerato] y presencia de CO.

GRADIENTE ALVÉOLO-ARTERIAL DE OXÍGENO (DA-a O2): Este índice compara la concentración de O2 alveolar con el
oxígeno disuelto en la sangre. Su valor normal es de 5 a 12 mmHg cuando se está respirando espontáneamente al
aire. Normalmente la PAO2 es de 100 mmHg, mientras que la PaO2 normal es de 95-98 mmHg. Ante un paciente que
presenta hipoxemia, el aumento de DA-a O2 indica un mecanismo parenquimatoso o pulmonar .

RELACIÓN PaO2/FIO2 (PaFI): El índice PaFI relaciona la PaO2 con la FIO2, no toma en cuenta los cambios de la PCO2. Su
valor normal es entre 400 y 500 (100/0.21). Valores de PaFI < 100 indican extrema gravedad de la IR y anticipan mal
pronóstico en caso de no mejoría.

MEDIDA DEL SHUNT INTRAPULMONAR (Qѕ/Qт): se realiza mediante la fórmula que estima la proporción del GC que
no intercambia a nivel pulmonar → Qѕ/Qт= (CcO₂-CaO₂)/(CcO₂-CᴠO₂), donde CcO₂ es el contenido de O₂ de un capilar
pulmonar ideal, cuya presión parcial de O₂ (PcO₂) sea igual a la alveolar. CaO₂ y CvO₂ son los contenidos de O₂ en
sangre arterial y venosa mezclada o mixta.

Evaluación del intercambio de CO₂:

Presión parcial arterial de CO₂: su valor es directamente proporcional a la producción de CO₂ (VCO₂), e inversamente
proporcional a la ventilación alveolar (VA). Hay hipercapnia cuando la PₐCO₂ > 45mmHg y las causas principales se
deben a hipoventilacion alveolar, desigualdad Vᴀ/Q y shunt intrapulmonar extenso.

Capnometría y Capnografía: La Capnometría (medición del CO2 durante la espiración) y la capnografía (despliegue
grafico de la curva de CO2 en función del volumen espirado o del tiempo del ciclo respiratorio) son útiles como
medidas continuas y no invasiva.
Capnografia transcutanea: permite censar la concentración tisular de CO₂. Estos equipos reflejan la producción local
de CO₂, pero una de las grandes desventajas es que la misma deja de correlacionarse con la PₐCO₂ en situaciones de
hipoperfusion periférica.

Bases fisiopatologicas del tratamiento de la IR:

Oxígenoterapia: El O2 debe ser considerado como un medicamento, del cual la FIO₂ es la dosis básica. Si bien las
hipoxemias se benefician de la oxigenoterapia, el shunt intrapulmonar es refractario a la misma, mientras que para la
hipoventilación alveolar no es lo más indicado. La selección adecuada del tipo de mascara permitirá ajustar la FIO₂ en
rangos desde 0.24 hasta 1.
Este tratamiento se hace mediante mascaras de diferente tipo, que ajustan la FIO2 deseada.

Ventilación mecánica (VM): con presión positiva puede ser aplicada con técnicas invasivas (intubación traqueal) o no
invasivas (mascaras nasales o faciales). Sus objetivos son mejorar la oxigenación arterial, asegurar la ventilación
alveolar, disminuir el trabajo muscular respiratorio y prevenir complicaciones. En el caso de la falla respiratoria por
hipoventilación alveolar, como por ejemplo en el paciente con depresión de conciencia por intoxicación
farmacológica, se logra mejorar el volumen corriente disminuida y se asegura la VE, con lo que inmediatamente
aumenta la PaO2 y disminuye la PaCO2. En el caso de EPOC, la VM y la oxigenoterapia mejoran la oxemia y la situación
clínica del paciente, con disminución del trabajo respiratorio y oportunidad de reposo muscular previniendo la fatiga
muscular. Se debe tener claro que la ventilación mecánica no cura enfermedades, pero estabiliza la IR mientras da
tiempo para que se desarrollen otros recursos.
Membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO): es un dispositivo que puede ser eficaz en mejorar la oxigenación
arterial. Se utiliza en pacientes con IR grave, con PaFI < 100-150. Exite dos tipos: veno-arterial y veno-venosa.
Consiste en extraer a través de una canalización venosa central, sangre que es bombeada hacia una membrana de
oxigenación donde la Hb se satura completamente con O₂, luego es depurada y acondicionada a temperatura
corporal para devolverla por via arterial o venosa (en la unión de la vena cava superior con la auricla derecha). La
ECMO veno-venosa se utiliza el IR severa que no responde a la VM y es reversible en la evolución. La ECMO veno-
arterial es utilizada además como soporte hemodinamico en los pacientes con shock cardiogenico.

Mecanismo del daño celular en la IR:

Daño celular por hipoxia tisular: La hipoxia afecta a nivel celular, al epitelio alveolar generando una disminución en
secreción y síntesis de sufractante junto a la reabsorción de edema pulmonar, esto se genera porque el epitelio tiene
un gran gasto energético. El sistema muscular también se afecta, particularmente el diafragma. El sistema nervioso
central, a nivel neuronal genera la encefalopatía neumogena.

La señalización celular de
hipoxia se vehiculiza a
través de HIF1α, factor de
transcripción inducido por
la hipoxia, quien
desencadena la respuesta
adaptativa celular, tanto en
tejido sanos como alterados
(tumoral asociado a la
supervivencia de células
tumorales en condiciones
adversas de muy bajo O₂).
el HIF1α es considerado el
verdadero sensor de
hipoxia celular.

Durante la hipoxia tisular, la producción de energía por glucolisis anaeróbica, genera un aumento del lactato y
descenso del pH intracelular, disminución de la bomba Na/K ATPasa y Ca, aumentando Na, con ↑aumento de
osmolaridad →entrada de agua →edema pulmonar. El aumento de Ca intracelular produce activación de caspasas,
ATPasas, lipasas, con pérdida o destrucción de la membrana celular →muerte celular por necrosis, también hay
apoptosis.

Daño celular por hiperoxia: una oxigenación excesiva puede producir daños deletéreos, se genera principalmente a
través de la producción de radicales libres en acidos nucelicos, lípidos y proteínas. A nivel pulmonar se asocia con
aparición de atelectasias por denitrogenacion , obstructivas por disminución del barrido ciliar de moco y por
disminución en la función estabilizadora del sufractante pulmonar. A nivel sistémico, produce vasoconstricción de
algunas lechos vasculares, lo cual puede ser beneficioso en pacientes con vasodilatación excesiva, pero puede ser
causa de alteraciones en la distribución del flujo sanguíneo, con aumento de la perfusión esplacnica y disminución de
la perfusión miocardica y cerebral.
 Mecánica ventilatoria libro
Implica el análisis de las fuerzas que favorecen o se oponen a la entrada o salida de aire en los alveolos. La
ventilación es el mecanismo que permite la renovación del gas alveolar, es eficaz si logra cumplir los requerimientos
metabólicos del organismo (reponer el consumo de oxígeno y eliminar el dióxido de carbono producto del
metabolismo celular). La energía que determina el movimiento de aires es aportada por la contracción muscular
(diafragma y músculos accesorios), formando gradientes de presión. Este fenómeno determina cambios de volumen
pulmonar y movimiento de aire (flujo) a través de la vía aérea. Los
alveolos del ápex tienen un volumen mayor que los basales, con un
menor cambio de volumen en la inspiración. La base tiene
capacidad de ventilar más que el vértice.

El flujo inspiratorio se representa con valores positivos, el

espiratorio con valores negativos. La presión es negativa a la
inspiración y positiva a la espiración. Para lograr una ventilación
efectiva la diferencia de presión a lo largo del sistema respiratorio
debe ser suficiente para lograr mover una masa de aire adecuada a
lo largo de la vía aérea y obtener un cambio de volumen del tejido
pulmonar. ∆𝑃 = 𝐸𝑥𝑉 + (𝑅𝑥𝑓), E (elasticidad), V (volumen), R
(resistencia de la vía aérea) y f (flujo generado). Esta ecuación
demuestra por que el gasto energético aumenta al ventilar un
volumen mayor o al aumentar la elasticidad del parénquima
pulmonar.

Presión:

Es definida como fuerza por unidad de área y es expresada en centímetros de agua (cm H₂O). Podemos establecer
que una medida de presión es positiva o negativa tomando como valor “cero” a la presión atmosférica.

 Presión transpulmonar (Ptp): diferencia de presión entre el espacio pleural y el alveolar. Fuerzas elásticas de
los pulmones que naturalmente tienden al colapso
 Presión transtorácica (Ptx): diferencia de presión
entre el espacio pleural (cara interna de la caja
torácica) y la presión atmosférica (como
representación de la cara externa). Representa la
energía necesaria para deformar la caja torácica.
 Presión del sistema respiratorio (Psr): diferencia
entre la presión alveolar y la atmosférica. (Ptp+Ptx)
 Presión transdiafragmática (Pdiaf): diferencia entre
presión pleural y abdominal y refleja la contracción
diafragmática, que por su desplazamiento durante
la contracción genera presión negativa en la caja
torácica y positiva en la cavidad abdominal.
Volumen:

Es la cuantificación del espacio que ocupa un cuerpo, en el caso de los gases se debe tomar en cuenta variables como
temperatura y presión (ley de Boyle). El volumen que ingresará a los pulmones en cada ciclo respiratorio de la
ventilación espontanea depende del gradiente de presión que genere la contracción diafragmática y de la
deformidad del tejido pulmonar y la caja torácica.

Flujo:

Es el volumen que circula en un punto

determinado por unidad de tiempo expresado
en L/seg. En la práctica clínica, el flujo se mide
utilizando la relación existente entre flujo,
presión y resistencia.

Existen dos tecnologías para medir el flujo:

flujimetros de presión variable
(neumotacografo) o de resistencia variable
(medidores de pico flujo). El neumotacografo
está basado en la Ley de Poiseuille. Bajo flujo
laminar, el gradiente de presión generado es
proporcional al flujo que atraviesa la
resistencia. Flujo, resistencia y presión están
estrechamente relacionadas, de manera que
cuanto mayor sea el cambio del flujo frente a una resistencia fija, mayor será el cambio de presión. Flujo laminar: el
aire se desplaza a la mayor velocidad, generando el mayor volumen y la mínima fricción contra las paredes de la vía
aérea. Flujo turbulento: el aire tiene un movimiento randomizado de moléculas que disminuyen la eficacia del
gradiente de presión (resistencia al movimiento), habrá un marcado aumento de la fricción y por lo tanto de la
resistencia. La
resistencia generada por
un flujo turbulento es
conocida como
componente viscoso. La
nariz y laringe (vía aérea
superior) y la vía aérea
central es donde se
desarrolla
principalmente el flujo
turbulento. El
componente visco-
elástico es el elemento
resistivo aportado por el
tejido pulmonar, las fibras elásticas y la vía aérea periférica.

El número de Reynolds es el que determina el punto crítico a partir del cual un flujo laminar, pasa a turbulento.

Resistencia de la vía aérea:

∆𝑃
𝑅= ., la resistencia varía a lo largo de la vía aérea. ∆𝑃 es la variación de presión y ∆𝐹 es la variación de flujo. El
∆𝐹
sector con menor resistencia es la pequeña vía aérea, donde encontramos flujo laminar. A su vez también varía
según el sector del ciclo respiratorio analizado, durante la inspiración aumenta el diámetro y cae la resistencia, lo
opuesto ocurre en la espiración forzada. La conductancia (∆𝐹/∆𝑃) es el inverso de la resistencia.

La diferencia entre ambas ramas es el desplazamiento de la rama espiratoria con respecto a la inspiratoria, por lo
que cualquier presión generada para cualquier volumen pulmonar es mayor durante la insuflación que durante la
desinsuflación (bucle de histéresis) el área dentro del bucle representa la energía perdida, ya que es mayor la
utilizada en la inspiración que la recuperada en la espiración.

Relación presión – volumen:

La compliance es la capacidad de deformación de un sistema, dada por la relación C=∆𝑉/∆𝑃, su inverso es la

∆𝑃
elasticidad 𝐸 = , que es la capacidad del sistema de retomar su forma original. La compliance permite medir la
∆𝑉
relación presión- volumen, y está dada por la relación entre el cambio de volumen y el cambio de presión que
genera. A medida que insuflamos el tejido aumenta progresivamente la tensión y disminuye la elasticidad,
aprovechando la energía absorbida cuando realizamos la desinsuflación. El retroceso elástico está determinado en
mayor medida por el tamaño alveolar que por el volumen del tejido pulmonar en su conjunto.

Rama inspiratoria: cada

componente del sistema
respiratorio tiene una
respuesta particular y la
sumatoria de c/u es la que
nos brinda la respuesta del
conjunto. El tejido
pulmonar (A) en el
segmento inicial tiene un
cambio proporcional entre
el aumento de volumen y
de presión (mejor
compliance), después de
un punto de inflexión la
relación cambia en el
segmento final donde
mínimos aumentos de
volumen generan importantes aumentos de presión (por aumento de tensión de las paredes y disminución de la
elasticidad). La caja torácica (B) tiene también dos segmentos y un punto de inflexión, siendo una imagen en
“espejo” del tejido pulmonar. Mientras el tejido pulmonar busca llegar a su punto de reposo tendiendo al colapso, la
caja torácica tiende a moverse hacia su propio punto de repos expandiéndose, presentan una gran interdependencia
y funcionan como una unidad. Por eso el sistema respiratorio tiene
una curva de relación volumen – presión con las características de
todos sus componentes. (C).

Si se aplica una insuflación progresiva, en la curva presión –volumen

(PV), permite identificar dos puntos de inflexión. El punto de inflexión
inferior (Pinf) que determina el pasaje del segmento inicial de baja
compliance (A)(colapso del parénquima) al segmento intermedio de
mayor compliance (B). el punto de inflexión superior (Psup) marca el
pasaje al segmento final de baja compliance (sobredistendido).
El ciclo respiratorio podría estar localizado en cualquier sector de la curva ya que durante la ventilación espontanea
normal, no se realiza una excursión desde el area de colapso hasta la sobredistension.

Desde el punto de vista mecánico, existe una zona “ideal” para el

ciclo ventilatorio, donde el trabajo respiratorio y el consumo
energético de la respiración es el menor.

Trabajo respiratorio (W) se define como el producto entre

volumen y presión (W=VxP).

El gasto energético de la ventilación está estrechamente

relacionado con el volumen ventilatorio y con las condiciones
mecánicas del sistema respiratorio.

Rama espiratoria: viendo

los tres ciclos de
ventilación representados
como bucles de presión-
volumen, vemos que la
relación presión –
volumen es diferente en
inspiración y espiración.

La rama espiratoria se encuentra desplazada a la izquierda. El trabajo es

mayor durante la insuflación que la des-insuflación.

Este fenómeno es conocido como histéresis, el área dentro del bucle

representa la energía perdida, ya que es mayor la utilizada en la inspiración
que la recuperada en la espiración.

Rol del sufractante pulmonar en el volumen alveolar:

La conformación del sistema respiratorio se resume en dos elementos básicos, aire y agua. El agua se encuentra
formando parte de los tejidos y cubriendo el epitelio alveolar. El aire ocupa la vía aérea y los alvéolos. La interacción
entre el aire y el agua en la luz alveolar tiene
la tendencia al colapso por la tensión
superficial que se genera en la película de
agua. El componente responsable de
mantener la estructura alveolar, es el
sufractante pulmonar, un complejo sistema
lipoproteico que reviste la interfase alveolar
u tiene la capacidad de disminuir la tensión
superficial al final de la espiración
impidiendo que se colapsen los alveolos en
cada ciclo respiratorio. El surfactante
pulmonar es sintetizado y secretado por los
neumocitos tipo II. Sus funciones son dar
respuesta inmunológica innata y aumentar
la compliance pulmonar disminuyendo el
colapso alveolar. El surfactante actúa
amortiguando los cambios del radio en los
alveolos durante el ciclo ventilatoria para
que las variaciones no alcancen extremos, sea por colapso o sobredistensión.

Inhomogeneidad del volumen alveolar:

Existen varios factores involucrados en este fenómeno: la fuerza de gravedad; el tejido pulmonar al encontrarse
dentro de de la caja torácica a una presión menor que la atmosférica, tiende a expandirse y a ocupar todo el espacio
dentro de la misma, su tamaño en la base le permite ocupar el espacio sin deformarse pero en el sector apical por el
diámetro menor sufre estiramiento para poder lograrlo; en las zonas declives hay menos presión negativa pleural;
los sectores apicales ventilan menos que los basales.

En ambas fases del ciclo ventilatorio el sufractante colabora para que el comportamiento alveolar sea más uniforme,
homogeneizando la dinámica alveolar.
 Fisiopatología:

Alteraciones del equilibrio ácido-base:

El pH fisiológico es 7,4 considerando valores normales entre 7,36 y 7,44. Los valores normales en
sangre arterial son pH=7,4 (7,36-7,44), PaCO2 =40 (36-44), HCO3=24 (22-26). A nivel venoso los
valores difieren ya que el bicarbonato es mayor y el pH es menor (7,32-7,38), debido al CO2
captado. El medio se acidifica como resultado de dos procesos fundamentales:

 La producción de CO2 por los tejidos, este al tener la capacidad de formar ácido carbónico al
unirse al agua y ceder un protón (HCO3) al disociarse.
 La producción de ácidos por el metabolismo celular (sulfúrico y fosfórico).
Por esto son fundamentales los mecanismos de compensación. Los pulmones y el riñón son los
principales mecanismos para regular el pH. El principal buffer es el bicarbonato, ya que se puede
regular sus concentraciones independientemente ya que los pulmones regulan la concentración
de CO2 y el riñón la de HCO3. Otros buffers son la Hb, el tejido óseo.
Regulación renal del equilibrio acido base: Los protones tienden a entrar. El riñón es capaz de
generar HCO3 mediante la excreción de NH4 y H2PO4. La regulación renal del bicarbonato
implica 3 procesos, la reclamación de bicarbonato, la generación de nuevo bicarbonato y la
secreción del mismo. A nivel del túbulo contorneado proximal (TCP) se da la reabsorción del
bicarbonato filtrado (reclamación). A nivel celular, el transportador Na+/H+ (estimulado por
angiotensina II y propiciada por el gradiente de concentración de Na entre la luz tubular (alta) y el
interior celular (baja, debido a la acción de la Na/K ATPasa en la membrana basolateral)) es un
regulador fundamental de la secreción de protones, como en el epitelio renal. Tambien participa
en la salida de H+ la bomba H+ATPasa. En la membrana basolateral el transportador Na+/HCO3 es
el principal responsable del pasaje del bicarbonato al medio interno (reclamado). La secreción de
H+ implica la reabsorción de bicarbonato.
Los mecanismos de regulación de la acidificación en el TCP incluyen, frente a una acidosis
crónica al disminuir la HCO3 (al ser acidosis crónica se utiliza para amortiguar el pH)
disminuye la secreción de H+. En caso de aumentar la concentración tubular de H+, disminuye la
captación de bicarbonato. Si aumenta la concentración de H en las células del TCP, estimula la
secreción de H por aumento de la oferta de sustrato y de actividad en el trasportador Na/H. Los
aumentos de Na tubular disminuyen la reabsorción de bicarbonato, determinando una disminución
en la secreción de H y lo contrario ocurre al contraerse LEC, aumento de Na/H por acción de la
AII.
En el asa de Henle se reabsorbe HCO3 mediante la secreción por Na/H, de hidrogeniones. A
nivel distal, como en el TCD y TCC, las células intercalares tipo A son las encargadas de secretar
H, mediante VATpasa (dependientes de gradiente) en membrana apical, y reabsorber HCO 3. Las
células intercalares tipo B se encargan de secretar HCO 3 y se encuentran solo en el túbulo
conector y en el TCC, poseen en la membrana basolateral un trasportador Cl/HCO3.
En la orina se encuentran el amoniaco, fosfatos y sulfatos, que son los aceptadores de protones.
En las células del túbulo proximal se da la síntesis de amoniaco, el NH 4 pasa a la luz tubular
mientras que el CO2 al medio interno. En la rama gruesa del asa de Henle, el NH4 es reabsorbido
por Na/K/2Cl, en el cual NH4 ocupa el lugar de K. a medida que se reabsorbe más NH4 aumenta
la concentración de NH3 en el intersticio de la medula renal. El NH3 acumulado en el intersticio
medular genera un gradiente que favorece la secreción hacia los túbulos colectores, uniéndose en
la luz tubular a H+, formando el NH4 y favoreciendo el gradiente de salida de NH3. La acidosis
metabólica favorece la excreción de NH4, el déficit de K afecta tambien la excreción del
amonio al alterar la reabsorción. En suma, la excreción neta de ácido es la suma de la
concentración urinaria de H libre, acidez titulable (fosfato, sulfatos) y amonio.
Regulación respiratoria del equilibrio ácido-base: Los pulmones participan en la regulación al
modular la presión parcial de CO2, este es eliminado por la ventilación alveolar (VA) siendo
inversamente proporcional a ella.PaCO2=1/VA. Frente a un aumento de la PCO2 se genera un
aumento de la ventilación alveolar. En respuesta a la reducción del pH, se estimula la ventilación
independientemente del aumento de PCO2.
Fisiopatología de las alteraciones del equilibrio ácido-base: Los cambios en la acides
sistémica se dan frente a desbalances en la PCO2 y el HCO3. Al descender el pH se da una
academia (pH menor a 7,36) y al aumentar el pH se da una alcalemia (pH mayor a 7,44). El
trastorno patológico da origen a acidosis y alcalosis, respectivamente. Este trastorno primario
puede ser respiratorio o metabólico. Se entiende como respiratorio si hay un cambio primario en la
PCO2 y es metabólico cuando se da un cambio primario en el HCO 3. Las alteraciones acido base
pueden ser simples (solo un trastorno) o mixtas.
Los trastornos primarios son:
Acidosis metabólica (HCO3 menor a 22mEq/l): Se caracteriza por un aumento H+ (academia)
que genera una disminución de la concentración de bicarbonato, como respuesta compensatoria
disminuye la PACO2, mediante un aumento de la VA. Una disminución del bicarbonato puede
darse también como respuesta compensatoria renal frente a una alcalosis respiratoria crónica, el
valor del pH es lo que los diferencia. La acidosis metabólica se da por un aumento de ácido
producido o disminución de la excreción renal de ácido o por perdida de bicarbonato. La acidosis
metabólica se clasifica según su agujero anionicos (AG), pudiendo ser normal o aumentado. El
AG, es la diferencia de [Na]-([Cl]+[HCO3]) su valor normal es 12mEq/L ±4 mEq/L, el AG es una
medida virtual que incluye a las proteínas negativas no medibles. En una acidosis metabólica este
valor se puede modificar.

 Acidosis metabólica con AG o hipercloremia: se acumula HCl y el resultado de AG es nulo,

descendiendo el bicarbonato y aumentando el Cl, equilibrando el AG. Los AG normal se dan
por una pérdida de bicarbonato o una excreción de NH4.
 Acidosis metabólica con AG aumentado o normoclorémica: se da por un aumento de otro
anión diferente del Cl, generando una disminución de HCO3 y generando un aumento de AG
ya que ese anión no es cuantificable. El descenso de la concentración de bicarbonato se
acompaña con un aumento de AG, la relación ΔAG/ΔHCO 3=1.
Mecanismo de adaptación: frente a un aumento de ácido se produce respuestas adaptativas, la
extrarenal se pone en marcha instantáneamente, reduciendo la concentración de H + ,
posteriormente los riñones comienzan a eliminar el exceso de ácido y regenerando la base
perdida, restableciendo el equilibrio o alcanzando uno nuevo.

 Respuesta extrarenal: inicialmente los H+ son amortiguados por buffers extracelulares (como
hemoglobina) e intracelulares, la entrada de H+ a la célula provoca la salida de K+ por lo que
pacientes con acidosis metabólica pueden desarrollar hiperpotasemia. La respuesta pulmonar
se inicia en las primeras horas, el aumento de H y el descenso de bicarbonato determina un
patrón respiratorio (respiración de Kussmaul) de polipnea profunda que disminuye la P aCO2 y
tiende a normalizar el pH. La hiperventilación genera una disminución de 1,2 mmHg de PaCO2
por cada mEq/L de HCO3. Para calcular la PaCO2 esperada para el valor de bicarbonato es
PaCO2 esperada= 1,5[HCO3] +8.
 Respuesta renal: La respuesta renal demora días en se alcanzada. El riñón va a responder a
la sobrecarga ácida con una reabsorción de bicarbonato filtrado y la generación de nuevo
bicarbonato mediante la secreción de H. La secreción de H aumenta con la acidosis y
decae con la alcalosis.
Manifestaciones clínicas: a nivel respiratorio los pacientes presentan polipnea profunda
(Kussmaul), aumentando la ventilación para descender la P aCO2. A nivel metabólico puede dar
Hiperpotasemia (generalmente en cetoacidosis diabética).
Pasos diagnósticos frente a una acidosis metabólica:
1. Acidemia: debido al pH menor al valor normal
2. Acidosis metabólica: debido a la disminución del bicarbonato
3. Calcular AG: aumentado o normal, sumado a la situación clínica sirve para la orientación
etiológica.
4. Calcular la compensación o respuesta respiratoria esperada: disminución de la PaCo2 y
valorar si es adecuada o no, pudiendo ser un trastorno mixto.
5. Calcular la relación ΔAG/Δbicarbonato.
Acidosis respiratoria (PaCO2 mayor a 44mmHg):aumento primario de la PCO2 acompañado de
aumento de H (Acidemia). La respuesta compensatoria será el aumento de HCO3.
Mecanismos productores de hipercapnia: La hipercapnia se puede dar por tener la ventilación
disminuida o aumentada (desigualdad ventilación/perfusión). La acidosis respiratoria podría ser
causada por un aumento de CO2 o por una disminución en la ventilación alveolar. En pacientes
sanos al aumentar la ventilación minuto se corrige el exceso de CO 2, no así en pacientes con
patologías respiratorias.
El mecanismo de adaptación (aguda) inmediato son las proteínas plasmáticas, luego el HCO3
intenta minimizar la CO2 en la Hb. Si la respuesta adaptativa es adecuada, la concentracion de
HCO3 aumentara 1mEq/L por cada 10mmHg de aumento agudo de la P aCO2. El mecanismo de
adaptación frente a acidosis respiratoria crónica es el ajuste renal que aumenta el HCO3,
traduciéndose en menor alteración de pH. El PCO2 elevado y persistente estimula la liberación
renal de H, debido a la acidemia extracelular en células tubulares, dando como resultado mayor
reabsorción de bicarbonato y un aumento de la amoniogenesis renal. Si la respuesta adaptativa
es adecuada la concentración de HCO3 plasmática aumentara 4mEq/L por cada 10mmHg de
aumento crónico de la PaCO2.
Los pasos diagnósticos para una acidosis respiratoria son: 1-acidemia debido al ph menor al
normal, 2-acidosis respiratoria si el PCO2 es mayor a 44, 3-aguda o crónica orientado por la
historia clínica y por pH cercano o no a la normalidad. 4-Calcular la respuesta adaptativa
esperada (aumento de bicarbonato) o trastorno mixto, hay casos donde debido al tiempo todavía
no llegue a la respuesta esperada.
Alcalosis metabólica (HCO3 mayor a 26mEq/l): aumento primario de la concentración de
bicarbonato y una disminución de H, dando alcalemia. La respuesta compensatoria sería un
aumento de la PaCO2, mediante la disminución de la VA. La alcalosis metabólica se debe a una
disminución de HCl, la concentración de Cl disminuye en proporción al aumento de bicarbonato y
se produce una hipopotasemia. Se puede clasificar dependiendo de la concentración urinaria de
cloro y a la respuesta a su administración. Los componentes necesarios para la generación de
una alcalosis metabólica son la generación de nuevo bicarbonato combinado con un aumento de
la reabsorción del bicarbonato filtrado a nivel renal.
Clasificación:

 Alcalosis metabólica sensibles al cloro (menor a 10 mEq/L): se da por una pérdida de cloro o
concentración del LEC en ausencia de un descenso proporcional de bicarbonato o ganancia
neta de una base. Al darse una disminución del VSCE (volumen sanguíneo circulante efectivo)
e hipocloremia, se genera la alcalosis metabólica sensible, por lo que para su corrección es
necesario la repleción de cloro y la expansión del VSCE. Debido a la contracción del volumen,
se produce un hipealdosteronismo secundario, la cual estimula la reabsorción de sodio, lo cual
estimula la bomba Na/H liberando H y K, y reabsorbiendo bicarbonato.
 Alcalosis metabólica resistentes al cloro(mayor a 20 mEq/L): se debe por un aumento de la
secreción de H a nivel renal, lo cual expande el LEC y aumenta la concentración de
bicarbonato.
Mecanismos de adaptación:

 Respuesta extrarenal: amortiguación del exceso de HCO3 y hipoventilacion para aumentar la

PCO2. El amortiguamiento ocurre por intercambio de Na-H, K-H lo que lleva a disociar el
bicarbonato en CO2 y agua en el LEC, también contribuyen las proteínas plasmáticas. La
Hipercapnia es la respuesta compensatoria respiratoria, por lo que la PCO 2 esperada = 0,9
[HCO3] +16. En grados severos de hiperbicarbonatemia se puede producir hipoxia por
hipercapnia severa.
 Respuesta renal: el riñón responde excretando la carga extra de bicarbonato, la excreción de
ácido se vuelve negativa y se acompaña de expansión de volumen y de alcalemia. Disminuye
la reabsorción proximal de bicarbonato y aumenta la secreción distal, lo que determina
bicarbonaturia.
Manifestaciones clínicas: son depresión respiratoria, disminución de la liberación tisular de O 2,
vasoconstricción y arritmias. Los pasos diagnósticos son alcalemia por pH mayor al valor normal,
alcalosis metabólica por aumento del bicarbonato , clasificación en sensible o resistente al cloro y
calcular la respuesta respiratoria esperada y valorar si es adecuada o es un trastorno mixto.
Alcalosis respiratoria (PaCO2 menor a 36mmHg): disminución primaria de la PCO2,
acompañada de la disminución plasmática de H, dando alcalemia. La respuesta adaptativa será la
disminución de la concentración de HCO3 plasmático.
Causada como consecuencia en la producción de CO2 o como aumento de la VA .Generalmente
causada por una ventilación alveolar elevada (disminuye PCO2). Los posibles estimulos
ventilatorios (aumento de VA) son la hipoxemia arterial o hipoxia tisular (S aO2 menor a 90%,
anemia o hipotensión severa), estimulación de receptores sensoriales pulmonares (en casos
patológicos como edema o embolia pulmonar envían impulsos al centro respiratorio determinando
hiperventilación), estimulación del centro de la respiración y factores psicológicos, como stress,
miedo, ansiedad.
Mecanismos de adaptación: La adaptación está asociada con un descenso de la HCO3 primero
por mecanismos no renales como buffers intracelulares que determinan el movimiento de H al
LEC. La adaptación renal disminuye la secreción de H, al descender la recaptacion de amonio y
suspender la reabsorción de bicarbonato, aumentando a su vez su excreción.
Los pasos diagnósticos frente a una alcalosis respiratoria son: 1-alcalemia por pH mayor al
normal, 2-alcalosis respiratoria por disminución de PCO2, 3-aguda o crónica por la historia clínica
y 4-cálculo de la respuesta esperada (disminución de bicarbonato) y valorar si es adecuada o
trastorno mixto.
Los trastornos mixtos ocurren cuando las respuestas adaptativas no son las esperadas, surgen al
saber cuál es la respuesta respiratoria esperada a un trastorno primario. Frente a estos trastornos
se activan mecanismos de compensación, minimizando la variación P aCO2/HCO3, frente a una
disminución primaria de HCO3 (acidosis metabólica), la PaCO2 tiende a descender, amortiguando
el pH.
Metabolismo del oxigeno
Conceptos:

 FIO2: La fracción inspirada de O2 es la concentración atmosférica de oxígeno.

 PIO2: presión inspirada de O2 es la presión parcial de oxigeno del aire inspirado,
determinada por la presión atmosférica y la FIO2. Cuando la presión atmosférica (Patm) es
de 760mmHg y la FIO2 es de 0,21 la PIO2= (760x 0,21)=150mmHg. Con esta presión el
oxígeno ingresa a la vía aérea y espacios alveolares.
 Hipoxia tisular: disminución de la disponibilidad de O2 a los tejidos
 Anoxia tisular: ausencia de O2 en los tejidos.
 Hipoxemia: descenso de la oxigenación en el compartimiento arterial
 Disoxia: disbalance entre la oferta de O2 y la demanda metabólica.
En su pasaje por la vía aérea el aire se satura de vapor de agua y se calienta a temperatura
corporal para llegar a nivel alveolar sin provocar daño. A ese nivel, se mezcla con CO 2, en ese
momento la PAO2es de 100mmHg, en la sangre arterial desciende ligeramente a 98-100mmHg de
PaO2. El mayor transportador del oxígeno a los tejidos es la hemoglobina (Hb) y el gasto cardiaco
que lo transporta a toda la economía. El O2 difunde hacia las mitocondrias solo cuando estas
generan un gradiente de presión mediado por el consumo de O 2 de forma activa.
Respiración celular: es la transferencia de electrones desde compuestos orgánicos al O 2
(aceptor final), para producir ATP. La cadena respiratoria está formada por:

 NADH-ubiquinona oxido-reductasa (complejo I: posee múltiples subunidades, contiene

centros de hierro-azufre, que le permiten transferir electrones desde el NADH a la
coenzima Q. Esta también puede aceptar electrones del succinato y de intermediarios de la
oxidación de ácidos grasos (AG).
 Succinato Ubiquinona oxido-reductasa (complejo II): utiliza una coenzima de FAD,
pudiendo transferir electrones directamente de FADH2. Luego los electrones pasan a lo
citocromos (complejo III, citocromo b, c1 y coenzima Q).
 Ubiquinol-citocromo C oxido-reductasa (complejo III)
 Citocromo C oxidasa (complejo IV):se produce la reducción final del O2 y se genera
agua.
 Moléculas conectoras:
o Coenzima Q o Ubiquinona:
o Citocromo C:
 ATP sintasa (complejo V): es el final de la cadena respiratoria y se encarga de producir
ATP.Los complejo I, III y IV, sacan H + produciendo un gradiente de protones que luego es
utilizado para generar la energía necesaria para pasar de ADP+Pi a ATP (fosforilación
oxidativa).
El orden en el trasporte de electrones se da desde el más electronegativo (NADH) hasta el O 2 que
es el aceptor final. Si el aporte de O2 es el adecuado, el ADP y el Pi se reciclan formando nuevo
ATP. El aumento en el consumo del mismo, lleva a un aumento de las concentraciones
intracelulares de ADP y Pi, que aceleran la tasa de respiración mitocondrial incrementando la
fosforilación oxidativa, aumentando los niveles de ATP. En casos donde la fosforilación oxidativa
es insuficiente o falta O2, se produce ATP por vías alternativas menos eficientes como glucolisis
anaerobia, creatin-cinasa y adenilato-cinasa.
Glucolisis anaerobia: el piruvato se transforma en lactato, se producen solo 2 moles de ATP por
cada uno de glucosa, siendo muy poco eficiente comparado con el ciclo de Krebs que genera 38
moles de ATP por cada uno de glucosa. 𝑔𝑙𝑢𝑐𝑜𝑠𝑎 + 2𝐴𝐷𝑃 + 2𝑃𝑖 ↔ 2𝑙𝑎𝑐𝑡𝑎𝑡𝑜 + 2𝐴𝑇𝑃 + 2𝐻 + 2𝐻2 𝑂.
Hemoglobina: Molécula globular compuesta
por dos cadenas α y dos cadenas β, unidas
de forma no covalente a un grupo hemo, el
cual se coordina con el O2 para ser
transportada, formándose la HbO2. Cada Hb
transporta hasta 4 O2, incrementando la
afinidad a medida que se carga. La
desoxihemoglobina posee menos afinidad por
el O2. La Hb fetal al poseer cadenas γ en vez
de β posee mayor afinidad por el oxígeno. Al
exponerse el Hb a concentraciones crecientes
de PaO2 aumenta la cantidad de O2 unido.
Esto ocurre hasta que se satura la molécula.
Para una PaO2 de 100mmHg la saturación de la Hb es de 98-100%, si la PaO2 desciende por
debajo 60 mmHg se provocan grandes cambios en la saturación. La liberación del oxígeno en los
tejidos sigue el efecto Bohr, en los tejidos periféricos la acumulación de CO2 produce un
descenso del pH, disminuyendo la afinidad de la Hb por el O 2.

Los desplazamientos de la curva a la derecha revelan menor afinidad por el O 2, al contrario los
desplazamientos a la izquierda muestran mayor afinidad.
Contenido arterial de O2 (CaO2): el oxígeno se transporta en la sangre disuelto en el plasma y
𝑆𝑎 𝑂2
unido a la Hb. El CaO2 puede ser cuantificado, CaO2= 𝐻𝑏 𝑥1,34 𝑥 100 + 𝑃𝑎 𝑂2 𝑥 0,003. SaO2 es la
saturación arterial de la Hb, 1,34 es la cantidad de O 2 transportado por gramo de Hb y 0,003 es el
coeficiente de solubilidad del O2 en plasma.
CaO2= 𝐻𝑏 (g/dL) x 1.34 x (SaO2/100) + Pa02 x 0.003 = mL/dL. Valor normal > 20.4

Consumo, disponibilidad y extracción de oxigeno: son parámetros que permiten evaluar el

estado del aporte y de utilización del O2 por los tejidos.
Consumo sistémico de oxigeno (VO2): determina la cantidad de O2 utilizada para la síntesis de
ATP. La VO2 aumenta a medida que aumenta la necesidad energética, aumentando
fisiológicamente en el ejercicio. El valor normal para un adulto sano y en reposo es de 120-160
ml/min/m2. El VO2 se mide por dos fórmulas:

 Pacientes ambulatorios: VO2= [FIO2 (1-FeO2-FeCO2)/(1-FIO2)-FeO2] x VE (volumen

minuto)
 Cuidados intensivos: VO2= IC (índice cardiaco=(gasto cardiaco/ superficie corporal) x
(CaO2-CvO2)x10. Se debe tomar una muestra de la sangre en la arteria pulmonar y medir el
gasto cardiaco por termodilución.
Disponibilidad sistémica del oxígeno (DO 2): oferta de oxígeno a los tejidos. DO2= IC x CaO2
x10. Los valores normales para un individuo en reposo son entre 500-800 ml/min/m2. Siendo
mucho mayor que el consumo (VO2). En el ejercicio al aumentar el gasto cardiaco aumenta la
DO2, en la insuficiencia cardiaca o respiratoria (disminuyen IC o C aO2) descendiendo los valores
de DO2, comprometiendo la oxigenación tisular.
Extracción periférica de oxígeno (EO2): cantidad de oxigeno que los tejidos son capaces de
extraer de la sangre arterial. EO2 (%)= (CaO2-CVO2)/CaO2. En un individuo sano en reposo la EO2
es de entre 20-30%. Al disminuir la DO2 aumenta la EO2 para mantener la VO2. Cuando es
necesario aumentar la extracción, aumenta el área de intercambio gaseoso a nivel tisular en la
microcirculación, aumenta la superficie de contacto capilar-célula, se prolonga el tiempo de pasaje
de los glóbulos rojos y disminuye la distancia que debe viajar el O 2 a la célula. EO2=VO2/DO2,
EO2=SaO2-(SvO2/SaO2)
Relación VO2/DO2: cualquier cambio moderado
de VO2 se acompaña de cambios en el mismo
sentido de la DO2, mientras que cambios
moderados en la DO2 no se acompaña de
cambios en la VO2 que se debe mantener
estable. Cuando la DO2 cae por debajo de la
disponibilidad critica de O2 (DO2crit), los tejidos no
pueden mantener la VO2 aunque la EO2 sea
máxima, por lo que la VO2 va a disminuir
linealmente y no habrá suficiente oxígeno para la
respiración celular. En este caso se produce
metabolismo anaerobio y acumulación de ácido
láctico. Es decir, el consumo se hace dependiente de la disponibilidad mientras que en la parte de
meseta es independiente.
Disponibilidad crítica del O2 (DO2crit): es el valor de disponibilidad por debajo del cual, el VO2
desciende en forma proporcional a la caída de la DO2 y se desarrolla metabolismo anaerobio.
Fisiopatología de las alteraciones en el metabolismo del oxigeno
La hipoxia tisular se clasifica en 4 categorías,hipoxia isquémica cuando el problema deriva de
estado de shock o trastorno microcirculatorio en el que no llega O 2 a los tejidos. Hipoxia anémica,
cuando es un déficit en el transporte de oxígeno por la sangre, hipoxia hipoxica situaciones de
insuficiencia respiratoria donde el trastorno primario es la mala oxigenación arterial e hipoxia
citopática trastornos en los cuales las células no pueden usar el O 2 por disfunción mitocondrial.
Además las alteraciones se dividen en 2 categorías, aquellas que comprometen el DO2 y las que
impiden o limitan el EO2 y VO2.
Alteraciones de la disponibilidad de O 2:trastornos secundarios a la caída del IC, CaO2 o ambos.
Alteracion del índice cardiaco: cualquier situación patológica que haga caer al gasto cardiaco
compromete la DO2. Esto ocurre generalmente en estados de shock. EJ: IAM con compromiso de
la función ventricular izquierda, donde la DO2 sea inferior al valor crítico, determinando hipoxemia
tisular con metabolismo anaerobio (Shock cardiogénico), otro ejemplo seria en una hemorragia
aguda severa, donde disminuya el gasto cardiaco provocando un descenso secundario de la DO 2.
Frente a una caída severa de la oferta de oxígeno se ponen en marcha mecanismos
compensatorios de la mala oxigenación tisular:

 Redistribución del gasto cardiaco:se produce vasoconstricción de los lechos renales,

cutáneos y esplácnicos, redirigiendo el flujo al SNC y miocardio. Este mecanismo preserva los
órganos nobles dentro de ciertos márgenes pero compromete la función de los territorios
vasculares hipoperfundidos.
 Aumento de la extracción periférica de O 2: mediante cambios en la microcirculación se
busca mantener el consumo de O2 tisular. Al abrir los esfínteres precapilares se genera el
reclutamiento capilar, mejorando la extracción de oxígeno, disminuyendo la C vO2 y
aumentando la diferencia venoso-arterial. Al superarse este mecanismo es cuando cae el VO2
e inicia el metabolismo anaeróbico.
 Disminución de la afinidad de la hemoglobina por el O 2: la curva de la Hb se desplaza a la
derecha, ya que los estados de hipoperfusión tisular se acompañan de descenso del pH y
aumento de la PCO2.
Alteracion del contenido arterial de O2 (CaO2):se modifica frente a cambios en la concentración
de Hb, la SaO2 y la PaO2.

