CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR

NIT 860.007.336-1

Consecutivo: 0000758402 COLSUBSIDIO NIT 860899036-1

Nombre del paciente LADY VANESA DAZA RODRIGUEZ Tipo de documento Cédula de ciudadanía Número de documento 1025320916
Fecha de nacimiento 15/09/2004 Edad atención 19 años Sexo Femenino
Episodio 58939180 Asegurador FAMI CONTRIBUTIVO Categoría A

Tipo de vinculación RCT: COTIZANTE Lugar atención CM CIUDAD ROMA

Fecha de impresión: 04/02/2024

Incapacidad Medica:
Hora Ingreso a consulta: 1:00 PM Fecha Ingreso a consulta: 04/02/2024 Clase Incapacidad: Enfermedad
General
Modalidad de atención: AMBULATORIA Tipo de Incapacidad: Inicial

Fecha de Egreso: 04/02/2024 Procedimiento estético: NO

Días Incapacidad: 1 DIA Fecha Inicio Incapacidad: 04/02/2024 Fecha Fin Incapacidad: 04/02/2024

Diagnostico Principal I10 HIPERTENCION

Observaciones:

Firma del prestador:

Responsable: DELGADO PERDOMO LEIDY PAOLA Número de identificación 63-867517 Especialidad: MEDICINA GENERAL