Insuficiencia respiratoria

Concepto y definición
 Hipoxemia: PaO2 < 80 mmHg
 Hipercapnia: PaCO2 > 45 mmHg
 Insuficiencia respiratoria: síndrome clínico que ocurre cuando el sistema respiratorio no es capaz de mantener su
función principal, el intercambio de gases, y la PaO2 < 60 mmHg, respirando aire ambiente, y/o PaCO2 > 50 mmHg.
 Gasometría arterial es obligada para establecer diagnóstico

Fisiopatología En la hipoxemia arterial pueden darse

Hipoventilación alveolar simultáneamente combinaciones de más de un
mecanismo patogénico, aunque en cada situación
 Disminución de fracción de ventilación/minuto que
clínica se puede identificar una alteración
realmente alcanza el alvéolo e interviene en el intercambio
dominante.
de gases  PaCO2 = VCO2 (producción de CO2)/VA
(ventilación alveolar).
La reducción de presión inspiratoria de oxígeno
 Disminución de VA se asocia a incremento de PaCO2 
con la altitud debido a la reducción de la presión
insuficiencia respiratoria hipoxémica causada por
atmosférica es la causa de hipoxemia arterial más
hipoventilación alveolar se asocia siempre a hipercapnia y
frecuente en la población sana.
disminución de ventilación/minuto.
 Se corrige con administración de fracciones de oxígeno elevadas.
 Ejemplos: patología del SNC que cursa con disminución del estímulo de núcleos respiratorios, enfermedades
neuromusculares o sobredosis de sedantes, analgésicos opioides o drogas, afectación de nervios periféricos o
músculos respiratorios periféricos, o la obstrucción de vía aérea principal.

Cortocircuito intrapulmonar de derecha a izquierda (shunt)

 Áreas significativas del pulmón presentan unidades alveolares que no reciben ventilación, pero sí mantienen
perfusión. La sangre atraviesa el circuito pulmonar sin posibilidad de intercambiar gases al no acceder a alvéolos
ventilados.
 Cursan con hipoxemia e hipocapnia y se caracteriza por falta de respuesta o refractariedad a administración de
altas cantidades de oxígeno.
 Ejemplos: patologías que provocan ocupación completa o colapso de luz alveolar  EPA cardiogénico,
hemorragias alveolares, neumonía o atelectasias y microatelectasias, o síndrome de distrés respiratorio agudo.

Desequilibrios en relaciones ventilación-perfusión

 Causa principal y más frecuente de hipoxemia e insuficiencia respiratoria
 Hay áreas ventiladas inadecuadamente perfundidas y áreas perfundidas mal ventiladas, en las que disminuye la
relación entre ventilación y perfusión.
 Causa más frecuente de insuficiencia respiratoria crónica y está presente en todas las enfermedades que afectan
vías respiratorias de pequeño calibre como al parénquima pulmonar.
 Hipoxemia se asocia a retención de CO2 en fases más evolucionadas de la enfermedad.
 Gradiente alveoloarterial de O2 está aumentado y responde bien a administración de oxígeno.
 Ejemplos: EPOC, bronquiectasias.

Trastornos de la difusión alveolocapilar de oxígeno

 Causa mucho menos frecuente
 Hipocapnia y ventilación/minuto es elevada.
 Responde a administración de fracciones de oxígeno elevadas.
 Ejemplos: neumopatías intersticiales como fibrosis pulmonar
o Existe aumento del depósito de colágeno y células inflamatorias en el espacio intersticial que dificulta la
difusión de gases entre alvéolo y fase capilar que lo rodea.
Mecanismos de hipercapnia
 Hipoventilación alveolar: ventilación está reducida y gradiente normal, ya que no hay afectación de parénquima
pulmonar.
 Desequilibrios de relaciones ventilación-perfusión: gradiente elevado, traduciendo la alteración del parénquima
pulmonar.

Hipoxia y otras situaciones clínicas

Hipoxia: aporte de O2 a los tejidos es insuficiente, distinto a hipoxemia: disminución de PaO2 arterial
 Hipoxia anémica: disminución significativa de hemoglobina, por tanto, de la capacidad de transporte de oxígeno.
La PaO2 puede permanecer normal, pero disminuye el volumen absoluto de oxígeno.
 Intoxicación por CO: hemoglobina queda ocupada por el monóxido de carbono y no está disponible para
transportar oxígeno.
 Hipoxia circulatoria
o Situación frecuente en la clínica
o El aporte de oxígeno no depende solo del contenido arterial de O2, sino del funcionamiento del sistema
cardiocirculatorio y del gasto cardíaco
o La hipoxia circulatoria generalizada se produce en la insuficiencia cardíaca y en todas las formas de
situación de shock, ya sea cardiogénico, distributivo o hemorrágico.
Es por esto, que la administración de O2 puede ser necesaria en muchas situaciones clínicas de shock, isquemia o anemia
intensa, que cursan con hipoxia tisular, aunque la gasometría arterial no muestre hipoxemia.
La hipoxia también se puede producir por aumento de las necesidades de oxígeno y mayor extracción al paso de la sangre
por capilares y tejidos  aumento de metabolismo por fiebre o sepsis con o sin shock.