 Hipoxemia: al descender la PaO2 también disminuye la SaO2, comprometiendo a la CaO2.

Frente a la hipoxemia aparecen mecanismos compensatorios como:
 o Aumento y redistribución del gasto cardiaco: el aumento del gasto restablece el DO2,
esto se consigue por un aumento del tono simpático que estimula las propiedades
inotrópicas y cronotropicas del miocardio.
o Aumento del impulso respiratorio central: la hipoxemia activa quimiorreceptores
centrales y periféricos que generan un aumento de la ventilación minuto (VE), por lo tanto
de la ventilación alveolar, disminuyendo la PACO2, mejorando la presión capilar de
oxígeno.
o Síntesis de eritropoyetina: en patologías de hipoxemia crónica, el aumento de la
eritropoyetina genera un aumento en la concentración de Hb circulante y poliglobulia,
aumentando las capacidades de transporte de O2 en sangre, pero aumentando la
viscosidad de la misma.
o Aumento de la extracción periférica de O 2: reclutamiento capilar.
 Alteraciones del trasporte de O2 unido a Hb:
o Anemia: el descenso en la concentración de hemoglobina produce una cauda del
contenido arterial de oxígeno. Los mecanismos de compensación serian:
 Cardiovasculares: aumento y redistribución del gasto cardiaco
 Frecuencia respiratoria: aumenta por impulsos centrales, logrando una mejora
limitada.
 Aumento de la extracción periférica de O 2: reclutamiento capilar.
 Aumento en la secreción de eritropoyetina:anemias de larga duración.
 Retención hidrosalina: en hemorragias moderadas o severas, para restablecer el
descenso de la volemia.
o Compromiso en la capacidad de trasporte de O 2: se da por intoxicación con monóxido
(mayor afinidad por la Hb), niveles altos de carboxihemoglobina (más del 20%), presencia
de metahemoglobina o fármacos.
Alteraciones del consumo y la extracción de O2: el aporte de O2 depende de factores centrales
(Adecuados CaO2 y DO2) y periféricos, correcta distribución del flujo sanguíneo y buena utilización
de los sustratos energéticos a nivel celular.
Alteraciones de la microcirculación: es el sector donde se da el intercambio, el flujo sanguíneo
depende del gradiente de presión y de la resistencia vascular. Las arteriolas y esfínteres
precapilares determinan la resistencia vascular periférica, por lo que controlan el flujo
sanguíneo. El oxígeno ingresa por difusión pasiva, debido a la estructura de los capilares ya
arteriolas (capa de endotelio con membrana basal, a nivel arteriolar se rodea de células
musculares lisas). La resistencia vascular se encuentra bajo control sistémico (SNS) y local
(estimulas mecánicos y metabólicos). A nivel local el endotelio responde liberando NO, PGI2 o el
factor hiperpolarizante derivado del endotelio (EDHF), además por cascada de señalización
intercelular genera acoplamiento eléctrico con las células musculares lisas, lo que permite mayor
control del flujo sanguíneo.
Frente a un estímulo hipoxica, se da vasodilatación selectiva, aumento de la densidad de
capilares perfundidos, disminución de la distancia de difusión entre eritrocitos y células
parenquimatosas, reducción de la velocidad de circulación del eritrocito y mayor tiempo de
intercambio. Esto permite mayor aporte de oxigeno tisular, incrementando EO 2 y disminución de
O2 en la sangre de las vénulas. Los eritrocitos también son capaces frente a respuestas hipoxicas
desencadenar vasodilatación local.
Alteraciones en la microcirculación comprometen el aporte de oxígeno, metabólico y la eliminación
de desechos, en el endotelio el procesos inflamatorio sistémico es la vía final de injuria, el
resultado del daño endotelial es el compromiso del flujo sanguíneo. La disfunción endotelial
impide la respuesta adecuada a los estímulos, generando la formación de shunts
microanatómicos, en los cuales la sangre pasa de arterial a venosa sin aportar nutrientes a las
células, además se producen shunts funcionales, en los cuales hay hiperflujo en regiones de baja
necesidad, e hipoflujo en regiones de altos requerimientos. Estos trastornos producen disoxia
tisular, promoviendo metabolismo anaerobio, manifestándose con acidosis láctica, elevado CvO2 y
dispersión de la presión parcial tisular de oxígeno (PtO2).
Alteraciones de la respiración celular (hipoxia citopática): pueden manifestarse como
alteraciones en la VO2, debido a la utilización ineficaz de O2. En estos casos la producción de
ATP esta disminuida y [Lactato] aumentada, llevando a fallo energético y muerte celular. En estos
casos la EO2 es baja y la CvO2 es alta. En hipoxia, al haber escaso oxigeno no se puede producir
la reacción final de la cadena respiratoria, donde la citocromo a,a3 cataliza la transferencia de
electrones al oxígeno para formar agua. Por esto, aumenta la cadena de transporte de electrones
pero frente al requerimiento energético no se puede producir ATP. El cual comienza a hidrolizarse
y generar una acidosis metabólica intracelular, debido a la formación de H+. Al no producir ATP la
célula muere.
La disfunción mitocondrial se da por:
 Inhibición de complejos y enzimas: exceso de NO, que inhibe el complejo citocromo a,a3
(IV) ya que compite por el sitio de unión con el oxígeno. También por especies reactivas como
peroxinitrito (ONOO) que inhibe los complejos I y II, y el ciclo de Krebs.
 Inhibición de la piruvato deshidrogenasa: cataliza el pasaje de piruvato a acetil co-A, al
acumularse piruvato se forma lactato y no se da el ciclo de Krebs.
 PARP-1: enzima que participa en la reparación y replicación del ADN, en la apoptosis y en el
metabolismo de NAD/NADH. La activación de PARP-1, disminuye el contenido de NAD/NADH,
imprescindible para la fosforilación oxidativa.
Evaluación de la oxigenación tisular:

 Oxigenación arterial: medidade laPaO2, SaO2 y CaO2. Complementariamente IC y cálculo de

DO2.
 Oxigenación venosa central: al conocer el valor de laP vO2, SvO2 y CvO2, se puede calcular la
VO2 y la EO2, evaluando la capacidad de los tejidos para utilizar al O 2. Valores aumentados de
laPvO2, SvO2 y CvO2, pueden deberse a incapacidad de extraer o utilizar O 2 por los tejidos, por
el contrario valores disminuidos pueden deberse a un aumento en la utilización del oxígeno.
 Oxigenación de vena cava superior: debido que para obtener la PvO2, SvO2 y CvO2, se debe
colocar un catéter en la arteria pulmonar, en algunas ocasiones se mide en la cava superior.
Pero no se puede usar para cálculos sistémicos del metabolismo del oxígeno.
 PtO2: se puede determinar mediante electrodos de Clark, ya que miden la presión parcial de
oxígeno disuelto en el lugar de referencia.
 Espectroscopia cercana al infrarrojo (NIRS): mide según la longitud de onda que absorben
los tejidos según su estado de oxigenación.
 RNM: permite medir la concentración de ATP, ADP, Pi y fosfocreatina (PCr).
 Dosificación de lactato: indicador del estado metabólico en situaciones de hipoxia tisular y
metabolismo anaerobio. Un hallazgo normal no asegura oxigenación óptima en los tejidos.
 Tonometría gástrica: permite medir la perfusión local por estimación del pH intracelular
(mucosa gástrica), debido a la determinación de la presión parcial de CO2. En hipoperfusión y
metabolismo anaerobio, el aumento de ácido láctico se neutraliza con aumento del
bicarbonato, formando agua y CO2, lo que aumenta la PCO2. La tonometría permite medir
estados de hipoperfusión, el aumento de CO2 y la caída de la pHi.
Tratamiento / Medidas dirigidas a mejorar la oxigenación tisular:

 Tratamiento de la insuf. Respiratoria

 [Hb] y capacidad de transporte de O2
 Mejorar la hemodinamia sistémica
 Corregir desordenes metabólicos
 Optimizar la microcirculación
 Mejorar la función mitocondrial
 Shock
Se define como estado de disminución profunda y generalizada de la perfusión tisular efectiva que lleva a injuria
tisular inicialmente reversible que de prolongarse, conduce a daño celular definitivo. Es un síndrome común de
diversos procesos patológicos, caracterizado por una perfusión tisular ineficaz debido a la incapacidad del aparato
cardiocirculatorio de cubrir las demandas, el cual generara un DOM (disfunción orgánica múltiple), que al no revertirse
genera la muerte (mortalidad 40-80%).

Los pacientes presentan severo deterioro hemodinámico, con signos como hipotensión arterial, taquicardia y el pulso
fino. Son característicos
elementos de
hipoperfusión tisular
como enlentecimiento del
relleno capilar,
extremidades frías,
palidez cutánea y cianosis
distal. Los síntomas y
signos que caracterizan el
DOM son las alteraciones
de conciencia,
insuficiencia respiratoria
aguda, falla hepatocítica,
injuria renal, alteraciones
de la coagulación y metabólicas.

La perfusión tisular se torna inefectiva cuando fallan o se alteran uno o varios de los siguientes mecanismos:

 Gasto cardiaco (GC): frente a insuficiencia cardiaca, donde el corazón no puede mantener un gasto cardiaco
adecuado a las necesidades, aparece hipotensión arterial y trastornos en la perfusión tisular.
 Distribución del GC: el tono vasomotor de las arterias medianas y pequeñas se encargan de la distribución, por
control del SNA, hormonas y sustancias vasoactivas. Cuando el GC es insuficiente, se produce redistribución al
SNC y al miocardio, dejando a otros territorios (esplácnico y renal) en isquemia, provocando disfunción severa.
La pérdida de los mecanismos de regulación puede afectar la distribución de la sangre arterial, generando
desequilibrios entre aporte y demanda de oxígeno y nutrientes, como en el shock distributivo (alto GC con
hipoperfusión en algunos lechos).
 Estado de la microcirculación: el daño de la red de capilares donde se produce el intercambio periférico de
oxígeno, nutrientes y desechos, puede generar zonas de isquemia e hipoxia tisular junto a zonas normales o
con hiperperfusión.
 Difusión periférica de oxígeno: problemas en el estado de funcionamiento de los capilares, el tiempo de
transito de los eritrocitos, la distancia capilar célula o el estado físico químico del intersticio pueden afectar el
pasaje por difusión pasiva desde los eritrocitos al intersticio.
 Estado energético celular: daños en las mitocondrias que impidan la producción de ATP, debido a citoquinas
proinflamatorias, especies reactivas del oxígeno o del nitrógeno, enzimas o sustancias proteolíticas. Se pierde
el gradiente de difusión de O2, ya que las mitocondrias dejan de extraer oxígeno.
 Clasificación de los estados de
shock: se clasifican en base a su
perfil hemodinámico, vinculado
con su etiología. Se pueden
presentar de manera intrincada.

Se clasifican en:

Shock hipovolémico: disminución de la volemia en relación a la capacidad vascular total, lo que lleva a una caída del
GC por descenso de la precarga (menos volumen y presión en el llenado diastólico). La disminución del retorno venoso
por hipovolemia determina un descenso de la función cardiaca (reduciendo el GC).

El desequilibrio por una volemia inapropiadamente baja puede

deberse a una hipovolemia real o relativa. La hipovolemia real puede
ser producto de diversas causas clasificándose en:

 Shock hemorrágico: internas o externas.

 Shock no hemorrágico:
o Perdidas de volumen no respuestas en vía digestiva
(vómitos, diarrea), urinaria (poliurias), cutánea (gran
quemado).
o Pasaje de volumen intravascular al intersticio
(quemado, reacciones anafilácticas) o un tercer
espacio (peritonitis, oclusión intestinal).

El shock hipovolémico relativo se da sumado a otra alteración

primaria, en casos de desadaptación entre el compartimiento
vascular (continente) y la volemia (contenido). Ejemplo en una
vasodilatación brusca (Shock distributivo), donde una volemia normal
puede ser insuficiente para llenar el lecho vascular.

La disminución de la precarga se da por un descenso en las presiones diastólicas finales (PDF) producido por una
disminución en la presión venosa central (PVC) y presión capilar pulmonar (PCP). Esto genera la disminución del
volumen de eyección sistólico (VES) y del GC, determinando hipotensión arterial e hipoperfusión periférica.

Frente a pérdidas de volúmenes entre 20-25% se activan los mecanismos compensadores. Las pérdidas son censadas
por los barorreceptores que determinan la estimulación del SNS, SRAA, la liberación de ADH, estos sistemas llevan a
retención renal de agua y sodio, y aumentan el Inotropismo, la FC y las resistencias vasculares sistémicas (RVS).
También se genera redistribución del flujo para proteger al SNC y al miocardio.

El aumento de la RVS genera disminución de la presión hidrostática capilar, reabsorbiendo líquido desde el intersticio
para mantener el volumen intravascular. Esto lleva a diluir la hemoglobina y eritrocitos, lo que genera anemia, por lo
que el SNS genera la salida de glóbulos rojos desde el bazo para atenuar las complicaciones. En casos donde la
hipovolemia es por perdida de plasma (quemados), la concentración de hematocritos se elevan.

El shock hipovolémico se clasifica en 4 grados

Como tratamiento, a los mecanismos

adaptativos se le debe agregar una adecuada
infusión de volumen y ionotrópicos. Cuando
la reposición de líquido es correcta y precoz,
antes de la injuria tisular, la mortalidad es
baja. Cuando se llega a la injuria tisular la
reposición no logra revertir el shock. La
isquemia y acidosis tisular sostenida genera
la liberación de mediadores vasoactivos y
proinflamatorios, que perpetúan el estado de
DOM. En estos casos la microvasculatura deja
de responder a los mecanismos de control y
parte de la volemia se extravasa,
comenzando la etapa de vasoplejía siendo la
vía común de shock.

Se considera que la causa de disfunción es por isquemia miocárdica y acción de factores inflamatorios como TNFα,
PAF. El tratamiento puede generar injuria por reperfusión, debido a la generación de múltiples especies reactivas del
O2 y N. A nivel metabólico existe disbalance entre la demanda y el aporte de O2, debido al aumento de la necesidad de
oxígeno por el stress y por los mecanismos adaptativos. La hemoglobina esta disminuida, el DO 2 se encuentra
disminuido, el VO2 intenta mantenerse a expensas de aumentar el EO2, disminuyendo el CvO2, SvO2 y aumentando la
diferencia arteriovenosa de O2. Al pasar DO2crit, no puede aumentar EO2 y disminuye VO2, produciéndose acidosis
láctica.

Shock cardiogénico: producido por falla cardiaca primaria, pérdida de

masa muscular, disminución de contractibilidad o defectos mecánicos o
estructurales. Caracterizado por disminución del GC con aumento de la
precarga (más volumen y presión de llenado diastólico). Las principales
etiologías son:

 Factores miopáticos: pérdida de masa contráctil o de

contractibilidad. Ej: IAM (principal causa).
 Factores mecánicos: valvulopatías, comunicación
interventricular o miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
 Trastornos del ritmo: bradi o taquicardias que comprometan el
llenado diastólico.

Este shock se cursa generalmente con disfunción diastólica y sistólica,

caracterizada por presentar un GC bajo, con caída de la perfusión
tisular y aumento de la precarga. Los parámetros característicos son:

 PAM menor a 60mmHg

  IC menor de 2,2 l/min/m2
 PCP mayor a 18mmHg

La menor contractibilidad implica menor GC y aumento de la PDF, el

ventrículo aumenta el volumen diastólico final (VDF) dilatándose, lo
que genera mecanismos compensatorios que aumentan el retorno
venoso al corazón incrementando el GC, por mecanismo de Frank-
Starling. El ventrículo al dilatarse permite mayor VDF con menores
PDF, pero el shock cardiogénico presenta alteraciones en el llenado
diastólico por menor distensibilidad cardiaca limitando el aumento del
VDF e interfiriendo en el mecanismo de Frank-Starling. El GC mejora
por fármacos inotrópicos que aumentan la contractibilidad miocárdica.

En parte este shock es similar al hipovolémico, hay caída del GC por

descenso del VES, hipotensión arterial y aumento compensador de las
RVS. En el shock cardiogénico destaca la estasis sanguínea retrograda
que se manifiesta por aumento de la PCP, cuando esta supera los
18mmHg sale liquido hacia fuera de los capilares pulmonares
generando edema, primero a nivel intersticial y luego alveolar, lo que conduce a IR por shunt intrapulmonar agravando
la hipoxia periférica. El aumento de la PVC se da por aumento de la presión diastólica del ventrículo derecho que se
trasmite a la aurícula derecha.

El shock cardiogénico por disfunción aislada del ventrículo derecho el aumento de las presiones se limita al corazón
derecho. En esta caso la PCP se encuentra normal o baja, la dilatación del ventrículo derecho comprime al izquierdo
dificultando su llenado, descendiendo el GC.

La isquemia y necrosis de una masa de miocardio determinan caída del GC y de la PAM que comprometen la perfusión
coronaria. El metabolismo energético se ve afectado por la hipoperfusión periférica. La DO 2 cae por debajo del GC y la
VO2 disminuye, aumentando EO2 y Da-vO2 y descendiendo SvO2 y CvO2. El aumento de la precarga genera IY, RHY,
estertores secundarios a la trasudación de líquido y puede auscultarse en el foco mitral un soplo sistólico secundario
(insuficiencia mitral).

El paradigma clásico plantea el aumento de

las RVS y del tono vascular venoso como la
respuesta fisiológica a la caída del GC y al
incremento de la descarga simpático
adrenal. La microcirculación en pacientes
con shock cardiogénico demuestra que
desarrollan SIRS con RVS bajas, por lo que
puede haber compromiso microcirculatorio
periférico con vasodilatación por NO, por lo
que la RVS posee amplia variabilidad en
este cuadro clínico.
Shock obstructivo: producido por una obstrucción del flujo sanguíneo, que conduce a 2 perfiles hemodinámicos,
disminución de la precarga por impedimento del llenado diastólico (taponamiento cardiaco) o aumento excesivo de la
postcarga (TEP).Ambos perfiles generan disminución del GC, de la presión arterial (PA) y de la perfusión tisular
efectiva.

 Impedimento del llenado diastólico: el GC cae por

disminución de la precarga (disfunción diastólica). Esto
puede deberse a una obstrucción venosa, aumento en la
presión intratorácica o una reducción de la distensibilidad
cardiaca. En el taponamiento cardiaco, hay aumento e
igualación de las presiones diastólicas de las cavidades, de
la arteria pulmonar, dela PVC y PCP. El VES y el GC
disminuyen por la baja precarga ventricular, lo que
constata con las elevadas presiones de llenado.
 Impedimento de la eyección sistólica:el shock se genera
por una poscarga elevada para el vaciado ventricular,
causada por una obstrucción en la aorta o arteria
pulmonar. El VES y el GC cae, provocando un aumento del
VDF y de la PDF. En caso de un TEP, hay altos PVC y PCP
normal, mientras que en una obstrucción aortica hay
aumento de PVC y PCP. Ambas cursan con hipotensión
arterial severa con elevada RVS. La caída del GC genera
caída proporciona del DO2, elevación de EO2 y aumento
de la Da-vO2, produciendo hipoperfusión tisular y
metabolismo anaeróbico con acidosis láctica.

Shock distributivo: caracterizado por pérdida de control vasomotor, generando vasodilatación arteriolar y venular
sistémica, lo que produce disfunción macro y microcirculatoria, aumento de permeabilidad vascular, estasis
circulatoria, microtrombosis y trastornos en la distribución del flujo.

Se da por factores neurogenico o humorales que afectan los

mecanismos de regulación circulatorios, provocando severas caídas
de RVS, perdida de redistribución del GC, severa depresión
miocárdica y alteraciones del metabolismo celular.

La caída del RVS repercute en el llenado ventricular diastólico al

disminuir el retorno venoso. Se produce disminución del GC por
hipovolemia relativa, habrá hipotensión arterial, el cual junto a la
hipovolemia es censado por los barorreceptores, los cuales
provocan una descarga adrenérgica. Las respuestas a las
catecolaminas son variables, a veces aumentan transitoriamente la
RVS (generalmente no responden).

Tipos de shock distributivo son:

 Shock séptico: se entiende como una SIRS causada por una

infección, esta se desencadena por liberación de
mediadores proinflamatorios (TNFα,IL-1β, PAF, NO) y la
respuesta defensiva se vuelve excesiva determinando un
cuadro grave. Se presenta como dos formas clínicas:
 o Shock caliente o hiperdinámico: GC alto y PAM normal o baja, RVS bajo. Piel cálida y rubicunda, pulso
saltón.
o Shock frio o hipodinámico: GC bajo e hipotensión arterial severa. Pulso fino, piel fría, cianosis
periférica y livideces. Generalmente posterior al shock caliente.
 Shock anafiláctico: consecuencia de una reacción inmunológica exagerada, no como resultado de una
infección. Es una reacción de hipersensibilidad de tipo I, en la cual la interacción antígeno –IgE desencadena
mediadores anafilácticos (histamina, serotonina, enzimas proteolíticas, prostaglandinas y leucotrienos) por
basófilos y mastocitos. Estos mediadores desencadenan segundos mensajeros (sistema de complemento,
cascada de la coagulación), donde la suma de todos resulta en aumento de la permeabilidad vascular,
vasodilatación arterial y venosa generalizada y broncoespasmo. Cursa con hipotensión arterial, GC y presiones
de llenado cardiacas bajas. A nivel pulmonar edema no cardiogénico, con PCP baja.
 Shock neurogénico:lesión o disfunción del SNC que genera pérdida del control vasomotor periférica
resultando en vasodilatación generalizada. También puede afectarse el tono arterial, clásicamente se da por
lesión medular, anestesia medular o sincope vasovagal.

Shock endocrino: trastornos endocrinos

severos, como insuficiencia suprarrenal
aguda, extremo distiroidismos o
feocromocitoma.
Insuficiencia coronaria (video)
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en nuestro país y se proyecta que la cardiopatía
isquémica será la primer causa de muerte en todo el mundo en el 2020.

Definiciones:

 Insuficiencia coronaria: incapacidad del sistema vascular coronario de mantener un balance entre oferta y
demanda de O2 del miocardio, tanto en reposo como en el esfuerzo.
 Isquemia miocárdica: desequilibrio entre aporte y consumo de O2. Siendo la causa más frecuente la
disminución del calibre arterial por placas de ateroma, lo que limita el aumento de flujo cuando el consumo
miocárdico de oxígeno (MVO2) esta aumentado.
 Ángor típico: retro esternal, cede con reposo o nitritos, aparece con mínimos esfuerzos.
 Ángor atípico.

La causa más frecuente de isquemia

miocárdica es la disminución del calibre
arterial por placas de ateroma, lo que
limita el aumento de flujo cuando el
consumo miocárdico de oxigeno esta
aumentado (MVO₂ ↑).

Formas de presentación de cardiopatía isquémica:

 Crónica: angina de esfuerzo estable, raramente fatal. Causada por arteriosclerosis.

 Aguda: el síndrome coronario agudo (SCA) está asociado a la rotura de placa de ateroma, con trombosis,
embolia distal y vaso espasmo. Predomina el síndrome coronario agudo sin elevación ST. 9-10% de las
mujeres y 7-8% de los hombres con IAMEST, no presentan obstrucción coronaria angiograficamente
significativa

Manifestaciones clínicas del SCA: dependen de la gravedad y extensión de la isquemia miocárdica aguda. Se considera
que la liberación de marcadores
sensibles de necrosis miocárdica, como
las troponinas, cumplen la definición de
IAMEST o SCA sin elevación del ST,
dependiendo de las alteraciones en el
electrocardiograma. Si no se detecta la
presencia de marcadores de necrosis
miocárdica se le llama angina inestable
y es necesario considerar los
diagnosticos diferenciales cardíacos y
extracardiaco.

En el momento del alta hospitalaria, se

confirma un IAMEST en el 30%, un
síndrome CA sin elevación de ST en el
25% y angina estable en el 38%.
 Anatomía coronaria: las arterias coronarias
derecha e izquierda son las primeras ramas de
la aorta.

 Coronaria derecha: irriga VD y AD,

entre ellos al nodo sinusal y al nodo
aurículo ventricular. 80% de
dominancia derecha dado por el origen
del ADP, secundario a la coronaria
derecha. Da origen a los ramos
marginales agudos.
 Coronaria izquierda: Irriga VI y AI. 10%
de dominancia izquierda y 10% de
distribución intermedia con escaso
desarrollo de circulación colateral en
situaciones normales. Se divide en
o Descendente anterior: da
origen a los ramos diagonales
o Circunfleja: da origen a los
ramos marginales obtusos

Todas las arterias epicárdicas dan origen a los vasos intramurales que transcurren en ángulo recto por la pared
ventricular y septum, siendo comprimidos rítmicamente durante la sístole.

Determinantes del flujo coronario:F=P/R, depende del MVO2 y de la autorregulación (NO, reflejo miogénico (la luz
de la arteria se mantiene constante))

 Metabólico: Adenosina, hipoxia, acidosis o hipercapnia afectan a los canales K ATP sensibles provocando
vasodilatación.
 Control neural:
o Parasimpático: ACH
 Muscarínico (musculo): vasoconstricción
 Endotelio: vasodilatación
o Simpático: noradrenalina
 Β2: vasodilatación
 α1: vasoconstricción
 Mediadores paracrinos: dependientes del endotelio como, serotonina (plaquetas), tromboxano 2, NO
(vasodilatación por Cai), FHDE (vasodilata), Endotelina (vasoconstricción de efecto prolongado).
 Factores intraluminales: reflejo miogénico y shear stress (NO)

Fisiología coronaria:

Características del flujo coronario: tiene una dinámica diferente a la del resto del organismo, al ser pulsátil.

 Durante la sístole, particularmente durante la fase de contracción isovolumetrica, se genera una gran
compresión sobre los vasos penetrantes que nutren al subendocardio del VI, que llega a detener e invertir el flujo
coronario.
 Durante la diástole el flujo sanguíneo coronario es mayor al sistólico, por tanto el VI se nutre fundamentalmente durante
la diástole. Esto implica que el acortamiento de este periodo (ej. Taquicardia) lleve a una disminución en el aporte
sanguíneo del VI.
 La circulación venosa es exprimida por la contracción ventricular siendo mayor en la sístole que en la diástole.
 El área debajo de la presión
sistólica de la curva de
presión aortica (en rojo) es
un índice de consumo de
oxígeno miocárdico (MVO2).
El área de la porción
diastólica (azul) es una
medida de disponibilidad de
O2. La relación entre ambas
áreas constituye el índice de
“gruber”, índice aceptable
de isquemia
subendocárdica.

El flujo coronario corresponde a un 4-5% del GC tanto en reposo como en ejercicio con una altísima EO2 (75-80%), lo
que determina ausencia de reserva de extracción de la circulación coronaria. Para un aumento del MVO 2 y mantener
el metabolismo aeróbico, la única manera de hacerlo es mediante un aumento del flujo sanguíneo coronario.

Esto se ilustra teniendo en cuenta la curva de disociación de la Hb,

donde vemos que la presión venosa de O₂ alcanza sólo 14mmhg en el
ejercicio, por tanto hay ausencia de reserva de extracción de O₂.

Esta dependencia con el flujo

sanguíneo coronario determina la
existencia de una relación lineal
entre el flujo sanguíneo coronario
y el MVO₂

Control del flujo sanguíneo coronario

Para comprender el control de flujo coronario debemos

analizar por un lado la demanda, es decir los determinantes
del consumo de MVO₂ y por otro lado la oferta o modulación
del flujo sanguíneo
Demanda: determinantes del consumo de O2. El
trabajo cardiaco por presión es más costoso que
el trabajo cardiaco externo, vinculado con el
volumen sistólico de eyección. Al actuar sobre
determinantes del MVO2 se puede mejorar el
balance MVO2/oferta en situaciones de isquemia.
Ante un aumento del consumo debe aumentar el
flujo. Determinantes del MVO2:

-Determinantes mayores: relacionados con la

actividad contráctil o energía de contracción. 80%
 Tensión parietal sistólica
 Frecuencia cardiaca: aumenta la
frecuencia de desarrollo de tensión y acorta la diástole
 Contractibilidad: acción de los inotrópicos
-Determinantes menores: vinculados con el metabolismo basal o energía de activación. 20%
 Mantenimiento de la viabilidad celular
 Activación eléctrica: despolarización repolarización.
 Acortamiento frente a una carga: volumen sistólico.

Existe una correlación directa entre la FC, la tensión parietal sistólica y el MVO 2. Algunos índices representativos son
los de Sarnoff o Katz. El índice más completo es el índice presión trabajo (IPT) que agrega el metabolismo basal y el
trabajo externo.

El flujo sanguíneo coronario resulta del cociente entre presión de perfusión coronaria, dado por la resta de presión
aortica menos presión auricular derecha, y la resistencia vascular coronaria, dada por la resistencia intravascular cuyo
mayor componente es el sector arteriolo-capilar, y de la resistencia extravascular dependiente de la compresión
dinámica de los vasos intramurales. Tanto la presión aortica como la resistencia vascular coronaria varían durante el
ciclo cardiaco, lo que explica las variaciones facicas del flujo sanguíneo coronario registrado en las arterias epicárdicas
y la resistencia vascular coronaria calculada.

 Flujo sanguíneo
coronario izquierdo:
depende de la presión
aortica y de las
variaciones rítmicas
durante la sístole
(aumento) y durante la
diástole (disminuye) de
la resistencia vascular
coronaria (RVC)
 Flujo sanguíneo
coronario derecho: en
el caso de circulación
coronaria no
dominante, depende de
la presión aortica por
eso es similar al trazado
de la PA.
Oferta o Modulación del flujo:

La resistencia vascular coronaria aumenta durante la sístole con un gradiente transmural mayor para las ramas
izquierdas (sometidas a más compresión sistolica). En la circulación coronaria se reconocen 3 sectores de resistencia:

 Arterias epicárdicas: función de conducción y efecto, e “ vin Kesell” escasa respuesta miogenica con ausencia
de afectación metabólica. Constituido por arterias de varios milímetros hasta 500 micras de diámetro, siendo
visibles en la coronografia y afectadas por la
aterosclerosis. Frente a una obstrucción luminal
mayor al 50%, contribuyen a la resistencia total y
ante estenosis severas (mayor a 90%) pueden
comprometer el flujo coronario en situación de
reposo.
 Arterias intramurales: vasos de resistencia entre
100 y 500 micras, contribuyen en un 30% a la
RVC. Están sometidas a la compresión rítmica
extrínseca, no son afectadas por el metabolismo
y son afectadas por factores locales intramurales
como la presión, respuesta miogenica, el flujo y
shear stress. El aumento de presión genera
vasoconstricción y viceversa, aasi mismo el
aumento del flujo coronario determina una
respuesta vasodilatadora.
 Plexo arteriolo-capilar: vasos menores de 100
micras. Es el principal lugar de regulación de la
resistencia vascular coronaria (60%). Responden
fundamentalmente a las variaciones del metabolismo miocárdico pero también están sometidos a influencias
locales y neurogénica. Adaptan el suministro sanguíneo a las demandas de oxigeno constituyendo la meseta
de autorregulación.

Regulación del flujo sanguíneo coronario: se da en 2 niveles, fundamentalmente en las arterias de resistencia y en el
plexo arteriolo capilar.

Autorregulación coronaria:
fenómeno por el cual la
circulación coronaria es
capaz de mantener
constante su flujo en un
rango de presión
determinado. A medida
que la presión cae se
produce vasodilatación en
las arterias coronarias de
resistencia manteniendo el
flujo constante. Cuando
pasa el límite inferior el
flujo desciende en forma
proporcional a la caída de
presión, provocándose
isquemia subendocárdica.
En sanos, el nivel mínimo de presión que opera la autorregulación es aproximadamente 40 mmHg. En ausencia de
enfermedad coronaria es posible incrementar el flujo 4-5 veces su valor basal, mediante ejercicio o fármacos. Esto
constituye la reserva coronaria, la hiperemia (inducción farmacología de este fenómeno) se utiliza para cuantificarla,
expresándola como la relación entre el flujo sanguíneo coronario basal y el flujo sanguíneo coronario durante la
vasodilatación máxima. Cualquier incremento de los determinantes del MVO2 generan en forma secundaria una
disminución de la reserva coronaria, otros factores son el acortamiento del tiempo de diástole, aumento en la presión
diastólica ventricular, hipertrofia VI y situaciones que determinan un mayor flujo sanguíneo basal (ej. Anemia)

Variación transmural del flujo: La compresión miocárdica no es uniforme

desde el epicardio al endocardio determinando una variación transmural del
flujo coronario y una heterogeneidad transmural de la reserva, teniendo el
subendocardio mayor flujo basal por lo que la reserva es menor. Por lo que
el subendocardio es más vulnerable a lesiones isquémicas cuando disminuye
el flujo sanguíneo. El subendocardio posee una mayor vascularización
arteriolo capilar y mayor dilatación metabólica, haciendo que reciba mayor
sangre por unidad de masa ventricular en la unidad de tiempo que el
epicardio. El flujo sanguíneo endocardio del VI es solamente diastólico.
Normalmente la relación flujo endocardico/epicardico = 1,25 y en caso que
el flujo epicardico caiga un 40%, la relación se invierte a 0,37.

Regulación metabólica local- reserva coronaria: en

condiciones normales el flujo sanguíneo coronario
(FSC) es constante dentro de un rango fisiológico de
presión de perfusión definido por la autorregulación
coronaria. El platillo de la autorregulación está
determinada por la demanda miocárdica de oxigeno
llamada adaptación metabólica. Ante un aumento en la
demanda de oxigeno se produce un aumento del
platillo de autorregulación secundario a una
vasodilatación arteriolo capilar. Durante la hiperemia
secundaria a la administración de un vasodilatador, la
autorregulación se pierde y la relación entre presión y
flujo coronario tiende a ser lineal, de manera que el
FSC depende de la presión de perfusión. La resistencia
coronaria en cualquier segmento de la microcirculación representa la integración local de factores físico, metabólico,
paracrinos y neurohumorales. Entre los mediadores del control metabólico de la microcirculación se plantea la
adenosina, hipoxia, acidosis y canales de K+ ATP sensibles. Debido a la redundancia en los mecanismos de control
locales, el bloqueo de un mecanismo único no es efectivo para alterar la autorregulación. Ante la existencia de una
obstrucción coronaria significativa cuando se somete al corazón a estrés farmacológico o ejercicio o vasodilatación
farmacológico, se puede vencer la redundancia de la autorregulación y observar signos de isquemia.

Insuficiencia coronaria fisiopatología:

Determinantes de la insuficiencia coronaria:

 Disminución del aporte de oxigeno (oferta): aporte inadecuado de O2

o Disminución del flujo sanguíneo coronario
 Disminución del calibre vascular: genera la aparición de isquemia miocárdica por aporte,
siendo determinante de la mayoría de los SCA.
 Congénitas
 Adquiridas
o Transitorio: vasoespasmos
o Permanentes: disfunción microvascular, aterosclerosis.
 Disminución de la presión diastólica aortica (IAo)
o Disminución de la DO2 con flujo conservado.
 Caída del CaO2 por hipoxemia
 Anemia.
 Aumento de las demandas metabólicas miocárdicas: en este caso la aparición de isquemia en un árbol vascular
sano es excepcional. La luz arterial debe estar reducida en más del 50% para superar la reserva coronaria y
determinar la aparición de isquemia. Generalmente configuran situaciones de ángor estable (de esfuerzo) y
ángor secundario, rara vez SCA.
o Fiebre
o Hipertiroidismo
o Taquicardia
o HTA: generando aumento de la tensión parietal sistólica
o HVI
o Aumento de la PDF en insuficiencia cardiaca
o Estenosis aortica/IAo

Estenosis coronaria: Una de las causas más frecuentes

de insuficiencia coronaria es la disminución anatómica
del calibre de los vasos coronarios secundario a la
aterosclerosis. Normalmente durante la hiperemia la
relación entre presión de perfusión y FSC es lineal, y
secundario a la vasodilatación completa a los vasos de
resistencia inducido por el estímulo hiperemico máximo
fisiológico-farmacológico. La pendiente de la relación es
inversamente proporcional a la resistencia vascular
coronaria (RVC), cuanto mayor pendiente menor RVC. En
presencia de una estenosis la perdida de presión de
perfusión secundaria a la estenosis determina una
vasodilatación compensatoria que no modifica la curva
de autorregulación en reposo pero disminuye la reserva
coronaria (vasodilatadora).
La estenosis determina 2 efectos:

 Aumento de la resistencia al flujo

compensado por una disminución
proporcional de la resistencia de las arterias
intramiocardicas
 Disminución de la reserva coronaria,
proporcional al grado de estenosis.
Apareciendo insuficiencia del riego coronario
ante menores aumentos de la demanda.

