ASMA EN NIOS

Definicin:
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas bajas, caracterizada por: i) obstruccin
bronquial recurrente y reversible, total o parcialmente; y ii) hiperreactividad bronquial. El asma es
una enfermedad muy frecuente en nios. Se calcula que 5% a 10% de los nios tienen
diagnstico de asma en algn momento de su vida. Encuestas hechas en el Per, utilizando
instrumentos validados internacionalmente, han mostrado que entre 15% y 20% de nios y
adolescentes encuestados tienen sntomas compatibles con asma.
Asma es un sndrome, de etiologa probablemente multifactorial. El diagnstico se basa en
encontrar una historia compatible con las dos caractersticas mencionadas arriba y se
complementa con pruebas de funcin respiratoria. El tratamiento est orientado a evitar los
factores agravantes o desencadenantes, aliviar el broncoespasmo y, sobre todo en pacientes
con sntomas persistentes y exacerbaciones frecuentes o graves, controlar la inflamacin de las
vas areas. La educacin del paciente y su familia es esencial para conseguir un tratamiento
exitoso. La meta del tratamiento es conseguir que el nio pueda llevar una vida normal,
incluyendo alimentacin y actividad fsica, de manera que se desarrolle plenamente.
Evaluacin y Diagnstico:
1. La sibilancia episdica o crnica es la caracterstica ms relevante.
Historia:
2. Puede haber dsnea o dificultad para respirar en relacin a exacerbaciones agudas,
usualmente asociada a sibilancia.
3. Puede haber tos nocturna, que en ocasiones es la principal manifestacin de
enfermedad.
4. Los sntomas pueden ser desencadenados por exposicin a agentes inhalados (humo,
moho, polvo de la casa, caspa de animales, perfumes, olores fuertes), drogas
(Aspirina

