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Resea sobre la Fisiologa Respiratoria Bsica Fisiopatologa del Sistema Respiratorio: Hipoxemia y sus Mecanismos Alteraciones Ventilatorias Obstructivas Alteraciones Ventilatorias Restrictivas Insuficiencia Respiratoria Aguda y Crnica
Funcin Respiratoria
Ventilacin:
Es el intercambio de aire entre el interior de los pulmones y el ambiente. Est regulada por estructuras centrales y perifricas. Se lleva a cabo gracias a la accin de la musculatura respiratoria.
Respiracin:
Proceso mediante el cual existe un intercambio de gases. Puede ser a nivel alveolar o intracelular.
Sistema Respiratorio
La respiracin funciona en estrecha asociacin con el sistema neuromuscular y circulatorio. Su objetivo es suministrar O2 a los tejidos y eliminar CO2 desde la sangre hacia el ambiente Regula el pH sanguneo
Etapas de la Respiracin:
Regulacin de la Ventilacin
1. Ventilacin Pulmonar 2. Difusin alveolo capilar de gases 3. Transporte Sanguneo de gases 4. Respiracin celular (Se entrega O2 y se remueve CO2 de la clula)
MUSCULOS DE LA RESPIRACION
INSPIRACION
(ACTIVA)
Musculatura Accesoria:
MUSCULOS DE LA RESPIRACION
ESPIRACION
Normalmente es Pasiva. Ocurre por la relajacin de los msculos inspiratorios. Es producto del retroceso elstico de los pulmones, de la pared torcica y de las estructuras abdominales
RECTOS ABDOMINALES
INTERCOSTALES INTERNOS
Intercostales
Externos
Intercostales
Internos
Musculatura Inspiratoria
Musculatura Espiratoria
I. Centro Respiratorio
CNT
GRD
(-)
GRV
Musc. Inspiratoria
Quimioreceptores centrales
(PaO2 , Ph)
(PaO2)
H+
CO2
PaCO2 pH
ALVEOLOS
Divertculos terminales del rbol bronquial. Unidad funcional del sistema respiratorio Llevan a cabo la Hematosis Aproximadamente 300.000.000 rodeados de una densa red de capilares
Epitelio Alveolar
Intersticio Endotelio Plasma Glbulo Rojo Hb
Parnquima Pulmonar
Intercambio gaseoso
Ley de Fick
La cantidad de gas que difunde es:
Directamente proporcional:
- al rea de difusin - a la diferencia de presiones entre el alvolo (P1) y el capilar (P2) - Constante de solubilidad del gas
Inversamente proporcional:
- Grosor de la mb alveolo-capilar - a la raz cuadrada de su peso molecular
El CO2 tiene una constante de solubilidad mayor que la del O2 , por lo tanto difunde 20 veces ms rpido que el O2.
Indices de Oxigenacin
Ecuacin del gas alveolar. PAO2=PIO2-PaCO2/CR Valoracin del Intercambio Gaseoso: PaFIO2 PaO2/FIO2
Gradiente alveolo-arterial de O2
P(A-a)O2 =PAO2-PaO2
Diferencia de O2 que existe entre el alvolo y la sangre del capilar pulmonar debido a :
- La resistencia ejercida por la Mb alvolo-capilar - Diferencias regionales de la relacin V/Q - Solubilidad del gas
Este gradiente alvolo-arterial de O2 permite una evaluacin de las posibles alteraciones del intercambio gaseoso. Valor normal es de 9-12 mmHg.
PAO2=100 PACO2=40
PaO2=90 PaCO2=40
Gradiente alveolo-arterial de O2
P(A-a)O2 =PAO2-PaO2 PAO2 = PiO2 ( PaCO2 / QR)
PAO2 = 150 (40 / 0,8) PAO2 = 150 50 PAO2 = 100 mmHg
P(A-a)O2 =PAO2-PaO2 P(A-a)O2 = 100-90 P(A-a)O2 = 10
Cundo aumenta la diferencia alvolo-arterial de oxgeno?