A partir de la reducción del 50% del diámetro de una arteria coronaria epicárdica que equivale a una reducción del
75% del área de sección, comienza a registrarse caída de presión. Se considera estenosis crítica a una reducción del
90% o más de la luz coronaria, determinando una importante caída de la presión coronaria postestenotica con la
consiguiente caída en la perfusión de la microcirculación, generando isquemia.

Para un flujo de reposo la

resistencia (línea punteada
vertical) se incremente en
forma exponencial a medida
que aumenta la estenosis.
Para estenosis entre el 30-
90%, la alteración de flujo se
describe de acuerdo a la ley
de Poiseuille, lo que implica
que el mayor determinante
de la resistencia es el radio,
por ejemplo un aumento de
la estenosis supera el 90%,la
resistencia aumenta más
severamente. El gradiente
de presión a través de la
estenosis está determinado
por la sumatoria de la
perdida viscosa por fricción
(Poiseuille, proporcional con el grado de estenosis) y la pérdida inercial por la velocidad de separación (Bernoulli,
aumenta con el cuadrado del flujo).

A partir del registro presión-flujo, se estiman diferentes parámetros que permiten estimar la severidad funcional de la
estenosis, además de flujo fraccional de reserva (FFR) y el flujo coronario de reserva (FCR) que permiten estimar la
severidad funcional de la estenosis. Según la curva de reserva de flujo y autorregulación en relación con el grado de
estenosis, la reserva se reduce progresivamente cuando la lesión fija alcanza una estenosis del 50% del diámetro o
75% de la sección, puede quedar suprimida con lesiones superiores al 85%.
 En la práctica clínica se considera
significativa una estenosis con
reducción del diámetro mayor al
50%, severa por encima de 70% y
crítica por encima del 90%.

Significación hemodinámica de una estenosis epicárdica: la

gráfica sobre la relación entre gradiente de presión y
velocidad de flujo, la perdida de presión en una arteria
epicárdica normal es despreciable y no cambia con el aumento
de flujo (vaso de referencia).

Cuando aumenta la severidad de la estenosis (A- C), la curva

aumenta la pendiente lo que refleja una mayor pérdida de
presión de perfusión a través de la estenosis frente al
aumento de la velocidad del flujo.

La relación entre gradiente de presión, velocidad de flujo y

resistencia microvascular, la severidad de una estenosis se
basa en la evaluación de la lesión mediante el registro de flujo
y presión intercoronario, a través del análisis del flujo de
reserva fraccional (FFR) y la velocidad de flujo coronario de
reserva (CFVR).
FFR= Presión distal media coronaria/PAM, durante la hiperemia máxima.
CFVR= velocidad de flujo pico o media distal durante la hiperemia máxima/ velocidad de flujo media pico durante el
reposo a la misma presión de perfusión.

Ambos índices han sido extensamente validados contra el test de estrés no invasivo para evaluar el umbral de
isquemia miocárdica inducible. La combinación de la información de presión simultanea intracoronaria mediante una
guía equipada con un sensor doble, permite evaluar la contribución relativa de la estenosis y la resistencia
microvascular.
La posición de la curva de velocidad de flujo coronaria y gradiente de presión, está determinada por la resistencia
microvascular. Según la misma la lesión coronaria deberá ser tratada diferente. Basado en puntos de corte clínico,
podemos representar una tabla de 2 x 2:
Para FFR mayor a 0,75 y CFVR mayor a 2,0, la conductancia
coronaria es adecuada y la revascularización no es
recomendada.

Para una FFR mayor a 0,75 y CFVR menor a 2,0, la

disfunción microvascular es predominante pero no se
recomienda revascularización.

Cuando la FFR es menor a 0,75, independiente de la CFVR,

la conductancia coronaria es inadecuada y se debe
revascularizar.

Circulación colateral: Las colaterales epicárdicas presente

en un 25% de los pacientes con coronarias normales. Su
apertura es instantánea frente a oclusión coronaria y su
diámetro es de 20-200 micras.
Los principales estímulos para el desarrollo de colaterales, son los ciclos repetitivos de isquemia inducidos por estrés y
la existencia de un gradiente de presión intercoronario determinado por una estenosis hemodinamicamente
significativa que permite un flujo a través de las coronarias.
El pasaje de flujo a las colaterales comienza cuando la estenosis es significativa (mayor al 70%), estas colaterales
menores a 200 micras de diámetro sufren un aumento del shear stress lo cual es un estímulo para su desarrollo. La
mayoría de colaterales funcionales se generan por Arteriogénesis. También se puede desarrollar perfusión colateral
por angiogénesis (vasos de novo). Un buen desarrollo de circulación colateral, contribuye con la reducción del tamaño
del IAM, disfunción del VI y mortalidad.
Maduración de colaterales:
 Ensanchamiento pasivo: 24hs, activación y migración endotelial.
 Inflamación y proliferación: 24hs a 3 semanas. Migración de monocitos a la pared vascular, secreción de
citoquinas y GF, aparición de musculo liso vascular y aumento de la luz (x10).
 Engrosamiento: deposito de MEC, indistinguible de otras coronarias, 1 mm de diámetro.

Consecuencias de la isquemia
coronaria: en isquemia aguda,
una vez que se produce la
obstrucción al FSC a los 30’’ se
suceden alteraciones del
metabolismo, con caída del ATP y
fosfocreatina. A los 10’-20’,
aparecen alteraciones
ultraestructurales y funcionales
reversibles, con acumulación del
lactato, acidosis intracelular,
aumento del Ca2+i , distorsión de túbulos T y retículo sarcoplásmico con caída de la sensibilidad al Ca, se acompaña con
la clínica de ángor, alteraciones del ECG y de las funciones sistólicas y diastólicas. Si se restablece la perfusión se
produce atontamiento miocárdico.
Cuando la obstrucción al flujo supera los 30’ se produce injuria irreversible con necrosis en banda y/o hemorragia
interlesional si hubo reperfusión tardía. La isquemia genera perdida celular energética con acumulación de
metabolitos de ácidos grasos, acidosis, aumento del Ca, lo que lleva a la activación de proteasas y fosfolipasas con
afectación de membranas, organelos y citoesqueleto.

La función miocárdica se normaliza rápidamente luego de episodios de isquemia menores a los 2’, a medida que
aumenta el tiempo y severidad de la isquemia ocurre un retraso en la recuperación de la función a pesar de que se
haya restablecido el flujo, se demostró que luego de 15 min de isquemia, se necesitan al menos seis horas para lograr
la recuperación funcional.
Siendo el atontamiento miocárdico, la disminución transitoria de la función contráctil post isquemia. En cuanto a la
patogenia existen 2 injurias.
 Injuria por isquemia: debe
durar menos de 20’
 Injuria por reperfusión:
producida con flujo
sanguíneo coronario
normal. dado por
aumento de radicales
libres y perdida de
miofilamentos por
activación de la calpacaina
y disminución de la
sensibilidad al Ca.
En un IAM reperfundido dentro de
las 6hs desde que comienzan los
síntomas, se supone que el área
de atontamiento es igual al área
infartada. Esta zona mecánicamente inactiva puede ser perjudicial para la Hemodinamia post infarto. Igualmente parte
de este miocardio es reclutable con drogas inotrópicas (dobutamina).

El Miocardio hibernado o astuto es un estado de disfunción miocárdica (ventricular) persistente secundaria a una
disminución crónica en el FSC que puede ser parcial o completamente restaurada mejorando el mismo o reduciendo la
DO2. Es una situación de reducción energética adaptativa a la isquemia crónica, es decir una reducción del MVO 2
adecuándose a una disminución de la DO2. La patogenia se afirma que la limitación del daño miocárdico mediante
aumento de receptores α, disminución de receptores β adrenérgicos, con un aumento del NO y disminución de la
sensibilidad al Ca. Puede haber apoptosis con lesiones ultraestructurales que definen tres tipos de miocardio
hibernado. Puede ser revertido por revascularización (bypass coronario o angioplastia transluminal percutánea). A
mayor tiempo de isquemia, mayor tiempo de recuperación.
Se definen 3 tipos de miocardio hibernado:
 Agudo: rápida recuperación funcional luego de la revascularización, con estructura celular preservada.
 Crónico: disfunción miocárdica que puede durar hasta 1 año, por alteraciones estructurales
 Subagudo: intermedio, determina una recuperación gradual de la función miocárdica.
Existen métodos para valorar la existencia de miocardio hibernado: en pacientes con mala función ventricular, útiles
para saber si se beneficiaria o no con una revascularización coronaria, dentro de ellos se utiliza la ecocardiografia
sensibilizada con dobutamina en bajas dosis para evidenciar reclutamiento de sectores hibernados y la tomografía por
emisión de positrones que sería la mejor forma de evaluar la existencia de miocardio hibernado.
Muerte celular: ocurre en una oclusión total sin reperfusión, la necrosis se produce luego de los 30 minutos pero ya
hay necrosis entre 15-20 minutos en el subendocardio. La extensión hacia el epicardio se produce entre 4-6hs. Cuando
se da la reperfusión se agrega más necrosis y apoptosis. El subendocardio es el más sensible, dada la menor reserva
coronaria, mayor EO2 y mayor requerimiento energético.

El Pre condicionamiento isquémico: la isquemia subletal, breve y reversible, previo a un episodio prolongado de
isquemia reduce la necrosis miocárdica. Siendo la preparación de la célula para la isquemia, se genera un retraso en la
muerte celular siempre que haya reperfusión. Los principales mecanismos son señales desencadenadas por
receptores de superficie del miocito (adenosina-bradiquinina) a través de PKC, con participación de radicales libres,
canales mitocondriales de K ATP sensibles. Tiene 2 ventanas de protección, una temprana (primeras 6hs del ciclo
isquémico) dependiente de la vía de salvataje de perfusión y de PKC, y una venta tardía, que comienza a actuar a las
24h y dura hasta 4 días mediada por el NO.
El Preacondicionamiento isquémico reduce el tamaño del infarto, el atontamiento isquémico y las arritmias de
reperfusión.

Cuadros clínicos de la cardiopatía isquémica: La manifestación más frecuente es el dolor torácico.

 Síndrome coronario crónico o ángor estable: con un umbral isquémico estable y alto
 SCA: refleja en general la complicación de una placa de ateroma, la inestabilización por parte de factores
dinámicos de una placa severamente obstructiva.
o Con elevación del segmento ST:
 IAM
 IAM sin onda Q
o Sin elevación ST:
 IAM sin elevación ST
 Ángor inestable

ECG en cardiopatía isquémica: se ve la afectación en la onda T con aparición de afectación subendocárdica o

subepicardica, según la morfología de la onda T. la afectación del segmento ST y punto J, con injuria subendocárdica
cuando se produce infradesnivel o subepicardica cuando se produce acenso del punto J y supradesnivel del ST.
Aparición de onda Q que refiere a la aparición de necrosis miocárdica.
 Evolución del ECG post IAM:

A) ECG normal
B) Onda de lesión subepicardica
C) Onda Q de necrosis
D) Profundización de onda Q, con onda de lesión
subepicardica y aparición de ondas de isquemia
subepicardicas
E) A la semana, solo ondas Q y T negativas.
F) Al mes, con buena evolución, quedan las Q y
desaparecen el sufrimiento isquémico

Se representa la cinética de muerte del miocardio en

el tiempo frente a una oclusión total de una arteria
coronaria, siendo fundamental el tiempo para
reperfundir. Luego de los 20 minutos, cada minuto es
musculo que se pierde irreversiblemente.
A medida que aumente el tiempo se genera una
depleción de ATP y un aumento del lactato (en los
primeros minutos), asociado a la injuria irreversible.
Injuria miocárdica: definida como la disrupción de la
integridad de membrana del cardiomiocito, que
resulta en la pérdida de constituyentes intracelulares.
Determinando la existencia de niveles plasmáticos de
algunas proteínas citosolicas o biomarcadores de
injuria miocárdica.

Los principales marcadores de injuria miocárdica: troponinas T e I (Tnt, TnI), creatinin quinasa (CK), mioglobina (Mio),
fracción MB de CK (CK-MB), CK-MBM, lactatodeshidrogenasa ( LDH), transaminasa glutámico oxalacética (TGO).
La interpretación clínica de la elevación de algunos biomarcadores en un IAM es un indicador de necrosis miocárdica
por isquemia, siendo estos marcadores de necrosis y no de isquemia. El SCAEST causa necrosis de miocitos, estos
marcadores demoran al menos 4 hs desde el comienzo de los síntomas hasta encontrar evidencia de necrosis, por lo
que se debe reperfundir antes de esperar biomarcadores. En los SCASEST los biomarcadores son un indicador de
mayor riesgo y su elevación indica infarto.
Estos marcadores poseen una liberación y cinética diferente. Su cuantificación es fundamental para confirmar o
detectar injuria miocárdica. A su vez, la presencia de reperfusión modifica la cinética de los mismos.
Mioglobina: proteína presente en citoplasma muscular, de rápida liberación en injuria miocárdica. No es específica ya
que se eleva frente a insuficiencia renal, lesión muscular y trauma.
CK-MB: es una enzima con actividad energética, principalmente presente en el miocardio, siendo más específica que
la mioglobina. Se eleva rápido. Muy útil para medir reinfarto, dada su vida media corta. Su medida no se correlaciona
con el tamaño del infarto.
Troponinas: parte del miofilamento fino,
liberándose ante injuria miocárdica irreversible
permaneciendo elevada durante varios días. Son
altamente específicas, detectando hasta 1 gramo
de tejido muerto, cuantificando tamaño de
infarto. Teniendo valor pronostico. Pueden estar
elevadas en pericarditis, miocarditis, sepsis,
insuficiencia cardiaca descompensada, embolia
pulmonar, bradiarritmias-taquiarritmias,
mostrando injuria cardiaca.

Troponinas + representa injuría miocárdica.

 RESUMEN FISOPATOLOGIA 1ª PARTE

Insuficiencia cardiaca aguda (video)

Grupo de síndromes heterogéneos que afecta predominantemente al paciente añoso. Tiene elevada morbi-mortalidad
y tasa de ingreso hospitalario, determinando un alto costo en los sistemas de salud

Definida como el rápido inicio de síntomas y signos secundarios a la disfunción sistólica o diastólica, alteración del
ritmo cardiaco o desacople precarga-poscarga. O como la presencia de signos y síntomas de insuficiencia cardiaca “de
novo” o en pacientes con disfunción ventricular previa rápidamente progresiva que requiere tratamiento urgente.

En ambos casos el denominador común es el deterioro rápido y significativo de la condición clínica debido a
disfunción cardiaca que requiere hospitalización para intensificar el tratamiento y a veces institución de asistencia
respiratoria mecánica (ARM). Como tratamiento es fundamental evitar la descompensación de la misma.

La insuficiencia cardiaca aguda

(SICA) y la SCA presentan un
diferente nivel de progreso en el
conocimiento. Entre ellos el
objetivo a tratar en los SICA.
 Rol de los episodios agudos: en cada
uno de los episodios de
descompensación se produce daño
miocárdico que contribuye a la
disfunción del VI, de manera que el
aumento del número de eventos
agudos durante la progresión de la
enfermedad conlleva a altas tasas de
hospitalización y aumento de la
mortalidad.

Durante la ICA, se produce un cambio

en la matriz extracelular y un aumento de los marcadores de daño miocárdico

Clasificación clínica:

Europea:

 Insuficiencia cardiaca crónica descompensada: con un 70% de incidencia, con disnea progresiva, aumento de
peso progresivo, edema sistémico, con o sin edema pulmonar. Asociada a injuria renal que agrava la situación.
 SICA hipertensiva: más de 50% de incidencias (↑PAS), predomina congestión pulmonar sobre la sistémica,
FEVI preservada (mayoría).
 Edema pulmonar: menos del 3% de incidencia, disnea abrupta, EP difuso, mínimo edema sistémico. Hipoxia,
requiriendo ARM de inmediato.
 Shock cardiogénico: menor al 1% de incidencia, como complicaciones IAM, miocarditis fulminante,
hipoperfusión tisular luego de adecuada corrección de la precarga y arritmias graves.
 Falla del VD:
 SCA e IC:

USA: teniendo en cuenta el perfil clínico de la consulta

 Sobrecarga de volumen o normovolemia con redistribución, manifestado por congestión pulmonar y/o
sistémica, usualmente por aumento de la PAS.
 GC severamente disminuido, con hipotensión.
 Sobrecarga de volumen con shock cardiogénico. Los mas graves.

Uno de los factores clínicos más importante es

la PAS al ingreso, clasificando a los pacientes
en ICA no hipertensiva (menores a 140 mmHg)
e ICA hipertensiva (mayores a 140mmHg).
Cada menor PAS, mayor mortalidad.

Dentro de las No hipertensivas, se separa en

normotensivas e hipotensivas.

Existen 2 formas de presentación, la

hipertensiva o falla vascular (periférico), que
se ve en un 25% de los pacientes,
generalmente añosos, con FEVI normal, euvolémicos, con edema pulmonar rápidamente progresivo, donde
predomina la disfunción diastólica. Las no hipertensivas dado por falla cardiaca (central), predominantemente
normotensiva en 60% de los casos, pacientes mas jóvenes con FEVI ↓, retención de fluido progresivo, congestión
pulmonar y sistémica.

Fisiopatología:

A partir de diferentes sustratos la presencia de uno o más gatillos, como los son la hipertensión, ACS, arritmias,
infecciones, disfunción renal, medicación. Se desencadenarían la ICA, la cual es amplificada por diferentes
mecanismos, destacándose neurohumorales, vasculares, renales y miocárdicos. Todos los cuales llevaran a un fenotipo
clínico según su combinación, de congestión con normo o hipervolemia, GC normal o bajo, y disfunción orgánica.
En toda ICA, aparecen 3 componentes fisiopatologicos principales:

 Sobrecarga miocárdica y renal: rápido aumento de la poscarga debido a vasoconstricción o PA incontrolada,

sobrecarga de fluido por afectación renal, trasgresión dietética o medicación (AINES).
 Muerte celular miocárdica y renal:muerte celular durante ICA por isquemia secundaria por disbalance de O2 y
apoptosis inducida por estiramiento (NAdr, Angiotensina II, citoquinas inflamatorias y estrés oxidativo).
 Remodelación miocárdica y disfunción renal: activación de las metaloproteinasas de matriz (MMP-2, TIMP-1),
estimulación de los fibroblastos cardiacos con aumento de colágeno, perdida nefronal y caída de la tasa de
filtración glomerular.

Se plantea a la endotelitis sistémica como gatillos de la congestión, está caracterizada por elevación del estrés
oxidativo y la activación de genes pro inflamatorios del endotelio como mecanismo de la retención progresiva de
fluido y la centralización del mismo. Los estímulos bioquímicos y biomecánicos serían los responsables de la
endotelitis, actuando a través del aumento de la angiotensina II, TNFα e IL-6.
La función cardíaca y renal están estrechamente interconectadas tanto fisiológica como fisiopatologicamente, asi una
de las morbilidades más importantes en la insuficiencia cardiaca es la disfunción renal, siendo la caída de la tasa
estimada del filtrado glomerular un potente predictor de la morbimortalidad cardiovascular.

Síndrome cardiorrenal tipo 1 (agudo):

desorden del corazón y riñones donde la
disfunción aguda o crónica de uno de los
órganos general da disfunción del otro. Se
clasifica en 4 subtipos dependiendo de la
disfunción de que órgano aparece de
forma primaria y si es aguda o crónica.
Existiendo un 5to subtipo cuando la
disfunción es simultanea como resultado
de una enfermedad sistémica (sepsis).
En el marco de la ICA alrededor del 1 c/4
pacientes (25%) tiene disfunción renal
moderada y severa dada por una tasa de
filtrado glomerular entre 30 y 60 ml/min
c/1.73m2 de superficie corporal o menor
de 30, pudiendo alcanzar hasta el 40 0 50%
si incluimos la insuficiencia renal leve dado por una tasa de filtración glomerular entre 60 y 90 ml/min.
En el síndrome cardiorenal agudo el empedramiento de la función cardiaca conduce a la injuria renal aguda.
-Cardio renal agudo: aumento del 0,3mg o 25% de creatinemia basal, debido a disfunción cardiaca.
La fisiopatología del síndrome cardiorenal agudo tipo 1 es multifactorial, existiendo factores hemodinamicos por la
propia disfunción cardiaca, factores neurohumorales e inflamatorios gatillados por esta disfunción, a la que se pueden
agregar factores extrínsecos como drogas, uso de agentes de contraste, etc. que contribuyen de forma importante en
la aparición y progresión del SCR tipo 1.
 Ejemplos
de factores
extrinsecos

Se está dando importancia a biomarcadores de daño cardiaco y renal como factores pronostico.
A nivel cardiaco los principales son las troponinas (I y T) y gelatinasas (de matriz). A nivel renal los marcadores de daño
tubular como la NGAL, Cistatina C y la KIM-1 urinaria.
Los marcadores de daño estructural son más precoces que los de función.

Se demostró que la
administración temprana,
a las 16hs del ingreso
durante 48hs, en
pacientes con síndrome
cardiaco agudo normo e
hipertensivo, de relaxina
se asocia con una
reducción de la
mortalidad a los 180 días,
la que se acompañó con
una significativa
reducción de diferentes
biomarcadores de daño
cardiaco, renal y
hepático, así como una
mejoría de la congestion,
en los días luego de la
admisión.
Factores pronósticos de ICA:
-PAS al ingreso y alta: menos PAS, mayor mortalidad
-CAD: presencia de enfermedad coronaria es peor pronóstico. CAD + SICA.
-Disincronia ventricular: QRS prolongado, mayor mortalidad
-Arritmias
-Injuria renal aguda (AKI)
-hiponatremia
-Forma de presentación: tipo de SICA
-Presencia de Biomarcadoresde daño orgánico.

Tratamiento según su
forma clínica. Se destaca el
uso de la ultrafiltración,
solo en aquellos pacientes
con resistencia a los
diuréticos.
 Insuficiencia cardiaca crónica (videos)
El sistema CV debe proveer y distribuir un flujo sanguíneo adecuado para cubrir los requerimientos metabólicos del
organismo tanto en reposo como en el esfuerzo (función sistólica), manteniendo una presión de llenado normal
(función diastólica),

Insuficiencia cardiaca – definición: estado fisiopatologico caracterizado por la incapacidad del corazón para bombear la
cantidad de sangre necesaria para cubrir los requerimientos metabólicos tisulares, tanto en reposos como en esfuerzo
o bien para hacerlo a expensas de una elevada presión de llenado. Ésta definición hace referencia no sólo al no
cumplimiento de la función de bomba del corazón, sino que también toma en cuenta las condiciones en que esta se
lleva a cabo→ condiciones de llenado patológico.

Disfunción ventricular

y/o

Incapacidad de cubrir los requerimientos Condiciones de llenado patológico

tisulares periféricos (reposo - esfuerzo

Si bien la insuficiencia miocardica puede estar en la génesis de la insuficiencia cardiaca y ésta puede determinar
insuficiencia circulatoria, se deben distinguir entre sí.

Insuficiencia Circulatoria Insuficiencia Cardiaca

Shock

Insuficiencia Miocardica

M¡ocardiopatias

Insuficiencia circulatoria – shock – el aporte de sangre y oxigeno se ve comprometido por defecto de algún elemento
del sistema cardiovascular que puede o no, ser el corazón, por ej. hipovolemia, vasoplegia, anemia, etc.

Si bien toda insuficiencia miocardica conduce a la insuficiencia cardiaca, no toda insuficiencia cardiaca se presenta
inicialmente con afectación de la contractilidad miocardica.

Epidemiologia:

 Prevalencia e incidencia de IC sintomática en aumento: USA: mayores de 65 años →12,7%, en 2020 será de un
16,5% y en 2040 de un 20,5%, secundario a envejecimiento de la población y a los avances en el tratamiento
de los precursores más importantes: IAM e HTA.
 Sobrevida a 1 año: 60 a 70% y a los 5 años: 30 a 40%.

Los estímulos que pueden desencadenar la IC son múltiples y diversos y por lo general progresivos. Habitualmente los
pacientes permanecen asintomáticos durante periodos prolongados, lo cual no significa que el corazón esté intacto.
Se pueden describir 4 estadios:

Estadio A: paciente sin cardiopatía estructural pero

con alto riesgo de desarrollar IC dado por
diferentes factores de riesgo: HTA, coronariopatías,
dislipemias, obesidad, sd. Metabolico, uso de
sustancias cardiotoxicas.

En el momento que el corazón sufre una injuria

pasa a Estadio B: es la puesta en marcha de
mecanismos compensadores, que permiten
mantener el GC dentro de valores normales, a
pesar del daño miocardico → daño estructural sin
manifestaciones clínicas.

Estadio C: donde la persistencia de la injuria y/o el

agotamiento de los mecanismos compensatorios,
mas la propia remodelación cardíaca, determinan
la aparición de disfunción ventricular, todo lo cual
conlleva a la aparición de manifestaciones clínicas
de IC en reposo o esfuerzo (disnea de esfuerzo,
fatiga, disminución de tolerancia al ejercicio)

Estadio D: severa disfunción ventricular, altamente sintomática y con gran morbimortalidad. Paciente con
hospitalizaciones reiteradas o aquellos que requieren intervención terapéutica especializada.

Últimamente se le ha dado gran importancia a la actividad inflamatoria crónica de bajo grado determinando entre
otras cosas que los factores de riesgo determinen el pasaje de estadio A al estadio B mediante diferentes mecanismos.
Etiologia: Causas miocardicas, donde se destacan la coronariopatia, la cardiopatia hipertensiva, diferentes cardiopatias
de familiares adquiridas, l enfermedad cardiaca valvular, la enf pericardica, endocardica, cardiopatia congenita y
diferentes situaciones que involucran arritmias, tanto taquicardia como bradicardia que llevarian tambien a la
cardiomiopatia, estado de alto GC y sobrecarga de volumen.

Teniendo un peso muy importante como generador de IC.

Predominan la cardiopatia hipertensiva y la valvular.

Clasificacion clinica según FEVI

El diagnostico de IC – FE reducida requiere 3

condiciones: sintomas de IC, signos de IC y FE
reducida (<35%)

El diagnostico de IC – FE preservada requiere 4

condiciones: sintomas de IC, signos de IC, FE
normal (>50%) o moderadamente reducida y VI no
dilatado, cardiopatia esructural relevante
(HVI/agrandamiento AI) y/o disfuncion diastolica.
Si bien el abordaje binario del fenotipo de la IC es clínicamente relevante, desde el punto de vista fisiopatológico y
para lograr una comprensión de este síndrome complejo, muchos investigadores argumentan que ambos fenotipos
constituyen los extremos de un espectro continuo de fenotipos superpuestos y por lo tanto la IC c/ FE reducida y
conservada, no serian entidades tan diferentes sino los extremos del continuo. Hay 3 paradigmas diferentes:

Destaca el circulo vicioso progresivo y
de carácter irreversible secundario a
la activación de neurohormonas y
citoquinas,
Siguiendo con el último paradigma, la heterogeneidad de la IC se manifiesta por los diferentes fenotipos de
remodelación que se superponen. Aunque algunos pacientes desarrollan una remodelación predominantemente
concéntrica o excéntrica, la mayoría muestra una combinación de ambas. La remodelación ventricular es el producto
Se centra en las etapas temporales
progresivas de la IC, primero falla eluna única trayectoria durante la
corazón como bomba muscular,
luego aparece la falla hemodinámica
y finalmente la falla de todo el
sistema cardiovascular
Destaca como cada paciente recorre
progresión de de la IC, creando un
espectro de fenotipos dependiendo
de la presencia y el grado de
interacción de los diferentes factores
de riesgo o modificaciones de la
enfermedad.
de la interacción compleja
de múltiples procesos de
señalización intracelular
derivados de los distintos
factores de riesgo, la edad y
sexo del paciente, las que
afectando diferentes dianas
como por ej las proteínas
contráctiles, el acoplamiento
excitación – contracción, la
hipertrofia, alternando la
matriz extracelular y el
metabolismo celular,
determinan el espectro de
los diferentes fenotipos
superpuestos descartándose
entonces la justificación de
una dicotomizacion del
espectro de IC.
 Rotación

Deformación
circunferencial

Longitudinal

Radial

CONTROL IC – FEVI normal IC – FEVI ↓

En reposo la función sistólica y diastólica están íntimamente ligadas debido a la estructura helicoidal de las fibras
miocardicas en capas opuestas que permiten una contracción rotatoria torsional “twisting” y una relajación rotatoria
destorcional “untwistting”, determinando la succión cardiaca.

Las nueva técnicas eco cardiográficas no solo plantean que la dicotomía entre IC sistólica y diastólica es artificial, sino
que desafían la visión ortodoxa en la que la IC c/ FEVI normal, la función sistólica es normal. Si bien la FEVI preservada
indica una performance global conservada, estos pacientes presentan una reducción de la deformación longitudinal y
radial indicando la existencia de disfunción contráctil miocardica, lo que junto con la disfunción diastólica secundaria a
la disminución y retardo de la destorcion (untwisting) determinan la afectación del llenado diastólico precoz,
especialmente durante el ejercicio. El agregado de la disfunción de la AI, contribuiría a agravar la IC c/ FEVI
preservada, siendo la de reposo. La acentuación de la afectación de las deformaciones longitudinal y radial asociado a
la afectación de la deformación circunferencial, determinan una caída de la torsión y la velocidad de la misma,
llevando a una caída de la FEVI. (Grafica derecha).

En la grafica se observa como progresan las

anormalidades de la función ventricular izquierda
diastólica y sistólica en la IC, a través del espectro
de la FEVI.

Luego de un evento índice, hipertensión,

diabetes, etc., la disfunción miocardica temprana
se asocia con la afectación conjunta tanto de la
función diastólica y la deformación longitudinal y
radial, el aumento concomitante de la
deformación circunferencial, llevaría a la
preservación de la FEVI inicialmente. La
progresión estaría caracterizada por el
empeoramiento de la función diastólica y la deformación longitudinal y radial, a lo que se agrega la afectación de la
deformación circunferencial, determinando la caída de FEVI. Recientemente demostraron que pacientes con FEVI
preservada, manifiestan una reducción en la deformación radial y longitudinal, tanto en reposo como en ejercicio, una
reducción de la rotación sistólica en reposo y que no aumenta durante el ejercicio, esto dando destorcimiento
ventricular con peoría de la succión, que se agrava en el ejercicio reduciendo el aumento del volumen sistólico en el
mismo.

Esto demuestra que las alteraciones en la contracción y relajación de la función sistólica con IC c/FEVI preservada, aún
cuando no exista afectación de la función global, tiene efectos importantes en la función ventricular, particularmente
de la succión durante el llenado temprano. De esta manera el síndrome clínico de IC puede ocurrir en cualquier punto
de este “continuon” con contribución variada de la disfunción sistólica y diastólica.

En suma, dada la complejidad de la IC, el marco conceptual para la comprensión y analisis fisiopatologico del síndrome
de IC, fomenta el espectro fenotípico continuo de remodelación superpuesta.

El primer modelo propuesto para explicar la

sintomatología de IC fue el modelo cardiorenal,
donde la retención de agua y Na por hipoperfusión
renal centra el cuadro, posteriormente la
observación de las alteraciones del GC y el tono
vascular llevaron a la formulación de nuevas
hipótesis como el modelo hemodinámico o cardio –
circulatorio de la IC. En base a estos modelos se
emplearon estrategias terapéuticas a corto plazo
que no modificaban el pronóstico a largo plazo, a la
vez que no explicaban la progresividad de la IC.
Surge el modelo neurohumoral que busca explicar la
progersion de la IC teniendo en cuenta la via final
común de las diferentes etiologías y permitiendo
plantear estrategias a largo plazo con capacidad de
modificar la morbimortalidad y frenando en muchos casos, la progresividad de la enfermedad.

Actualmente el modelo biomecánico intenta explicar la progresión inexorable de IC a pesar del bloqueo
neurohumoral, planteando el propio proceso de remodelación cardiaca como motor que contribuye a empeorar la IC.
Ello ha permitido el desarrollo de nuevos enfoques terapéuticos, como el uso de drogas antiapoptoticas,
resincronización electromecánica, plastia mitral, etc.

La afectación inicial del corazón que desencadenara el síndrome clínico se inicia con → NOXA INICIAL – daño
miocardico con pérdida resultante del miocito funcional que alterando la habilidad del miocardio para generar fuerza,
lleva a una caída del desempeño ventricular. Como consecuencia de ello, se ponen en marcha una serie de
mecanismos adaptativos de compensación, que buscan mantener el desempeño ventricular.

Esto consiste en respuestas mecánicas y

neurohumorales a corto plazo que
incluyen el mecanismo de Frank –
Starling, la activación de sistemas
vasoconstrictores como el SNSimpatico y
endotelinas y el sistema que retienen
agua y cloruro de Na como el sistema
renal de renina-angiotensina-aldosterona
y de la hormona antidiuretica.
 Asi mismo se activan sistemas de inflamación, todo lo cual a largo plazo puede involucrar el desarrollo de hipertrofia
cardiaca. Si bien estas medidas forman parte de la respuesta global del organismo frente a la sobrecarga cardiaca, y en
etapas tempranas contribuyen a mantener el GC mediante el aumento de la precarga, la contractilidad y el volumen
circulante eficaz, así como la redistribución del GC hacia órganos con alta extracción de oxigeno como el cerebro y el
corazón.

El mantenimiento en el tiempo de estas

respuestas tiene efectos netamente
perjudiciales para el sistema cardiovascular con
la generación de retención excesiva hidrosalina,
intensa vasoconstricción que determina un
progresivo aumento de la poscarga, además de
que muchas de estas sustancias implicadas son
directamente toxicas para el corazón.

Todo esto pone en marcha un proceso de

remodelación cardiaca, que es el que en
definitiva va a determinar la progresión de la
insuficiencia cardiaca.

Progresión de la insuficiencia cardiaca

Los mecanismos adaptativos son capaces de restablecer la función cardiovascular dentro del rango homeostático
normal lo que determina que el paciente se mantenga en esa primera fase, asintomático, constituyendo el estadio
clínico A. La persistencia de dichos mecanismos en el tiempo y/o la noxa o injuria inicial determinan el desarrollo de
una remodelación cardiaca.
Rol de la remodelación cardiaca

La remodelación se da a diferentes niveles:

molecular, celular, tisular, eléctrico
(disincronía), mecánica y electromecánica
(hacen transcurrir a los pacientes de los
estadios clínicos B al D), por lo tanto es la
propia remodelación la responsable de la
progresión de la IC. Es el proceso por el cual
factores mecánicos, neurohumorales y
genéticos alteran el tamaño, forma y función
del VI, la misma se produce
esquemáticamente a 3 niveles: a nivel del
miocito, a nivel miocardico y a nivel del
corazón como bomba. El termino
remodelación resulta del reordenamiento de
estructuras normalmente existentes.

Alteraciones en la biología del miocito

En el miocito del corazón con IC se observa prolongación de potencial de acción y del tiempo de contracción así como
un enlentecimiento de la relajación. Estas anormalidades se correlacionan con un menor aumento de la concentración
de Ca²ᶧ citosolico durante la despolarización y un retardo en llegar a los niveles basales. Estas dos alteraciones
explicarían en parte la disfunción sistólica y diastólica de la IC.

A nivel del aparato contráctil hay una

disminución en la cantidad de miofilamentos,
así como una disminución de la actividad
ATPasa predominando las isoformas fetales con
caída de la relación α/β del 33% al 2%. A nivel
del acoplamiento se han descrito varias
alteraciones a nivel de la homeostasis del calcio
pero la más relevante es la insuficiencia en la
recaptación del mismo hacia el retículo
sarcoplasmico por parte de la bomba SR Ca 2
ATP dependiente, esto podría deberse a una
menor expresión de la bomba como a defectos
en la regulación de su función.

La relación fuerza/frecuencia se encuentra claramente atenuada

en el miocardio insuficiente, hecho que en el corazón intacto se
traduce en la alteración del efecto de Bourich
El crecimiento hipertrófico del cardiomiocito se lleva a cabo a través de la convergencia de señalizaciones y cascadas
citoplasmáticas en el núcleo, donde activan o inhiben proteínas capaces de regular la expresión génica conocida como
factores de transcripción. El estrés biomecánico del miocardio puede producirse por dos tipos de noxa, el estiramiento
mecanico del miocardio, la activación neurohumoral y/o la alteración de los factores de crecimiento y citoquinas.

Cada uno de estos estímulos

desencadena sus efectos a través
de la activación de sus receptores
de membrana asociados a un
grupo particular de proteínas
iniciadoras, que activan a su vez,
vías de señalización intracelular
regulando una cascada de
moléculas ejecutoras
responsables del desarrollo de la
respuesta hipertrófica. La
hipertrofia cardiaca se define
como el aumento del peso del
corazón, determinado
principalmente por el mayor
tamaño de los miocitos en
respuesta a un aumento de la
tensión mecánica y/ o en respuesta a un aumento de la estimulación neurohumoral. Se distinguen dos formas de
hipertrofia cardiaca, una fisiológica adaptativa que cumple una función de adaptación y se vincula a situaciones como
el crecimiento, el embarazo y la propia actividad física intensa y se caracteriza por un aumento del tamaño de los
cardiomiositos con incremento proporcional de los elementos estructurales del miocardio manteniendo una
organización normal de la estructura cardiaca sin fibrosis intersticial ni necrosis o apoptosis, con una función normal o
aumentada, usualmente reversible y no se asocia con el desarrollo de IC ni con el aumento de la mortalidad y otra
patológica o mal adaptativa que responden a señales patológicas de estrés, activación neurohumoral, estenosis
aortica, inflamación e injuria cardiaca y se acompaña de aumento de fibrosis intersticial con mayor incidencia de
apoptosis, disminución de la densidad capilar y reprogramación de la expresión génica con inducción de genes fetales,
asi como de represión de los genes que codifican las respectivas isoformas del adulto. Esta alteración en la estructura
del miocardio se asocia con deterioro de la función ventricular evolucionando a la IC y promoviendo su progresión.

Las consecuencias de la hipertrofia

ventricular izquierda patológica son la
isquemia, arritmias y la propia
disfunción ventricular tanto sistólica
como diastólica.
La titina constituye el tercer miofilamento más abundante luego de la miosina y actina en el musculo estriado. Ocupa
la mitad de distancia del sarcómero desde el disco línea Z hasta la línea E. en la región de la banda I sarcomérica la
titina es extensible y funciona como
un resorte molecular que se opone y
desarrolla fuerza cuando los
sarcomeros son estirados mas alla
de su longitud de reposo. Esta fuerza
es responsable en gran parte de la
tensión pasiva del miocito cardiaco y
junto con el colágeno de la matriz
extracelular determinan la rigidez
pasiva miocardica. La contribución
de la titina es mayor que la del
colágeno a bajas longitudes del sarcómero. Existen tres isoformas cardiacas de titina: una N2B, otra es N2BA, ambas
expresadas en el sarcómero y su relación determina la rigidez pasiva, la tercera incluye isoformas fetales y neonatales
que desaparecen en el periodo posnatal FCT.

La regulación de la
rigidez miocardica
mediante la titina se
realiza en forma aguda
mediante la
fosforilacion y a largo
plazo mediante el
cambio de la síntesis
de las diferentes
isoformas de la misma.
El elemento N2B es la secuencia preferentemente fosforilada tanto por la PKA, PKG, resultando en la disminución de la
rigidez. La fosforilacion de la región PVK por la PKC determina un aumento de la tensión pasiva, lo cual tiene gran
importancia en la IC debido a que en ésta la PKC se encuentra elevada, sugiriendo que la desfosforilacion de la titina
podría ser un arma terapéutica para mejorar la función diastólica pasiva en estas circunstancias. Los cambios de la
fosofrilacion y constitución de las isoformas de titina, asi como las mutaciones de la misma, están presentes en la
enfermedad cardiaca.