5. Historia familiar (padres o hermanos) de asma.

), ejercicio, risa o infecciones respiratorias.
1. Sibilancias: Pueden no encontrarse, especialmente en nios pequeos o en
exacerbaciones agudas severas.
Examen Fsico:
2. Espiracin prolongada, asociada o no a sibilancias.
3. En ocasiones es evidente la presencia de trax hiperinsuflado.
4. Dificultad respiratoria (taqupnea, tirajes) durante exacerbaciones agudas.
1. Espirometra: Permite documentar obstruccin bronquial y reversibilidad de la misma
despus de usar broncodilatadores; se mide la capacidad vital forzada (CVF), el volumen
espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1), la relacin VEF1/CVF% y el flujo
espiratorio mximo (pico) (FEM); requiere colaboracin del paciente para realizar una
exhalacin forzada, lo que es muy difcil de conseguir en nios menores de seis aos;
indicaciones:
Exmenes Auxiliares:
a. Para confirmar el diagnstico, cuando el cuadro clnico no es claro y la
flujometra no es concluyente;
b. Para evaluar la respuesta al tratamiento.
2. Flujometra: Forma simplificada de espirometra para ser usada en el consultorio, sala de
emergencia o en casa; mide el FEM y su variabilidad; tambin requiere maniobra de
exhalacin forzada, por lo que no es til en nios pequeos, aunque requiere menos
habilidad que la espirometra; indicaciones:
a. Debe hacerse siempre, si el paciente es capaz de realizarla, para documentar
que la condicin es reversible y responde al tratamiento;
b. Monitoreo de la funcin respiratoria en casa, en el paciente que tiene
exacerbaciones frecuentes a pesar del tratamiento.
3. Pruebas de broncoprovocacin: Por ejercicio o metacolina; indicaciones:
a. Diagnstico de hiperreactividad bronquial, cuando la historia es sugestiva de
asma pero no se encuentran signos clnicos de obstruccin bronquial y la
flujometra y espirometra son normales;
b. Diagnstico de asma inducida por ejercicio.
c. Contraindicadas e innecesarias en episodios agudos o en asma severa.
4. Radiografas de trax (no son tiles para diagnosticar asma), indicado para:
a. Descartar otros posibles diagnsticos (ver diagnstico diferencial);
b. Documentar complicaciones (atelectasia, neumotrax, neumomediastino)
durante episodios agudos.
5. Gases arteriales: Para evaluacin funcional durante el episodio agudo, en casos ms
severos o prolongados incluyendo diagnstico de insuficiencia respiratoria.
6. Oximetra: Para determinar la necesidad de suministrar suplemento de oxgeno durante
un episodio agudo.
7. Pruebas de hipersensibilidad cutnea: Para documentar alergias especficas;
contraindicadas durante episodios agudos o en asma severa (ver clasificacin).
8. Pruebas de funcin pulmonar en lactantes: Permiten documentar obstruccin en nios
que no colaboran; tiles en casos de diagnstico dudoso.
1. Asma intermitente:
Clasificacin:
a) Sntomas <1 vez/semana.
b) Sntomas nocturnos 2 veces/mes.
c) Exacerbaciones breves (horas o pocos das).
d) FEV1 y PEF >80% del valor esperado y variabilidad del PEF <20%.
2. Asma persistente leve:
a) Sntomas 1 vez / semana pero no diarios.
b) Sntomas nocturnos >2 veces/mes.
c) Exacerbaciones pueden afectar actividad y sueo.
d) FEV1 y PEF >80% del valor esperado y variabilidad del PEF de 20%
30%.
3. Asma persistente moderada:
a) Sntomas diarios.
b) Sntomas nocturnos >1 vez/semana pero no diarios.
c) Exacerbaciones afectan actividad y sueo.
d) FEV1 y PEF de 60% a 80% del valor esperado y variabilidad del PEF
de 20% 30%.
4. Asma persistente severa:
a) Sntomas diarios, varias veces/da.
b) Sntomas nocturnos frecuentes.
c) Exacerbaciones frecuentes.
d) FEV1 y PEF <60% del valor esperado y variabilidad del PEF >30%.
5. Exacerbacin aguda: Obstruccin bronquial con dificultad respiratoria.
a) Leve: Taqupnea, tirajes discretos, sibilancias espiratorias, puntaje
clnico usualmente de tres a cinco (ver Tabla 1).
b) Moderada: Taqupnea, tirajes, atrapamiento de aire (trax
hiperinsuflado y poco mvil en lactantes, hombros levantados en nios
mayores), sibilancias inspiratorias y espiratorias, audibles con facilidad,
hablar en frases cortas, puntaje clnico usualmente de seis a nueve (ver
Tabla 1).
c) Grave: "Hambre de aire", compromiso de conciencia, cianosis, hablar
entrecortado, sibilancias muy intensas o ausentes, puntaje clnico
usualmente de 10 a 12 (ver Tabla 1).
6. Asma nocturna: Persistencia de sntomas nocturnos a pesar de control adecuado de
sntomas diurnos.
7. Asma inducida por ejercicio: Obstruccin bronquial producida por actividad fsica.
Tabla 1. Puntaje clnico para clasificar el grado de dificultad respiratoria durante exacerbacin
aguda.
Puntaje Frecuencia respiratoria
< 6 meses > 6 meses
Sibilancias Cianosis Retracciones
0 <40 <30 no no no
1 41 55 31 45 espiratoria con
estetoscopio
perioral al
llanto
LEVES:
un paquete
muscular
2 56 70 46 60 espiratoria e
inspiratoria
con
estetoscopio
perioral en
reposo
MODERADAS:
dos paquetes
musculares
3 >70 >60 espiratoria e
inspiratoria sin
generalizada
en reposo
SEVERAS:
estetoscopio o
trax silente
ms de dos
paquetes
musculares
Diagnstico Diferencial:
1. Bronquiolitis: Indistinguible del asma sobre la base de hallazgos clnicos; los
broncodilatadores producen mejora clnica y fisiolgica pero no hacen que la
enfermedad dure menos; la eficacia del uso de corticoides es controversial.
2. Reflujo gastroesofgico.
3. Cardiopata congnita con insuficiencia cardiaca.
4. Fibrosis qustica.
5. Enfermedades congnitas que se acompaan de alteracin de inmunidad pulmonar
(alteraciones de funcin ciliar, deficiencias de inmunoglobulinas).
6. Malformaciones de las vas respiratorias (traqueomalacia, broncomalacia).
7. Tuberculosis.
8. Displasia broncopulmonar.
9. Aspiracin de cuerpo extrao.
Tratamiento:
1. Evitar exposicin a humo de cualquier ndole.
General:
2. Evitar exposicin a agentes identificados por historia o pruebas de hipersensibilidad
cutnea como desencadenantes de obstruccin bronquial.
3. Hacer nfasis en no limitar la participacin en actividades deportivas o recreativas, salvo
durante exacerbaciones agudas.
4. Generalmente no es necesario modificar la dieta habitual del nio.
1. Asma intermitente:
Farmacolgico:
a)
2
b) El uso de inhaladores de polvo seco no est recomendado para nios
menores de seis aos porque requieren que el paciente sea capaz de
generar un flujo inspiratorio que haga funcionar el dispositivo.
adrenrgicos de accin corta por va inhalatoria, cuando hay
sntomas (sibilancias, tos exigente, dsnea).
Tabla 2.
2
adrenrgicos de accin corta
Nombre genrico Presentacin Concentracin Dosis Duracin de acci
n
Salbutamol MDI 100 g/puff 2 puffs 4 horas
Terbutalina Turbuhaler 100 g/inhal 1 inhal 4 horas
Fenoterol MDI 100 g/puff 2 puffs 4 horas
Fenoterol MDI 200 g/puff 1 puff 4 horas
2. Asma persistente leve:
a) Agente antiinflamatorio: Corticoides inhalados en dosis bajas ( 400
g/da de Beclometasona o equivalente), Cromoglicato o Antileucotrieno
(en nios mayores de cinco aos); sumado a
b)
2
Tabla 3. Agentes antiinflamatorios
adrenrgicos de accin corta por va inhalatoria, cuando hay
sntomas (sibilancias, tos exigente, dsnea).
Nombre Presentacin Concentracin
Corticoides inhalados

