FICHA DE DATOS DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD (PCD)

DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO SEXO
APELLIDO MATERNO MASCULINO FEMENINO
NOMBRES
DNI CUI S/DOC N° DEL DOCUMENTO
DOCUMENTO DE DENTIDAD
FECHA DE NACIMIENTO
TUTOR / RESPONSABLE
VINCULO N° CELULAR
DEPARTAMENT
PROVINCIA DISTRITO
O
AVENIDA CALLE JIRON PASAJE BARRIO OTRO (ESPECIFICAR)
TIPO DE VIA

NOMBRE DELA
N° MZ LOTE OTRO REFERENCIA
VIA

DATOS DE LA DISCAPACIDAD Y SU ACREDITACION

MULTI DIAGNOSTICO
NO
TIPO DE FISICA VISUAL AUDITIVA MENTAL INTELECTUAL DISCAPACIDAD MEDICO (SI LO
SABE
DISCAPACIDAD (ESPECIFICAR) CONOCE)

TIPO DE AYUDA SILLA DE

BASTON ANDADOR AUDIFONO BASTON GUIA OTRO (ESPECIFICAR)
BIOMECANICA RUEDAS
QUE UZA
TIPO DE SEGURO SIS ESSALUD FFAA/PNP PRIVADO NINGUNO OTRO (ESPECIFICAR)
QUE ESTA
AFILIADO
TIENE VER AUN COMUNIC
MOVERSE OIR AUN CON ENTENDER RELACIONARSE
LIMITACIONES CON ARSE/HAB OTRO (ESPECIFICAR)
CAMINAR AUDIFONOS APRENDER CON LOS DEMAS
PERMANENTE LENTES LAR
PARA:
LA LIMITACION LEVE MODERADA SEVERA NO SABE
QUETIENE ES:
NACIMIENTO ACCIDENTE ENFERMEDAD
CUAL
ESELORIGEN DE
SU LIMITACION:
CERTIFICADO DE SI NO EN TRAMITES FECHA DE CADUCIDAD OBSERVACIONES
DISCAPACIDAD
INSCRITO A SI NO EN TRAMITES OBSERVACIONES
CONADIS
DATOS DE LA EDUCACION Y FORMACION
NIVEL DE NINGUNA INICIAL PRIMARIA SECUNDARIA ESPECIAL TECNICO UNIVERSITARIO
EDUCACION
INSTITUCION GRADO Y
EDUCATIVA SECCION
DATOS LABORALES
NINGUNO DEPENDIENTE INDEPENDIENTE
TIPODE TRABAJO

DATOS DE BENEFICIARIO A UN PROGRAMA SOCIAL

PROGRAMA VASO PROGRAMA OTROS
PROGRAMAS PENSION 65 COMEDORES NINGUNO
DE LECHE CONTIGO (ESPECIFICAR)
SOCIALES