PAO2=100 PACO2=35
PaO2=90 PaCO2=40
Hipoxemia
Definicin: Disminucin de la presin parcial de O2 en sangre arterial PaO2 < 80 mmHg en una persona que respira aire ambiental a nivel del mar
Hipoxia: Disminucin del aporte de O2 a las tejidos
Causas de la Hipoxemia
1. Disminucin de la Presin Inspirada de O2 (PiO2) 2. Hipoventilacin 3. Trastornos de la Difusin 4. Alteracin de la relacin Ventilacin/Perfusin (V/Q) 5. Shunt
Hipoxemia: Causas
1. PO2 Ambiental Baja
-
Altura Consumo de O2 en espacios cerrados (minas, equipos de inmersin, etc) Consumo de O2 en procesos de combustin (incendios, estufas, etc) Desplazamiento de O2 por gases inertes (nitrgeno, metano)
2. Hipoventilacin
Disminucin del intercambio de aire entre el ambiente y los pulmones Volumen de gas fresco que llega al alvolo por unidad de tiempo PACO2 PAO2
Puede estar causada por Enfermedades extrapulmonares. Muchas veces los pulmones son normales
Causas de Hipoventilacin
Alteracin en la conduccin de estmulos (lesiones medulares, Guillain-Barr) Alteraciones de placa motora (miastenia gravis, drogas) Alteraciones del efector muscular (miopata, alteraciones electrolticas) Alteraciones estructura caja torcica Enfermedades Broncopulmonares (LCFA, obstruccin de la va area alta)
Consecuencias de la Hipoventilacin
-
H2CO3
HCO3-
Microatelectasias
3. Limitacin de la Difusin
-
Alteracin en el movimiento de O2 desde el alvolo hacia el capilar, debido a un engrosamiento de la mb alvolo-capilar Aumento Gradiente PA-a O2 Existe hipoxemia sin hipercapnia Ej: Fibrosis pulmonar, neumona intersticial, EPA
V/Q = 0,8
Cuando se altera la relacin V/Q, la ventilacin y el flujo sanguneo no concuerdan en las diferentes regiones del pulmn
Tipos de alteraciones
-
Regiones menos ventiladas V/Q Regiones menos perfundidas V/Q Diferencias regionales de la estructura pulmonar (Apice y bases pulmonares)
EPOC
TEP
PaCO2 = 70
PaCO2 = 45
PaO2 < 90
0
Decreciente V/Q Normal
Creciente V/Q
Hipoxemia: Causas
Consecuencias Funcionales de alteraciones de la relacin V/Q
-
Hipoxemia Aumento de la gradiente PA-a O2 (en caso de aumento de V/Q) Respuesta dramtica a administracin de O2
5. Shunt (V/Q = 0)
Causas
-
Alteracin V/Q
Shunt: V/Q = 0
Hipoventilacin: V/Q
Alteracin V/Q
V/Q
Shunt
Espacio muerto
Hipo ventilacin
Enfermedades Respiratorias
Enfermedades Respiratorias
Alteraciones Obstructivas
Alteraciones Restrictivas
Trastornos de la difusin Trastornos de distribucin
Compliance
Enfermedades Obstructivas
La obstruccin de la va area genera un aumento de la resistencia al flujo de aire, que puede ser causado por trastornos:
Ley de Poiseuille
R = 8 L r4
Enfermedades Obstructivas
Existe una disminucin del lumen bronquial, lo que trae consigo un aumento en la resistencia de la va area al paso del aire y una reduccin de los flujos espiratorios
CPT VR
Asma
Trastorno inflamatorio crnico caracterizada por el aumento de la reactividad de las vas areas a distintos estmulos. Se manifiesta por una obstruccin bronquial difusa de intensidad variable y de carcter reversible.
