Fecha de Registro: 20/11/2023 8:13:57 p. m.

Fecha Actual : martes, 21 noviembre 2023

NIT: 900958564 USS: UD - CENTRO DE SALUD MARICHUELA

CL 76 SUR No. 14 - 74
SOLICITUD DE EXÁMENES
HISTORIA CLINICA MATERNO PERINATAL
Nº Historia 7235979 Nº Folio: 11 Folio Asociado: 10 N° DE ORDEN:
Clínica:
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: VIVIANA CAROLINA CUMANA FIGUEROA
Tipo de documento: PermisoProteccionTemporal Identificación: 7235979 Sexo: Femenino
Fecha 13/03/1992 Edad Actual: 31 Años / 8 Meses / 9 Estado Civil: Soltero
Nacimiento: Días
Dirección: CL 80 SUR # 18 R 20 Teléfono: 3227933004
Procedencia: BOGOTA Ocupación: Otras Ocupaciones
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S S.A.S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: FE CAPITAL SALUD 2022 ALTERACIONES DEL Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
EMBARAZO
Código Plan de Beneficios: FES03438
DATOS DEL INGRESO
Responsable: .... Teléfono Resp: .
Dirección Resp: .. Nº Ingreso: 13483927 Fecha: 20/11/2023
Finalidad Consulta: Deteccion_Alteracion_Embarazo Causa Externa: Otra
ÁREA SERVICIO: X00SS SELECCIONAR CENTRO DE COSTO
IMPRESION DIAGNOSTICA
Diagnóstico: Z359 SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN OTRA ESPECIFICACION
LISTADO DE EXÁMENES
OID DGH CODIGO DESCRIPCION CANTIDAD ESTADO

49694390 890250 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN 1 Rutinario

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Observación: BAJO PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL
MADRE MULTIGESTANTE
ANEMIA
Total Ítems: 0

Profesional 1016083356 - RUBIO GARCIA FREDY ALEXANDER

Registro Profesional 1016083356
Especialidad MEDICINA GENERAL - PROGRAMAS

Solicite su cita en la Linea Única Distrital de Citas Medicas 3078181 o Linea

FIRMA Y SELLO
gratuita 018000118181
Nombre reporte : INRPRemisionEntrada Pagina 1/1 Usuario: 1127619915
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR E.S.E.] NIT [900958564-9]
 xrPagina
Fecha Actual : martes, 21 noviembre 2023
N° Historia Clínica:
Fecha de Registro:

NIT: 900958564 USS: Folio:

PLAN DE MANEJO EXTERNO SERVICIOS

Profesional
Registro Profesional
Especialidad

Solicite su cita en la Linea Única Distrital de Citas Medicas 3078181 o Linea gratuita
018000118181
FIRMA Y SELLO
Nombre reporte : INRPRemisionEntrada xrPagina Usuario: 1127619915
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR E.S.E.] NIT [900958564-9]
 Fecha de Registro: 20/11/2023 8:13:57 p. m.
Fecha Actual : martes, 21 noviembre 2023

USS: UD - CENTRO DE SALUD MARICHUELA

NIT: 900958564
CL 76 SUR No. 14 - 74
INDICACIÓN MEDICA
HISTORIA CLINICA MATERNO PERINATAL
Nº Historia Clínica: 7235979 Nº Folio: 11 Folio Asociado: 10
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: VIVIANA CAROLINA CUMANA FIGUEROA Identificacion: 7235979 Sexo: Femenino
13/marzo/19 Edad Actual: 31 Años / 8 Meses / 9 Soltero
Fecha Nacimiento: Estado Civil:
92 Días
Dirección: CL 80 SUR # 18 R 20 Teléfono: 3227933004
Procedencia: BOGOTA Ocupación: Otras Ocupaciones
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S S.A.S Régimen: Regimen_Simplificado
FE CAPITAL SALUD 2022 ALTERACIONES DEL Nivel - SUBSIDIADO NIVEL 1
Plan Beneficios:
EMBARAZO Estrato:
DATOS DEL INGRESO
Responsable: .... Teléfono Resp: .
.. 1348392 20-11-2023 16:03
Dirección Resp: Nº Ingreso: Fecha:
7
Finalidad Consulta: Deteccion_Alteracion_Embarazo Otra
Causa
Externa:
INDICACIÓN MEDICA
Tipo Indicacion: Salida_Consulta_Externa
Detalle:

Profesional 1016083356 - RUBIO GARCIA FREDY

ALEXANDER
Registro Profesional 1016083356
Especialidad MEDICINA GENERAL - PROGRAMAS
FIRMA Y SELLO

Nombre reporte : INRPRemisionEntrada xrPagina Usuario: 1127619915

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR E.S.E.] NIT [900958564-9]