CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO

FAMILIAR
NIT 860.007.336-1
Consecutivo: 0000758402 COLSUBSIDIO NIT 860899036-1
Nombre del paciente: David Alejandro Mesias Muñoz Tipo de documento: Cédula de ciudadanía Numero de documento: 1076737380
Fecha de nacimiento: 12/10/2005 Edad atención: 18 años Sexo: Masculino
Episodio: 69282823 Asegurador: Famisanar Categoría: A
Tipo de vinculación: RCT: COTIZANTE Lugar atención: Colsubsidio Roma
Fecha de impresión: 08/03/2024

Incapacidad Medica
Hora de ingreso a consulta: 09:00 AM Fecha ingreso a consulta: 08/03/2024 Clase Incapacidad: Malestar general
Modalidad de atención: URGENCIAS Tipo de Incapacidad: Inicial
Fecha de ingreso: 08/03/2024 Procedimiento estético: NO
Días de Incapacidad: 1 DÍA Fecha Inicio Incapacidad: 08/03/2024 Fecha Fin Incapacidad: 08/03/2024
Diagnostico Principal: R50.9
Observaciones:

Firma del prestador:

Responsabilidad: DELGADO PERDOMO JUAN ANDRES Número de Identificación: 63-867517 Especialidad: MEDICINA GENERAL