Beclometasona MDI 50 y 250 g/puff
Budesonida MDI 200 g/puff
Budesonida Turbuhaler 200 g/inhalacin
Flunisolida MDI 250 g/puff
Fluticasona MDI 50, 125 y 250 g/puff
Triamcinolona MDI 100 g/puff
Antileucotrienos

Montelukast Tabletas 5 y 10mg
Otros

Cromoglicato MDI 800 g/puff
Tabla 4. Equivalencia de corticoides inhalados con beclometasona*
Nombre Potencia tpica

Efectividad relativa

Beclometasona 1 1
Budesonida 2.5 1
Flunisolida 1.75 No determinado
Fluticasona 4.25 2
Triamcinolona 0.75 No determinado
*Esta tabla es slo referencial.
Estudios efectuados en modelos animales.
Informacin derivada de ensayos clnicos.
3. Asma persistente moderada:
a. Corticoides inhalados ( 800 g/da de Beclometasona o equivalente).
b. Puede ser necesario aadir Antileucotrieno (en nios mayores de cinco aos),
2
c.
-
adrenrgicos de accin prolongada, Teofilina, o Bromuro de ipratropio.
2
adrenrgicos de accin corta por va inhalatoria, cuando hay sntomas (sibilancias,
tos exigente, dsnea).
Tabla 5.
2
-adrenrgicos de accin prolongada*
Nombre Presentacin Concentracin Duracin de accin
Formoterol Inhalador de polvo seco 12 g / inhalacin 12 horas
Salmeterol MDI 25 g / puff 12 horas
* No usar para el tratamiento de exacerbaciones agudas.
4. Asma persistente severa: Debe ser tratada por el especialista.
a. Corticoides inhalados, (>800 g/da de Beclometasona o equivalente).
b.
2
c. Puede ser necesario aadir Bromuro de ipratropio, Teofilina o Corticoides sistmicos.
de accin prolongada.
d.
2
Tabla 6. Corticoides sistmicos
adrenrgicos de accin corta por va inhalatoria, cuando hay sntomas (sibilancias,
tos exigente, dsnea).
Nombre Presentacin Concentracin Dosis diaria Duracin accin*
Betametasona J arabe 0.5mg / 5ml 0.3mg/kg Larga

Tabletas 0.5mg 0.3mg/kg


Inyectable 4mg / ml 0.3mg/kg

Deflazacort Gotas
Comprimidos
1mg / gota
6 y 30mg
1.2mg/kg Intermedia
Dexametasona J arabe 0.5mg / 5ml 0.3mg/kg Larga

Tabletas 0.5, 1 y 4mg 0.3mg/kg


Inyectable 4mg / ml 0.3mg/kg

Hidrocortisona Inyectable 100mg / 2ml 5 10mg/kg Corta
Metilprednisolona Tabletas 16mg 0.8mg/kg Intermedia