Inflamacin y edema
Estmulos inocuos
Hiperreactividad Bronquial
Hipersecrecin Broncoespasmo
Esta limitacin se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones y la va area cuyos factores de riesgo ms importantes son la inhalacin crnica de partculas nocivas (Tabaco) y gases. Existen 2 tipos de EPOC:
Enfisema pulmonar Bronquitis Crnica: Bronquiolitis
Trax en Tonel
Secundario a la Hiperinsuflacin
Resistencias al flujo
Hiperinsuflacin Pulmonar
Acropaquia
Enfermedades Obstructivas
RX NORMAL
EPOC
Enfermedades Restrictivas
Son aquellas enfermedades en las cuales la expansin del pulmn est restringida
Se caracterizan por una reduccin de la CV y del volumen pulmonar de reposo, pero la resistencia de la va area no est aumentada
Enfermedades Restrictivas
1. Parenquimatosas
Intrapulmonares
3. Prdida de Pulmn Funcionante
Fibrosis Pulmonar Neumonas Edema Pulmonar Agudo (EPA) SDRA Neumotrax Derrame pleural Hemotrax
Atelectasias Neumonectoma
Enfermedades Restrictivas
Extrapulmonares
ENM : Debilidad Diafragmtica (Guillain Barr, Miastenia Gravis, Distrofias) Alteraciones de la Caja torcica (Cifoescoliosis, espondilisis anquilosante)
CV VEF1 Relacin VEF1/CVF normal
Neumona
Infeccin del parnquima pulmonar causada por la proliferacin de un microorganismo que induce una respuesta inflamatoria con la llegada de clulas defensivas al sitio de infeccin, trayendo consigo la infiltracin de clulas y mediadores inflamatorios en el tejido pulmonar, que no son capaces de abolir la excesiva proliferacin bacteriana trayendo como resultado una lesin exudativa del tejido pulmonar.
Enfermedades Restrictivas
RX NORMAL
Neumona LSD
Enfermedades Restrictivas
RX NORMAL
Enfermedades Restrictivas
RX NORMAL
Enfermedades Restrictivas
RX NORMAL
Enfermedades Restrictivas
RX NORMAL
Pimometra
Insuficiencia Respiratoria
Incapacidad del aparato respiratorio de mantener los niveles arteriales de O2 y CO2 adecuados para las demandas metablicas
Requiere de diagnstico mediante GSA
Insuficiencia Respiratoria
Clasificacin
Segn la Alteracin del Intercambio Gaseoso:
Tipo I (parcial): PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 normal (Trastornos de la relacin V/Q y de la difusin) Tipo II (global): PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 49 mmHg ( Trastornos de la relacin V/Q e Hipoventilacin alveolar)
Insuficiencia Respiratoria
IR Global Aguda
Instalacin rpida en pulmn previamente sano PaO2 baja, PaCO2 alta, pH bajo y bicarbonato normal No se ha presentado con tiempo suficiente para que el rin compense la acidosis con reabsorcin de bicarbonato
Insuficiencia Respiratoria
IR Global Crnica
Instalacin lenta PaO2 baja, PaCO2 alta, pH normal o cercano a lo normal y bicarbonato alto Fundamentalmente en sujetos con patologa crnica (EPOC)
Insuficiencia Respiratoria
Signos y Sntomas Generales
Taquicardia Taquipnea Polipnea Disnea Uso de musculatura accesoria Desaturacin Palidez Cianosis Alteracin del nivel de conciencia
Alternativas Teraputicas
Segn condicin de cada paciente: Oxigenoterapia Aerosolterapia Tratamiento mdico segn cada patologa: Antibioterapia, Corticoides, transfusiones, diurticos, nutricin, etc. Drogas: DVA o hipotensoras en inestabilidad HDN, inotrpicos, sedantes, analgsicos, BNM, etc. Kinesiterapia respiratoria y motora precoz Ventilacin Mecnica Invasiva o no invasiva segn cada caso