CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR

NIT 860.007.336-1

Consecutivo 0019001994 COLSUBSIDIO NIT 860007336-1

Nombre del paciente: Juan José Forero Peña Tipo de documento: Cedula de ciudadanía Numero documento: 1016101859
Fecha de nacimiento:20/02/1998 Edad: 25 años Sexo: Masculino
Episodio: 30192753 Asegurador: FAM COLS EVENTO Categoría: A
Tipo de vinculación: RCT: Cotizante Lugar de atención: CL CIUDAD ROMA
Fecha de impresión: 31/10/2023

Incapacidad Médica

Hora ingreso a consulta: 08:11 Fecha ingreso a consulta: 31/10/2023 Clase incapacidad: Enfermedad General
Modalidad de atención: Urgencias Tipo incapacidad: Inicial
Fecha de egreso: 31/10/2023 Procedimiento estético: NO
Días de incapacidad: 1 Fecha inicio incapacidad: 31/10/2023 Fecha final incapacidad: 31/10/2023
Diagnostico principal: A05.9

Observaciones:

Firma del prestador:

Responsable: ALEX PALACIOS Número de identificación: 16378443 Especialidad: MEDICINA GENERAL