Inyectable 40, 125 y 500mg 0.8mg/kg

Prednisolona Tabletas 5mg 1mg/kg Intermedia
Prednisona Tabletas 5, 20 y 50mg 1mg/kg Intermedia
Triamcinolona J arabe 4mg / 5ml 0.8mg/kg Intermedia
*Corta: Vida media biolgica 8 12 horas.
Intermedia: Vida media biolgica 12 36 horas
Larga: Vida media biolgica 36 54 horas
1. Exacerbacin aguda:
Las exacerbaciones leves y moderadas pueden ser tratadas en el consultorio, algunas
moderadas y las severas deben ser tratadas en un servicio de emergencia.
a)
2
adrenrgico de accin corta por va inhalatoria usando espaciador,
dos inhalaciones cada 10 minutos (mximo seis veces); si no mejora o la
mejora es parcial, continuar con dos inhalaciones cada 20 minutos
(mximo tres veces); si no mejora o la mejora es parcial, continuar con
dos inhalaciones cada 30 minutos (mximo dos veces), hasta que la
exacerbacin ceda o hayan transcurrido tres horas, lo que ocurra
primero; alternativamente, se puede administrar el
2
b) Corticoides sistmicos, 1 mg/kg/da de Prednisona o su equivalente,
por va oral, intramuscular o intravenosa, por tres a siete das.
adrenrgico
mediante nebulizador, hasta tres nebulizaciones en una hora; puede
usarse adrenalina 1:1000, 0.01ml/kg, subcutnea, hasta tres dosis, si no
se cuenta con inhalador o nebulizador.
c) Puede aadirse Bromuro de ipratropio al
2
d) Puede usarse un sistema de puntaje clnico (tabla 1) para evaluar la
respuesta al tratamiento en la exacerbacin aguda.
adrenrgico, para
maximizar el efecto broncodilatador.
Tabla 7. Presentaciones de Bromuro de ipratropio
Nombre Presentacin Concentracin
Bromuro de ipratropio (BI) MDI 20 g / puff
BI +Fenoterol (F) MDI 20 g (BI) +50 g (F) / puff
BI +Salbutamol (S) MDI 20 g (BI) +100 g (S) / puff
6. Asma nocturna:
a)
2
b) Teofilina de accin prolongada, al acostarse.
adrenrgico de accin prolongada al acostarse; o
7. Asma inducida por ejercicio: Adems del tratamiento farmacolgico, es importante
hacer ejercicios de precalentamiento.
a)
2
b) Cromoglicato (5mg/puff) o Nedocromil (2mg/puff) 1530 antes de
iniciar el ejercicio.
adrenrgico de accin corta 15 minutos antes de iniciar el
ejercicio (protege por dos horas); o
Indicaciones Clnicas Para Tratamiento Quirrgico o Procedimientos Invasivos:
1. Neumotrax: Puede requerir toracocentesis y/o toracotoma de drenaje.
2. Atelectasia masiva: Es extraordinariamente rara; puede requerir broncoscopa y lavado
para remover tapones de moco.
Indicaciones Clnicas para Referir Pacientes:
1. Duda diagnstica.
2. Evaluacin funcional, en el paciente con asma moderada.
3. Evaluacin con pruebas de hipersensibilidad cutnea.
4. Inadecuada respuesta clnica al tratamiento.
5. Asma severa.
Indicaciones Clnicas para Hospitalizacin:
1. Respuesta insuficiente al tratamiento para exacerbacin aguda descrito arriba.
2. Exacerbacin aguda en paciente con asma severa.
3. Agotamiento fsico del paciente durante una exacerbacin aguda.
4. Hipoxemia.
5. Neumotrax o neumomediastino.
6. Acidosis respiratoria.
7. Arritmia cardiaca.
8. Necesidad de retratamiento por exacerbacin aguda en las 24 horas siguientes a haber
recibido tratamiento semejante.
Referencias Bibliogrficas:
1. Kamada AK, Szefler SJ , Martin RJ , Boushey HA, Chinchilli VM, Drazen J M, Fish J E,
Israel E, Lazarus SC, Lemanske RF and the Asthma Clinical Research Network. Issues
in the Use of Inhaled Glucocorticoids. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1739-48.
2. Donnelly R, Williams KM, Baker AB, Badcock CA, Day RO, Seale J P. Effects of
Budesonide and Fluticasone on 24-hour Plasma Cortisol. Am J Respir Crit Care Med
1997;156:1746-51.
3. Annimo. Normas y Recomendaciones para el Manejo de Asma en Pediatra. Lima:
Colegio Mdico del Per, 1997:7-22.
4. Anonymous. Diagnosis and Classification. En: Global Iniciative for Asthma. Global
Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report.
Bethesda;National Institute of Health, 1995:47-60.
5. Anonymous. A six-past: Asthma management program. En: Global Iniciative for Asthma.
Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report.
Bethesda;National Institute of Health, 1995:69-101.
6. Fischer TJ , Entis TN, Winant J G, Bernsterin IL. Basic Principles of Therapy for Allergic
Disease. En: Lawlor GJ , Fischer TJ , eds. Manual of Allergy and Immunology. Boston:
Little Brown, 1988:83-85.