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FOTOGRAFÍA

FICHA BIOANTROPOMÉTRICA – EDUCACIÓN FÍSICA

DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

NUMERO DNI NUMERO DE MOVIL GRADO SECCION FECHA NACIMIENTO


DIA MES AÑO

DOMICILIO
DIRECCION DOMICILIARIA (CALLE, PASAJE, AVENIDA, ETC)

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

TIPO DE SEGURO - ESPECIFICAR GRUPO CONSANGUINEO

CENTRO DE SALUD DONDE SE ATIENDE

EVALUACIÓN MÉDICO - FISIOLÓGICA


SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD O ALERGIA SI NO

ACCIDENTES SUFRIDOS SI NO SUFRE ANEMIA SI NO

OPERACIONES SI NO NARIS, GARGANTA SI NO

PROBLEMAS DE PRESIÓN SI NO SUFRE DE ASMA SI NO

PROBLEMAS DE AUDICIÓN SI NO AFECCIONES PULMONARES SI NO

ALTERACIONES CARDÍACAS SI NO OTROS SI


NO

DATOS DEL PADRE


APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

NUMERO DNI NUMERO DE MOVIL

FIRMA

DOMICILIO
DIRECCION DOMICILIAR IA (CALLE, PASAJE, AVENIDA, ETC)

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

DATOS DE LA MADRE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
FOTOGRAFÍA

NUMERO DNI NUMERO DE MOVIL

FIRMA

DOMICILIO
DIRECCION DOMICILIARIA (CALLE, PASAJE, AVENIDA, ETC)

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:

INDICE DE MASA CORPORAL


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HUELLA PLANTAR

SITUACIÓN DEL PIE


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HUELLA PLANTAR
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Prof. Gilmer Chávez Paredes


982850600

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