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CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR

NIT: 860.007.336-1

Consecutivo 000092736 COLSUBSIDIO NIT 860007336-1


Nombre del paciente: BANESA ALEXANDRA GONZALEZ LIZARAZO Tipo de Documento Cedula Ciudadanía Número de documento 1019002304
Fecha de Nacimiento: 26/01/2004 Edad Atención 20 Años 2 Meses Sexo Femenino
Episodio 60701625 Asegurador FAM COLS EVENTO Categoría A
Tipo de Vinculación RCT: Contributivo Lugar de Atención CL CIUDAD ROMA
Fecha de Impresión 11/03/2024

Incapacidad Médica
Hora de Ingreso a consulta: 11:03 Fecha Ingreso a Consulta: 11/03/2024 Clase de Incapacidad: Enfermedad General

Modalidad de Atención: Urgencias Tipo de Incapacidad: Inicial

Fecha de Egreso: 11/03/2024 Procedimiento Estético: No

Días de Incapacidad: 1 DIA Fecha Inicio de Incapacidad: 11/03/2024 Fecha Fin de Incapacidad: 11/03/2024

Diagnostico Principal: H81.3


Observaciones: VERTIGO-AURAL-OTEGENICO, NO ESPECIFICADO

Firma de Prestador:

Responsable: MENDEZ, MAURICIO Número de Identificación: 1012350361 Especialidad: MEDICO GENERAL

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