Cambios en el metabolismo energético

Ocurren a tres niveles: la utilización de

sustratos, la fosforilacion oxidativa y el
metabolismo de los fosfatos de alta
energía. En la IC, la oxidación de ácidos
grasos se ve severamente comprometida
con inhibición del ciclo de ram, de esta
manera, la elevada concentración de los
mismos, determina una reducción en el
consumo de oxigeno mitocondrial por
desacople de la cadena respiratoria,
secundaria al aumento de la actividad de
la proteínas desacopladoras 2 y 3, la
generación concomitante de estrés oxidativo, lo cual agrava el desacople mitocondrial y la pérdida asociada de
oxigeno, así como también la propia alteración de la fosforilacion oxidativa va a comprometer el adecuado aporte de
ATP.

Concomitantemente se observa una

disminución en la concentración de
fosfocreatina y de la actividad de la
fosfocreatinquinasa lo cual determina
un severo decremento en la
transferencia de ATP, todo lo cual conlleva a una marcada reducción de la reserva energética del miocardio
insuficiente.

Cambios miocardicos

Mucho estudios muestran el papel relevante de la apoptosis en la progresión de la IC. En el desencadenamiento de la

muerte celular programada en la transición hacia la falla cardiaca, se involucran diversos factores, isquemia,
isquemia/reperfusion, citoquinas, estrés parietal, exceso de noradrenalina y angiotensina II.

La apoptosis es mediada principalmente por proteasas

llamadas caspasas que tienen como blanco proteínas
contráctiles incluida la actina, la miosina y la troponina,
así como proteínas encargadas del transporte de calcio,
todo lo cual lleva a una disminución de la eficacia
contráctil y al deterioro de la contractilidad. La propia
muerte de los cardiomiocitos por apoptosis también
determina disminución del número de cardiomiocitos
con deterioro de la contractilidad y disfunción sistólica,
lo que conlleva a la progresión de la insuficiencia
cardiaca.

La arquitectura miocardica
se mantiene a través de la
matriz extracelular, la red de
colágeno es una estructura
metabólicamente activa con
una tasa de recambio de
0.6% por día con una vida
media de las proteínas de 80
a 120 dias, este recambio es
regulado por los fibroblastos
y los miofibroblastos
(fibroblastos diferenciados)
que corresponden a las 2/3 de todas las células miocardicas, ocupando 1/3 del volumen total. Estas células responden
al estiramiento mecanico y factores autocrinos y paracrinos sintetizados localmente, angiotensina II, factores de
crecimiento, hormonas circulatorias como la aldosterona y citoquinas inflamatorias como TFNα, IL1, IL6 secretadas por
los monocitos y macrófagos. Las respuestas a los diferentes factores incluyen: la proliferación y migración de
fibroblastos y miofibrobalstos, las modificaciones en la síntesis y secreción de precursores de colágeno fibrilar como el
procolageno I y III, las enzimas que intervienen en la síntesis de proteinasas de procolageno y lysil oxidasa,
degradación como las metaloproteinasas de matriz dado por las colagenasas y gelatinasas y las moléculas de
señalización que regulan la interacción entre la matriz extracelular con las células parenquimatosas llamadas
matrikinas. Un hallazgo en la IC es la alteración en la cantidad y calidad de la matriz extracelular, producto del
disbalance que estimula su producción o inhibe su degradación. El aumento de la síntesis de colágeno sobre la
degradación lleva a la acumulación de fibras de colágeno y a fibrosis reparativa o reactiva. Alternativamente se puede
producir un predominio de la degradación sobre la síntesis determinando una disrupción o pérdida de soporte de
colágeno miocardico
resultando en la
transición desde la
hipertrofia ventricular
hacia la dilatación
progresiva del mismo.

Cortes histológicos de
diferentes pacientes
observando la matriz
extracelular.

En el cuadro se diagrama
según la enfermedad
cardiaca, que tipo de
alteración de la matriz
extracelular predomina en
cada situación.
Alteraciones en la geometría ventricular izquierda

Cuando la ICC llega a un estadio preterminal a tal

punto que la respuesta hipertrófica es incapaz de
mantener un equilibrio, ocurre dilatación marcada
del ventrículo izquierdo. Los cambios anatómicos en
cuanto a la forma y tamaño del corazón conducen
irremediablemente al deterioro funcional. La
remodelación se asocia a múltiples desventajas
mecánicas, aumento del estrés parietal, aumento
del consumo de oxigeno, hipoperfusión
subendocardica, agravación de los cambios
maladaptativos, perdida de la performance
ventricular, insuficiencia mitral funcional, todo lo
cual acelera la progresión de la ICC. De ahí que la dilatación del VI constituye un hecho central en la ICC avanzada y su
prevención es un importante blanco terapéutico.

Siguiendo el modelo
doble helicoidal
cardiaco, al dilatarse en
VI, se pierde la
orientación oblicua de
las fibras de la lazada
apexiana del VI
correspondientes al
segmento descendente y
ascendente de la misma,
ello disminuye la torsión
sistólica normal,
determinando una
disminución del
acortamiento de los
sarcomeros epicardicos
concomitantemente con
el acortamiento de los sarcomeros endocardicos, todo lleva a la demanda energética y reduce su eficiencia,
reduciendo la fracción de eyección ventricular izquierda – FEVI. También se reduciría el destorcimiento, afectando el
llenado ventricular.
 Esquema del balance de fuerzas sobre
las valvas de la valvula mitral.

En el proceso de remodelación
mecánica y esfericidad del VI, los
cambios de la geometría del anclaje de
las valvas producen un aumento de
“tethering “o restricción de la motilidad
de las mismas, esto lleva a un retraso
del movimiento de cierre y una
apertura prematura en la sístole tardía
con pérdida de la contracción sistólica
del anillo valvular. También vinculado a
la disfunción sistólica del VI, la presión
transmitral disminuye y el anillo mitral

valvular se dilata.

Ello determina un disbalance en las

fuerzas de coaptación frente a las
fuerzas de restricción con una
disminución del tiempo y la longitud de
coaptación, una disminución del ángulo
de excursión de la valva posterior y un
aumento del área tented, todo lo cual
produce aumento del orificio y
volumen regurgitante.

La insuficiencia mitral funcional es una entidad no homogénea con un amplio espectro de posibilidades
frecuentemente subestimado debido a la baja intensidad del soplo y al mismatch entre la severidad de los síntomas y
el orifico y volumen efectivo regurgitante, siendo fundamental la aceleración de la remodelación ventricular
generando hipertensión pulmonar (HTP) y mayor sobrecarga de volumen al VI, siendo un marcador de mal pronóstico
en la cardiopatía dilatada, tanto isquémica como no isquémica.

Disincronía ventricular corresponde a la alteración electromecánica secundaria al retardo en la conducción del

estimulo eléctrico en el corazón. A nivel del ECG se manifiesta como un retardo en la conducción ventricular:
QRS≥120ms (prolongado). La actividad eléctrica en el corazón debe seguir circuitos precisos temporo espacialmente
para que resulte un normal acoplamiento electromecánico. Debe también existir un acoplamiento adecuado entre la
activación ventricular y auricular, este hecho refiere al beneficio del ritmo sinusal respecto a cualquier otro ritmo y en
particular frente a la fibrilación auricular.
Pacientes con disfunción del VI con o sin síntomas de IC presentan frecuentemente cierto grado de disincronia
ventricular, lo que deprime directamente la función ventricular y contribuye con la progresión de la IC acelerando la
remodelación cardiaca y agravando la insuficiencia mitral funcional.

Del 20% al 30% de pacientes con IC severa tienen QRS≥120ms (BCRI-BCRD- bloqueo de rama derecha como izquierda).
Los niveles de alteración electromecánica y disincronia son 4: retardo A-V, retardo interventricular, retardo
intraventricular, retardo intramural.

Las consecuencia mecánicas de la

disincronia son cambios regionales de
la carga con una distribución no
equitativa del trabajo cardiaco,
distribución inhomogenea del flujo
sanguíneo coronario y metabolismo
regional, llenado ventricular
suboptimo, movimiento paradójico de
septum, educción de la función del VI y
mayor duración – severidad de la
regurgitación mitral funcional,
secundaria a la propia remodelación
cardiaca. Todo ello provoca por lo
tanto un re-arreglo de los elementos
celulares contráctiles y de la matriz
extracelular, lo que a su vez acelera la
remodelación cardiaca, agrava la IC y
aumenta la morbimortalidad de los pacientes con IC.

La insuficiencia cardiaca sería la vía final común para muchos

desordenes cardiovasculares primarios que incluyen arterioesclorosis
coronaria, HTA, valvulopatias, cardiomiopatías, miocarditis, etc.

El proceso de insuficiencia cardiaca se muestra como una

respuesta inespecífica y estereotipada frente a la injuria y disfunción, formadas por complejas cascadas de cambios en
donde los propios mecanismos de compensación mantenidos en el tiempo junto con el proceso de remodelación
determinan un daño secundario y por ende la progresión de la ICC.
 HIPERTENSION PULMONAR Y DISFUNCION VENTRICULO DERECHO (video)

Se define Hipertensión Pulmonar (HP), la presencia de una presión arterial pulmonar media (PAPm) mayor o igual a
25mmhg, obtenida en reposo y mediante la realización de un cateterismo cardiaco derecho.

Según la presión diastólica final del VI, estimada mediante la PEP o la presión de enclavada pulmonar, se divide en HP
poscapilar (cuando el aumento de PAPm es secundaria al aumento de PEP) y HP precapilar (cuando el aumento de
PAPm se asocia fundamentalmente a un aumento de la resistencia vascular pulmonar, y por ende la PEP es menor o
igual a 15mmhg). En el caso de HPA, ese aumento de la resistencia vascular pulmonar debe ser mayor a 3 uW en
ausencia de otras causas de HP precapilar. Existe evidencia que tanto la HP limítrofe en reposo, como la HP inducida
por ejercicio, podrían asociarse con vasculopatía pulmonar así como una disminución de la capacidad de ejercicio.
El cateterismo cardiaco derecho se realiza mediante un catéter balón de 4 vias, o catéter de Swan y Ganz, el cual es
introducido desde una vena sistémica, con sus ventajas y desventajas, según el lugar de emplazamiento (tabla).
Una vez alcanzada la circulación pulmonar, ya en el árbol pulmonar, con el balón insuflado, se obtiene la PCP, presión
capilar de enclavamiento que es representativa de la presión auircular izquierda y ésta de la presión diastólica final de
VI en caso de no existir valvulopatía mitral. Al desinsuflar el balón cambia la morfología de la curva y obtenemos la
presión arterial pulmonar , retirando el catéter caemos en el VD y finalmente retirando un poco mas obtenemos una
curva típicamente de AD o presión venosa central. En este caso la PAPm está en 31mmhg con una enclavada de
4mmhg, éste es un registro típico de un paciente con HP precapilar.
En cuanto a la clasificación clínica de la HP, existen 5 grupos:

1. Hipertensión arterial pulmonar HAP : Idiopática, heredable, inducida por drogas o toxinas, etc.
2. Hipertension pulmonar asociada a cardiopatía izquierda
3. Hipertension pulmonar asociada a enfermedad pulmonar y/o hipoxemia
4. Hpertensión pulmonar tromboembólica crónica HPTEC
5. Hipertensión pulmonar multifactorial o no aclarado: desordenes hematológicos, sistémicos y metabólicos

Epidemiologia de HP el estudio de la epidemiologia es muy difícil ya que entre otros factores su diagnostico requiere
la realización de un cateterismo cardiaco derecho que es un procedimiento invasivo, por lo que los datos resultan de
estudios ecocardiográficos con puntos de corte de presión arterial sistólica estimada de 40 mmhg, se confirma en los
distintos continentes el predominio del grupo 2 y 3.

Cuando se analizan los registros en centros de referencia, la prevalencia cambia no solo a que el diagnostico se realiza
por cateterismo
cardiaco derecho sino
que se trata de
paciente con las
formas mas severas
de HP que requieren
tratamiento
específico con un
abordaje
multidisciplinario. Se
observa un
predominio del grupo
1 y 4. Registro ASPIRE.

Comparando los distintos

grupos clínicos de HP, es el
grupo 3(asociada a
enfermedad pulmonar y/o
hipoxemia) el que tiene
peor pronóstico.
La hipertensión pulmonar arterial (HAP) reúne condiciones de diversa etiología, de la forma idiopática, familiar o
heredable, pasando por las causas tóxicas, inflamatorias, infecciosas, congénitas y parasitarias. No obstante todos los
grupos tendrían mecanismos patogénicos similares dado por la disfunción endotelial con alteración de la
comunicación intercelular de las células que componen la pared vascular, caracterizada por un excesos de
vasoconstrictores, vía de la endotelina 1 y déficit de vasodilatadores, vía del oxido nítrico y prostaciclinas, lo que lleva
a la vasoconstricción y proliferación. Ello a su vez ha permitido el desarrollo de drogas específicas que actuando en
alguna de las 3 vías mencionadas han peritido enlentecer la evolución de la enfermedad, mejorar la calidad de vida y
aumentar el tiempo al empeoramiento clínico.
También hay una respuesta alterada de la inflamación y de la inmunidad y a su vez hay una proliferación celular
aberrante por inhibición de la apoptosis y activación excesiva de diferentes vías de señalización correspondientes a
diferentes factores de crecimiento.

La unión de
diferentes factores
de crecimiento a sus
respectivos
receptores
tirosinquinasa, lleva a
la proliferación,
migración y sobrevida
de las células
musculares lisas
vasculares ,
células endoteliales y
activación de las
células inflamatorias.

Todo ello en conjunto

lleva a la
autoperpetuación del
proceso y a la
remodelación
vascular pulmonar.

A su vez, todos estos

grupos comparten
lesiones vasculares con
diferentes grados de
muscularizacion arterial
distal sobre todo en
arteria menores a 500
micras de diámetro,
engrosamiento y
fibrosis de la intima,
etc.

Las venas pulmonares

no se ven afectadas,
salvo como se ve en el
grupo 1’ en la
enfermedad veno-
oclusiva donde hay
afectación venular y
venosa.
Se han identificado mutaciones genéticas específicas en casos esporádicos sin antecedentes de historia familiar de
HAP ni un factor desencadenante. Las formas heredables HAPH, ocurren en un contexto familiar con alto porcentaje
de portadores de mutaciones genéticas vinculadas a la via del factor de crecimiento tumoral beta como son el BMPR2,
el ALK1, el ENG, y a otras vías como el gen que vincula la super familia de canales de K del miembro 3, el KCNK3 y el
EIF2AK4. En general los pacientes portadores de alguna de estas mutaciones presentan la enfermedad a edades más
tempranas y con mayor severidad hemodinámica en el momento del diagnostico con respecto a los no portadores.

Un buen número de drogas

y toxinas han sido
identificadas como factores
de riesgo de para el
desarrollo de HAP, éstos han
sido clasificados de acuerdo
a la evidencia disponible:
confirmado, probable y
posible.
La hipertensión pulmonar asociada (HAPA) representa el 50% de los pacientes HAP tratados en centros
especializados, la más frecuente es la asociada al tejido conectivo. Los programas de tamizaje e intervención
temprana mejora el pronóstico, debiendo realizar un seguimiento muy justado en aquellos pacientes que presenten
una PAPm limítrofe entre 21-24 mmhg.

Existen 4 fenotipos de HAP asociadas a cardiopatía congénita (CPC). En el esquema se ve la evolución natural desde el
Shunt izquierda- derecha hasta cianosis (síndrome de Eisenmenger) si no se realiza ninguna intervención.

En cuanto a la prevalencia de
HAP asociada a CPC, a mayor
edad y por ende mayor
tiempo evolutivo, mayor
prevalencia (grafica), a su
vez, según el fenotipo clínico
(tabla) en el caso de
síndrome de Eisenmenger el
100% presentan HAP
asociada CPC, seguido de las
cardiopatías congénitas con
defectos moderados no
corregidos y un shunt de
izquierda a derecha en
reposo.
 En cuanto al grupo de HP
asociada a cardiopatía izquierda
independientemente del origen
de la misma, el elemento índice
es la transmisión pasiva
retrograda de las presiones de
llenado aumentadas debido a
disfunción diastólica del VI o
eventualmente a una
valvulopatía mitral.

El incremento resultante de la
presión de enclavado se ve
potenciado en caso de
insuficiencia mitral funcional y
pérdida de la complacencia
auricular izquierda, lo que
aumenta la transmisión hacia
atrás. Esta carga pulsátil
impuesta por encalvada
crónicamente elevada, también juega un rol en el desarrollo de la HP. En algunos pacientes, este componente
meramente mecánico de congestión venosa parecería gatillar vasoconstricción, disminución de biodisponibilidad de
ON, aumento de la endotelina 1 y desensibilizacion a la acción vasodilatadora de los péptidos natriuréticos con un
remodelado vascular pulmonar.

Existen 3 fenotipos hemodinamicos según los valores de los gradientes de presión pulmonar y la resistencia vascular
pulmonar. Asi que tenemos la HP poscapilar aislada donde el gradiente transmural pulmonar (GTP) es menor a 12
mmhg, el gradiente diastólico pulmonar (GDP) menor de 7 mmhg y el valor de la resistencia vascular pulmonar (RVP)
es menor a 3 uW. La HP combinada, pre y poscapilar donde los tres elementos están aumentados GTP mayor o igual a
12 mmhg, GDP mayor o igual a 7 mmhg y RVP mayor o igual a 3 uW y luego tenemos un fenotipo indeterminado o
inclasificable donde o el gradiente (GDP) es alto y la resistencia es baja, o el gradiente (GDP) es bajo y la resistencia
alta. El significado en cuanto al grado de vasculopatía pulmonar y reversibilidad de la misma son aún desconocidos.
 En caso de la HP
asociada a
enfermedad pulmonar
e hipoxemia y
especialmente al
EPOC, el humo de
cigarrillo, la presencia
de metales y otros
polutantes en el aire,
la exposición al humo
de la cocción, la
hipoxia e inflamación
crónica, son los
principales
determinantes del
desarrollo de HP en
EPOC y enfisema. La
disfunción endotelial
lleva a una reducción
de la actividad de la
oxido nitricosintasa
endotelial o
constitutiva y una reducción de los niveles de ON, además de la reducción de PGs, aumento de endotelina 1 inducido
por la hipoxia, resulta en vasoconstricción y proliferación de las células musculares lisas asi como los fibroblastos en
los vasos arteriales pulmonares. Un aumento de la oxido nitricosintasa inducible resulta en un aumento de las especies
reactivas de oxigeno seguido de la remodelación fibrotica del tejido, todo lo cual determina el aumento de la
resistencia vascular pulmonar y descenso de la capacitancia con disfunción del VD.

En cuanto al otro subgrupo, la

fibrosis pulmonar idiopática,
su patogenia es compleja y
multifactorial involucrando la
destrucción del tejido
pulmonar por el proceso
fibrotico, alteraciones
vasculares intrínsecas,
hipoxia, alteraciones de
citoquinas del medio,
desregulación de la
neovascularización y
mediadores vasoactivos
derivados del endotelio. La
injuria epitelial por la
producción de diferentes
mediadores entre los que está
el factor de crecimiento tisular
beta, es clave en la inducción
de fibrosis mediante la
activación de fibroblastos y
depósito de matriz extracelular así como la disfunción y apoptosis de las células endoteliales, con dos consecuencias
fundamentales: el disbalance entre vasodilatación y vasoconstricción a favor de éstos últimos y un aumento de los
factores de crecimiento de las células musculares lisas con la consiguiente remodelación vascular pulmonar y
reducción de la densidad vascular.

En cuanto a los
fenotipos
hemodinámicos de este
grupo, encontramos 3
fenotipos: aquellos
pacientes sin HP con
una PAPm menor a 25
mmHg, aquellos con HP
con una PAPm mayor o
igual a 25 mmHg y
aquellos con una HP
grave con una PAPm
mayor a 35 mmHg o
entre 25 mmHg y 35
mmHg, tiene un índice
cardiaco bajo menor a
2,5 l/min/m2 no
explicado por otras
causas. En la grafica se
muestra que aún en
pacientes candidatos a
transplante de pulmón, se evidencia la existencia de remodelación vascular pulmonar dado por el modulo elástico de
la pared arterial en pacientes sin HP, tanto en el EPOC como en los intersticiales.

La HP tromboembólica crónica
es una rara complicación del
tromboembolismo pulmonar
(TEP) agudo, caracterizada por
la obstrucción fibro-trombótica
de las grandes arterias
pulmonares combinado con la
arterioptia de pequeño vaso
distal. La patogenia es
compleja, el proceso
patobiológico principal es la
resolución incompleta de una
embolia pulmonar que
posteriormente lleva a la
endotelización y fibrosis con el
estrechamiento y obstrucción
de las AP. El aumento de la
presión arterial pulmonar en
este grupo estaría causado por la propia obstrucción vascular secundaria a la organización fibrotica del trombo
firmemente adherido a la pared vascular arterial que reemplaza la capa intima normal combinada con la remodelación
de las pequeñas arterias distales no obstruidas, secundaria al hiperflujo pulmonar, tanto por el flujo de las zonas
obstruidas como a la suma de un flujo sistémico, secundaria a la presencia de anastomosis sistémico pulmonar que se
desarrolla en estos pacientes. Esta remodelación de las pequeñas arterias distales constituye una arteriopatía
indistinguible de la arteriopatia pulmonar por HAP o grupo 1.

Dado un tromboembolismo
pulmonar (TEP), lo que
muestran los diferentes
estudios, un 4%
desarrollara HP
tromboembolica crónica
(HPTEC).

Si tomamos la población de
pacientes con HPTEC, entre
el 75 y 85% presentan
antecedentes personales
de enfermedad
tromboembolica venosa
(TEP).

Se afecta la resolución del

trombo SOLO en algunos
pacientes porque: hay un estado hipercoagulabilidad, o una disminución en la capacidad fibrinolítica, o una fibrina
resistente a la fibrinólisis, o estados inflamatorios crónicos (esplectomía, etc.). en la tabla se muestran los factores
sugestivos de HPTEC post - embolia pulmonar.
Desde que se produce uno o varios episodios de embolia pulmonar, asintomático hasta el inicio de la sintomatología
pasan varios años, donde se va obstruyendo la circulación pulmonar y a su vez generándose arteriopatia en las zonas
no obstruidas. Según la grafica inferior, se requiere una afectación de entre el 50 y 60% del árbol pulmonar para que la
PAP aumente en reposo. Hay otro retraso de 14 a 26 meses, entre el inicio de signos y síntomas y el diagnostico en un
centro especializado y luego lo que muestran los registros son unos tres meses después de diagnosticada HPTEC y
definidos los criterios de operabilidad se realice la endarterectomía, la cual llega a involucrar a un 70 % de los
pacientes con HPTEC.

Entrando en la fisiopatología,
tenemos que los signos y
síntomas de la HP son
inespecíficos, los síntomas
iniciales están inducidos por el
esfuerzo e incluyen la disnea,
fatiga y debilidad. A medida que
progresa la enfermedad se
puede agregar episodios de
angina y síncope de esfuerzo
inicialmente esporádico y luego
reiterado lo cual tiene que ver
con la ineficiencia ventilatoria
vinculada a la alteración V/Q y
especialmente a la producción
de espacio muerto fisiológico, a
la perdida de la reserva
circulatoria pulmonar y a la
disfunción ventricular derecha.

Una vez iniciada la vasculopatía

pulmonar, la progresión es
frecuente aún bajo tratamiento. Si
bien la tasa de progresión varía
entre los pacientes.

Existe una correlación entre la

progresión clínica dado por la
clase funcional de la organización
mundial de la salud, la progresión
histológica a nivel vascular
pulmonar y la progresión
hemodinámica. Se distinguen 3
etapas: una presintomática
compensada, una sintomática
descompensada y una declinante
y descompensada.

Desde el punto de vista

histopatológico, la progresión
involucra la proliferación de la
intima, la hipertrofia medial, fibrosis intima endotelial, trombosis in situ, angiogénesis y el desarrollo de lesiones
plexiformes. En lo hemodinámico, se observa una reducción en la distensibilidad vascular dado por la capacitancia y el
coeficiente alfa de distensibilidad (flecha amarilla), un aumento de resistencia vascular pulmonar del modulo elástico
(flecha verde), con una reducción del índice cardiaco (GC - flecha azul), con aumento de la presión auricular derecha
(PAD – flecha negra),aumento de la PAP (flecha roja), para finalmente producirse una caída de las presiones
pulmonares provocado por la disfunción de VD y caída del GC. El reconocimiento de cada paciente en la progresión
clínica y hemodinámica es crítico para seleccionar el tratamiento de la HP.

En todo este proceso, lo que va ocurriendo es que tanto la reserva vascular como la ventricular cuantificada mediante
distintos parámetros se van reduciendo.

BASES FISIOPATOLOGICAS DE LA DISFUNCION DE VD

La adaptación del VD al
aumento de la carga arterial
pulmonar, es un
determinante clave en el
pronóstico de los pacientes,
ya que éstos fallecen por la
presencia de falla
ventricular derecha.

La poscarga ventricular
derecha representa, la
carga o resistencia impuesta
al ventrículo por el árbol
pulmonar vascular durante
la contracción.

Existen dos grandes

componentes hemodinamicos de la carga arterial, uno estacionario y otro pulsátil. El componente estacionario que en
el árbol pulmonar normal es de un 75% y está representado por la resistencia vascular pulmonar (RVP), la cual está
influida por las características estructurales y funcionales de las arterias resistivas distales. El componente pulsátil que
puede alcnazar el 25% en situaciones normales, representado por la capacitancia o complacencia arterial pulmonar, la
cual a su vez depende, no sólo de factores ventriculares (como el patrón de contracción y tiempo eyectivo) sino
también por factores arteriales (como son las propiedades viscoelásticas, la magnitud y el timein de la onda reflejada).

RVP(uW)- (resistencia vascular pulmonar) = GTP ( gradiente transpulmonar = PAPm – PCP (enclavada))
. GC (gasto cardiaco)

Cp (mL/mmHg) (capacitancia) = VS (volumen de eyección sistólico) .

. PAPp (presión arterial pulmonar pulsátil)

También se puede estimar la resistencia vascular total que resulta del cociente
entre la PAPm y el GC y que sustituyendo la PAPm, queda representado por la
RVP más el componente del llenado ventricular (obtiene del cociente PAI/GC)
que se opone al flujo pulmonar.

Como se ve en la grafica, existe una relación inversa entre RVP y Cp, dicha relación ajusta una hipérbola, lo que
significa es que en el proceso de remodelación vascular, inicialmente lo que va a existir es una caída de la capacitancia
con poco aumento de la resistencia, para finalmente a medida que progresa la enfermedad acentuarse esa caída de
Cp y aumentar concomitantemente la RVP. Lo que va a intentar hacer el tratamiento es tratar de reducir la resistencia
y aumentar la capacitancia.

En la grafica se muetran 2 pacientes en situaciones muy diferentes: A: paciente que logrando la misma caída de RVP
que el paciente B, se acompaña de un aumento importante de Cp (menos remodelado) B: paciente con altas RVP
donde el cambio de su Cp es muy bajo (muy remodelado).

El remodelado ventricular en la
HP es un proceso continuo y
complejo con dos etapas
diferenciales:

Una etapa adaptativa

caracterizada por una hipertrofia
concéntrica y función
sistodiastolica conservada de VD
con una capacidad de ejercicio y
acoplamiento ventrículo arterial
preservado que involucra los
mecanismos de autorregulación
homeométrica (efecto Anrep) y
autoregulacion heterometrica
(Frank-Starling), con aumento de
PAP.

En la etapa maladaptativa el VD se
dilata, la hipertrofia se hace excéntrica y aparece disfunción sistodiastolica con isquemia y fibrosis ventricular derecho.

Cuando comparamos el remodelado ventricular entre la sobre carga de presión entre el VI y el VD, se aprecian
diferencias significativas, por un lado la dilatación del VD ocurre mas precozmente que el VI, esto se debe a que el
estrés parietal es mucho mayor por el menor grosor de la pared, por otro lado, la fibrosis es menor en el VD, menos de
un 10% en el volumen global y se suele limitar a los puntos de inserción de la pared libre en el septo interventricular.
Estos hecho explican la presencia de un rápido remodelado inverso del VD con normalización de los volúmenes y de la
función luego por ejemplo de un trasplante pulmonar o en el caso del grupo 4 de la endarterectomia pulmonar en
donde la caída o normalización de la poscarga lleva a un rápido remodelado inverso, algo que no se observa en el VI.

En este esquema se ven los

mecanismos fisiopatologicos
involucrados en las diferentes
fases adaptativas del VD.

Cuando se da HP, se produce un

aumento de la poscarga, la
respuesta adaptativa inicial de
hipertrofia miocardica da lugar
a un aumento de la tensión
parietal, que a su vez va a
generar un aumento
desproporcionado del consumo
de oxigeno miocardico, con una
disminución de la perfusión
miocardica e isquemia. Aparece entonces disfunción contráctil progresiva y la dilatación del ventrículo que permite un
aumento de la precarga para mantener el gasto cardíaco a pesar de la reducción de la fracción de acortamiento
(Frank- Starling). Un peor acoplamiento ventrículo arterial podría contribuir a un empeoramiento de los mecanismos
de respuesta adaptativa. Conforme la disfunción sistólica del VD progresa, pueden aparecer pueden aparecer signos
de insuficiencia cardiaca derecha descompensada con elevación de las presiones de llenado, disfunción diastólica y
reducción del gasto cardiaco.

Es necesario en estos pacientes realizar una evaluación periódica en centros especializados, dicha periodicidad
dependerá del riesgo de morir al año que tenga el paciente.

Para evaluar se separan en variables clínicas, capacidad de ejercicio y función ventricular derecha. El programa básico
de evaluación debe incluir la determinación de la calse funcional (CF) y al menos una medición de capacidad de
ejercicio, ya sea el perímetro de marcha a los 6 min o el test de esfuerzo cardiopulmonar junto con algún parámetro
de la función ventricular derecha ya sea el NT-proBNP, la ecocardiografia y/o la hemodinamia.

El objetivo general en estos pacientes es lograr y mantener un estado de bajo riesgo mediante mono, bi o tri terapia
farmacológica.
Metabolismo hidrosalino:

El agua corporal total (ACT) se encuentra distribuida en 2 compartimientos: el líquido intracelular

(LIC) que representa 2/3 del total y el líquido extracelular (LEC) que abarca 1/3. El LEC a su vez
comprende el volumen plasmático y el intersticial.
Los compartimientos del organismo se encuentran en equilibrio osmótico y el cambio de
osmolaridad en uno de ellos genera cambios en la distribución del volumen. La osmolaridad
plasmática depende del Na, urea y glucosa: Osm pl= 2[Na]pl+(glicemia/18)+(BUN/2,8). El valor
normal de natremia es 140±4 mEq/L. el valor normal de Osm pl es entre 270-285, por lo que la
natremia es el mayor determinante de la osmolaridad plasmática eficaz. El volumen de un
compartimiento dependerá del número de partículas osmóticamente activas, el LIC al tener el
doble de volumen que el LEC, posee el doble de particular.
Es fundamental diferenciar el Na corporal total (NaCT) de la natremia, que es la relación entre
sodio y agua plasmática. El NaCT es la cantidad de sodio presente en el VLEC. Los trastornos en
el contenido corporal de sodio tendrán como resultado alteraciones en el VLEC y no tendrán
efecto en la concentración plasmática de NA, mientras que las alteraciones en el balance hídrico
determinaran desordenes de osmolaridad evidenciados como trastornos en la natremia (hipo o
hiper).
Alteraciones del contenido corporal de sodio: Los cambios del contenido corporal de sodio afectan
el VLEC, al ser el principal catión extracelular.
Contracción del volumen: Los síntomas que orientan a una disminución del VLEC son la sed, la
disminución de diuresis o sudoración y la presencia de mareos. Las causas de disminución del
VLEC son los vómitos, diarrea, fistulas intestinales, ostomías, diuréticos, diuresis osmótica
(hiperglicemia), insuficiencia suprarrenal, insuficiencia renal, diabetes nefrogenica, oclusión
intestinal, peritonitis, pancreatitis o fracturas óseas.
Causas de contracción de volumen: El NaCT resulta del balance de la ingesta y excreción, la
gran mayoría de causas de contracción del volumen se debe a pérdidas de Na y por lo tanto de
agua. Existen causas renales y extrarrenales. En la contracción de volumen se produce una
disminución del volumen circulante eficaz (VCE), desencadenando respuestas para mantener la
perfusión tisular adecuada y disminuye la excreción de Na y agua para mantener o restablecer el
VLEC.
Adaptación a la contracción de volumen:

Receptores:La caída del VCE es censada por receptores sensibles al estiramiento

(barorreceptores) .A nivel renal los barorreceptores están ubicados en la arteria aferente (aparato
yuxtaglomerular), al disminuir la presión liberan renina. Los barorreceptores ubicados en el seno
carotideo y cayado aórtico inhiben al SNC, frente a una disminución de la PA disminuyen los
impulsos inhibitorios aumentando la actividad del sistema nervioso simpático (SNS). Además el
seno carotideo estimula la liberación de ADH independiente de la osmolaridad. Los
barorreceptores auriculares (principalmente de la aurícula derecha), en respuesta a un aumento
del VLEC (expansión del volumen auricular), liberan el péptido naturético auricular (PNA) e
inversamente frente a la disminución del VLEC disminuye la liberación de PNA. Otro receptor es
la macula densa (quimiorreceptor) que responde a variaciones de la concentración de NaCl, frente
a una disminución libera renina (mediado por prostaglandina E2).
Efectores: Al disminuir el VLEC aumenta la actividad simpática, a través de mayor numero de
impulsos nerviosos y de la liberación de catecolaminas por la medula suprarrenal, determina un
aumento del gasto cardiaco (contractibilidad cardiaca, velocidad de conducción, frecuencia y
velocidad de relajación) aumentando la perfusión. A nivel vascular determina una vasoconstricción
arterial, con la AII y la endotelina se redistribuye el gasto cardiaco (priorizando cerebro y corazón).
También se da vasoconstricción venosa lo que aumenta el retorno. A nivel renal, se libera renina
actuando en el receptor β adrenérgico, favoreciendo la reabsorción de Na y agua de manera
directa e indirecta. De manera directa por receptores α1 del túbulo proximal (favoreciendo bombas
Na/H y Na/HCO3, reabsorbiendo Na y sacando H) y del túbulo distal (estimula bomba Na/K,
reabsorbiendo Na). Los efectos indirectos es al estimular el SRAA y por efectos hemodinámicos
intracraneales.
El sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) funciona para la conservación del VLEC. La
renina se produce en las células yuxtaglomerulares (alrededor de la arteria aferente del
glomérulo), es secretada en respuesta a la disminución de la presión en la arteriola aferente,
disminución en la carga de Na, frente a una modulación del tono simpático por efecto β
adrenérgico, frente a sustancias circulantes como ADH y prostaglandinas, y es inhibida por la
angiotensina II, el PNA y la carga de potasio en la ingesta. La renina desdobla el
angiotensinógeno en angiotensina I, la cual por medio de la ECA (enzima conversora de
angiotensina) da origen a la angiotensina II. A nivel renal, la AII estimula la retención de sodio y
agua. También determina vasoconstricción arteriolar, aumentando la fracción de filtración
glomerular favoreciendo la reabsorción de Na y agua. La AII a nivel sistémico funciona como
vasoconstrictor arterial, estimula la sed y la liberación de aldosterona. La aldosterona (estimulada
por altos niveles de AII, bajos niveles de sodio o altos niveles de potasio) favorece la reabsorción
de Na, Cl, agua y la secreción de K e H.
Los PNA son secretados frente a distención auricular, aumento de AII, catecolaminas y
endotelina. La PNA aumenta la excreción de Na y agua, también favorece la natriuresis, la
inhibición de la liberación de renina y de aldosterona inducida por AII. Tiene un potente efecto
vasodilatador, estimula la actividad vagal y el aumento de la permeabilidad capilar. El PNA reduce
la actividad del SNS y del SRAA, favorece la salida de líquido al intersticio, promoviendo la
reducción de las resistencias vascular, el volumen vascular y el gasto cardiaco.
La ADH se libera frente a hiperosmolaridad, frente a una disminución del VCE (aun en presencia
de hiposomolaridad). La ADH provoca la creación de acuaporinas 2 que reabsorben agua.
También produce vasoconstricción. Las prostaglandinas provocan vasodilatación, su producción
es aumentada por la AII, noradrenalina, ADH y endotelina, contrarrestando el efecto
vasoconstrictor de estas.
La endotelina es un potente vasoconstrictor, de acción prolongada siendo la vascularización
renal la más afectada. Esta reduce el filtrado glomerular, es estimulada su liberación por AII,
noradrenalina y citoquinas inflamatorias, e inhibida por vasodilatadores (NO). Provoca inhibición
en la reabsorción de Na y agua, tendiendo a aumentar la PA.
Expansión del volumen: Un exceso de NaCl expresa un aumento del LEC y una expansión del
VLEC, limitada o perpetua (edemas). Frente a un aumento constante de la presión hidrostática
(aumento de la contracción cardiaca), se produce una extravasación de líquido hacia el intersticio
generando edema. También se puede dar por un problema en el retorno venoso que impida el
pasaje del líquido del intersticio a la vena. Otro elemento necesario para la formación de edemas
es la retención renal de Na y agua. Una disminución del líquido plasmático, determina un
descenso del VCE, provocando retención de sodio y agua para compensar, al aumentar la ingesta
de ambos se produce un balance positivo que agrava el edema. Las principales causas de edema
generalizado son:

 Insuficiencia cardiaca: el corazón trabaja a elevadas presiones para poder bombear sangre al
ritmo acorde a las necesidades metabólicas. La teoría retrograda indica que el aumento de las
presiones ventriculares, genera aumento de la presión auricular y del sistema venoso,
aumentando la presión hidrostática y haciendo que se trasude liquido al intersticio (en falla
izquierda edema pulmonar y en falla derecha edema periférico). La teoría anterógrada indica
que un bajo gasto cardiaco genera la retención de Na y agua, para aumentar la perfusión.
 Cirrosis
 Síndrome nefrótico: al producirse hipoalbuminemia disminuye la presión oncotica aumentando
el pasaje de líquido al intersticio, descendiendo la VCE y aumentando la retención de Na y
agua. Otra teoría indica que la reabsorción de sodio y agua (por aumento de bombas Na/K) a
nivel distal renal es clave para la formación de edemas.
Alteracion de la distribución del agua corporal: El contenido de soluto total es relativamente
estable en el organismo, por lo que son los cambios en el agua los que provocan mayor impacto
en la concentración de Na. Por esto la natremia es un indicador del balance de agua, que puede
estar o no asociado al blanace de sodio. La hiponatremia muestra un exceso de agua total en
relación al sodio total, ya sea por perdida de sodio o ganancia de agua. La hipernatremia al
contrario refleja una deficiencia de agua en relación al sodio total. La osmolaridad es controlada
por osmorreceptores en el hipotálamo que responden a cambios de la osmolaridad extracelular, la
ingesta de agua es gobernada por la sed y la excreción está controlada por la ADH. La ADH es
sintetizada en el hipotálamo y secretada en respuesta a cambios en la osmolaridad y el VCE
(hiper o hipotensión), esta actúa en el túbulo colector cortical y medula renal, aumentando la
permeabilidad a la entrada de agua (por acuaporinas 2), provocando la reabsorción de agua libre
de solutos.
Hiponatremias: se define como concentración plasmática de sodio inferior a 136 mEq/L, siendo
severa cuando es menor a 120 mEq/L. Esta se asocia con hiposomolaridad e hipotonicidad, salvo
en casos de:
Pseudohiponatremia: La natremia se establece en relación al volumen plasmático total y no en
relación al acuoso del plasma, donde efectivamente de distribuye el Na, por lo que situaciones
que aumentan el componente no acuoso del plasma, desplazan agua y Na y se establece un valor
de natremia menor al real. Ocurre cuando se mide con el método de espectrometría de llama en
vez de con electrodo de ion especifico.
Hiponatremia con hiperosmolaridad: ocurre cuando aumenta la osmolaridad a expensas de la
presencia de otro soluto plasmático, que determina un movimiento de agua intracelular al LEC,
disminuyendo la natremia. Un ejemplo es en el estado diabético hiperosomolar, causado por
hiperglicemia severa, que da deshidratación celular e hiponatremia (por disolución del sodio total).
Hiponatremia hipoosmolar: se caracteriza por exceso de agua extracelular absoluto o relativo
que determina la disminución de la osmolaridad. Puede generarse por perdida de sodio o por
aumento de agua. Debido a que la excreción de agua es normalmente grande, la retención que
provoca hiponatremia se da en casos de falla renal en la excreción de agua, en las siguientes
situaciones: factores intrarrenales (filtrado glomerular disminuido o aumento de la reabsorción de
Na), defecto en el transporte de cloruro de sodio o secreción continua de ADH a pesar de
hiposomolaridad.
Para diagnosticar la etiología de la hiponatremia se debe observar el contenido total de Na, ya
que este es el principal determinante del VLEC. Por eso para saber si el contenido de Na se
encuentra aumentado, disminuido o normal se evalúa el estado del LEC.
Hiponatremia con VLEC disminuido: disminución de Na corporal y de agua corporal, siendo mayor
el déficit de Na, teniendo una delación de volumen. En estos casos las pérdidas son hipertónicas,
causando una hipovolemia por lo que aumenta la secreción de ADH aumentando la captación de
agua pero disminuyendo aún más la natremia. Los diuréticos pueden causar hiponatremias.
Hiponatremias con VLEC aumentado: se da en estados edematosos en el cual el agua y el Na se
encuentran aumentados, siendo mayor el total de agua generando hiponatremia con
hiposomolaridad, la disminución del VCE genera secreción de ADH.
Hiponatremias con VLEC norma o ligeramente aumentado: aumento puro de agua, diluyendo
tanto el LEC como el LIC. Generalmente en problemas en la secreción aumentada de ADH.
Adaptación osmótica: La hiposomolaridad del LEC produce un aumento del volumen celular,
pudiendo producir edema cerebral o hipertensión endocraneana. Esto produce la salida de los
electrolitos desde las células, perdida de agua y volumen del encéfalo (adaptación osmótica
rápida). Las manifestaciones clínicas de la hiponatremia comienzan con náuseas y vómitos, en
caso de agravarse aparecen manifestaciones neuropsiquiatrías como cefaleas, convulsiones,
psicosis y muerte.
El tratamiento de la hiponatremia es con suero salino al 0,9%. En casos de hiponatremia grave
se trata con suero salino hipertónico al 3%. La hiponatremia se divide en aguda y crónica. La
aguda es la que se cursa en menos de 48 horas, el tratamiento debe ser rápido para disminuir el
volumen celular. La crónica responde a muchas etiologías y permite regular el volumen celular
siendo próximo a la normalidad con hiperosmolaridad intracelular.
Hipernatremias: aumento de la concentración plasmática de sodio mayor a 145 mEq/L.

