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CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR

NIT860.007.336-1

Consecutivo: 0000069127 COLSUBSIDIO NIT 860007336-1

Nombre del paciente GABRIEL RICARDO GARCIA SANTANA Tipo de documento Cedula de ciudadanía Número de documento 1000929520

Fecha de nacimiento 19/12/2000 Edad atención 23 Años 2 meses Sexo Masculino

Episodio 58939180 Asegurador FAMI CONTRIBUTIVO Categoria A

Tipo de vinculación RCT: Cotizante Lugar de atención CM CIUDAD ROMA

Fecha de impresión: 11/03/2024

Incapacidad Médica

Hra ingreso a consulta: 11:25 am Fecha de ingreso a consulta: 11/03/2024 Clase incapacidad: Enfermedad general

Modalidad de atención: Urgencias Tipo incapacidad: Inicial

Fecha de Egreso: 11/03/2024 Procedimiento estetico: NO

Dias de incapacidad: 1 UNO Fecha Inicio incapacidad: 11/03/2024 Fecha Fin incapacidad: 11/03/2024

Diagnóstico Principal: J11.89

Observaciones:

Firma del prestador:

Responsable: ANDREA ALEJANDRA RANDIAL GUTIERREZ Numero de identificación: 1022371555 Especialidad: MEDICINA GENERAL

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