CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR

NIT: 860.007.336-1

Consecutivo 007102377972 COLSUBSIDIO NIT 860007336-1

Nombre del paciente ANDREY CAMILO FIGUEROA CONTRERAS Tipo de Documento Cedula de ciudadanía Número de documento 1000018073
Fecha de Nacimiento: 27/10/2002 Edad Atención 21 Años 04 Meses Sexo Masculino
Episodio 47856321 Asegurador FAMCOLSEVENTO Categoría A
Tipo de Vinculación RCT: Cotizante Lugar CL CIUDAD ROMA
Fecha de Impresión 20/03/2024

Incapacidad Médica
Hora de Ingreso: 07:05 am Fecha Ingreso a Consulta: 20/03/2024 Clase de Incapacidad: Enfermedad General

Modalidad de Atención: Urgencias Tipo de Incapacidad: Inicial

Fecha de Egreso: 20/03/2024 Procedimiento Estético: No
Días de Incapacidad: 1 Fecha Inicio de Incapacidad: 20/03/2024 Fecha Fin de Incapacidad: 20/03/2024
Diagnostico Principal R53.X

Observaciones: Malestar general, no especificado.

Firma de Prestador: Responsable: GUSTAVO ANDRES ORTIZ R.

Número de Registro: 8253 Especialidad: MEDICO GENERAL