 Hipernatremia por ganancia de sodio: poco frecuente, se daría por administración errónea
de Na.
 Hipernatremia por pérdida de agua: pérdida neta de agua libre de solutos, puede ser libre de
Na o puede estar acompañada de Na pero ser hipotónica. Se debe a excreción urinaria
excesiva. Frente aumentos de la osmolaridad se libera ADH y se activa la SED, aumentando la
ingesta y minimizando las pérdidas urinarias.
 Hipernatremia por perdida renal de agua: como consecuencia de diabetes insípida (orina
hipoosmolar), que da defecto de liberación de ADH o de respuesta renal a la ADH.
 Hipernatremia por pérdida excesiva de agua: ocurre principalmente a través de la piel, vías
respiratorias y gastrointestinales. Debe también sumarse la falta de ingesta.
Mediante la adaptación rápida el cerebro logra una respuesta parcial, descendiendo la presión
hidrostática generando gradiente a favor hacia el intersticio y el aumento de la concentración de
solutos. La adaptación lenta frente a una hipernatremia sostenida implica el aumento de los
osmolitos orgánicos y el desplazamiento de agua al interior celular. Manifestaciones clínicas:
Los síntomas principales de hipernatremia son disfunción del SNC por deshidratación celular.
Alteraciones del potasio:

El K es el principal catión intracelular, el 98% de su contenido corporal se encuentra intracelular.

La concentración plasmática es de 3,5-5 mEq/L, al ser pequeña determina que sea muy
susceptible a los cambios en el contenido total de K.
Balance interno:La insulina es el principal modulador extrarenal del K, promoviendo su captación
por las células (estimulación de bomba Na/K, canales iónicos de K y bomba Na/H). Otros son los
agonistas β2, que también promueven la captación de K por la bomba Na/K. La estimulación alfa
adrenérgica provoca salida de K, por lo tanto hiperpotasemia. Al aumentar la osmolaridad
plasmática se produce un aumento de la potasemia debido a la salida rápida de agua con alta
concentración de K y un aumento del gradiente Ki/Ke.
Al descender el pH, el K tiende a salir de las células, por esto en una acidosis metabólica por
ácidos inorgánicos se observa una hiperpotasemia, mientras que en una acidosis metabólica por
ácidos orgánicos (penetran fácilmente la célula) no se produce salida significativa de K.
Balance externo:diferencia entre la ingesta y excreción de K, determinando el contenido total. La
ingesta es digestiva y la eliminación es renal (90%) y por vía digestiva (10%). A nivel renal
existen 3 mecanismos de excreción: canales de K, contransporte K/H y cotransporte K/Cl.
Rol de la nefrona en la excreción: a nivel glomerular se excreta entre un 5-15%, la mayor parte
del K filtrado se reabsorbe en la nefrona proximal (65% en el TCP y 25% en la rama ascendente
del asa de Henle). En los sectores distales de la nefrona se produce la regulación final mediante
secreción o reabsorción por influencias hormonales.
En el TCP, en la membrana apical la mayoría del K entra por la membrana basolateral, pero
existen canales K (generalmente cerrados, inducidos por volumen celular y por aumento de Ca).
En la membrana basolateral el K entra mediante la bomba Na/K y por canales de K que permiten
la salida por gradiente (inhibidos por ATP y estimulados por el estiramiento) lo que permite regular
la concentración en las células tubulares. Por lo que la reabsorción de K en el TCP se da por los
espacios intracelulares y contra gradiente de concentración, el K pasa de la luz tubular al espacio
intracelular, luego a la célula por la bomba Na/K y luego al intersticio por el canal basal de K.
En la rama ascendente del asa de Henle, el movimiento de K proviene del cotransportador
Na/K/2Cl en la membrana apical y de la bomba Na/K en la membrana basolateral. También
existen canales de K en ambas membranas, en condiciones fisiológicas los apicales se
encuentran activos permitiendo recirculación de K.
En el túbulo colector se produce la regulación fina, debido a la gran reabsorción de Na la luz es
electronegativa. En las células principales (claras) se da el movimiento de K. Existen varios
canales, dependientes al voltaje, independientes al voltaje y ROMK, esta última secreta potasio en
condiciones normales dependiendo de la demanda. También puede reabsorber K, mediante la
bomba K/H. la aldosterona aumenta la secreción de K y disminuye la de Na.
Excreciones digestivas: principalmente en el colon proximal se da la secreción transcelular de K
y reabsorción de Na (inducible por aldosterona) y también secreción de K por pasaje paracelular
dependiente de voltaje. El colon distal puede reabsorber o secretar potasio.
Si la ingesta de potasio es elevada, los niveles de potasemia estimulan la secreción de
aldosterona, que aumenta la excreción renal del potasio. Por el contrario, si la ingesta es escasa
la célula muscular se hace resistente a la insulina para el potasio (no afecta la glucosa), antes que
la potasemia descienda se favorece la salida de potasio del intra al extracelular.
Hipopotasemia: concentración plasmática de K inferior a 3,5 mEq/L, puede darse por un desvió
transcelular del K (balance interno) o por una disminución del K total (balance externo), o por
ambas. En la mayoría refleja el cambio en la concentración total.
Las repercusiones más importantes son el la excitabilidad celular, afectando principalmente tejido
muscular y nervioso. Al aumentar el índice Ki/Ke se hiperpolariza la membrana, alejándolo del
umbral y reduciendo la excitabilidad. Sin embargo cambios en los canales de Na (por
hipopotasemia) incrementan la excitabilidad neuromuscular, desencadenando potenciales de
acción a menos estímulos.
A nivel cardiaco la hipopotasemia estimula la despolarización de las células marcapasos,
determinando mayor incidencia de taquiarritmias supraventriculares y ventriculares, y arritmias. En
un ECG, las hipopotasemia se observa en aplanamiento o inversión de la onda T (más
característico), depresión del segmento ST, aparición de ondas U (más característico), aumento
de la amplitud y duración de onda P, prolongación del intervalo PR, ensanchamiento QRS, latidos
prematuros o taquiarritmias sostenidas y prolongación del intervalo QTc. A nivel vascular
disminuye la resistencia periférica, al disminuir la sensibilidad a la angiotensina II y a la ADH.
A nivel neuromuscular genera debilidad y fatiga, afectando primero músculos de los MMII, al
disminuir más de 2,5 mEq/L puede producir paresia. A nivel gastrointestinal se afecta el musculo
liso, produciendo parálisis (estreñimiento).
A nivel renal, disminuye el flujo sanguíneo y el filtrado glomerular. Además se produce daño
tubular, pudiendo causar insuficiencia renal frente a una hipopotasemia prolongada. La
hipopotasemia es un estímulo para la amoniogenesis, generando hiperamonemia. La
hipopotasemia genera poliuria, a pesar de la disminución del filtrado, esto es debido a la
resistencia tubular a la acción de la ADH. Además se genera polidipsia (sed).
La hipopotasemia reduce la secreción de aldosterona (respuesta adaptativa, al disminuir la
excreción renal de K), aumenta la actividad de la renina y la producción de prostaglandinas a nivel
renal. Disminuye la secreción de insulina provocando intolerancia a la glucosa.
Hiperpotasemia: concentración de K plasmática mayor a 5 mEq/L, pudiendo ser por un aumento
en la concentración total, o un pasaje del medio intracelular al extracelular o ambas. La
hiperpotasemia se clasifican según su severidad en:

 Leve: K entre 5-6 mEq/L, sin signos en ECG.

 Moderada: K entre 6-7 mEq/L, cambios en onda T.
 Severa: K mayor a 7, con anomalías en ECG y/o debilidad y parálisis muscular.
La mayoría de repercusiones de la hiperpotasemia están vinculadas con alteraciones en la
excitabilidad celular. Dando como resultado final un descenso en la excitabilidad y un
acortamiento en el periodo refractario.
A nivel cardiaco se manifiesta en bradiarritmia con escapes supraventriculares o ventriculares.
Determinando un ensanchamiento del QRS, disminución de amplitud de onda P y alteración en la
conducción aurículo ventricular. Como consecuencia de estas alteraciones aumenta el riesgo de
arritmias y paro cardiaco por fibrilación ventricular. Las alteraciones que se pueden observar en el
ECG son: aumento de amplitud de onda P (picuda), disminución de la duración de onda T
(angosta), prolongación de PR y QRS, y aplanamiento de onda P.
A nivel neuromuscular se observa debilidad, paresia y parálisis. A nivel renal aumenta la
excreción de Na y K, mediada por un aumento de la bomba Na/K y la elevación de aldosterona.
Aumenta el flujo sanguíneo renal y disminuye la excreción de ácido, pudiendo generar acidosis
metabólica por reducción de reabsorción de bicarbonato. La hiperpotasemia también aumenta la
secreción de aldosterona e insulina, mientras que disminuye la síntesis de prostaglandinas y
renina.
Pude existir un aumento del potasio total por un aporte excesivo de K (mala función renal), una
disminución en la excreción renal de K debido a una disminución del filtrado (hipealdosteronismo),
disminución de la secreción tubular renal de K por perdida de electronegatividad luminal o pH
ácido (diuréticos) o alta ingesta de K o alteraciones en la bomba Na/K. En ausencia de
insuficiencia renal, la disminución en la excreción puede deberse a un defecto en SRAA o daño
tubular.
Potasiuria: nos indica si el trastorno es con base renal o extrarenal. En la hipopotasemia se
considera alta cuando la Potasiuria es mayor a 15 mEq/L y adecuada o baja cuando es menor a
15mEq/L. En la hiperpotasemia, si la función renal esta conservada, se espera un incremento de
la excreción renal de K mayor a 100mEq/L/día y más de 40mEq/L en orina aislada, tasas menores
indican un trastorno renal.
Gradiente transtubular de potasio (GTTK): refleja de forma semicuantitativa la secreción de K
en el túbulo colector cortical distal. Siempre que la osmolaridad urinaria sea mayor que la
plasmática, el coeficiente Osm u/ Osm p permite calcular el factor de concentración en la orina.
Por lo que puede corregirse la concentración de potasio en la orina por la cantidad de agua
reabsorbida, obteniendo así una aproximación de la concentración de potasio en el túbulo colector
𝐾 𝑢/ 𝑂𝑠𝑚𝑢 /𝑂𝑠𝑚𝑝
terminal. GTTK= 𝐾𝑝

El GTTK es útil para analizar el rol de la nefrona distal en la patogenia de los disturbios del
potasio. En la hipopotasemia de causa extrarenal el valor normal esperado es inferior a 2, es decir
la tendencia a la secreción de potasio es baja. Si es mayor a 2 quiere decir que el problema es
renal. En situaciones de hiperpotasemia el valor esperado es superior a 10, un valor menor indica
una secreción renal de potasio inadecuada.
 Hipertensión arterial (videos)
La hipertensión arterial se define con la presencia de cifras de la presión arterial de:

Esto es medido en el consultorio médico en al menos dos oportunidades en días

diferentes. También es posible diagnosticar y realizar el seguimiento de la HTA a
través del monitoreo ambulatorio de PA y el automonitoreo domiciliario de PA.

En cada una de estas situaciones existen umbrales

diagnósticos diferentes.

La prevalencia de la HTA aumenta con la edad y es mayor

en el sexo masculino.

Primer encuesta nacional de factores de riesgo de

enfermedades crónicas no transmisibles (2006)

La prevalencia no solo aumenta con la edad sino que

además con el IMC. En esta grafica se observa que en
cada rango de edad, aumenta la prevalencia de HTA al
aumentar IMC en cada categoría.

La HTA no solo es de alta frecuencia sino que sus

consecuencias sobre la salud humana son de magnitud.
En un estudio realizado, se muestra que casi el 50% de
todos los eventos cardiovasculares y la mitad de las
muertes de origen cardiovascular, se relacionan a la HTA.

Desde el punto de vista hemodinámico existen dos

elementos mayores determinantes de la presión arterial.
Estos son el gasto cardiaco GC y las resistencias vasculares
sistémicas RVS. A su vez cada uno de ellos tienen sus propios
determinantes: GC → precarga, poscarga, inotropismo,
frecuencia cardiaca. RVS → sistema neuroendocrino que
controla el tono vasomotor y el estado intrínseco de la
célula muscular lisa arteriolar y de la pared en su conjunto
que determinan la impedancia.
 La HTA puede clasificarse por las cifras en niveles
crecientes de severidad, además pueden clasificarse
desde el punto de vista etiológico que es de utilidad
desde el punto de vista clínico para establecer
categorías que implican abordajes diagnósticos y
terapéuticos diferentes.

Desde el punto de vista fisiopatologico, veremos

inicialmente la forma secundaria, que es la forma
menos frecuente, para ayudar a comprender como
las alteraciones de los mecanismos reguladores de la presión, ya sea por alteraciones de las RVS o del GC, son capaces
de generar HTA. También veremos la forma esencial que es predominante en frecuencia, existen evidencias que
apoyan la generación y mantenimiento de la HTA por alteraciones que es posible dividir a grandes rasgos en:
alteraciones renales (retención de sodio y agua, expansión de volumen y aumento del GC) y desde el punto de vista
vascular (aumento del tono del musculo liso vascular arteriolar, por alteraciones del endotelio, la capa muscular, o la
pared en su conjunto). También veremos la forma monogenica de HTA, donde la alteración de un único gen y la
proteína que codifica tienen la suficiente capacidad para generar un estado hipertensivo.

HTA Secundaria
Es una enfermedad de muy alta prevalencia que afecta entre un ¼ y un 1/3 de la población adulta. La HTA Secundaria
es apenas un 5% y son potencialmente curables al tratar la causa que la origina.

Es importante tener algunos elementos clínicos y paraclinicos

que aumentan las sospechas de que un paciente particular
presente una forma secundaria de HTA.

y/o > 110mmHg de PAD

En el cuadro se presentan los criterios sugeridos por Kaplan

de sospecha de HTA secundaria, que incluyen elementos
clínicos, paraclínicos y evolutivos.

En este cuadro se muestran los

trastornos sospechados y los
signos y síntomas orientadores.
Muchos de ellos comparten los
mecanismos generadores de
HTA. La forma más frecuente
corresponde a la ERC.

En la enfermedad renovascular
se exacerba el sistema RAA y en
Feocromocitoma el principal
mecanismo es la liberación de
catecolaminas.
 HTA renoascular: partimos de una
disminución de la perfusión renal que
puede ocurrir por diversos mecanismos, lo
cual genera una activación del aparato
yuxtaglomerular→ barorreceptor renal
(AYG),la respuesta es la liberación de
renina que actuara sobre el
angiotensinogeno producido a nivel
hepático para producir angiotensina I, la
cual será clivada a nivel pulmonar
principalmente por la enzima conversora
de angiotensina (ECA-1) para generar
angiotensina II, siendo ésta el verdadero
efector del sistema que actuara a nivel
vascular generando vasoconstricción y a
nivel renal aumentando la reabsorción de
sodio ya sea de forma directa en el túbulo
proximal o indirectamente a través de la aldosterona en el túbulo distal. Tanto la retención de Na como la
vasoconstricción son dos mecanismos que intervienen en la regulación de la PA y es el mecanismo por el cual la
hipertensión renovascular genera HTA.

Los mecanismos por los cuales actúa la angiotensina II, son complejos pero viendo el esquema, a través de sus
acciones la angiotensina II termina generando un aumento del volumen extracelular y un aumento de las resistencias
totales periféricas (RVS) y de esa manera actúa sobre los dos componentes de la ecuación hemodinámica,
aumentando la presión arterial.

Feocromocitoma está entre las formas menos frecuentes de hipertensión, sin embargo los mecanismos
fisiopatologicos son los que interesan. Es un tumor que habitualmente se tomografía a nivel de la glándula
suprarrenal, pero puede encontrarse en cualquier sitio donde existan células cromafines. La característica principal es
la liberación masiva de catecolaminas → el mecanismo de acción es vasoconstricción y aumento de la RVS actuando
sobre receptores α, a nivel cardiaco a su vez aumenta la frecuencia cardiaca y el inotropismo y así el GC, siendo estos
los mecanismos principales por los que eleva la PA y genera HTA. La liberación de las catecolaminas es además
explosiva por lo que la HTA se presenta en un contexto sintomático en ráfaga que habitualmente incluye taquicardia,
piloerección, vasoconstricción cutánea y esplagnica con sudoración fría de manos, y en ocasiones síntomas que se
pueden confundir con síntomas siquiátricos o ataques de pánico.

HTA esencial
Es la forma predominante
dentro de la HTA.

Los principales factores

involucrados en la ecuación
hemodinámica que genera la
HTA son el estrés, ↑ingesta de
Na, alteraciones genéticas,
disfunción endotelial y
obesidad.

La interacción de estos factores,

el genotipo, fenotipo y del
ambiente actúan sobre los
componentes de la ecuación
hemodinámica para generar
↑GC y/o ↑RVS y de esa
manera generar HTA. En un
paciente con HTA esencial no es posible identificar cuál de estos mecanismos es el predominante generador de la HTA.
Muchas de las intervenciones farmacológicas que se hacen para tratar la HTA buscan regular alguno de los ejes
(cuadro), en particular el sistema RAA, SNS, las alteraciones del endotelio, buscando regular la ecuación hemodinámica
y descender la HTA.

No existe una secuencia única que permita explicar la HTA esencial, existen distintas líneas de evidencia y las
alteraciones más importantes hasta ahora demostradas y de impacto en la fisiopatologia de la HTA esencial pueden
resumirse en:

Alteraciones genéticas: algunas de las evidencias señalan un aumento de la frecuencia de HTA en los hijos de
hipertensos, adicionalmente las alteraciones genéticas, son alteraciones con patrón poligénico y n se han identificado
genes responsables. Algunas de las alteraciones heredables y que favorecen un fenotipo hipertensivo:

Se destaca las alteraciones de los componentes del SRAA y

dentro de ello, el polimorfismo del gen de la enzima conversora
de angiotensina (ECA-1)
 En relación a la dieta es importante
destacar el rol que se le atribuye a la ingesta
de cantidades excesivas de Na. Los grandes
estudios epidemiológicos dan soporte a esta
hipótesis.

INTERSALT - Evaluación del consumo de sal y

la presión arterial en 32 países, estudio de
tipo ecológico que concluye sobre la
relación directa entre consumo de Na y
cifras de presión arterial.

El estudio DASH realizo una doble intervención sobre una población no hipertensa. En una primera intervención,
donde se grafica los tres niveles de consumo de Na
(abscisas) y la presión sistólica (ordenadas). El
resultado de reducir el consumo de Na, es que a
menor consumo, menores cifras de PA. En una
segunda intervención se regula además el consumo
de K, generando una dieta con contenido estándar
de K (control) y una dieta con alto contenido de K
(DASH, en frutas y verduras). Se observo como
resultado de este estudio es que
independientemente del nivel de consumo de Na, a
mayor ingesta de K, menores cifras de PA. Es decir
que la dieta occidental o moderna con alto
contenido de Na y bajo contenido de K, sería una
dieta predisponente a las cifras elevadas de PA.

La hipótesis planteada por Adrogué integra factores

relacionados a la dieta y defectos en la composición iónica
celular. Las características de una dieta moderna, con
↑consumo de Na y ↓ consumo de K, y los fenotipos de
algunos sujetos de la población que tienen defectos en
adaptarse a estas dietas ricas en Na y por lo tanto tienen
defecto en la eliminación de Na y los fenotipos que tienen una
ineficacia en la conservación del K, esto llevaría a un déficit de
K y una retención de Na por los riñones, que generaría exceso
de Na en el organismo. El exceso de Na genera expansión de
volumen y estimularía la liberación de una hormona a nivel
suprarrenal (factor seudodigital)- ouabaina endógena que
actua inhibiendo la bomba Na-K-ATPasa, generando
alteraciones de la composición celular con ↑Na intracelular y
un déficit de K. Ese exceso de Na aumenta el Ca intracelular,
generando un aumento del tono del musculo liso vascular,
aumento de las RVS → dando HTA.
Alteraciones a nivel renal el vínculo entre
las alteraciones renales y la presión arterial
queda claro en experimentos realizados en
ratas cuando intercambian riñones entre
normotensas e hipertensas, demostrando
que la PA sigue al riñon.

La alteración renal que tiene el riñón en la HTA esencial es una alteración en la curva natriuresis por presión con un
desplazamiento a la derecha y abajo, esto ocurría en un buen porcentaje de los hipertensos esenciales, es decir habría
un reset de natriuresis por presión, requiriéndose presiones más altas para alcanzar el umbral de inicio de una
natriuresis significativa.

Hay varias hipótesis que explicarían los

mecanismos que generan esta alteración:

1- Los riñones podrían ser inicialmente

normales y desarrollar una “injuria renal minima
“(estrechamiento de la luz de la arteriola
preglomerular (aferente)) luego de diferentes
eventos, lo cual alteraría la capacidad de excretar
sal.

A partir de ello se generan hipótesis partiendo de

riñones que tienen un manejo normal de Na y
que son expuestos a distintos agentes de injuria
renal, se generan lesiones renales mínimas con
una vasoconstricción inicial que predisponen al desarrollo de una arteriolopatia preglomerular y alteraciones
isquémicas ya sea por la vasoconstricción o la arteriolopatia. Así se genera un circulo vicioso donde aumenta la
isquemia y ↑la reabsorción de Na a nivel tubular, una disminución del Na filtrado, generando retención de Na y en
esta fase aparece elevación de la presion arterial y el la 3ª fase donde ese aumento de la PA es capaz de restablecer la
perfusión a los sectores isquémicos y de esta manera se corta nuevamente el mecanismo a expensas de una PA
elevada. Esto sería la explicación para un desplazamiento de la natriuresis por presión.

2- Otra hipótesis es el defecto en la producción

de oxido nítrico a nivel de la medula renal. En la
grafica central está la grafica de natriuresis por
presión, en el experimento los autores demuestran
que la administración intrarenal de un inhibidor de
la oxido nítrico sintasa, prácticamente hace
desaparecer la curva de natriuresis por presión. En
función de esto se plantea el mecanismo de normal
de natriuresis por presión (rodeando la
grafica)→partiendo de un aumento de la PA que
genera un estiramiento endotelial, que lleva a la
generación de oxido nítrico→difunde hacia los
túbulos donde genera alteración en la reabsorción
de Na→ aumento de la excreción de Na. Aumento
de la PA, aumento de natriuresis, sería un mecanismo mediado por oxido nítrico.
En este esquema un poco más reciente y que integra nuevos conceptos, se muestra a la izquierda un mecanismo
normal, en la parte superior la curva de natriuresis por presión, debajo se muestra como la producción de oxido nítrico
ocurre a nivel tubular y está en balance con su peróxido, en una situación normal frente a un ↑PA, aumenta la
producción de NO, éste difunde hacia la vasa recta, así produce una vasodilatación, ↑la presión hidrostática en el
intersticio y se producen alteraciones que inhiben algunos transportadores y la reabsorción de Na a nivel tubular y de
esa manera se genera la natriuresis por presión reestableciendo los valores normales de PA. A la derecha, la curva de
natriuresis por presión presenta un desplazamiento a la derecha y desarrollo de sensibilidad a la sal y esto se produce
por un exceso de su peróxido en relación al NO disminuido en su producción a nivel tubular que impide la
vasodilatación correspondiente de las vasas rectas, determinando un aumento de la reabsorción de Na paradojal para
los niveles de PA.

Como conclusión, existe un componente genético que determina que los riñones de algunas personas no son tan
buenos en la remoción de sodio como los de otros. Pero existe un componente adquirido, es decir los riñones de
todas las personas pierden capacidad de remover sodio en la medida que se envejece

Alteraciones vasculares

A nivel endotelial el fenómeno relevante es

la disfunción endotelial, el endotelio tiene
muchas funciones de importancia y que la
disfunción es un término inespecífico pero
que tiene implícito que afecta a todas las
funciones del endotelio en diverso grado. El
endotelio actúa como barrera, produce
factores que regulan la inflamación, la
agregación plaquetaria, la coagulación y
finalmente produce NO que regula el tono
del musculo liso vascular. La HTA puede
generar disfunción endotelial como
consecuencia del estrés y a su vez,
diferentes factores independientemente de la HTA, pueden generar disfunción del endotelio y de esta manera
contribuir a las alteraciones vasculares que predisponen al desarrollo de HTA. Por esto la disfunción endotelial puede
ser causa y también consecuencia de la HTA.

El déficit de NO como consecuencia de la disfunción

endotelial se expresa en un aumento del tono del
musculo liso arteriolar y asi un ↑RVS que es lo que
contribuye la generación de HTA.

La pared vascular las potenciales alteraciones a nivel de

la capa muscular, se ven en esta imagen que muestra la
respuesta del musculo liso vascular desarrollando
hipertrofia frente a una carga presora y donde existen
factores moduladores o tróficos como la angiotensina II
que son moduladores positivos del proceso. Este
fenómeno donde se genera un circulo que perpetua la
HTA y agrava los trastornos tróficos se denomina →
efecto Folkow. Otros autores han simplificado este
mecanismo circular en la presencia de un mecanismo
iniciador y otro perpetuador, que sería el desarrollo de
hipertrofia vascular. A su vez puede incidir la
predisposición genética como factor que favorece el
desarrollo de hipertrofia entre otras cosas.

Defectos en el contenido iónico celular que afectan de manera directa a la pared

vascular. En esta imagen en el sector superior muestra como existen alteraciones del
ambiente o la dieta→un aumento en la ingesta de Na en un fenotipo que tiene
alteraciones en la excreción renal de Na, determina retención de Na y H₂O, expansión
del volumen plasmáticos → estimula la producción de Ouabaina andógena plasmática
que actúa de forma selectiva sobre la bomba Na-K-ATPasa de la subunidad α2 y α3.
Estas bombas que se encuentran en la membrana plasmática de la celula muscular
lisa arteriolar, genera así un aumento de Na intracelular que aumenta el Ca
intracelular a través de un intercambio Na/Ca (NCX – 1), generando un aumento en
el tono y la reactividad vascular y de esa manera aumento de la PA.
 Rigidez arterial (arterial stiffness)

Esta imagen muestra el acoplamiento ventrículo

arterial del VI, en cada sístole se produce un
estiramiento de las fibras elásticas de las grandes
arterias que luego, durante la diástole al recogerse
contribuirán a mantener el flujo de sangre. La onda de
pulso generada por el latido ventricular se transmite
en forma anterograda y viaja distalmente rebotando
en diferentes sectores del árbol vascular donde hay
bifurcaciones o cambios importantes de la impedancia,
como por ejemplo cuando aparece la capa muscular de
las arteriolas. La onda reflejada viaja en forma
retrograda y normalmente llega al corazón durante la
diástole, cuando la válvula aortica está cerrada,
reforzando así el estiramiento de las fibras elásticas de
las grandes arterias.

Durante el envejecimiento con el desarrollo de rigidez

arterial, hace que la onda de pulso viaje a mayor
velocidad, tanto en forma anterograda como
retrograda y retorne al corazón cuando éste aún está
en sístole, con la válvula aortica abierta, así genera una
sumacion, la onda reflejada se suma a la sístole y da lugar al fenómeno que se conoce como aumentación sistólica,
generando así un aumento de la presión sistólica y dado que durante la diástole va a estar ausente o en menor medida
la onda reflejada, dará un descenso de la presión diastólica. La consecuencia es un aumento de la presión de pulso o
presión diferencial. Este fenómeno fisiopatologico asociado al envejecimiento es la principal explicación para la
hipertensión sistólica aislada del adulto, que se caracteriza por presión sistólica elevada, presión diastólica normal, en
consecuencia un aumento de la presión de pulso o presión diferencial.

Alteraciones neurohumorales (SNA- SRAA)

Pueden presentarse primariamente en cualquiera de los

ejes que controlan la presión arterial. A modo de ejemplo,
esta imagen muestra la influencia del SNS sobre
diferentes componentes que regulan la PA. Un ejemplo
de alteración de este sistema deriva de la rigidez de las
arterias propias del envejecimiento. La rigidez arterial
hace que se requieran presiones de estiramiento más
altas para generar un grado de distención del
barorreceptor carotideo capaz de inhibir la liberación
simpática. Así como esta disfunción del sensor del sistema
simpático contribuye al estado hipertensivo, alteraciones
en otros niveles también podrían hacerlo.
A forma de unificar todas estas alteraciones, genéticas, ambientales y de los fenotipos renal, vascular y neurohumoral,
veremos cómo se afectan los patrones hemodinámicos de la HTA a lo largo de los años.

Mediante estudios no invasivos de cardio-

impedancia, se ve como en las edades más
jóvenes predomina un GC elevado y RVS
bajas. En la medida que se envejece se pasa
hacia un perfil de GC normal o bajo y RVS
elevadas, siendo estos los patrones
hemodinámicos de la HTA esencial en las
poblaciones más jóvenes y mas añosas.

HTA Monogénica
La amplia mayoría de la forma
monogenica afecta transportadores
renales involucrados en la
reabsorción de Na, esta evidencia re
afirma el rol del riñon en el control de
la PA y al rol patogénico en la HTA
esencial de la reabsorción de Na.
Algunas alteraciones pueden ser:
síndrome de Liddle (alteración del
transportador de Na), aldosteronismo
sensible a corticoides, déficit de 17α-
hidroxilasa, deficil 11-β hidroxilasa y
otras alteraciones monogenicas que
determinan sindromes específicos
como la HTA exacerbada por el
embarazo y el exceso aparente de
mineralocorticoides.
 En cada latido se generan ondas de pulso que viajan en sentido
anterogrado y en determinados sitios de reflexión se genera el
rebote de la onda o reflejo que viaja en forma retrograda hacia el
corazón, normalmente alcanzando al corazón en diástole. Las ondas
reflejadas se suman a las que viajan en sentido anterogrado,
generando sumación que explica que la onda de pulso sea mayor en
la periferia que a nivel central.

En esta grafica se puede ver la onda anterograda (incidente-azul) y la onda

retrograda (reflejada-rojo). Ambas contribuyen a la onda de pulso en su
conjunto

En la vasoconstricción vamos a ver un cambio discreto en la onda de pulso, con

una onda reflejada que aparece más precozmente y donde todavía la incisura
separa la onda reflejada de la onda incidente.

En la vasodilatación, la onda reflejada viaja más lentamente, esta mas

aplanada y la onda de pulso también es menor. Sobre todo los cambios se
dan en la amplitud y no en la velocidad.
 En la rigidez arterial, si ocurre un cambio con la velocidad en la que
viaja la onda, viaja más rápidamente en sentido anterogrado y
retrogrado y de esa manera, la onda reflejada alcanza el corazón
mientras éste está todavía en sístole, sumándose sobre la onda
incidente generando aumento en la onda de pulso → aumentación
sistólica, esta forma de HTA que se corresponde con la HTA del anciano,
que es una hipertensión sistólica con diastólica normal o baja y un
aumento de la PA diferencial → hipertensión sistólica aislada del
adulto.

El aumento de la rigidez arterial con la edad genera la aumentación sistólica.

Fisiopatología de la Hipertensión –Obesidad

Las enfermedades cronicas no trasmisibles (ECNT) representan el 52% de causa de muerte en menores de 70 años y a
su vez, dentro de éstas, las enfermedades cardivasculares representan casi el 40%. Los procesos que intervienen en el
desarrollo de las ECNT es el de salud- enfermedad como un continuo. El ambiente juega un rol moderador sobre la
codificacion genetica y distintos rasgos del fenotipo, esta inteaccion es dinamica y evoluciona en espiral. Con el
objetivo de lograr el mejor estado de
salud, es importante identificar y
optimizar los aspectos modificables de
la exposicion ambiental.

Encuesta nacional de factores de riesgo de

enfermedades no trasmisibles.

Los resultados permiten monitorizar el

estado de salud de la poblacion y evaluar el
impacto de las politicas de salud.

Se destaca el aumento de la HTA y de la

obesidad.

Prevalencia de obesidad en el Uruguay de

obesidad con IMC > 30kg/m2 es del 26.7%.
Prevalencia de HTA en el Uruguay esta en el
26%.
 En este diagrama las cifras de PA se desplaza a la
derecha a medida que aumenta el peso corporal.

Desde el punto de vista fisiopatologico nos

interesa abordar los cambios que ocurren en la
obesidad en la ecuación hemodinámica, el GC y la
RVS.

Cambios hemodinamicos en la obesidad: ↑ presión arterial, ↑GC, ↑ flujo sanguíneo muscular (reposo), ↓flujo
sanguíneo muscular (reserva), esto puede interpretarse como ↓RVS con reserva vasodilatadora ↓(da cuenta de la
limitación que presentan los pacientes obesos frente al ejercico).

A nivel renal en la HTA esencial existe una

alteración en el mecanismo de natriuresis por
presión y se explica por la reducción del flujo
sanguíneo en el sector medular renal.

La obesidad determina a nivel renal: ↑flujo sanguíneo renal, ↑filtrado glomerular, ↑reabsocion renal de Na (favorece
la expansión de volumen y elevación de la PA)

Los cambios a nivel cardiaco: ↑FC (se relaciona a una disminución del tono parasimpático), ↑hipertrofia ventricular-
concéntrica- excéntrica, ↓función diastólica.

Cambios en el SNS: actividad simpática → renal ↑, muscular ↑, cardiaca ↓↔. Sensibilidad del barorreflejo ↓ (se
requieren valores de PA más elevados para activar este mecanismo que termina inhibiendo la descarga simpática).

Cambios metabólicos: ↑insulina plasmática, ↓sensibilidad a la insulina, ↑leptina plasmática.

 L a obesidad visceral contribuye al aumento de la
PA por diversos mecanismos.

Primero analizaremos los efectos compresivos de

la obesidad visceral sobre el riñon. Determina un
aumento en la reabsorción de Na que conduce a
expansión de volumen y aumento de la PA con
una alteración de la relación presión-natriuresis y
a su vez como consecuencia de la reabsorción de
Na a nivel del Asa de Henle, llega a la macula
densa un liquido con una alteración de su
contenido que estimula la macula densa
gatillando el feedback túbulo-glomerular
conduciendo a vasodilatación de la arteriola
aferente ( ↑flujo sanguíneo renal y ↑filtrado
glomerular) y aumento de la secreción de renina que van a producir hiperfiltracion glomerular (mantenido en el
tiempo conduce al desarrollo de ERC →lleva a la progresión de la HTA) y ↑secreción de renina ( genera
vasoconstricción a nivel de la arterila eferente) (va a
contribuir al aumento de la PA).

La grafica muestra una relación positiva y directa, a mayoy

diámetro abdominal, mayor la presión intraabdominal. En la
obesidad visceral existe un aumento de la grasa subcutánea y
también a nivel visceral, no solo en la cavidad peritoneal sino
que también a nivel del retroperitoneo, lo cual determina que
los parénquimas, incluido el parénquima renal
principalmente, sufran una compresión externa.

Adicionalmente existe en el riñón, infiltración grasa, en el

parénquima renal a nivel del seno renal. Las alteraciones
fisiopatologicas que genera esta compresión → ↑presion
hidrostática del fluido intersticial que conduce a compresión de
sectores mas colapsables – Asa fina de Henle y vasos rectos
medulares- 12mmHg. Esto genera una disminución en el flujo de
fluido tubular y flujo sanguíneo renal a nivel de los vasos
medulares, promueven un ↑reabsorción de Na del Asa de Henle
de manera que los sectores de los túbulos distales, donde se
encuentra la macula densa llega un fluido escaso de Na, que determina el feedback tubuloglomerular. Estos cambios
tienden a restablecer la perfusión medular, pero
a expensas de un nuevo equilibrio en el balance
de Na, y de PA más elevadas.
 Las consecuencias de la infiltración grasa del riñón
incluyen la generación de un estado inflamatorio
crónico a partir del tejido graso que estimula la
fibrosis intersticial, el depósito de matriz extracelular,
estrés oxidativo, la disfunción mitocondrial y
alteración del retículo endoplasmico, etc. Todo esto
favorece el desarrollo de ERC e HTA.

La obesidad visceral estimula el SRAA mediante la

activación del SNS y la compresión renal. Esto ocurre
en el sujeto obeso a pesar de la expansión de
volumen, el aumento de la PA que caracteriza a la
obesidad. Cabe destacar que los niveles aumentados
de angiotensina II contribuyen a estimular el
crecimiento y diferenciación del adipocito, de esta
forma se cerraría un circulo por el cual la obesidad
visceral favorece la activación de SRAA y el aumento
de éste eje perpetua y agrava la obesidad visceral.

Activación del receptor mineralocorticoide (RM). El

bloqueo de este receptor atenúa en forma significativa la
retención de Na, la HTA y la hiperfiltracion glomerular en
modelos de obesidad. En las graficas se puede observar
(en animales sometidos durante un periodo a dietas ricas
en grasa desarrollando obesidad) como el tratamiento
con un antagonista de RM disminuyen los valores.