Clasificación de insuficiencia respiratoria

Según criterio evolutivo:
 Insuficiencia respiratoria aguda  neumonía, edema pulmonar no cardiogénico o SDRA
 Insuficiencia respiratoria crónica  existencia de enfermedad previa prolongada, por lo que es esperable que el
organismo este compensando
 Insuficiencia aguda sobre crónica

Según criterios fisiopatológicos o gasométricos:

Cuadro clínico
1. Se incrementa FR aumentando volumen/minuto, el gasto cardíaco aumentando la FC y el volumen de sangre
expulsado en cada latido si la reserva cardíaca es adecuada.
2. Tejidos son capaces de extraer mayor cantidad de oxígeno de la sangre.
3. Células ponen en marcha mecanismos de producción de energía no dependientes del oxígeno, aunque el
metabolismo anaerobio es mucho menos eficiente.

Manifestaciones respiratorias Manifestaciones cardiocirculatorias Manifestaciones neurológicas

 Taquipnea (signo temprano)  Taquicardia  Inquietud
 Aumento del volumen minuto  Hipertensión arterial  Ansiedad
 Aleteo nasal  Bradicardia  Irritabilidad
 Tiraje intercostal  Hipotensión  Cefalea
 Uso de otra musculatura accesoria  Shock  Cambios conductuales
 Incoordinación toracoabdominal  Oliguria  Somnolencia
 Cianosis central o periférica (signo tardío)  Arritmias  Agitación
(Disminución de Hb > 5 g/dL)  Sobrecarga ventricular derecha  Confusión
o Central: enfermedades pulmonares  Convulsiones
o Periférica: shock cardiogénico y mala  Asterixis
perfusión de los tejidos o una  Encefalopatía hipercápnica
obstrucción arterial.  Convulsiones
 Disnea (puede haber gasometría normal)  Coma
 Auscultación pulmonar patológica

Tratamiento
Insuficiencia respiratoria aguda
 Tratamiento de enfermedad causal o de base
 Medidas de soporte (oxígeno, medidas de soporte asociadas (eliminación de secreciones bronquiales,
inhaladores), ventilación no invasiva y ventilación mecánica convencional o invasiva)
o Indicaciones: PaO2 < 60 mmHg y/o PaCO2 > 50 mmHg
o Metas: PaO2 > 60-65 mmHg y/o satO2 > 90-92%
Oxigenoterapia
 Medida básica de soporte que busca tratar la hipoxemia y evitar el sufrimiento tisular, disminuir el trabajo
respiratorio y el trabajo miocárdico
 Sistemas de alto flujo  permiten administrar O2 sin que la FiO2 se modifique en función de la ventilación del
paciente: mascarilla Venturi, cánula nasal de alto flujo o ventiladores mecánicos.
 Sistemas de bajo flujo  O2 no llega a satisfacer todos los requerimientos inspiratorios, parte del gas inspirado
proviene del ambiente: cánulas nasales y mascarillas con bolsa reservorio

IRA no hipercápnica:
 Principal mecanismo: shunt intrapulmonar
 Iniciar oxigenoterapia con sistemas alto flujo de tipo Venturi con concentración elevada (35-40%), la mínima que
permita PaO2 > 60 mmHg
IRA hipercápnica (ejemplo EPOC):
 Se inicia oxigenoterapia con Venturi a la concentración más baja posible (24%), si no se puede mantener PaO2 > 60
mmHg se puede aumentar la FiO2 controlando el posible incremento de hipercapnia y acidosis respiratoria
secundaria.
 Un uso no controlado de la oxigenoterapia puede conducir al agravamiento de la situación clínica (hipercapnia,
acidosis y encefalopatía)

A los 20-30 minutos de aplicar oxígeno es recomendable una gasometría arterial. Si no mejora, se debe plantear la
posibilidad de ventilación mecánica
Insuficiencia respiratoria crónica
 Oxigenoterapia continua domiciliaria  mínimo 16 horas al día. Busca evitar la progresión de hipertensión
pulmonar crónica y mejorar la calidad de vida y la supervivencia, en particular en pacientes con EPOC.
o Indicaciones:
 Paciente con EPOC estable y correctamente tratado con PaO2 basal < 55 mmHg
 Paciente con EPOC estable y correctamente tratado con PaO2 basal entre 55-59 mmHg y que
asocie:
 Hipertensión pulmonar
 Hematocrito > 55%
 Sobrecarga ventricular derecha
 Cor pulmonale
 Arritmias cardíacas
 Paciente con enfermedad pulmonar crónica distinta de EPOC, con PaO2 basal < 60 mmHg