Caso clínico n°2

Antecedentes generales

● Nombre: D.G.G
● Sexo: Masculino
● Fecha de nacimiento: 05/07/2020
● Edad: 9 meses, 2 días
● Nacionalidad: Chileno
● Altura: 72 cm
● Peso: 10,55 Kg
● Relación peso/longitud: +2 desviación estándar (sobrepeso)
● Perímetro craneal: 46 cm (normal)
● Ocupación de los padres:
❖ Madre (24 años) es dueña de casa ya que sus estudios de técnico en
administración están suspendidos
❖ Padre (29 años) terminó 4to medio y actualmente trabaja en la construcción
● Domicilio y características de la vivienda: Viven en un cerro, detrás de una quebrada.
La casa es de 2 pisos, el primer piso de concreto y el segundo piso de madera que es
donde viven ellos. Refieren que entra bastante frío y corriente de aire
● Red de apoyo: Vive con ambos padres, hermana (4 años) y abuelos paternos
● Previsión: Fonasa A
● Ficha clínica: 5048
● Motivo de la consulta: Control sala IRA, orden de Rx
● Diagnóstico médico: SBO, insuficiencia respiratoria, atelectasia lóbulo superior
derecho.

Anamnesis remota

● Antecedentes mórbidos: Riesgo alto, pauta cero

● Antecedentes del parto: Nació de término, sin ninguna complicación ni malformación
congénita (peso al nacer 3800 gr, talla al nacer 48 cm)
● Antecedentes familiares: Abuelos alérgicos, sin uso de inhalador.
● Enfermedades respiratorias previas: Bronquiolitis
● Fármacos: Salbutamol (2 puff cada 6 horas) → Con aerocámara
● Hábitos
❖ Higiene: Dia por medio
❖ Sueño: Duerme con los padres, descansa bien
❖ Vitaminas: Ingesta intermitente.
❖ Paternos → Tabaquismo activo: Madre fuma 2 cigarrillos dentro del baño y el
padre fuma a veces, pero fuera del hogar (los abuelos también fuman).

● Alergias: No presenta
● Hospitalizaciones:
 ❖ COVID → Hace 2 semanas. Presentó ahogo, fiebre, sibilancias. Se le
administró oxigenoterapia 4 días hospitalizado y se recetó tratamiento
inhalatorio: salbutamol.
❖ Bronquiolitis → Diciembre del 2020, presentó coriza, tos, sibilancias e
irritabilidad, 3 días hospitalizado (6 meses)
● Vacunas: Tiene todas las vacunas al día
● Alimentación: Lactancia mixta. Lactancia materna exclusiva + Lactancia artificial.

Anamnesis próxima

-Paciente que actualmente se encuentra al cuidado de la madre, acude a control en sala IRA
debido a que tiene orden de Rx, ya que su hijo ha presentado tos seca y coriza mucosa
durante la última semana, además relata que se encuentra muy irritable, llora mucho cuando
se separan de él. Acude a control derivado posterior a la hospitalización.

-El niño realiza sus actividades de manera norma EEDP: normal, sin embargo, se ha visto
restringida su participación en sala cuna debido a su condición estado de salud, lo que ha
impedido que la madre pueda continuar con sus estudios superiores.

-En la casa hay 3 perros que se encuentran afuera y 1 gato que está la mayoría del tiempo
dentro. Además, el paciente está rodeado de múltiples peluches (contaminantes
intradomiciliarios).

-En cuanto a la alimentación ingiere fórmula Nidal 3-4 veces al día (7 medidas en 210 cc),
además le dan 2 comidas y fruta la cual a veces es naranja o plátano.

Evaluación

1.- Examen físico

-Estado general

● Despierto
● Conectado con el medio
● Irritable (sin apremio respiratorio)

-Signos vitales

Frecuencia cardíaca 120 lpm

Frecuencia respiratoria 38 rpm

Saturación O2 96%

Temperatura 36,2°

2.- Examen torácico

-Inspección:

● Forma del tórax: Simétrico (en el último control)

● Tipo de respiración: Nasal, sin aleteo (con un poco de dificultad)
 ● Patrón respiratorio → Abdominal
● Ritmo respiratorio → 38 resp/min (Normal)
❖ Se debería observar también la profundidad y velocidad de la respiración
● Retracciones musculares → Subcostales (UMA)
● Color e indemnidad de la piel → Cianosis perioral solo al llorar
● Secreciones nasales → Coriza mucosa, secreción espesa

-Palpación

● No hay aumento de T°

-Auscultación

● Ruidos audibles a distancia: Ninguno

● Murmullo pulmonar presente, pero con sibilancias espiratorias en el campo pulmonar
derecho aproximadamente en el lóbulo inferior.

3) Escalas

● Puntaje total: 4 puntos → Obstrucción Leve

● Puntaje total: 15 puntos → Riesgo de morir por neumonía grave

Problemas kinésicos:

Diagnóstico kinésico
Anexo: Epicrisis HCVB