En humanos hay un beneficio en el tratamiento del

control de la PA con medicamentos que bloquean el
receptor mineralocorticoide como la aldosterona, sin
embargo no es posible demostrar una buena correlación
entre los niveles plasmáticos de aldosterona y el
descenso logrado de la PA, esto se puede deber a que la
obesidad aumente la sensibilidad al RM a la aldosterona;
en este sentido se ha demostrado que la obesidad estimula la producción de RAC 1, una proteína que participa en la
traducción de la señal del RM, y así se trasmita la señal en forma más intensa.

Además se demuestra una regulación en menos de la

enzima 11β-hidroxiesteroidesidrogenasa (HSD) que
transforma el cortisol en cortisona; la acción eficaz en
condiciones normales de esta enzima determina que
todo el cortisol presente en las células tubulares sea
transformado en cortisona y de esta manera no existe
una acción minerlocorticoide del cortisol. Sin
embargo ras la regulación en menos de esta enzima,
en la obesidad, se acumula cortisol en el citoplasma,
lo cual va a determinar que pueda actuar sobre el
RM. De esta manera existiría una vía de acción sobre
el RM independiente de la aldosterona y que permitiría explicar que los niveles de aldosterona circulante no se
correlacionan con el descenso de la PA al utilizar antagonistas de RM.

La leptina plasmática aumenta como consecuencia del

aumento del tejido graso, particularmente de la grasa
visceral, y a través de su acción sobre el receptor de
leptina a nivel del SNC, induce en condiciones fisiológicas
supresión del apetito y aumento de PA. El la obesidad
existe una resistencia a la supresión del apetito pero no
se objetiva resistencia a sus efectos presores. La acción
de la leptina en areas precisas del hipotálamo del tronco
cerebral y del núcleo intermedio lateral (IML) determina
un aumento de la actividad de los nervios simpático-
renales que es responsable del aumento de la PA
vinculado a la leptina.

Las respuestas en las vías intracelulares que se activan entre la

unión de la leptina a su receptor, se describen alteraciones en
dos reguladores del proceso de traducción de señales
intraceluilares, la proteína tirosina fosfatasa B (PTP1B) y la
proteína supresora de la señalización de citoquinas 3 (SOCS3),
que permiten explicar la resistencia a leptina, restringida a
algunos de sus efectos, el apetito y no en el aumento de la PA.

En la obesidad existen otras alteraciones, como la

disfunción endotelial, el déficit de oxido nítrico que
amplifican los efectos de la hiperleptinemia y de la
activación del SNS sobre el aumento de la PA.
 Circulación Cerebral (video)
La importancia clínica de la circulación cerebral radica en que puede ser afectada en la mayoría de las enfermedades
cerebrales, pero las dos entidades principales que la alteran son: Stroke o Ataque cerebro-vascular (ACV), cuarta causa
de muerte mundial y altamente invalidante y Trauma encéfalo-craneano (TEC), es la principal causa de muerte luego
de enfermedades CV y cáncer, es la primera causa de muerte en < 44 años y es la primera causa de años de vida
potencialmente perdidos.

El flujo sanguíneo llega al cerebro a raves de dos vertientes, el

sistema anterior, el carotideo (principal vertiente) y el sistema
posterior, vertebrobasilar, ambos se unen en el polígono de Willis.
El cual asegura la suplencia si se obstruye alguna rama.

Para que se genere un flujo tiene que haber un gradiente de

presiones entre el inicio y el final de los vasos sanguíneos y se
opone una resistencia.

El
flujo sanguíneo cerebral (FSC) es proporcional a la
presión de perfusión cerebral (PPC) e inversamente
proporcional a la resistencia vascular cerebral (RVC).

Esta PPC equivale a PA media – presión

intracraneana (PIC). La RVC es proporcional a la
viscosidad sanguínea, a la longitud de los vasos e
inversamente proporcional al radio elevado a la 4ta
potencia. → el FSC es proporcional a PPC, al calibre
de los vasos e inversamente proporcional a la viscosidad y longitud. Los dos principales determinantes del FSC son la
PPC y el calibre de los vasos.

Dentro del cráneo el volumen es constante, la mayoría está ocupado por el parénquima cerebral (aprox. 1400ml), LCR
(150ml), volumen sanguíneo cerebral (VSC) 150 ml (2/3 en lecho capilar y venoso y 1/3 en vasos arteriales)

Grafica PIC/unidades de volumen agregado.

El volumen intracraneal es constante, por lo que un

aumento de alguno de los volúmenes genera reducción
comparable de los otros para evitar aumentos significativos
de la presión intracraneana (PIC). Esto constituye un
mecanismo de amortiguación del ascenso de la PIC frente a
aumentos del volumen intracraneano. A medida que
aumenta el volumen la complacencia (C=ΔV/ΔP) se va
modificando en el sector inicial, de alta complacencia (A), el
aumento de volumen induce un leve aumento de presión
debido a que funcionan los mecanismos compensadores
hasta un punto de inflexión (B) en donde cualquier cambio
de volumen genera aumentos exponenciales de la PIC. En
el sector final se agotan los mecanismos compensadores y pequeños incrementos de volumen provocan grandes
aumentos de la PIC (C), siendo de baja complacencia, que es grave para el paciente con hipertensión endocraneana,
porque pone en riesgo de isquemia cerebral y herniaciones cerebrales.
Regulación del flujo cerebral el encéfalo necesita un aporte continuo de sangre, por lo que el FSC se debe mantener
constante, esto se logra mediante cambios en la RVC a través de variaciones en el calibre de los vasos encefálico. La
vasculatura encefálica posee autorregulación (intrínsecamente mantiene el FSC) y otros factores (presión parcial
arterial de CO2, PaCO2, presión parcial arterial de O2, PaO2, metabolismo cerebral) cuya variación modifica el FSC.

Autorregulación cerebral: es la capacidad de mantener la FSC

frente a las variaciones de la PPC, mediante cambios en el calibre de
los vasos arteriales. Ocurre fundamentalmente a nivel arteriolar,
dentro del rango de PPC de 50 a 150 mmHg. Entre esos valores
caídas de la PPC se acompañan de vasodilatación arteriolar y
aumentos de vasoconstricción. Los rangos no son fijos y pueden
modificarse en distintas situaciones clínicas (Ej. hipertensos, la curva
se desplaza a la derecha para tolerar una mayor PAM, siendo más
susceptibles a presiones bajas). Cuando cae por debajo de 50mmHg
puede generar isquemia y si supera los 150mmHg provoca edema
cerebral. La autorregulación es una combinación de mecanismos miogénico, metabólicos y neurogénicos.

 Teoría miogénica: Cambios en la presión transmural determina una respuesta del musculo liso arteriolar
modificando el calibre del vaso.
 Factores metabólicos: En la vasodilatadora participan
o Adenosina: Su concentración cerebral se duplica segundos después de disminuir la PPC.
o NO: Su inhibición desplaza el límite inferior de autorregulación hacia la derecha.
o Prostaciclina
o Canales de K
 Factores neurogenicos: la estimulación simpática desplaza la curva a la derecha.

Dentro del rango que funciona la autorregulación los cambios de PPC se acompañan de cambios inversos en el calibre
vascular y en consecuencia en el VSC. El aumento de la PPC se asocia a vasoconstricción arteriolar y descenso del VSC,
mientras que la disminución de la PPC se asocia a vasodilatación arteriolar y aumento del VSC. La autorregulación no
se produce se forma instantánea existiendo un periodo breve de latencia entre los cambios de la PPC y la corrección
del FSC.

A nivel clínico, en la autorregulación, se distingue un componente dinámico y otro estático. La dinámica aluda a la
respuesta del FSC frente a variaciones bruscas y transitorias de la PAM, mientras que la estática se refiere a la
respuesta a variaciones graduales y duraderas de la PAM. La autorregulación se altera ante distintos tipos de injuria
encefálica. En los pacientes con TEC puede estar alterada (marcado aumento del tiempo de latencia o desplazamiento
del límite inferior a valores superiores) o abolida (el FSC se hace dependiente de la presión a todos los niveles de PPC,
un descenso de la PPC induce a isquemia mientras que un aumento provoca aumento del FSC, VSC y PIC).

Metabolismo cerebral: existe una correlación directa entre

el FSC y el consumo de oxigeno cerebral (VO2). Además de
variaciones regionales, la sustancia gris recibe un FSC cuatro
veces mayor que la sustancia blanca. El metabolismo regional
se modifica de acuerdo a la actividad que esté desarrollando el
sujeto. Diferentes productos del metabolismo celular actuarían
como mediadores del acoplamiento entre FSC y VO2. El
aumento de la actividad metabólica genera un incremento de
la producción de adenosina y AMPc, mediadores de la
vasodilatación que producen aumento del FSC. Otros son el
NO, hidrogeniones y prostaglandinas. La temperatura cerebral
influye marcadamente en la tasa metabólica cerebral, la fiebre y la hipertermia provocan aumento significativo del VO 2
y de la demanda de FSC. La hipotermia disminuye el VO2, disminuyendo la demanda de FSC.

Contenido arterial de CO2 y reactividad al CO2:

el estímulo vasodilatador más potente en los vasos de

resistencia intracraneanos es el aumento de la PaCO2. Cuando la
PaCO2 (en el rango de 20 a 60 mmHg) aumenta 1mmHg el FSC
aumenta un 3%, teniendo una relación lineal. El efecto
vasodilatador dependerá del descenso del pH perivascular
generado por la rápida difusión del CO2 a través de la barrera
hematoencefalica (BHE). Inversamente un descenso de la
PaCO2 (hipocapnia) y aumento del pH perivascular y del LCR
produce rápidamente vasoconstricción cerebral, descenso del
VSC y PIC. Por esto la hiperventilación es el método más rápido
para reducir la PIC (conlleva riesgo de isquemia encefálica).

La vasorractividad cerebral al CO2 es más resistente que la autorregulación a la injuria encefálica, la propia hipercapnia
puede alterar la autorregulación. La vasoparálisis disociada es la coexistencia de una autorregulación alterada con
reactividad al CO2 conservada y se asocia a peor pronóstico vital.

Hipertensión endocraneana: se considera

una HEC con una PIC mayor o igual a 20 mmHg,
siendo el rango normal de PIC para un adulto sano
en reposo y posición supina entre 7 y 15 mmHg.
Dos de las principales causas de aumento de la PIC
son el TEC y los ACV. Clinicamente: cefaleas
(irritación meníngea), vomitos, depresión de
conciencia (caída del puntaje de escala coma de
Glasgow) hasta llegar al coma, alteraciones
oculares: anisocoria, afectación de VI par, midriasis
bilateral, etc.

La HEC determina daño encefálico por vía mecánica y hemodinámica. El daño mecánico es que el crecimiento de una
masa dentro de la cavidad craneana comprimirá el parénquima cerebral afectando su función. A nivel hemodinámico,
el aumento de la PIC determina un descenso de la PPC, llevando a una vasodilatación encefálica (dentro del rengo de
autorregulación). Si la autorregulación esta abolida o la PPC cae por debajo del límite inferior, el aumento de la PIC
causara isquemia encefálica. El incremento de la vasodilatación (incremento de VSC) y la formación de edema
secundario a isquemia aumentaran la PIC, cerrando un círculo vicioso que generara injuria encefálica.

La HEC se produce como consecuencia del aumento de volumen de uno o más compartimientos intracraneales:

 ↑LCR: hidrocefalia
 ↑Parénquima cerebral: edema cerebral y otras lesiones con efecto de masa
 ↑VSC: swelling cerebral alteraciones en la regulación del FSC.

Hidrocefalia: desequilibrio en la formación, circulación y/o reabsorción del LCR, que determina un aumento de su
volumen. Normalmente existe un equilibrio y su volumen permanece constante.
La principal manifestación tomografía de hidrocefalia es la dilatación ventricular. Cuando el LCR se acumula en
espacios extraventriculares (cisternas, espacio subaracnoideo) y cuando coexisten incremento del volumen
intraventricular del LCR y edema cerebral (comprime los ventrículos) no se observa dilatación ventricular. El aumento
de la tensión parietal por incremento de presión y diámetro ventricular afecta la función y viabilidad del parénquima
cerebral adyacente.

El incremento de la PIC aumenta la reabsorción de LCR por las vellosidades aracnoideas, algunas situaciones
patológicas (hemorragia, meningitis) pueden afectar su absorción.

Edema cerebral: aumento del contenido encefálico de agua, incrementando su volumen. Se consideran 3 tipos de
edema

 Citotóxico: acumulación de
agua en el espacio
intracelular de neuronas,
células endoteliales y gliales.
Su causa es el daño hipóxico-
isquémico y el déficit
energético (ATP). Al fallar la
bomba Na/K ATPasa se altera
el transporte, sale K de la
célula y se acumulan Na y
agua dentro de la misma.
Puede ser secundario a una
disminución de la osmolalidad
plasmatica (hiponatremia
hipoosmolar) dando un aumento del volumen de las células cerebrales
 Vasogénico: aumento de agua en el espacio intersticial debido a daño en la BHE en los procesos inflamatorios
(infección, isquemia, edema peritumoral), dando pasaje de
moléculas y fluidos al intersticio. Otro mecanismo es la
alteración de las fuerzas de starling, por compresión de las
vénulas generando un aumento de la presión hidrostática
capilar o por aumento generalizado de la presión
hidrostática vascular cerebral por encefalopatía
hipertensiva.
 Iónico: depleción de Na intersticial generada por el pasaje
del ion hacia el espacio intracelular, generando un gradiente
para el pasaje de Na y agua al intersticio, con BHE intacto.
Difiere del Vasogénico ya que no hay pasaje de
macromoléculas.
Swelling cerebral - ↑ volumen sanguíneo
cerebral: aumento del volumen cerebral
determinado por una vasodilatación
generalizada vinculada a un aumento del VSC.
Mediante tomografía este tipo de edema
“swelling” se observa borramiento de surcos y
compresión ventricular. El aumento del VSC se
vincula con la alteración de los mecanismos de
regulación del FSC, especialmente la
autorregulación. El aumento incontrolado de la
PPC, provoca aumento pasivo del FSC y del VSC.
Un aumento brusco de la presión arterial en un
paciente neurocritico puede desencadenar swelling que aumente la PIC.

Lesiones ocupantes de espacios En el TEC: hematoma extradural, subdural, contusiones hemorrágicas, hemorragia
subaracnoidea traumatica. En le Storke o ACV: hemorragia parenquimatosa, hemorragia suaracnoidea espontanea,
transformación hemorrágica de Stroke isquémico.

Cascada vasodilatadora: al aumentar la PIC, disminuye la PPC (cuando

existe autorregulación) por vasodilatación. El consiguiente aumento del
VSC aumenta más la PIC y disminuye más la PPC, generando la cascada
vasodilatadora. Este círculo se interrumpe por ascenso de PAM (mejora
PPC) o por que se supera el nivel máximo de vasodilatación.

Si no ocurre lo primero y se sobrepasa la máxima vasodilatación, una mayor

caída de la PPC determinara colapso vascular. Un colapso vascular lleva al
descenso de la FSC e isquemia, edema, HEC y descenso de la PPC. La isquemia a
nivel pontino y medular determina una descarga sináptica, aumento de
catecolaminas y del tono vasoconstrictor sistémico, pudiendo restaurar la PPC
mediante aumento de la PAM, frenando
la cascada. Por lo cual las consecuencias
de la HEC, cuando estamos en la zona de
baja complacencia, donde los pequeños
volúmenes agregados aumentaran mucho la PIC, son la caída de la PPC, con el
riesgo de isquemia cerebral y el aumento de necrosis. Y el aumento de la PIC
con herniaciones cerebrales (salida del contenido cerebral a través de los
agujeros intracraneanos).

Cascada vasoconstrictora: Es una manera de oponerse a ese aumento de la

PIC, en el rango que opera la autorregulación cerebral, el aumento de la PPC
atraves de una buena hidratación del paciente o a través de drogas
vasoactivas para mejorar la presión, desencadena vasoconstricción
disminuyendo el VSC y la PIC. Al descender la PIC determina una elevación
mayor de la PPC.
Efecto robo: Cuando la alteración de la autorregulación afecta a un sector del encéfalo, al reducirse la PPC caerá el FSC
regional, mientras que en los sectores con la autorregulación conservada se vasodilataran manteniendo la FSC. Esto
pone en marcha de la cascada vasodilatadora con descenso de la PPC global. El resultado es la redistribución del FSC a
los sectores con autorregulación conservada y mayor injuria a las regiones incapaces de vasodilatar, agravándolas.

Manifestaciones clínicas de la hipertensión endocraneana (HEC):

 Cefaleas: progresiva aumentando a medida que se agotan los mecanismos compensatorios que normalizan la
PIC. Síntoma temprano de HEC debido a distensión de la duramadre. Se caracteriza por incremento nocturno,
por el menor drenaje venoso encefálico debido al decúbito y a la hipoventilacion durante el sueño, lo que
genera hipercapnia y aumento de la PIC.
 Vómitos:signo tardío, debido a la irrigación de los núcleos eméticos situados en el tronco encefálico. Puede
presentarse al inicio de HEC cuando la etiología es en el cuarto ventrículo.
 Alteraciones oculares: edema de papila por alteración del retorno venoso retiniano. Se puede dar alteraciones
del nervio óptico frente a isquemia como atrofia de papila y amaurosis. La afectación del nervio motor ocular
se manifiesta por aniscorinia con midriasis arreactiva homolateral.
 Herniaciones y desplazamientos: etapas de descompensación de la HEC, las manifestaciones dependen del
sector afectado, destacándose trastornos de conciencia, del tono muscular y de las funciones vegetativas.

Bases del tratamiento de la HEC

- Posición a 30ºC, cuello alineado, excepto en pacientes en shock.

- Hidratación, evitar hipovolemia
- Buena PPC )evitar hipotensión arterial → formula PPC=PAM-PIC
- Buena oxigenación, evitando hipercapnia, puede requerir entubar si está en coma
- Hiperventilación: con precaución, la hipocapnia puede ser más lesiva, por vasoconstricción que puede producir
isquemia.
- Corregir fiebre e hipoglicemia.
- Calmar el dolor, sedación
- Terapia hiperosmolar: manitol o suero salino hipertónico
- Se necesita una TAC urgente y eventualmente tratamiento
quirúrgico
- Siempre trasladar al paciente de forma rápida a un centro
neuroquirurgico y que cuente con CTI.

Monitorización de la PIC: es a través de varios elementos pero los

principales son dos, el tornillo sutural y la ventrisculostomia o catéter
interventricular que puede usarse como terapéutica también, de cuantificar la PIC a través del drenaje de LCR.
Isquemia cerebral

La enfermedad cerebrovascular se refiere, a

cualquier alteración cerebral secundaria a algún
proceso patológico de uno o más vasos sanguíneos
que provoca una reducción del FSC por debajo del
nivel crítico determinando alteraciones a nivel
sensitivo-sensorial, del habla, del procesamiento de
ideas, de la memoria, alteraciones motoras, coma
y/o muerte. Su característica común es la disfunción
focal del tejido cerebral por in desequilibrio entre el
aporte y los requerimientos de oxígeno y otros
sustratos.

Ataque isquémico transitorio (AIT): breve

episodio de disfunción neurológica causado por un disturbio focal de isquemia con síntomas de menos de una hora y
sin evidencias de infarto agudo. Tiene un elevado riesgo de sufrir ACV luego de este evento inicial. Una isquemia
breve de 10 a 15 segundos determina la aparición de sintomatología neurológica deficitaria. Los mecanismos
etiopatologico son el tromboembolismo a partir de lesiones ateromatosas ulcerados de los gruesos vasos con destino
cerebral o émbolos provenientes de las cavidades cardiacas o de la arteria aorta.

Ataque cerebrovascular o Stroke: evento cerebrovascular agudo, isquémico o hemorrágico, cuyos signos
responden a una alteración focal de la función cerebral de origen vascular y con una duración mayor a 24 horas.
Traducción clínica de las alteraciones de la circulación cerebral

 Arteria cerebral media: es el infarto más frecuente de los ACV. La afectación del territorio superficial
provocara déficit sensitivo motor de la mitad del cuerpo contralateral. Si el hemisferio comprometido es el
dominante se observara afasia de expresión por alteración del área de Broca a nivel frontal y afasia de
comprensión por alteración del área de Wernicke a nivel del lóbulo temporal. El hemisferio izquierdo e el
dominante en la mayoría de personas. Las alteraciones profundas (arteria de mayor calibre) se expresan por
un hemiparesia o hemiplejia que se da por compromiso de la capsula interna, con escaso compromiso
sensitivo y visual.
 Arteria cerebral anterior:irriga cara interna de la corteza cerebral, su compromiso lleva a un déficit sensitivo
motor del hemicuerpo contralateral.
 Arteria cerebral posterior: la afectación superficial puede determinar hemianopsia homónima contralateral
por comprometer el área visual primaria y/o la radiación óptica. La alteración profunda involucra al tálamo,
núcleos subtalámicos y tronco encefálico. La afectación del tálamo da déficit sensitivo contralateral a la lesión,
dolor espontaneo y disestesia.
 Arterias vertebrales y tronco basilar: su afectación da signos y síntomas motores y sensitivos bilaterales,
cruzados, signos del cerebelo como alteración del equilibrio, tono y/o coordinación motora. Otros son
nistagmo, estupor o coma, afectación de pares craneanos, síndrome de Wallenberg (náuseas, vómitos,
nistagmo y déficit sensitivo facial homolateral a la lesión y alteración de la sensibilidad al dolor y temperatura
del hemicuerpo contralateral).

Infarto cerebral: muerte celular y tisular producida debido a un aporte sanguino regional insuficiente al cerebro. Los
signos clínicos se presentan por más de una hora (a diferencia del AIT) y se acompañan de lesión isquémica objetivable
a través de imagenología. Puede ser de origen venoso (Trombosis Venosa Cerebral) o arterial, isquémico o
hemorrágico.
Ataque cerebrovascular isquémico: la etiología más frecuente es la ateroesclerosis del arco aórtico, de la
bifurcación carotidea o de los vasos intracraneanos. Tipos de ACV isquémico:

 ACV aterotromboembólico: Sobre las placas de ateroma se produce trombosis local y puede desprenderse un
coagulo que viaja a obstruir una arteria distal e interrumpir el flujo sanguíneo en el territorio cerebral irrigado.
 ACV cardioembólico: oclusión embolica de un vaso cerebral a partir de un coagulo ubicado en el corazón.
Presenta síntomas de intensidad desde el inicio y mayor tendencia a transformarse en hemorrágico.
 ACV aterotrombótico:oclusión in situ del vaso portrombosis local sobre la placa de aterosclerosis.

En los vasos de mayor calibre (cerebral media) es más frecuente el mecanismo embólico. En las arterias intracraneales
(ramas perforantes) es más frecuente la oclusión trombotica, debido a que estas irrigan poco territorio producen los
infartos llamados lacunar.

Ataque cerebrovascular hemorrágico (20%): tiene varias causas, siendo la etiología más frecuente los
traumatismos, rotura de vasos por HTA y rotura de aneurismas o malformaciones arteriovenosa. El ACV hemorrágico
incluye la hemorragia intraparenquimatosa (HTA, malformación arteriovenosa, angiopatia amiloide, intoxicación por
cocaína) y la hemorragia subaracnoidea (HSA).

La hemorragia intracerebral hipertensiva (causa más frecuente de las intraparenquimatosa) se produce por rotura
espontanea de los microaneurismas de Charcot y Bouchard a nivel de las arterias penetrantes del cerebro, cerebelo o
protuberancia. Las hemorragias pueden ser de pequeño volumen o generar un coagulo que genera HEC. La rotura
vascular explica el cuadro clínico súbito y el aumento del volumen de sangre extravasada explica el empeoramiento
progresivo del déficit neurológico focal, la afectación de la conciencia y la aparición de signos de HEC.

La causa más frecuente de HSA, luego de traumatismos, es la rotura de un aneurisma sacular, localizados en las zonas
de bifurcación de las grandes arterias de la base cerebral y el polígono de Willis, que se rompen hacia el espacio
subaracnoideo de las cisternas basales.

Mecanismos de lesión celular en la injuria encefálica: la isquemia es la causa más importante de injuria del
sistema nervioso central. La lesión isquémica es consecuencia de la perdida de glucosa y oxigeno, vinculado al grado y
duración de la reducción del FSC. La caída del FSC por debajo del 50% de sus niveles normales ocasiona una
disminución del metabolismo del tejido, seguido de daño tisular grave. El déficit de O2 y otros sustratos determinado
por la isquemia conduce a la reducción de la fosforilación oxidativa, afectando la síntesis de ATP. La reducción del
aporte de glucosa limita la producción por glucolisis anaerobia una vez agotados los depósitos intracelulares,
acumulándose lactato con la consiguiente reducción del pH intracelular. Si la isquemia coincide con hiperglicemia el
aumento del lactato será mayor. La caída energética determina una perdida en el gradiente iónico transmembrana
que conduce a un aumento del volumen celular (edema
citotóxico) por aumento de sodio y agua, el que puede llevar a la
lisis osmótica. De persistir la isquemia se rompen las membranas
plasmáticas, generando necrosis celular. En las lesiones
isquémicas se definen dos áreas bien diferenciadas, una central
llamada core isquémico y otra que lo rodea llamada penumbra
isquémica. El core es la zona de isquemia severa constituida por
células no viables (necrosis), mientras que la penumbra es la
zona de isquemia moderada cuyas células aun viables, morirán si
continua la isquemia. En el core las células mueren por falla
energética, sin embargo en la penumbra la reducción del flujo
no es lo suficientemente rápida como para determinar la falla
energética, por lo que el daño isquémico se da por apoptosis o
daño celular. La penumbra isquémica es el blanco terapéutico ya que es rescatable.
 Esta curva se lee de derecha a izquierda.
Muestra los cambios que ocurren en
diferentes parámetros, a través de la
disminución de la PPC

Frente a una reducción de la PPC la autorregulación permite mantener el FSC constante disminuyendo la RVC
(vasodilatación), aumentando el VSC. Cuando la PPC disminuye pasando la autorregulación, el FSC cae y aumenta la
EO2 para mantener la VO2 (esta fase se llama oligoemia). Cuando sigue disminuyendo la PPC y la EO2 es máxima, la
demanda excede al aporte y VO2 y la actividad sináptica (EEG) disminuyen comenzando la isquemia. Si la PPC continua
disminuyendo, disminuye la FSC y la actividad sináptica no puede ser sostenida (EEG isoeléctrico), encontrándose en la
penumbra isquémica. Si no se restablece el FSCr se agota el ATP, no se puede mantener los gradientes iónicos
celulares, aumenta Ca2+i y K+e, generándose el core isquémico.

Al darse la falla energética, el FSCr caer a niveles de falla de la Na/K ATPasa y otras bombas iónicas, se produce
despolarización anóxica de la membrana neuronal, que es el evento desencadenante del daño neuronal irreversible
por isquemia. La homeostasis del calcio está altamente regulada y dependiente de ATP, frente a un déficit energético,
la isquemia genera un aumento de la actividad excitatoria que determina la apertura de canales de Ca, aumentando su
entrada extracelular y desde los organelos. La mitocondria es fundamental ya que secuestra grandes cantidades de Ca,
sin embargo una acumulación excesiva lleva a disfunción mitocondrial, reduciendo la síntesis de ATP (causa primaria
de muerte celular). El incremento intracelular de calcio induce procesos catabólicos y daño isquémico cerebral, a
través de enzimas como las fosfolipasas (lesión de membranas), ATPasas (aumentan gasto energético), Caspasas,
endonucleasas (daño del ADN). El Ca tambien participa en la inducción de apoptosis y en la producción de radicales
libres. El calcio induce la activación de proteasas que median la conversión XDH en XO, determinando un aumento de
la formación de superóxido (O2-), este participa en la formación de OH-, tambien se activa la fosfolipasa A2 que libera
acido araquidónico que genera radicales libres, y el aumento de calcio activara enzimas pro oxidantes como:

 Óxido nítrico sintasas (NOS): produce NO como oxidante, presenta 3 isoformas la endotelial, la neuronal y
la inducible. Las dos primeras dependen del aumento de calcio citosolico.
 La ciclooxigenasas: involucradas en el metabolismo de los AGL y que generan superóxido.
 La mieloperoxidasas y la monoamino oxidasas que producen HOCL y H2O2.

En la isquemia encefálica el NO, tiene efectos protectores como deletéreos. A bajas concentraciones es un potente
vasodilatador (mejora el FSC) y moderador de la respuesta inflamatoria a través de la reducción de la agregación
plaquetaria y adhesión leucocitaria teniendo efectos neuroprotectores. Frente a isquemias severas, las altas
concentraciones de NO, son altamente perjudiciales al inhibir la respiración mitocondrial, la glucolisis, la síntesis de
ADN, disminuir los niveles de glutatión, liberar citocromo C desde la mitocondria y el factor inductor de apoptosis,
aumentar la permeabilidad de la microvasculatura y de la barrera hematoencefálica y unirse al O2- formando
Peroxinitrito (ONOO).El peroxinitrito es enormemente reactivo con la mayoría de moléculas biológicas, pudiendo
dañar el ADN, activar enzimas reparadoras como PARS que es dependiente de energía, aumentando el consumo de
ATP y disminuyendo las reservas. Además NO/ONOO inhiben la cadena respiratoria mitocondrial. El superóxido (O 2-) es
el principal determinante del aumento de permeabilidad vascular en el edema cerebral, participa en la disrupción de la
BHE por activación de metaloproteinasas de matriz (MMP). Los radicales libres estimulan la síntesis de mediadores
proinflamatorios que promueven el edema cerebral.

Exitotoxicidad: se define como la degeneración neuronal mediada

por AA excitatorios, la activación excesiva de los receptores de AA
excitatorios facilita la entrada masiva de Ca y desencadena la cascada
neurotóxica que contribuye al daño isquémico cerebral. El
glutamato es el principal neurotransmisor excitatorio del SNC y el
mayor determinante de la Electrotoxicidad. La despolarización
anóxica desencadenada por la isquemia activa canales Ca
dependientes que provocan la liberación de glutamato que
determina una excesiva estimulación postsináptica que ocasiona
influjo masivo de Ca, gatillando la cascada neurotóxica de la injuria
encefálica isquémica.

Aumentando la producción de radicales libres, alterando la

organización del citoesqueleto, disfunción mitocondrial y
apoptosis. La Exitotoxicidad presenta 2 fases, una aguda
(30minutos), desencadenada por falla energética y de las
bombas iónicas que determinan la despolarización neuronal,
caracterizada por aumento del volumen celular (edema). Y
una fase de degeneración neuronal tardía (3-24hs)
desencadenada por la despolarización de la fase aguda, con
apertura de canales de Ca, aumentando su concentración
citosolica y generando la cascada neurotóxica.
El SNAP25 es una proteína de las terminaciones nerviosas, que en el área de penumbra sus niveles aumentan, jugando
un rol fundamental en la regulación y estabilización de la sinapsis. Es la responsable de la liberación de AA excitatorios
como glutamato que perpetua la lesión isquémica cerebral.

La acidosis intracelular exacerba el daño isquémico ya que favorece la liberación de hierro (facilitando la formación de
radicales libres), interfiere en la síntesis proteica, incrementa el volumen celular (alteración de bombas iónicas,
determinando aumento de Na, Cl y agua intracelular). Además de que la acidosis tisular severa mantenida favorece la
muerte celular cerebral, activa un canal iónico neuronal sensible al acido (ASIC), que determina la entrada de Ca,
contribuyendo a la neurotoxicidad.

Eventos secundarios a la isquemia cerebral aguda:

Inflamación: cumple un papel importante en la extensión tardía del daño. Se observa un aumento en la expresión de
moléculas de adhesión a nivel endotelial (ICAM1, E-selectina, P-selectina) y a nivel leucocitario (L-selectina, integrinas)
que generan reclutamiento leucocitario en el espacio extravascular del foco isquémico. Los neutrófilos van a secretar
mediadores proinflamatorios (radicales libres, MMP, PAF) que generan daño y propagan la lesión. Además las células
producen citoquinas y quimioquinas, como TNFα, IL1, IL6. Drogas antiinflamatorias supresoras de citoquinas (CSAID)
pueden bloquear la producción de citoquinas t la muerte neuronal retardada por apoptosis.

La IL 10 y TGFβ, tienen efecto protector en la isquemia cerebral, debido a sus efectos antiinflamatorio. En el área de la
penumbra isquémica se observó gran expresión de COX2, implicada en el proceso inflamatorio, teniendo efecto lesivo.
Su inhibición es neuroprotectora en el infarto cerebral (experimental).

La disrupción de la BHE mediada por MMP cobra especial relevancia durante la reperfusión, la MMP 2 y la MMP9
estánaumentados en el área isquémica, estas además favorecen la muerte neuronal al atacar la matriz extracelular
circundante. Las MMP se encuentran controladas por los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas (TIMP), los
radicales libres y stress oxidativo afectan estas enzimas activando MMP latentes.

Los proteosomas, encargados del recambio de proteínas celulares, son fundamentales en procesos como la división,
crecimiento y apoptosis. El sistema ubiquitina proteasoma (SUP) es uno de los principales, marcando a las proteínas
con ubiquitina para eliminar. En estados patológicos como el ACV, se observó una disminución en la actividad del SUP,
acumulando proteínas oxidadas que llevan a la muerte celular. Aunque los inhibidores de proteasoma parece tener
efecto neuroprotector.

La isquemia cerebral, el trauma cerebral y la neurotoxicidad mediada por receptores NDMA son capaces de inducir
apoptosis. Esta se da por vías directas e indirectas a las caspasas, los tratamientos que bloqueen estas vías podrían
disminuir el daño isquémico cerebral.

Bases fisiopatológicas del tratamiento de la injuria cerebral

Prevención: la HTA es mayor factor de riesgo de aterosclerosis e ictus cerebral. El tratamiento de la HTA con diuréticos
y beta bloqueantes reducen las tasas de ACV. Otros factores de riesgo son el tabaquismo, la diabetes y las dislipemias.

Medidas generales en pacientes con injuria encefálica: apuntan a mantener la vida del paciente y sostener la
viabilidad del cerebro agraviado. Mantener la temperatura, la PA y la glicemia en determinados rangos. La fiebre debe
ser combatida (mayor temperatura, mayor demanda energética), se ha ensayado la hipotermia como
neuroprotección. Los barbitúricos y el propofol también tienen propiedades neuroprotectoras al reducir el VO 2. En el
manejo de la PA, no se debe descender a menos que las cifras sean muy elevadas (220/120) para mantener la PPC. La
hipoglicemia puede inducir daño por falta energética, mientras que la hiperglicemia puede incrementar la acidosis
secundaria a la glucolisis anaerobia.
ACV: se debe distinguir a través de TC si es isquémico o hemorrágico. En isquemia se apunta a restablecer el FSCr, la
reperfusión es la medida terapéutica más importante, pudiendo preservar la penumbra. Para desobstruir el vaso se
pueden usar medidas farmacológicas como agentes tromboliticos (rt-PA)que tiene eficacia demostrada si es
administrado antes de las 4-5 horas de iniciados los síntomas., recanalización mediante angioplastia (no hay evidencias
a nivel del SNC).

Neuroprotección: luego de la inducción de breves

periodos de isquemia cerebral (AIT), la reperfusión
también induce la activación de mecanismos de
resistencia a nuevos episodios, es decir
Preacondicionamiento isquémico.

La hipoxia encefálica desencadena la liberación de

eritropoyetina, la cual determina la inactivación de
proteínas proapoptoticas (BAD) y la activación de
proteínas antiapototicas, que inactivan las caspasas.
Siendo un factor de neuroprotección. Otros
neuroprotectores son los antagonistas de los receptores
NMDA que reducen la entrada de calcio a las células, el
magnesio es un antagonista NMDA no competitivo seguro, que está siendo evaluado para el tratamiento de ACV
isquémico antes del ingreso al hospital.

Transformación hemorrágica Es la transformación de los Stroke isquémicos en hemorrágicos, se da con mayor

frecuencia en los pacientes que reciben tratamiento trombolítico de reperfusión. Lo primero que ocurre es el edema
citotoxico por disminución de las reservas energéticas. Al descender el Na intersticial se genera un gradiente vascular-
intersticial que promueve la formación de edema ionico. Horas más tarde se altera la permeabilidad de la BHE con el
consecuente edema vasogenico. Si la alteración de BHE es muy severa, se producirá el pasaje de eritrocitos. Los
mecanismos implicados son el aumento de la actividad proteolítica (mieloproteinasa de matriz) y daño oxidativo.

Recuperación funcional y regeneración celular después del daño isquémico cerebral:

Neuroplasticidad y reorganización de circuitos neuronales: luego de un ACV, se produce plasticidad en el sistema

nervioso, ocurriendo cambios a nivel estructural y molecular. Inicialmente, existe gliosis y aumento de factores de
crecimiento, determinando arborización dendrítica que culmina en sinaptogenesis. El glutamato juega un papel
central, en primera instancia predominan sus efectos excitotóxicos y genera daño neuronal, mientras que en etapas
contribuye a la Neuroplasticidad y a la recuperación funcional. GABA que es el principal neurotransmisor inhibitorio
del SNC se encuentra regulado en menos, para favorecer la remodelación cortical. En suma, la recuperación parcial de
la función y la estructura perdidas seria consecuencia de un estado de hiperexcitabilidad mediada por glutamato y
favorecido por la inhibición de GABA.

Luego de la injuria encefálica se expresan factores de crecimiento que favorecen la supervivencia del tejido cerebral,
entre ellos los BDNF, GDNF, NGF, VEGF, PDFG (derivado de las plaquetas), bFGF, IGF, TGF. Estos van a suprimir la
inducción de genes promotores de la apoptosis, estimulan la transcripción de proteínas que regulan la cascada de
calcio, estimulan la transcripción de enzimas antioxidantes como la catalasa y la glutatión peroxidasa.

Actualmente existe evidencia de que el SN posee la capacidad de regenerar neuronas a partir de stem cells. Estas se
encuentran en las zonas subventricular, subependimal y en el hipocampo. Frente a una lesión la neurogenesis puede
aumentar, migrando stem cells hasta el sitio de lesión y diferenciándose a neuronas.
Fisiopatología del dolor clínico

El dolor es subjetivo, es la percepción que el sujeto experimenta con todos sus componentes
sensoriales, emocionales y discriminativos. Definido como una sensación desagradable y una
experiencia emocional asociada a un daño tisular real o potencial. El dolor generalmente es
resultado de una actividad nociceptiva, pero hay casos de dolor sin lesión o estimulo nocivo.
La nocicepcion se refiere a los fenómenos biológicos desencadenados por la acción de los
estímulos nocivos sobre el organismo, antes que de que esa información sea consiente, no
siempre la nocicepcion da lugar a la percepción de dolor. Por lo que se incluye la actividad sobre
nociceptores, la trasmisión de potenciales de acción, etc. El sufrimiento es una reacción afectiva
negativa. Las conductas de dolor son aquellas cosas que el paciente hace o deja de hacer por
una lesión, permiten precisar la existencia de nocicepcion, dolor y sufrimiento.
El rol o significado del dolor, puede ser adaptativo (mecanismo de protección) o Dolor
maladaptativo o patológico (enfermedad).
Dimensiones del dolor

 Duración: tiempo durante el cual se percibe el dolor. Según su duración se clasifica en agudo
o crónico
o Dolor agudo: dolor desencadenado por la activación de nociceptores, cuya duración es
menor a 3 meses. Responde generalmente bien a los analgésicos.
o Dolor crónico: dolor mayor a 3 meses, en forma continúa o intermitente, generalmente
persiste luego de la curación de la lesión.
 Intensidad: magnitud del dolor percibido.
 Localización: lugar del cuerpo donde se percibe el dolor. Puede ser somático o visceral. El
dolor visceral es interpretado en muchos casos como dolor referido, pudiendo ser en áreas
superficiales, correspondientes a los Dermatomas relacionados (dolor proyectado) o en
Dermatomas vecinos (dolor irradiado). El dolor referido se divide en 2 tipos, dolor referido sin
hiperalgesia (dolor segmentado) y dolor referido con hiperalgesia (dolor parietal).
 Cualidad: característica que permite describir el tipo de dolor.
 Afecto: agrado o desagrado que acompaña a la percepción. Determinado por el sistema
límbico.
Fisiología de la nocicepcion: los nociceptores son los receptores especializados en la detención
de estímulos nocivos, tienen terminaciones nerviosas libres de fibras Aδ (mielinicas) y C
(amielinicas), sus somas se ubican en los ganglios de la raíz dorsal (GRD) o en los ganglios
sensoriales de los pares craneanos, siendo las neuronas de primero orden o aferentes primarios.
Los nociceptores se clasifican en mecanoreceptores, termonociceptores y polimodales, los 3 tipos
se encuentran en piel y en la mayoría de vísceras. Los mecanoreceptores y termonociceptores
pertenecen a fibras Aδ, mientras que los polimodales pertenecen a fibras C y son activados por
una gran variedad de sustancias químicas, estímulos mecánicos intensos y temperaturas
extremas. Los nociceptores pueden disminuir su umbral o aumentar su respuesta frente a
estimulación repetitiva (sensibilización periférica). Pudiendo ser de 2 clases, autosensibilización
cuando es debido a la acomodación de la membrana del nociceptor o heterosensibilización
cuando es por sustancias presentes en la zona de lesión.
Las fibras Aδ se encargan del dolor primario (rápido, de corta duración, bien localizado) y las
fibras C se encargan del dolor secundario (de aparición tardía, lento, persistente y difuso). La
activación de nociceptores da lugar a la generación de PA, que inducen la liberación de
neurotransmisores (glutamato, que genera PA rápidos) en el asta dorsal de la medula espinal. Las
fibras aferentes de las neuronas de primer orden pueden liberar antidromicamente sustancias
proinflamatorias generando inflamación neurogénica de los tejidos lesionados. Frente a una lesión
se genera la sopa inflamatoria (K, H, serotonina, bradiquinina, histamina, prostaglandinas,
leucotrienos y sustancia P) que sensibiliza o excita a los nociceptores.
Las fibras hacen sinapsis con las neuronas nociceptivas de segundo orden, que se localizan en
las láminas I y II de Rexed en la medula espinal, y se dividen en 2 clases. Las neuronas
nociceptivas específicas y las neuronas de rango dinámico amplio (WDR) .las láminas III y IV
reciben sinapsis de las fibras Aβ. Las neuronas de segundo orden pueden sufrir cambios por
estimulación repetida y persistente, aumentando progresivamente su respuesta (sensibilización
central). Los axones de las neuronas de segundo orden se proyectan a niveles superiores dando
5 vías diferentes (espinotalámico, espinoreticular, espinomesencefálico, cervicotalámico,
espinohipotalamico). Se considera que las dos zonas de la corteza cerebral que están
particularmente implicadas en el procesamiento de la información nociceptiva son: la corteza
parietal somatosensorial (SI y SII), que estaría relacionada con el componente de discriminación
sensorial del dolor, y la corteza del cíngulo, asociada al componente afectivo-emocional del dolor.

Modulación del dolor:

 Segmentario
o Interneuronas: mecanismo de compuerta- Aβ (sensoriales), estimulan inhibitorias, mientras
que C y Aδ estimulan excitatorias.
 Inhibitorias (2da neurona)
 Excitatorias (2da neurona)
 Suprasegmentario
o Opioide: inhibe las neuronas excitatorias y excita las inhibitorias.
o No opioide: dopamina, serotonina, noradrenalina
La teoría de la compuerta de control se basa, en que la transmisión de los impulsos nerviosos
hacia las neuronas de segundo orden es modulada por mecanismos de compuerta en las astas
dorsales, este mecanismo está influenciado por la actividad de las fibras Aβ (tracto discriminativo)
que tienden a inhibir la transmisión mientras que las fibras nociceptivas (Aδ y C) tienden a facilitar
la transmisión. El mecanismo a su vez, está influenciado por niveles superiores del SNC (entre
ellos procesos cognitivos). Al superar la actividad de las neuronas de segundo orden, se activa el
sistema nociceptivo supraespinal. Además del mecanismo espinal (compuerta), existe un sistema
analgésico intrínseco (endorfinas y opioides endógenos).
Mecanismos de producción del dolor clínico:el dolor puede ser nociceptivo (inflamatorio),
producido por una lesión tisular que estimula nociceptores. Neuropático, debido a una lesión de
alguna porción del sistema nervioso, o Mixto, cuando se combinan ambos. El dolor nociceptivo se
divide, en somático y visceral según su localización. El somático es superficial (piel o tejido
subcutáneo) y profundo en caso de dolores en el sistema ósteo-musculo-articular. El dolor
visceral es aquel que tiene origen en las vísceras. El dolor Neuropático se divide en periférico
cuando la lesión afecta los nervios periféricos, y en central cuando altera alguna estructura del
neuroeje.
El dolor inflamatorio (nociceptivo) es causado por rupturas tisulares, presiones intensas,
quemaduras y lesiones químicas. Las células liberan sustancias (sensibilizadoras:
prostaglandinas, leucotrienos, sustancia P. activadoras: K, serotonina, bradiquinina, histamina)
que estimulan y sensibilizan los nociceptores. La lesión a su vez, da origen a cambios vasculares
locales (vasoconstricción refleja, vasodilatación compensatoria y edema local). Además se genera
inflamación neurógena por liberación antidromica de sustancias proinflamatorias. Luego de la
lesión la piel se hipersensibiliza a los estímulos dolorosos, generando hiperalgesia primaria o local
(disminuye el umbral a los estímulos dolorosos, exagerando la respuesta). Alrededor de la zona
lesionada se puede dar hiperalgesia secundaria (hiperalgesia a los estímulos mecánicos).
La hiperalgesiaes el aumento de la sensibilidad al dolor, puede ser primaria (zona lesionada) o
secundaria (en la zona circundante a la lesión). La sensibilización periférica actúa en los
nociceptores mediante PA ectópicos y cambios en el ambiente (sopa inflamatoria), generando una
disminución del umbral y aumentando la respuesta. En el caso de la hiperalgesia secundaria se
da una inflamación neurogénica por liberación antidromica de la sopa inflamatoria.
El dolor visceral, es difuso y pobremente localizado, se refiere a otros lugares diferentes al sitio de
origen, y se acompaña de reflejos motores y vegetativos, como náuseas y vómito. No todas las
vísceras desencadenan dolor (el hígado, el riñón, la mayoría de las vísceras sólidas y el
parénquima pulmonar son insensibles al dolor). El dolor visceral es transmitido por fibras de tipo
C y es activado por la sopa inflamatoria activadora de los nociceptores.
El dolor neuropático, se da por lesión del sistema nervioso, caracterizado por ser espontaneo y
presenta alodinia e hiperpatía. Los principales mecanismos productores del dolor neuropático son:

 Desaferentación: sección parcial o total de un nervio

 Cambios funcionales patológicos que dan lugar a descargas espontáneas: Los focos
ectópicos son áreas hiperexcitables en la membrana del axón que genera potenciales de
forma autónoma. Se cree que se genera un aumento en el número de canales de Na voltaje
dependientes, produciendo un aumento en la generación de PA automáticos.
 Estimulación patológica directa de fibras nerviosas por compresión o estiramiento: irritación,
trastornos isquémicos y metabólicos
 Activación mediada por el sistema simpático
Sensibilización central: Los mecanismos celulares de sensibilización central son:

 Wind-up: aumento progresivo de la respuesta neuronal frente a estimulación repetida y

persistente, frente a una despolarización constante, el Mg se “va” de los canales NMDA
generando una mayor despolarización de las fibras por estos canales.
 Segundos mensajeros que generan PA:PKc, PKa, NO sintasa
 Hiperexitabilidad en asta posterior: se genera una reorganización por múltiples estímulos
repetidos y las fibras Aβ trasmiten dolor en la segunda neurona (alodinia)
 Protoncogenes: genes que modifican la expresión de otros genes.
Tratamiento IAM: MONA, morfina (opioide y vaso dilatador), oxigeno, nitritos (vasodilatación,
disminuyendo isquemia y dolor) y antiagregante (aspirina y clopidogrel).
 Insuficiencia Renal Aguda video EVA
Se define como un síndrome caracterizado por la rápida caída (en horas o días) del filtrado glomerular y la
consecuente retención de metabolitos nitrogenados como urea y creatinina, con severas repercusiones en el
metabolismo hidroelectrolítico y ácido-base, entre otros.

Definen la instalación de una IRA:

 Aumento en la creatinemia por encima de 0,3 mg/dL
 Aumento de la creatinemia 150-200% en 48 hs
 Caída de la diuresis por debajo de 0,5 mL/kg/h por 6 horas

Estos estadios fueron

validados al demostrarse
su correlación con la
mortalidad
intrahospitalaria y la
evolución de diferentes
poblaciones.

El concepto es que puede

existir riesgo e injuria,
precediendo a la
instalación de una falla o
insuficiencia renal aguda.

Se ha observado que en los

estadios iniciales se
correlacionan con un
aumento en la mortalidad
de un 30%, lo que confirma
la severa repercusión
sistémica de lesiones
renales aparentemente leves.

Marcadores:

 Creatinemia: es marcador del filtrado glomerular, pero no es el mejor indicador del daño tubular sino de la
pérdida de la función renal resultante.
 Neutrophilgelatinase-associatedlipocalin (NGAL): marcador precoz de IRA

Schrier: una buena comprensión de los mecanismos patogénicos permitirá acortar el curso de la IRA, disminuir la
gravedad y mejorar la sobrevida de los pacientes patogénicos.

Clásicamente se divide la insuficiencia renal en:

Prerrenal: la más frecuente, se define como la caída del FG, con aumento de la azoemia, en ausencia de
enfermedad renal intrínseca. También se define como una caída de la función renal relacionada a la hipoperfusión
renal, inmediatamente reversible luego de corregir las causas desencadenantes.

Si las causas de la falla prerrenal no son corregidas en un plazo breve, o si la hipoperfusión es muy severa o cuando
ésta asienta en un parénquima previamente alterado, estos mecanismos que inicialmente preservan el FG, pueden
contribuir a que se produzca una injuria parenquimatosa establecida con hiperazoemia mantenida.

Causas más frecuente: hipovolemia absoluta (diarreas, vómitos, hemorragias), hipovolemia relativa (shock séptico,
reacciones anafilácticas), estados edematosos.
Fisiopatología: el primer paso regulador de la función de filtración glomerular es la autorregulación hemodinámica, al
modificar el índice entre resistencia vascular y sistémica. Preservan el flujo sanguíneo renal hasta que la PAM cae
aprox. 80 mmHg, punto en el cual el flujo sanguíneo renal comienza a descender. Segundo paso regulador,
regulación de la fracción de filtración y tercer paso consiste en el control del fluido reabsorbido, mediante el cual el
riñón modula su propia perfusión y la función de filtrado.

Obstructiva o postrenal (5%): el parénquima está indemne pero hay una obstrucción en algún nivel de las vías
excretoras, que si se soluciona en plazos breves permite la recuperación inmediata de la IRA. Cualquier obstrucción
al flujo urinario puede determinar un aumento en la presión de la vía urinaria entre el riñón y el sitio de obstrucción,
y esto puede eventualmente causar daño parenquimatoso.

Se produce falla renal aguda anúrica (diuresis cero) con retención de agua y metabolitos si la obstrucción es bilateral,
o unilateral en paciente monorreno. Si la obstrucción es unilateral se producirán alteraciones funcionales y
morfológicas en el riñón afectado, pero el medio interno puede mantenerse estable y no se produce IRA.

Fisiopatología: las consecuencias de la obstrucción depende de si la misma es unilateral o bilateral, parcial o

completa y si tiene una instalación aguda o crónica.
El aumento de presión en el tracto urinario se transmite en forma retrógrada hacia los túbulos renales y glomérulos,
llevando a alteraciones anatómicas, hemodinámicas, inmunológicas y funcionales.

En la prerrenal y obstructiva, el parénquima renal esta indemne y la insuficiencia renal es rápidamente reversible al
solucionar la causa, corregir la hipovolemia o levantar el obstáculo en la vía urinaria respectivamente. Sin embargo
es muy difícil determinar en qué momento de ambas situaciones comienza a establecerse un daño parenquimatoso
que determine una evolución diferente a corto, mediano o largo plazo.

Parenquimatosa (aprox. 40%): producida por afectación diversa del parénquima renal, incluyendo
glomerulonefritis, vasculitis, nefritis túbulointerciales e injuria renal aguda isquémica (la más frecuente.), tóxica,
séptica.

Insuficiencia renal parenquimatosa (injuria renal aguda): Causas, según Brenner:

 Las enfermedades que afectan grandes vasos renales
 Las que afectan a la microvasculatura y/o los glomérulos renales (vasculitis y/o glomerulonefritis)
 Las que afectan al túbulointersticio (nefritis túbulointersticial tóxica o inmunoalérgica)
 La injuria renal aguda, antes llamada necrosis tubular aguda, isquémica o tóxica

Insuficiencia renal aguda isquémica:

Injuria por isquemia/reperfusión resultante de un desbalance generalizado o focal entre el aporte de oxigeno y
nutrientes y la remoción de metabolitos a nivel tisular renal.
Evoluciona en cinco fases:

1) Vasoconstricción: Hay una

disminución del 50% del gasto sanguíneo
y un aumento de las resistencias
vasculares renales, si el gasto sanguíneo
se restaurara inmediatamente no ocurriría
descenso del filtrado glomerular.
2) Iniciación, con lesiones
ultraestructurales de las células epiteliales
en ciertos segmentos de la nefrona.
3) Extensión, con inflamación y
lesiones endoteliales que amplían el daño
renal. Se caracteriza por la persistencia de
la hipoxia tisular por injuria microvascular
(por obstrucción, inflamación y
coagulación intravascular) y de la repuesta
 inflamatoria, evidentes a nivel de la unión corticomedular (Sutton).
4) Mantenimiento, con alteración de las funciones tubulares y glomerulares.
5) Reparación con recuperación morfológica y funcional. El riñón puede recuperarse completamente, tanto
estructural como funcionalmente, luego de un daño severo isquémico o tóxico.

En la fase inicial de vasoconstricción hay una disminución del 50% del gasto sanguíneo y un aumento de las
resistencias vasculares renales, si el gasto sanguíneo se restaurara inmediatamente no ocurriría descenso del
filtrado glomerular. Puede existir una pérdida de la autorregulación con la consiguiente agravación de la
isquemia renal. Existiría un desbalance entre los factores vasoconstrictores y vasodilatadores, que resultaría de la
acción de sustancias vasoactivas sistémicas o locales sobre los pequeños vasos renales, daño a las células
tubulares y endoteliales que pueden conducir a la apoptosis y necrosis con las consecuencias funcionales
sistémicas.

La zona medular externa permanece hipóxica aún

luego de restaurar el flujo sanguíneo luego de un
período de isquemia, en tanto que la corteza y la
papila se han recuperado. El flujo sanguíneo de la
medular externa, se reduce
desproporcionadamente en relación a la
perfusión renal global.

Las células endoteliales determinan el tono vascular, la función leucocitaria y la respuesta del musculo liso vascular.
El endotelio injuriado y las pequeñas arteriolas post- isquémicas se contraen más que los vasos normales en
respuesta al aumento tisular de Endotelina 1, sanguíneo renal (vasoconstrictores): Angiotensina II, Tromboxano A2
(derivado del ácido araquidónico), Prostaglandina H2, Leucotrienos C4 y D4 y Adenosina. También existe una menor
respuesta vasodilatadora frente a la acetilcolina, bradiquinina (BK), PGE2 y NO. La vasoconstricción es amplificada en
parte por la reducción de la producción de oxido nítrico y otras sustancias vasodilatadoras por el endotelio dañado.
La mayor vasoconstricción, la oclusión de pequeños vasos por la interacción endotelio leucocitos y la activación del
sistema de coagulación, resulta en un compromiso local de la microcirculación e isquemia regional, predominante en
la medular externa. La administración de anticuerpos anti-endotelina o antagonistas de sus receptores protegen al
riñón de la isquemia como demostración de la importancia de la misma en esta etapa.

En las etapas de iniciación y extensión se producen simultáneamente lesiones endoteliales del musculo liso vascular
y tubulares.

A nivel endotelial se observa un aumento de la

interacción endotelio-leucocito por expresión de las
moléculas de adhesión como ICAM 1 por las células
endoteliales dañadas y aumento de la expresión de
contrarreceptores en los leucocitos, de lo que resulta
activación de éstos, obstrucción de vénulas y arterias
capilares, mayor activación y transmigración de
leucocitos, producción de citoquinas y un estado
inflamatorio importante.
 El daño a las las células endoteliales produce aumento de
endotelina (la vasculatura renal es muy sensible a la
endotelina, la que disminuye el flujo sanguíneo renal y el
filtrado glomerular. En el período de reperfusión, la endotelina
es un importante factor vasoconstrictor, mediador de injuria
tubular y caída del filtrado glomerular. El aumento de
endotelina es persistente (dura hasta la desaparición del
estímulo nocivo)), disminución de NO (La isquemia altera
directamente la función de las células endoteliales
disminuyendo la producción y la respuesta a sustancias
vasodilatadoras. También, la isquemia reduce la producción
basal de óxido nítrico, lo que favorecería la vasoconstricción
renal), disminución de PG, aumento de mediadores
inflamatorios: expresión de ICAM y P-selectina (La adhesión de los leucocitos al endotelio es a través de la unión de
las integrinas P2 del leucocito con moléculas de adhesión del endotelio (ICAM-1), después de la adhesión y la
quimiotaxis, los leucocitos liberan radicales libres de O2, proteasas, elastasas y mieloperoxida), adhesión de
neutrofilos, aumento de radicales libres (Después de la injuria isquémica, cuando se restaura el aporte de O2 al
tejido (reperfusión), se forman radicales libres. Los radicales inducen a la injuria oxidativa a proteínas, lípidos y ADN),
activación de la coagulación, así como perdida del glicocaliz. Se produce disrupción del citoesqueleto - de los
contactos célula - célula (Contribuyen a la disfunción celular al determinar pérdida de la polaridad celular, pérdida
del borde en cepillo de las células del túbulo proximal con alteración de la función de barrera de las uniones
estrechas y al interrumpir la normal adhesión entre célula-célula y células-sustrato) y lesión en la matriz perivascular.

Todo culmina en tumefacción celular, aumento de la permeabilidad

microvascular y edema intersticial. El numero de capilares en la
capa interna de la medular externa disminuye por la down
regulation de factores angiogenicos como el BEGF y el Regulation
de inhibidores de la angiogenesis, lo que resulta en hipoxia crónica,
lo que puede explicar la mayor injuria tubular y la evolución a
fibrosis tubulo-intersticial.

Se
activa una respuesta inmune innata, no mediada por
antígenos en las etapas precoces, que resulta en
infiltración tisular por neutrófilos, monocitos,
macrófagos, células dentriticas y natural Killer. La respuesta adaptativa antígeno especifica se inicia en horas e
incluye la maduración de las células dentriticas que presenta los Ag y determina proliferación y activación de
linfocitos T e interacciones con linfocitos B. estas células inflamatorias contribuyen al daño isquémico y a la
reparación posterior.

Los neutrofilos se adhieren al endotelio injuriado

y se acumulan en la red capilar peritubular de la
medular externa y producen proteasas,
mieloperoxidasas, especies reactivas del oxigeno
y citoquinas que aumentan la permeabilidad
capilar y dañan las estructuras endoteliales y
tubulares agravando el daño tisular. La vía
alternativa del sistema del complemento se
activa y contribuye a la inflamación descrita, por
ejemplo al estimular la expresión de moléculas de adhesión endoteliales.

El complejo de ataque a la membrana C5B9 Y C5A también contribuye al daño tisular.

A nivel tubular, la injuria isquémica se da a nivel las células del segmento S3 del túbulo proximal, las de la rama
ascendente del asa de Henle y las células endoteliales que continúan sufriendo injuria, necrosis y apoptosis, por lo
que el filtrado glomerular permanece descendido, que explican la disfunción tubular característica de esta afeccion.
La evidencia histológica de daño tubular es variable y las principales alteraciones celulares determinadas por la
isquemia son:

Depleción de fosfatos de alta energía (ATP) de la célula. Si la

isquemia se prolonga el AMP se metaboliza a adenosina, inosina
e hipoxanrina, que pueden difundir fuera de la célula, por lo que
se pierde la posibilidad de rápida regeneración de ATP si se
restaura el flujo. La porción recta medular del túbulo proximal
es la zona más sensible a la isquemia debido a su alto
requerimiento de O2. La durabilidad de la isquemia es
determinante de la viabilidad celular.

Aumento del volumen celular: Una de las primeras

consecuencias de la depleción de ATP es la disminución de la
actividad de las bombas Na+/K+ATPasa de la membrana, con la consiguiente alteración de las concentraciones
intracelulares de Na+ y K+. Causa un aumento de volumen celular y contribuye la injuria del citoesqueleto. Este
aumento de volumen determina la obstrucción de la luz tubular y congestión vascular de la medular externa.

Aumento del Ca++ libre intracelular: Puede conducir a la injuria y muerte celular. La concentración de Ca++ en
condiciones normales se mantiene por mecanismos de transporte activos (Ca++ATPasa de la membrana celular y del
retículo endoplasmático, y transportador Na+/Ca++ de la membrana celular). El aumento del Ca++ citosólico
determina una mayor captación del mismo por las mitocondrias, lo que puede producir tumefacción de las mismas y
activación de las fosfolipasas mitocondriales con liberación de ácidos grasos tóxicos que desacoplan la fosforilación
oxidativa. También, produce activación de proteasas, fosfolipasa A2, de la NO sintetasa y alteración del
citoesqueleto, al favorecer la disociación de los filamentos de actina de las proteínas de unión ABP y estimular la
proteólisis de ABP por la proteasa calpaina. Además, facilita la generación de radicales libres de O2.

Activación de proteasas: Como consecuencia del Ca++

citosólico: activación de de la fosfolipasa A2 con la
consiguiente alteración de las bicapas lipídicas de las
membranas plasmáticas y de los organelos (mitocondrias), y
aumento de la permeabilidad de las mismas.
El determinante último de la muerte celular por necrosis es la
disrupción estructural y funcional de la membrana plasmática,
resultante de la degeneración lipidica con la producción de
intermediarios citotóxicos que amplifican la injuria. Además,
se produce ácido araquidónico precursor de vasoconstrictores
(eicosanoides) y que también son quimiotácticos para los
neutrófilos (mediadores inflamatorios).

La producción de radicales libres de oxigeno conduce

también a una injuria nitrosativa. La activación de inhibidores
de su acción o de scavenger o de quelantes del hierro,
mejoran la injuria isquémica.

Así mismo se producen alteraciones del citoesqueleto que

preceden a la injuria celular letal por isquemia y pueden
contribuir a la disfunción celular, determinar pérdida de la
polaridad celular, pérdida del borde en cepillo de las células
del túbulo proximal con alteración de la función de barrera
de las uniones estrechas y al interrumpir la normal adhesión entre célula-célula y células-sustrato. También se ha
demostrado que la familia Ro de las GTPasas que regulan el citoesqueleto, son activadas en respuesta a la isquemia.

En las células privadas de oxigeno se observa una

caída del pH, en la mayoría por acumulación de
acido láctico, pero en las células del túbulo
proximal con poca capacidad glicolitica, resulta de
la acumulación de productos de la hidrólisis del
ATP, sumada a que la depleción de ATP impide los
mecanismos de transporte y destrucción de H⁺ de
las células. La acidosis extracelular tendría cierto
efecto protector y la corrección de ella luego de un
periodo de hipoperfusión, podría contribuir a la
injuria de reperfusión postisquemica.

Como consecuencia de la injuria severa, las células tubulares

viables y no viables, descaman y dejan al descubierto la
membrana basal tubular, de lo que resulta en un aumento de la
permeabilidad con retrodifusión del filtrado glomerular hacia el
intersticio.

A su vez las células descamadas se unen a las

proteínas de star Hoffman y forma cilindros
intratubulares que obstruyen, aumentan la
presión intratubular y favorece la retrodifusión
contribuyendo a la disminución del volumen
urinario que caracteriza a esta afección
sumado a la vasoconstricción de las arteriolas
preglomerulares por el feedbak tubulo-
glomerular, en respuesta a que la macula
densa censa una mayor llegada de solutos a la
nefrona distal y a la formación de edema
intersticial por el aumento de la permeabilidad
capilar que compromete aún más el flujo
capilar por compresión.

La fase de mantenimiento Esta fase inicia una lenta recuperación funcional. Las células sufren desdiferenciación,
reparación, migración, apoptosis y proliferación, con lo cual se logra mantener la integridad celular y tubular. El
filtrado glomerular se mantiene en el nivel alcanzado en la fase de extensión. Diversos inhibidores endógenos de la
inflamación limitan el daño renal luego de la isquemia, por ej. el aumento de la hemooxigenasa 1 que tiene efecto
antiinflamatorio. Los linfocitos T reg con acciones antiinflamatorias infiltran el riñon luego de una injuria renal aguda
y facilitan la reparación.
 Fase de reparación El riñón puede recuperarse
completamente, tanto estructural como
funcionalmente, luego de un daño severo
isquémico o tóxico. Sin embargo, en el riñón
adulto no se observa nefrogénesis, por lo que el
riñón injuriado será recuperado a través de
reparación del ADN lesionado, de las células con
injuria subletal y por reparación estructural por
aumento de la actividad mitótica y la
regeneración de células epiteliales.

La recuperación postisquémica remedia ciertos

aspectos del desarrollo renal; por ejemplo,
ciertas proteínas que normalmente sólo se
expresan en las fases tempranas del desarrollo
renal reaparecen en el epitelio del riñón en
recuperación. Las reacciones del epitelio tubular
renal son heterogéneas: algunas células sufren necrosis (principalmente en túbulo proximal), otras apoptosis y otras
sobreviven aparentemente intactas.

Las proteínas de stress HSP juegan un

rol en la reparación ya que se ha
observado que tienen una evolución
paralela a la perdida y restauración de
la polaridad celular.

Después de 45 min de isquemia y 15

min de reperfusión, se encuentra la
proteina HSP 72 en la región apical. En
las 2 a 6 hs siguientes se encuentra en
gránulos citoplasmáticos y a las 24hs
cuando la polaridad se ha restaurado,
la HSP 72 tiene predominantemente
una distribución basal.

Durante la reparación, las células

necrosadas son reemplazadas por
células en división activa desde los
bordes de las zonas dañadas. También
hay reclutamiento, activación y proliferación de células madres (stem cells) residentes o extrarrenales migradas, así
como desdiferenciación y transdiferenciación de otras células renales intrínsecas. Las células expuestas a un
ambiente hostil inician una respuesta molecular similar a la iniciada frente a los factores de crecimiento. Los factores
de crecimiento juegan un rol central en la fase de reparación. La administración de factor de crecimiento epidérmico
(BGF), factor de crecimiento insulínico (IGF) o factor de crecimiento hepatocítico (HGF) recombinantes, aumenta la
proliferación de células epiteliales tubulares y acelera la curación de IRA inducida por isquemia. Las células tubulares
expresan el receptor de IGF, que jugaría un rol autócrino sobre la proliferación de las células epiteliales tubulares.

Lamiere describe tres etapas de reparación:

1. Aumento de expresión de los genes de respuesta al stress, células quiescentes que entran en ciclo celular de
multiplicación (rol importante del p21 inhibidor de cinasaciclina dependiente) y acumulación de células
mononucleares.
2. Aparición de células epiteliales pobremente diferenciadas, originadas en células madres residentes: es la etapa
de desdiferenciación.
3. Marcado aumento de proliferación de las células tubulares proximales sobrevivientes, fase en la cual los factores
de crecimiento juegan un rol fundamental.
 Se ha propuesto que células provenientes de la medula
ósea ejercen un efecto paracrino al secretar factores
solubles como citoquinas y prostaglandinas que tienen
efecto mitogenico, antiapoptotico, proangiogenico y
antiinflamatorio sobre las células tubulares vecinas.

La reparación después de una injuria

es con frecuencia maladaptativa y el
desarrollo de fibrosis tiene un rol
fundamental. Si la reparación es
incompleta como consecuencia de una
hipoxia sostenida por perdida de vasos
microtubulares y disturbios de la
respuesta inmune con activación
crónica de macrófagos, persiste
inflamación tubulo-intersticial,
proliferan fibroblastos que se
transforman en miofibroblastos, se
deposita matriz extracelular en exceso
y se observa transición epitelio-
mesenquimal.

Se produce así un daño túbulo-intersticial crónico que sella el pronóstico a largo plazo con el desarrollo de una
enfermedad renal crónica progresiva.

Consecuencia de la IRA: La IRA

determina la acumulación de
sustancias tóxicas, agua, iones,
metabolitos y alteraciones en las
funciones endócrinas renales. En el
curso de una IRA se producen
repercusiones inmediatas, resultando
de la liberación de mediadores
inflamatorios que explican
complicaciones neurológicas,
pulmonares, hepáticas, cardíacas y
digestivas precoces.

 Alteraciones a nivel
encefálico: aumento de
permeabilidad de la barrera
hematoencefálica, aumento de
la síntesis de citoquinas
proinflamatorias a nivel de la
corteza cerebral, picnosis y
microgliosis.
  A nivel pulmonar (4 horas luego de la isquemia): se desarrolla edema pulmonar por aumento de la
permeabilidad capilar e infiltrado intersticial leucocitario mediado por el aumento de IL-6. La IL-10 está
implicada en los efectos a distancia de la inflamación local de una IRA.
 A nivel hepático: aumento de infiltrado leucocitario y disminución de antioxidantes (glutatión), de lo que
resulta alteración de las enzimas hepáticas.
 A nivel cardíaco: como consecuencia del aumento de TNF-α e IL-1, la aparición de infiltrado leucocitario,
aumento de la apoptosis celular y disminución de la fracción de acortamiento.
 A nivel digestivo: se observa un aumento de la excreción digestiva de potasio.

Evolución clínica: La IRA evoluciona a la curación, con recuperación de la función glomerular y tubular en plazos
variables, de aproximadamente 4 a 6 semanas luego de retirada la noxa, ya sea isquémica o tóxica. Esta evolución
depende de la particular característica de las células renales.

La evolución clínica se caracteriza por cursar tres fases:

1. Fase de inicio: período en que el paciente está expuesto a la noxa y se inicia la injuria, que aún puede ser
fácilmente reversible.
2. Fase de mantenimiento o estado: la injuria parenquimatosa está establecida, con descenso de la diuresis
(aunque puede estar conservada) y con la filtración glomerular descendido (oliguria o anuria). Esta fase dura
entre 1 y 2 semanas pero puede prolongarse hasta 11 meses. Pueden manifestarse complicaciones urémicas que
resultan de la acumulación en el organismo de las toxinas urémicas y de la incapacidad de excretar agua e iones
adecuadamente. Manifestaciones: sobrehidratación (edema pulmonar, hipertensión arterial), acidosis
metabólica, hiperpotasemia, anemia y eventualmente las demás manifestaciones descritas en el síndrome
urémico.
3. Fase de recuperación: es el período en que se recuperan la función renal a través de la reparación y
regeneración tisular. Se produce un aumento gradual de la diuresis y un descenso progresivo de la creatinemia,
aunque más tardío. En ocasiones, se produce una poliuria, lo que depende de la excreción de solutos, agua e
iones acumulados durante la fase de mantenimiento y de la incapacidad tubular de concentrar la orina
adecuadamente. Así, la diuresis puede ser excesiva e inadecuada si la recuperación del filtrado glomerular
antecede a una recuperación de la capacidad reabsortiva tubular.

Evolución a largo plazo de la función renal luego de un episodio de IRA:

Las evoluciones posibles de un episodio de IRA serían:
1. La recuperación completa luego de solucionada la causa determinante
2. La muerte vinculada a las repercusiones sistémicas de la misma
3. Existe un pequeño grupo de pacientes que sobreviven pero desarrollan una ERC progresiva en los años
siguientes.
 Enfermedad renal crónica video

Definición: Anormalidades en la estructura o función renal, persistentes en el tiempo por más de 3 meses, con
implicancias para la salud. Las principales anormalidades estructurales son alteraciones en el examen de orina,
alteraciones electrolíticas u otras por daño tubular, anormalidades detectadas por histología, anormalidades en
estudios imagenologico y antecedentes de transplante renal. Con o sin un filtrado glomerular (FG) descendido
(<60ml/min/1.73m2).

Filtrado glomerular (FG): Son ml/min de plasma que filtra el riñón. Es posible conocerlo a través de 3 métodos:

 Urea y creatinina sérica: forma más práctica, ambos productos nitrogenados que al disminuir el FG
aumentan su concentración plasmática. A pesar de ser una buena medida práctica, la concentración en
plasma depende de otros factores extras al FG (masa muscular, consumo de carne).
o Creatinemia: rango normal 0,8-1,2.
 Medida de clearence de creatinina (ClCr): depende de la creatinina urinaria, de la diuresis y de la creatinina
plasmática. La dificultad es que se debe recolectar la orina de las ultimas 24 hs. ClCr=CrU.diuresis/CrP
 FG estimado por formula: se estima una aproximación del FG a través de parámetros como edad, sexo, raza y
creatinina sérica.

Clasificación de ERC según el FG:

Categoría de FG FG (ml/min/1,73m2) Denominación

Etapa 1 >90 Normal o elevado
Etapa 2 60-89 Descenso leve
Etapa 3a 45-59 Descenso leve a moderado
Etapa 3b 30-44 Descenso moderado a severo
Etapa 4 15-29 Descenso severo
Etapa 5 <15 Falla renal

Las etapas nos marcan la severidad de la ERC y el riesgo cardiovascular, a medida que avanzamos en los estadios de
ERC, mayor es el riesgo cardiovascular. Además nos aproxima a que capacidad de progresión a ERC extrema tiene el
paciente. La ERC extrema es la etapa 5 con un FG menor a 15 ml/min y que requieren la sustitución de la función
renal (diálisis o trasplante) para mejorar la sobrevida. El estadio 3b en adelante es el que mayor riesgo de progresión
a ERC extrema tiene. Los primeros estadios (hasta el 3-4) poseen solo sintomatología renal, recién en la insuficiencia
renal severa que aparecen los síntomas del síndrome urémico.

Comportamiento de los solutos a la caída del FG:

A medida que cae el FG, muchos solutos aumentan su concentración

plasmática. La urea y creatinina comienzan a aumentar cuando cae el 50%
del filtrado, por esto se utilizan para medir la función renal. Por lo que
existe un rango desde 100% a 50% en el que puede ocurrir disminución del
FG pero ser indetectable con la medida de la creatinina sérica.
Los solutos tipo B, como el fosforo comienzan a aumentar su concentración
en plasma cuando el FG cae por debajo del 25%. Los solutos del tipo C (Na),
permanecen casi incambiados hasta niveles avanzados de ERC. Es decir
frente a la ingesta de uno de estos solutos (Na), las nefronas remanentes
(las que quedan sanas) deben aumentar su excreción de soluto (Na), es
decir aumentar su trabajo, para mantener que todas las nefronas juntas
mantengan la excreción neta del soluto (Na) constante. La capacidad de mantener la homeostasis va a depender del
número de nefronas remanentes, a medida que avanza la ERC disminuye el número de nefronas, dificultando la
respuesta adecuada del organismo frente a la ingesta de un soluto. En el caso del Na, se mantiene constante hasta
niveles de 90% de perdida de nefronas funcionantes, manteniendo el balance de Na constante hasta etapas
avanzadas.

Causas de ERC:

 Diabetes mellitus:
 HTA:
 Glomerulopatías:
 Lupus:
 Vasculitis:
 Malformaciones urológicas:
 Litiasis

Progresión de ERC:

Es la pérdida de función renal, medida como FG, en el

tiempo. Hasta llegar a enfermedad renal crónica extrema con
perdida de la función y necesidad de inicio de terapia de
remplazo renal con diálisis o el trasplante.

Frente a una perdida crítica (2/3) de las nefronas

funcionantes, independientemente de si la causa de la
ERC persiste, ocurren cambios en las nefronas remanentes
que determinan una pérdida progresiva de la función
renal.

En las nefronas remanentes, las cuales deben trabajar

más, se produce una hiperfiltracion con hiperfunción,
inflamación y fibrosis túbulo intersticial progresiva con
glomeruloesclerosis del parénquima renal.

Diferentes pacientes, poseen diferentes velocidades de

progresión hasta llegar a la ERC extrema.
Fisiología de los cambios de las nefronas remanentes:
ocurren alteraciones hemodinámicas y activación de la
respuesta inmune celular y humoral.

Modelo animal de nefrectomía 5/6: consiste en la

nefrectomía de 5/6 de la masa renal de roedores, quedando
1/6 del riñón remanente, esas nefronas remanentes son
sanas. Si se deja evolucionar en el tiempo lleva a una perdida
de la función renal progresiva.

Lo que ocurre sobre las nefronas remanentes, es una

sobrecarga con aumento del flujo arterial (renal) y una
vasoconstricción eferente, mediada por angiotensina II y
endotelina. Esto va a determinar a nivel glomerular, un
aumento en la presión capilar glomerular con
hiperfiltracion, lo que va a determinar en el tiempo una
hipertrofia glomerular.

Cuando se da un aumento del a presión capilar glomerular,

en el polo vascular hay un aumento de las fuerzas mecánicas
sobre el endotelio, sobre la membrana basal y sobre
podocitos; esto determina una deformación de los podocitos
con desprendimiento de los mismos. Al desprenderse los
podocitos ocurre el pasaje de proteínas desde el capilar
glomerular hacia el polo urinario y luz tubular.
 También ocurren cambios mediados por sustancias.
Hay un aumento de la producción de endotelina, por
las células endoteliales y mesangiales frente al daño
y aun aumento de la filtración. La endotelina se une
a su receptor ETA a nivel podocitario, determinando
un cambio en la expresión de las proteínas que unen
los podocitos entre sí, lo que también va a
determinar alteraciones en la membrana de
filtración y un mayor pasaje de macromoléculas o
proteínas.

Normalmente existe una excreción baja de

proteínas, las cuales son reabsorbidas en el
túbulo proximal y degradadas en los
lisosomas. Al dañarse la membrana de
filtración, existe una sobrecarga proteica, la
cual va a superar la capacidad de degradación
celular, llevando a lesión de las células
tubulares y apoptosis.

La sobrecarga de albumina se correlaciona

con el daño tubular y con la inflamación
túbulo intersticial.

Esta va a determinar la activación del inflamasoma (complejo

proteico que determina la formación de IL-1β y IL-18) a nivel de la
célula tubular renal. La aparición de proteínas va a determinar la
lesión celular con inflamación y fibrosis. La propia respuesta
inflamatoria es capaz de amplificar esta respuesta generando mayor
lesión celular y cerrando un ciclo vicioso que lleva a la fibrosis
progresiva con pérdida progresiva de la función renal.
La hiperfiltracion glomerular va a determinar la activación
de las células mesangiales renales, las cuales van a secretar
sustancias o mediadores como la angiotensina II, TGF-β e IL-
10.

La angiotensina II es clave en la progresión de ERC, tanto

por mecanismos hemodinámicos como mecanismos no
hemodinámicos.

 Mecanismos hemodinámicos: la AII es un

mediador de la vasoconstricción de la arteriola eferente,
por lo que aumenta la presión capilar glomerular, lo que
produce daño podocitario y proteinuria, esto lleva a la
activación de la célula mesangial, con mayor producción
de AII, cerrando el círculo vicioso. La proteinuria va a
generar daño tubular, inflamación, fibrosis y mayor
pérdida de nefronas.

 Mecanismos no hemodinámicos: la AII es capaz

de activar macrófagos, estimular el estrés oxidativo,
producir citoquinas inflamatorias (IL-10 TGF-β), lo que
lleva a daño tubular, glomerular, fibrosis, llevando a
mayor pérdida de nefronas. Esto genera la sobrecarga de
las nefronas remanentes aumentando el círculo vicioso.

La progresión de la ERC se correlaciona más con el

daño túbulo intersticial que con el daño glomerular.
En la ERC se han descrito nichos de daño, estas
son áreas de lesión tisular, que determinan la
producción de citoquinas (especialmente TGFβ),
lo que determina un infiltrado de monocitos y
macrófagos, plasmocitos, linfocitos T y células
dendríticas. Estos van a aumentar la producción
de radicales libres, generando mayor daño.
También estimulan la transdiferenciación epitelio
mesenquimal, o sea que las células epiteliales
(células tubulares) van a perder su fenotipo
tubular y transformarse en miofibroblastos. Los
miofibroblastos y fibroblastos, van a determinar
depósitos de matriz extracelular, con fibrosis
progresiva.

Transdiferenciación epitelio mesenquimal: Se da la

pérdida progresiva de las características epiteliales
con adherencia intercelular de las células tubulares
y van adoptando características de células
mesenquimales, de miofibroblastos capaces de
generar matriz extracelular. TGF-β es un mediador
fundamental, ya que muchos de los estímulos que
participan en la progresión, como AII son capaces de
estimularla. Las células tubulares no son las únicas
que se diferencian a miofibroblastos. Mediante el
tracking celular en animales, se identifico a los
pericitos, que son células que rodean a los vasos
sanguíneos, como que son las que se transforman
en miofibroblastos y generan el depósito de matriz.

Existen varias células capaces de diferenciarse en

miofibroblastos, como los fibroblastos, células
endoteliales, fibroblastos derivados de la medula ósea y
células epiteliales. Todos ellos determinan la aparición de
miofibroblastos con marcadores propios (N-cadherina,
fibronectina, αM-actina, Vimectina) capaces de producir
matriz extracelular.

La acidosis metabólica aumenta la velocidad de progresión de la ERC, la administración de citrato de calcio (tto de
la acidosis metabólica) enlentece la progresión en modelos animales de nefrectomía 5/6. Alguno de los mecanismos
 por los cuales la acidosis metabólica
participa en la progresión de la ERC es
el aumento en la progresión de
amonio, el cual activa el
complemento por la vía alternativa en
la luz tubular determinando injuria
túbulo intersticial. Otro mecanismo,
es el aumento en la producción de
endotelina y aldosterona, lo que
aumenta la injuria túbulo intersticial.
La aldosterona también produce
fibrosis y glomeruloesclerosis. Todos
estos mecanismos participan en la
declinación de la función renal.

En suma, frente a una disminución del número

de nefronas, ocurre sobre las nefronas
remanentes a nivel glomerular una
hiperfiltracion con daño podocitario,
activación mesangial, perdida de podocitos,
con una glomeruloesclerosis progresiva y a
nivel tubular, lesión y sobrecarga tubular,
hipoxia por aumento metabólico que se
correlaciona con un aumento en los capilares,
inflamación y fibrosis. Estos mecanismos
determinan sobre las nefronas remanentes
daño, muerte celular y fibrosis, dando mayor
pérdida de nefronas, cerrando el círculo
vicioso.

Medidas para enlentecer la progresión de ERC:

 Control de la PA (<130/80mmHg)
 Control de la glicemia en diabéticos
 Control de la acidosis
 El uso de bloqueantes del SRAA
 Dieta baja en proteínas
 Evitar episodios de IRA: en algunos pacientes, frente al daño por IRA el parénquima se puede recuperar
completamente. Sin embargo la mayoría, van a ERC con pérdida de nefronas funcionales.
 A nivel experimental: bloqueo de diferentes vías.
 Se deben evitar los episodios de IRA. Durante muchos
años se pensó que había una caída de la función renal
frente al episodio de IRA (verde fluo) y que había una
recuperación al integrum del parénquima renal. Ahora se
sabe que, si bien puede ocurrir esto en algunos pacientes,
muchos de ellos van a enfermedad renal crónica con
pérdida de la nefrona funcionante.

El conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos de la

progresión de la enfermedad renal crónica resulta vital,
para poder enlentecerla.

Frente a una perdida critica de las nefronas (2/3) estos cambios van a llevar a la perdida de la función renal
progresiva con progresión a la ERC extrema y necesidad de tratamiento sustitutivo de la función renal. Estos
mecanismos que inicialmente son adaptativos, rápidamente se tornan maladaptativo en el tiempo llevando a la
progresión de la ERC, siendo vitales la lesión, la inflamación y la fibrosis. Actualmente se pueden instaurar medidas
para enlentecer la pendiente de caída del FG.

Fisiopatologíadel síndrome urémico: contaminación de sangre por orina, se refiere a aquellos síntomas y signos
de afectación multisistemica que evidencian insuficiencia renal severa, pudiendo ser de instalación aguda, crónica o
rápidamente progresiva. Los síntomas se hacen evidentes cuando el FG <15-20ml/min.

El interrogatorio es uno de los más complejos, debemos pasar por todos los sistemas, ya que muchas veces están
afectados todos. Síntomas:

 Psico-neuro-muscular: irritabilidad, depresión, alteración ciclo sueño vigilia, convulsiones, desorientación

temporo espacial. Parestesias, disestesias, mioclonia, fasciculaciones, hipo (bastante característico), piernas
inquietas.
 Digestivo: estomatitis, parotiditis, gastritis urémica, enterocolitis, pancreatitis. Son uno de los síntomas más
precoces en aparecer refiriendo, nauseas, vómitos, intolerancia al alimento.
 Nutricional: anorexia, adelgazamiento
 Cutáneo: palidez amarillo pajizo, seca, descamante, purito.
 CV y respiratorio: miocardiopatía, neumonitis urémica, aterosclerosis acelerada.
 Hematológico: anemia, disfunción plaquetaria, susceptibilidad a las infecciones.
 Metabolismo mineral y óseo: calcificaciones cutáneas, dolores óseos, miopatía proximal.

Puede haber un cuadro plurisintomático, que muchas veces puede venir el paciente con cualquiera de estos
síntomas; es difícil hacer el diagnostico ya que no hay ninguno de estos síntomas que sea específico de la
enfermedad renal. Cuando se sospecha, l a paraclínica es la que confirma la presencia de insuficiencia renal severa,
debido a la elevación de la urea (azoemia) y creatinina sérica. También se debe contar con ionograma y gasometría,
para controlar si existe trastornos en el equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico (K, Na, Ca) (riesgo de muerte
inminente)

El síndrome urémico se da cuando existe IR severa, por

acumulación de toxinas urémicas, alteración de funciones
hormonales y enzimáticas, estrés oxidativo e inflamación y la
alteración de trasportadores de membrana celulares.
Toxinas urémicas:

Cualquier sustancia química, que sus niveles se encuentran elevados en los pacientes con síndrome urémico.
Explicando estas altas concentraciones los síntomas y al disminuir mejore. Idealmente se reprodujeron los efectos en
modelos animales. Las fuentes de la toxina son fundamentalmente el metabolismo celular, la ingesta y la absorción
intestinal de estas toxinas que no pueden ser depuradas a nivel renal.

Estas toxinas se clasifican según el tamaño molecular en

pequeñas (PM<500da, solubles en agua y fácilmente removidas
por la diálisis), medianas (PM>500da, difícil remoción) y unidas a
proteínas (difícil remoción).

La hemodiálisis y la diálisis peritoneal, remueven las toxinas

pequeñas pero tienen dificultad para remover las medianas y las
unidas a proteínas.

Entre el grupo 1 (pequeñas, solubles en agua) se encuentran las

guanidinas que aumentan la producción de citoquinas (TNFα), el ADMA que aumenta el grosor de la pared vascular.
Las del grupo 2 (medianas) se destacan los productos de glicosilación no enzimática participan de la aterosclerosis
acelerada.
Las del grupo 3 (unidas a proteínas) muchas participan de la inflamación.

Algunas toxinas derivan del colon, debido al cambio

del microambiente colonico por la dieta, por los
antibióticos, por uso de quelantes de fosforo
(tratamiento a la hiperfosfasemia de estos pacientes),
concentraciones elevadas intracelulares de urea y
oxalato, aumentan la secreción de los mismos a la luz
colonica. Se genera edema e isquemia de las células
intestinales. Estos cambios de microambiente hacen
que bacterias puedan degradar y generar toxinas que
participan del síndrome urémico.

Las toxinas urémicas van a dañar múltiples

órganos, entre ellos el sistema cardiovascular
generando aterosclerosis acelerada,
inflamación, aumento de la rigidez vascular y
aumento de las calcificaciones.
 Las toxinas se remueven mediante diálisis como método de
depuración, trasplante renal y estrategias de investigación,
donde se altera la absorción intestinal en donde mediante
probioticos se busca modificar la flora intestinal.

La anemia ocurre por múltiples mecanismos como disminución de eritropoyesis por disminución de la producción de
eritroproyetina EPO (principal), que es encargada de la eritropoyesis, es producida en el riñón y a medida que se van
perdiendo las nefronas funcionantes, deja de producirla. Durante muchos años esto era determinante que los
pacientes tuvieran una anemia crónica que requería transfusiones multiples, recientemente se logró conseguir una
eritroproyetina recombinante que cambió francamente la calidad de vida de éstos pacientes. Déficits de factores
madurativos (hierro, vitaminas: b6, b12, ácido fólico), toxinas urémicas, disminución de la disponibilidad del hierro
(hepcidina aumentada), perdidas sanguíneas, acortamiento de la vida media de eritrocitos y la disminución de la
producción de eritropoyetina EPO.

Las alteraciones del metabolismo mineral y óseo son múltiples.

En las principales esta la osteodistrofia renal, la cual puede
presentar múltiples morfologías entre ellas el
hiperparatiroidismo secundario.

Los principales factores en el hiperparatiroidismo secundario

son el factor de crecimiento fibroblastico FGF-23, la vitamina D3
(producida en el riñón y encargada de la hidroxilación), el calcio
y el fosforo; estos últimos van a determinar un aumento en la
producción de hormona paratiroidea (PTHi) en la ERC. Al caer el
FG, aumenta la concentración de fosforo plasmática, lo que
genera un aumento en la producción de FGF-23. Esta hormona fosfaturica determina un aumento de la excreción de
fosforo por nefrona aislada. Inicialmente se produce un balance, pero al exceder la capacidad fosfaturica del FGF-23,
comienza a aumentar el fosforo en el plasma, esto determina un aumento de la PTHi. Además el FGF-23
normalmente inhibe a la PTHi, pero al generarse resistencia a la acción de la misma, no se produce inhibición.

A su vez al caer el FG, disminuye la actividad 1

hidroxilasa lo que lleva a la disminución del
1.25vitaminaD3 o calcitriol, disminuyendo la absorción
de Ca y a nivel de la paratiroides una disminución de su
inhibición, lo que determina un aumento de la PTHi. Al
disminuir la absorción de Ca, disminuye la calcemia, el
fosforo aumentado se deposita junto al calcio en los
tejidos, disminuyendo el Ca plasmático. También va a
darse resistencia a la acción de la PTH a nivel óseo, lo
que disminuye el Ca. Todo esto va a determinar un
aumento de la hormona paratiroidea.
 El aumento de PTH da un aumento en la reabsorción ósea,
llevando a fracturas patológicas, dolores óseos, roturas
tendinosas.

A nivel cardiovascular, genera calcificaciones vasculares y

valvulares, junto a calcificaciones de partes blandas.

Estos cambios son progresivos, es de instalación progresiva a

medida que avanza la enfermedad renal crónica.

La primera causa de muerte en las ERC, son las

alteraciones cardiovasculares. Los pacientes con
ERC son de alto riesgo CV debido a que se genera
aterosclerosis, lesión sobre la íntima arterial con
formación de placa de ateroma y la clasificación
de la capa media muscular.

Esto ocurre por múltiples factores, los clásicos son

la dislipemia, la edad, antecedentes familiares,
tabaquismo, HTA, el sexo.

Otros factores son los urémicos, como la anemia,

inflamación, hipervolemia, hiperfosforemia,
calcificaciones vasculares, toxinas urémicas, e
hiperparatiroidismo.

Por último intervienen nuevos factores como el fibrinógeno, homocisteina, lipoproteína A, PCR y el estrés oxidativo,
que se encuentran en más.
En suma el síndrome urémico es igual a la insuficiencia renal severa. Las toxinas urémicas aumentan y explican
algunos de los síntomas. En estos pacientes ocurre aterosclerosis acelerada y arteriosclerosis, siendo la principal
causa de muerte. Existe una inflamación y estrés oxidativo. La anemia, donde el principal mecanismo es el déficit de
EPO. Las alteraciones cardiovasculares son la principal causa de muerte.
 Insuficiencia hepatocítica video
El hígado es una glandula de 2000-2500gs, localización toraco-abdominal. Cumple con múltiples funciones:
metabolicas (carbohidratos, lípidos, proteínas), vasculares, secretoras, excretoras e inmunológicas, regulación de la
coagulación sanguínea, etc.

Definición: síndrome secundario a la perdida de la función hepatocítica (aparece cuando hay un compromiso >80%
de la masa hepática funcionante). En si mismo no es una enfermedad sino que es producto de diversas alteraciones
morfológicas y funcionales que conducen a alteraciones metabólicas.

Clasificación: Desde el punto de vista temporal

 Aguda (IHA): producida por una alteración de las funciones del hígado en horas o días y que es
potencialmente reversible. Necrosis hepática masiva-FHF.
 Crónica (IHC): producto de una alteración por un periodo de tiempo extenso y se caracteriza por ser
irreversible. Puede complicar las hepatopatías agudas o crónicas y generar múltiples consecuencias, entre
ellas:
o Repercusión general (astenia, adinamia)
o Alteración del metabolismo: alteraciones de AA y proteínas, lipídicas y de las sales biliares,
carbohidratos, bilirrubina, hormonales y en el metabolismo de fármacos.
o Alteración de la función fagocitaria:mayor predisposición a infecciones
o Alteraciones circulatorias: tanto a nivel intrahepatico como a nivel sistémico.
o Alteración de la función renal y pulmonar: dando lugar al síndrome hepatorenal y síndrome
hepatopulmonar
o Otras alteraciones: neurológicas, cutáneas, hematológicas, endocrinas.

El hígado es el principal reservorio de AA, los hepatocitos los utilizan para sintetizar proteínas intracelulares
(estructurales y enzimas) y proteínas circulantes en el plasma (todas, excepto las inmunoglobulinas). Las plasmáticas
afectadas van a ser: la albumina, globulinas, factores de coagulación, factores de complemento, Haptoglobina,
reactantes de fase aguda, proteína C reactiva, transferrina, ceruloplasmina. A modo de ejemplo, la albumina
plasmática disminuye proporcionalmente en función del grado de disfunción hepatocítica y de acuerdo a la duración
de la insuficiencia. La albumina NO es un marcador de la insuficiencia hepatocítica por su extensa vida media.

Insuficiencia hepatocítica: En la insuficiencia hepatocítica va a ver un compromiso en la síntesis de proteínas. Ej.

La albumina plasmática disminuye proporcionalmente en función del grado de disfunción hepatocítica y de acuerdo
a la duración de la insuficiencia. La albumina no es un marcador de IHA por su extensa vida media.

Además de la disminución en la síntesis proteica, hay:

 Caída de las proteínas totales: solo se observa en cirrosis muy avanzadas

 Caída de la albumina: frecuente en hepatopatías crónicas, va a afectar la presión oncotica y el transporte de
sustancias como fármacos
 Disminución de globulinas α y β
 Aumento de globulina γ: en hepatopatías crónicas, ↑IgG hepatitis autoinmune, ↑IgA hepatitis alcohólica,
↑IgM CBP.
Otras alteraciones proteicas son:

 Déficits de la coagulación: Aumenta la predisposición a síndrome hemorragiparo debido a una disminución

en la tasa de protrombina, disminución del factor VII (mecanismo predominante), disminución del factor V
(no dependiente de vitamina K), en caso de colestasis hay una disminución de la absorción de la vitamina K.
La disminución de la tasa de protrombina es un índice sensible de la insuficiencia hepatocítica, la
protrombina mide en conjunto los factores II, V, VII y X, su disminución es intensa al inicio de una hepatitis
aguda y su persistencia es un marcador de cronicidad. Además hay un aumento de la actividad del
plasminógeno debido a la disminución de su degradación hepática pudiendo precipitar una fibrinólisis aguda.
 Déficit de factores de complemento: lo que genera mayor susceptibilidad a las infecciones, sobre todo a las
bacterias gram -. Coadyuvan la insuficiente depuración hepática y la presencia de derivaciones
portosistémicas (DPS o shunts)
 Déficits de reactantes de fase aguda: déficit de proteína C reactiva, ceruloplasmina y transferrina
 Alteraciones en el metabolismo del amoniaco: el hígado extrae el 80% del amoniaco que le lleva a través del
sistema portal, metabolizando a urea y glutamina. La hiperamonemia se genera por insuficiencia hepática
crónica (IHC) debido a la incapacidad de metabolizar urea y por una conjugación insuficiente. Estos niveles de
amoniaco son tóxicos fundamentalmente en el SNC, aunque existe poca correlación entre encefalopatía y
grado de IH. Pero los niveles de amoniaco elevado pueden precipitar una encefalopatía hepática.
 Alteración del metabolismo de los AA: existe un aumento de los AA aromáticos (fenilalanina, tirosina),
disminución de los AA de cadena ramificada (valina, leucina, isoleucina) por una disminución en sus síntesis
y/o un aumento en el catabolismo muscular. Además existe aumento de los falsos neurotransmisores, sobre
todo en la IHC, donde la tirosina se metaboliza a tiramina y está a octopamina que actuando como un falso
trasmisor interfiere en la acción de la dopamina y noradrenalina.
 Alteración en el metabolismo de la glucosa: el hígado, interpuesto entre la circulación esplácnica y sistémica
extrae la mitad de la glucosa absorbida e inactiva el 50% de la insulina. Las alteraciones van a producir hiper
o hipoglicemia.
o Hiperglicemia: sus mecanismos son por derivación portosistémica, aumento del insulinismo,
alteración a la tolerancia oral a la glucosa, insulinorresistencia y la hiperglucagonemia.
o Hipoglicemia: más frecuente en la hepatitis fulminantes, la causa más común es el consumo de
alcohol en ayunas, ya que el etanol inhibe la gluconeogénesis.
 Alteración del metabolismo del lactato: puede producirse hiperlactatemia por falla en la depuración hepática
del lactato, pero no se llega a producir acidosis láctica.
 Alteración en el metabolismo de ácidos grasos:el hígado es fundamental en la síntesis de AG, la lipogénesis a
partir de carbohidratos tiene una autorregulación en el hígado. El destino de los AG en el hígado es diverso
(oxidación, síntesis de fosfolípidos, re síntesis de triglicéridos (TG), esterificación de colesterol, secreción al
plasma (VLDL) y síntesis de HDL). La presencia de hígado graso, es la acumulación de TG en los hepatocitos,
esto tambien puede observarse en el hígado normal en el contexto de una estimulación excesiva de la
lipolisis (diabéticos) o en exceso de carbohidratos en la dieta. En la hepatopatías puede verse un aumento
del colesterol plasmático total si hay asociada colestasis, donde se plantean distintos mecanismos, entre
ellos, la retención de colesterol por los shunts portosistémicos, el aumento de la síntesis de colesterol a nivel
hepático, una reducción de la enzima L-CAT y la regurgitación de la lecitina biliar donde lo que se produce es
pasaje de colesterol desde los tejidos hacia el plasma con lo que aumentan sus niveles.
 Alteración del metabolismo de lipoproteínas y colesterol: la producción de colesterol está regulada por la
enzima β-HMGCoA reductasa (su actividad está controlada por los niveles de colesterol que llegan al
hepatocito). Los destinos del colesterol son las membranas celulares, esterificación y almacenamiento,
excreción por la bilis, síntesis de sales biliares y hormonas esteroideas. Aumenta en las colestasis y la
elevación del colesterol libre se puede ver por descenso de L-CAT.
 Alteración del metabolismo de sales biliares: el hígado es el único órgano capaz de transformar colesterol en
ácidos biliares, normalmente están confinados a la circulación enterohepática. El rol de las sales biliares es
 regular la cantidad y composición de bilis, importante para absorber grasas y esenciales para absorber
vitaminas liposolubles.

Alteraciones a nivel enzimático. Las enzimas que traducen lesión hepatocítica son la TGO o ASAT (enzima
mitocondrial, aparece en grandes cantidades en el hígado pero tambien está presente en otros tejidos, altos niveles
indican lesión del tejido), TGP o ALAT (enzima citosolica presente en el hígado, más específico), transaminasas.

Cuando tenemos una relación TGO/TGP mayor de 1, seguramente estemos ante una hepatopatía crónica, por lo
tanto esta relación nos orienta al tiempo de evolución.

La TGO y TGP (AST/ALT) ven modificado su perfil, orientando al tipo de enfermedad en curso, orientan a si hay lesión,
necrosis o colestasis. Al no ser específicas de insuficiencia hepatocítica no son marcadores útiles. Aumentan cuando
hay lesión (no necesariamente necrosis):

 Hasta 300 U/I: inespecíficos

 >1000 U/I: LHC extensa (hepatitis aguda vírica o tóxica, LH isquémica)
 ALT>AST en mayoría de LHC agudas
 AST:ALT>2:1 (sugestiva), >3:1 (casi indicativa) de hepatopatía alcohólica.
 AST:ALT> hepatopatía crónica.

La fosfatasa alcalina es una de las enzimas cuyos niveles aumentan en el patrón colestasico, tambien aumentan en
otras patologías como las neoplasias. La gamma GT (GGT), presente en el retículo endoplasmico aumenta en la
colestasis y en la enfermedad hepato celular. Otra de las enzimas es la colinesterasa, sus niveles al descender
orientan insuficiencia hepatocítica, aunque pueden disminuir por desnutrición.

Alteraciones endocrinas: Hipogonadismo y feminización, son frecuentes en la hepatopatía alcohólica. Se produce

atrofia gonadal, impotencia, ginecomastia, distribución del ginoide del vello. Los mecanismos de hipogonadismo,
incluyen un efecto del etanol sobre las gónadas, al inhibir la síntesis de testosterona y reducir los niveles de
testosterona plasmática. El mecanismo de feminización es el aumento del estrogenismo (hiperestrogenismo) por un
aumento en la expresión periférica, secundario a la inducción de receptores de estrógenos. A su vez entre otras
alteraciones endocrinas, se da el aumento de la vida media de algunos fármacos de metabolización hepática, por lo
que hay que ajustar sus dosis por el riesgo de toxicidad.

Alteraciones de las vitaminas: en la colestasis disminuye la absorción de vitaminas liposolubles (A, D, E y K). Las
alteraciones de la vitamina K se traducen por un déficit de los factores de la coagulación y cuando disminuye por IH,
no se corrige con su administración. Esto genera alteraciones hematológicas y de la coagulación con sangrado,
plaquetopenia, anemia.

Alteraciones hemodinámicas:

Hipertensión portal: aumenta de la presión

hidrostática dentro del sistema venoso portal.
Esto genera un aumento del gradiente de
presión entre la vena porta y la vena cava, a
niveles superiores a 5 mmHg. Cuando pasan las
12 mmHg aparecen complicaciones, como la
derivación o shunt porto sistémico (DPS). El
Flujo Sanguineo Hepatico normal es del 25%
del GC, la circulación portal es de bajas
resistencias, siendo este factor (las resistencias) lo que se afecta primariamente en el curso de una hepatopatía.
La circulación hepática proviene en un 65% a 85% de la vena porta y en un 20% a 35% de la arteria hepática y la
oxigenación de los hepatocitos se da 50% por sistema portal y 50% por la arteria hepática. El gradiente de presión
porto cava es igual a la flujo sanguíneo porta por la resistencia al FSP (ΔP=QXR), el componente primario es el de las
resistencias. La modificación de la resistencia al flujo sanguíneo portal que aumenta y que va a estar dado por dos
componentes, uno fijo (alteración estructural por fibrosis perivascular y por la presencia de nódulos de regeneración)
y uno dinámico (alteraciones hemodinámicas, que es producto de consecuencia de alteraciones celulares).

El patrón característico del paciente con cirrosis y ascitis, es el de una presión arterial baja, un GC elevado y el de
resistencias vasculares sistémicas disminuidas, como
se puede apreciar en la forma hiperdinamica del
shock séptico. Esto se debe fundamentalmente a
vasodilatación periférica.

El principal lecho responsable de la vasodilatación es

el sector esplácnico y otros sectores como el
encefálico, MMSS y MMII, donde lo que predomina es
una vasoconstricción. Las consecuencias de la
hipertensión portal incluyen la hemorragia digestiva,
por rotura de varices esofágicas, que se suma a
alteraciones de la crasis. La presencia de ascitis, DPS,
alteración de la Hemodinamia sistémica,
esplenomegalia e hiperesplenismo.

Alteraciones hemodinámicas sistémicas (HTP):

Hiperdinamia por vasodilatación arterial periférica esplácnica: son característicos de este estado la hipotensión
arterial con una presión de pulso elevada, el GC elevado, un descenso de las RVS y EO 2 descendido. El mediador
invocado es el NO, dándose un aumento de la NOSintasa.

Ascitis: presencia de líquido en la cavidad peritoneal. Las principales causas son la hipertensión portal,
hipoalbuminemia, neoplasmas. En la ascitis la formación excede la capacidad de drenaje por el sistema linfático, y
por lo tanto uno de los sitios donde se produce la formación de ascitis es a nivel de los sinusoides hepáticos y los
capilares esplacnicos.

Se ha visto que el tratamiento de la hipertensión portal con derivaciones porto-sistemicas a través de dispositivos
especiales, son capaces de reducir la cantidad de liquido de ascitis, por lo tanto mejorar el mecanismo de retención
hidrosalina que se ve en estos pacientes.

En los pacientes con cirrosis hepática se destaca la retención hidrosalina, esta mejora con restricción hídrica o con
diuréticos. La consecuencia de la retención hidrosalina es fundamentalmente la expansión del líquido extracelular.
La retención precede a la ascitis y a los edemas que se observan en la cirrosis hepática. La causa primaria de la
retención de sodio es una reducción del volumen circulante eficaz producto del estado hiperdinámico con
vasodilatación generalizada, la estimulación se mantiene pese a la expansión de líquido extracelular, dándose una
estimulación de los mecanismos neuroendocrinos y humorales. La ADH es fundamental, ya que se libera y es
responsable de la hiponatremia.
CIRROSIS HEPATICA

Dentro de las alteraciones de la

función renal, se destaca la
retención hidrosalina que se ve en
los pacientes con cirrosis hepática.
Esta alteración mejora con
restricción hídrica o con la utilización
de diuréticos. La consecuencia de la
retención hidrosalina es
fundamentalmente la expansión de
líquido extracelular, es una
alteración precoz en el curso
evolutivo de la enfermedad y
precede a la aparición de ascitis y
edemas que se ven en la cirrosis. La
retención de Na⁺ en el paciente
cirrótico está causada por una
reabsorción excesiva de Na⁺ que se
produce a todos los niveles de la
nefrona y es máxima en los
pacientes que tienen una
disminución del índice de filtrado
glomerular o en los pacientes que
tienen una carga de Na⁺ reducida en
la nefrona proximal, por una mayor reabsorción de Na⁺ a nivel tubular. La causa primaria de esta retención es una
disminución en el volumen circulante eficaz producto de ese estado hiperdinámico con una vasodilatación
generalizada. La estimulación se mantiene pese a que hay una expansión de volumen de líquido extracelular y hay
una activación de los mecanismos neuroendocrino y humoral. El rol de la hormona ADH, tiene una liberación no
osmótica, es responsable de la hiponatremia de estos pacientes, que es marcadora de mal pronóstico y mortalidad.
La administración de inhibidores o antagonistas de ADH han demostrado mejorar la retención excesiva de agua libre
y mejorar la expansión de volumen y por lo tanto esa hiponatremia es de mal pronóstico.

Mecanismos de formación de ascitis:

 Teoría de subllenado:
 Teoría de sobrellenado:
 Teoría de vasodilatación arterial periférica:
 Teoría anterógrada (más actual y más aceptada): retención renal de Na y agua, por vasodilatación
arterial periférica. El evento inicial es la hipertensión portal, que genera vasodilatación arteriolar
esplácnica (causada por mayor disponibilidad de NO), produciendo un sub llenado arterial a nivel
sistémico y un aumento anterógrado en la presión capilar esplácnica y a nivel del coeficiente de
filtración.

Los pacientes con cirrosis compensada o con hipertensión portal prehepatica tienen algún grado de hipertensión
portal y de vasodilatación esplacnica, por lo tanto el subllenado arterial sistémico se puede compensar por episodios
transitorios, que son indetectables, de retención de Na⁺ y H₂O, esto genera aumento del volumen plasmático,
aumento del GC, rellenando así el espacio intravascular. En estos pacientes, el sistema linfático aumenta el volumen
drenado y de esa manera se evita la aparición de ascitis.
Con la progresión de la cirrosis hepática, estas alteraciones se exacerban y aparece la manifestación de ascitis porque
el sistema linfático se ve sobrepasado. Por lo tanto, ni el drenaje linfático, ni el GC, ni el aumento de volumen
plasmático pueden compensar las consecuencias de la vasodilatación esplácnica. Aparecen los mecanismos de
retención hidrosalina pero no es suficiente para llenar ese continente vascular que esta vasodilatado. Aparece una
retención continua de Na⁺ y H₂O y un continuo escape de líquido hacia el intersticio, principalmente hacia la cavidad
peritoneal y de esa manera se produce la ascitis.

Alteraciones de la función renal

Alteraciones celulares

El proceso principal de cirrosis hepática de cualquier etiología es la fibrosis progresiva, irreversible, con sus dos
consecuencias: la hipertensión portal y la insuficiencia hepatocítica. El colágeno de tipo I y tipo III se localiza a nivel
portal, rodea las venas centrolobulillares y el colágeno sigue las filas de hepatocitos y a su vez en la cirrosis hay
formación de tabiques anchos y tabiques finos entre los lobulillos hepáticos donde se forman canales vasculares que
comunican el espacio porta (arteria hepática y vena porta) con las venas centrolobulillares que a su vez van a drenar
hacia el sector de vena suprahepatica. Además del depósito de colágeno hay una modificación en la matriz
extracelular, se produce activación de las células de Ito(estrelladas) (normalmente esta en el espacio de disse y
almacena vit. A) que conduce a cambios fenotípicos que van a liberar el contenido de esa vitamina A y se van a
transformar en células con actividad de miofibroblasto, capacidad contráctil, síntesis de colágeno y de alteración de
la matriz extracelular. Todo esto genera un proceso de activación celular. En cuanto a los mecanismos íntimos, se
invoca un aumento del canal de Na⁺/H⁺ amiloride sensible, que está presente en las membranas de las células de Ito
(estrelladas) que generaría por modificación del pH intracelular, la activación de éstas células. También el rol de las
citoquinas es fundamental, existen citoquinas profibroticas que predominan sobre antifibroticas, también el
endotelio presenta disfunción en el contexto de hepatopatía.

LEER SINDROME HEPATORRENAL, HEPAOPULMONAR Y CONSECUENCIAS CELULARES EN LA FIBROSIS HEPATICA-

CIRROSIS.
Encefalopatía hepática

Es un grupo de trastornos neuropsiquiátricos que son consecuencia de la insuficiencia hepatocelular.

 Ictericias video

Metabolismo de las bilirrubinas y fisiopatología de las ictericias.

Metabolismo de la bilirrubina: La bilirrubina es el producto final del catabolismo del grupo hemo, que
proveniente fundamentalmente de la Hb de los eritrocitos (85-90%) destruidos en el sistema retículo endotelial y en
menor medida deriva del metabolismo del grupo hemo de otras moléculas como la mioglobina y el catabolismo de
los glóbulos rojos inmaduros en el proceso llamado eritropoyesis ineficaz en los estados de hemolisis.

En la conversión del hem de la Hb en bilirrubina participan 2 enzimas, una microsomal la hemooxigenasa que
convierte al Hem en biliverdina y la reductasa citosolica que convierte la biliverdina en bilirrubina. En forma diaria se
produce la degradación de 40g de Hb que origina entre 300-400mg de bilirrubina que deberá ser metabolizada
adecuadamente.

Una vez formada la bilirrubina indirecta o no conjugada es transportada en el plasma unida a proteínas
trasportadoras (albumina) al llegar al polo sinusoidal del hepatocito se desprende de la albumina e ingresa al
hepatocito, por medio de 2 proteínas (Y o ligandina y la proteína Z). La ligandina actúa cuando la bilirubinemia es
normal, mientras que la Z es relevante frente aumentos de la bilirubinemia.

Dentro del hepatocito es conjugada en el retículo endoplasmico por medio de la glucuronil-transferasa (UDP-GT),
produciendo el glucuronido de bilirrubina o bilirrubina conjugada o directa. De esta forma la bilirrubina conjugada
es atoxica e hidrosoluble. Al ser conjugada la bilirrubina debe salir del hepatocito, requiriendo un adecuado
funcionamiento de la bomba Na/K ATPasa y la presencia de trasportadores específicos.

Definición ictericia: síndrome clínico-humoral,

caracterizado por la coloración amarillenta de piel,
mucosas y fluidos corporales.
Hiperbilirubinemia >2-3mg/dl.
Bilirubinemia normal < 1mg/dl.
Bilirrubina conjugada <0,4 mg/dl.

Las pseudoictericias (se deben descartar), son

aquellos estados que cursan sin aumento de las
bilirrubinas, vinculados a ingestas que determinan
hipercarotinemias o intoxicaciones por fármacos.

Los factores que determinan la intensidad de la

ictericia son: La intensidad de producción de
pigmentos biliares, la capacidad del riñón para excretarla, la afinidad de la bilirrubina por la albumina, por los tejidos,
por exudados. Puede aumentar en la insuficiencia renal o en la colestasis prolongada (biliverdina?)

Mecanismos fisiopatológicos:

Existen 3 mecanismos
Alteración aislada del metabolismo de la bilirrubina

 Aumento de la producción:
o Hemolisis: como causa secundaria
en el contexto de anemias hemolíticas,
reabsorción de grandes hematomas, transfusión
de grandes volúmenes de glóbulos rojos.
o Eritropoyesis ineficaz: anemia
perniciosa, otras hemopatías como
dishemopoyesis.
o Alteraciones fisiopatológicas
orientadoras: aumento de bilirrubina (rara vez
supera los 5 mg/dl) a predominio de bilirrubina no
conjugada. Asocia, anemia, reticulocitosis,
disminución de la vida media de los GR, aumento
de la urobilina, heces hiperpigmentadas y las
pruebas de función hepatocítica son normales.
 Alteracion de la captación y trasporte por el hepatocito: Causada por fármacos como la rifampicina o
probenecid, que compiten en la captación de bilirrubina por parte de las proteínas de membrana o citosol.
 Defectos en la conjugación: se
caracterizan por un aumento de las bilirrubinas
indirectas o no conjugadas. Pudiendo ser por:
o Ictericia neonatal (65% de los
neonatos sanos): se da por déficit en la enzima
UDP-GT (más frecuente en prematuros).
Favorecida por la lactancia materna
(glucuronidasa de la leche) y hemolisis
(eritroblastosis).
o Síndrome de Crigler-Najjar (déficit
congénito de UDP-GT):
 Tipo I: ausencia de UDP-
GT, ictericia intensa (Bilirubinemia >20mg/dl),
ausencia de bilirrubina conjugada, muerte por
kernicterus en el primer año.
 Tipo II: UDP-GT muy disminuida, ictericia moderada (bilirrubina indirecta 6-20mg/dl), no
fatal, respuesta parcial a inductores.
o Síndrome de Gilbert (más frecuente que del de Najjar): déficit parcial de UDP-GT y déficit en la
captación hepática de la bilirrubina. Genera ictericia leve (bilirrubina no conjugada 2-4mg/dl), buen
pronostica, buena respuesta a inductores, función hepática normal.

 Trastornos en la excreción por el hepatocito:

Aumento en la bilirrubina conjugada o directa (2-5mg/dl),
no hay otros signos de hepatopatía y existe buen
pronóstico.
o Síndrome de Dubin-Johnson: trastorno
asilado en el mecanismo excretor de la bilirrubina
conjugada y otros aniones orgánicos por el hepatocito
 (Mutación proteína trasportadora AO). Generando un hígado hiperpigmentado de color negro.
o Síndrome de Rotor: alteraciones del metabolismo excretor y alteraciones en la captación, pudiendo
haber un aumento en la bilirrubina no conjugada. No hay pigmentación hepática.

Enfermedad hepática:

 Lesión hepatocelular (son las más

frecuentes): existe una superposición de
mecanismos entre los que se destaca la necrosis,
déficit de captación y conjugación de la bilirrubina
no conjugada, proceso inflamatorio aumentado,
hemolisis (cirrosis), colestasis intrahépatica y otros
(degeneración, regeneración, destrabeculización).
Clínicamente se manifiesta con elementos de
insuficiencia hepatocítica como mal estado general,
anorexia y síndrome ictérico pigmentario dado por
ictericia, coluria, Hipocolia, urobilinuria. A nivel de la
paraclínica, aumento de las transaminasas (TGO y
TGP), disminución de la tasa de protrombina (no
corrige con vitamina K), aumento de las bilirrubinas
conjugadas y moderado aumento de las no
conjugadas, moderado aumento de la fosfatasa alcalina y de la gamma GT.
o Aguda o sub aguda: hepatitis viral o tóxica (farmacológica o alcohólica)
o Crónica: hepatitis crónica o cirrosis hepática.
 Enfermedades hepáticas colestásicas o intrahepaticas
o Funcionales: trastornos congénitos o adquiridos, transitorios o permanentes en los mecanismos de
trasporte en la membrana del hepatocito de la bilirrubina directa. Incluyendo formas inducidas por
fármacos hepatotoxicos y formas sépticas.
o Obstructivas o colestasis obstructiva: incluye otras formas como la cirrosis biliar primaria o los
tumores intrahepaticos.

Obstrucción de la vía biliar extrahepatica:

 Benignas:
o Litiasis biliar (sobretodo coledociana)
o Pancreatitis
o Estenosis biliar posquirúrgica
o Atresia biliar
o Parasitosis (QH)
 Malignas:
o Cáncer de cabeza de páncreas
o Cáncer de vía biliar
o Obstrucción de la vía biliar por
compresión extrínseca

Colestasis: llegada insuficiente de bilis hacia el

duodeno, pudiendo ser intrahépatica o extrahepatica,
siendo la ictericia a predominio de la bilirrubina directa
o conjugada. En el caso de la intrahepática
encontramos colestasis obstructiva o no obstructiva,
esta última se produce por trastornos ya sea congénitos o adquiridos, transitorios o permanentes en los mecanismos
de transporte a nivel de la membrana del hepatocito de la bilirrubina directa y además incluye algunas formas
inducidas por fármacos y las formas sépticas. La colestasis intrahepática obstructiva incluye la cirrosis biliar primaria
o tumores intrahepáticos. Se va a manifestar por ictericia, coluria (precede a la ictericia, Bilirrubina conjugada en la
orina), acolia o hipocolia, prurito (retención de sales biliares), esteatorrea (disminución o ausencia de sales biliares en
el intestino, manifestada por disminución en la absorción de vitaminas liposolubles como A, D, E y K), xantomas
(traduce niveles elevados de colesterol, mayores a 450mg/dl por más de 3 meses).

PROFUNDIZAR SOBRE LOS MECANISMOS PATOGENICOS DE COLESTASIS, CELULARES Y MOLECULARES, RESEÑA DE

FORMACION DE LA BILIS Y LA FISIOPATOLOGIA DE OTROS ESTADOS COLESTASICOS.