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REGIONAL
DE AGRICULTURA
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FICHA SOCIAL

I. DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO

DIA MES AÑO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

SEXO

NUMERO DNI F M NUMERO RUC N° DE LICENCIA DE CONDUCIR

SOLTERO CASADO VIUDO DIVORCIADO CONVIVIENTES

ESTADO CIVIL

N° DE CELULAR N° DE TELEFONO DOMICILIO CORREO ELECTRONICO

DOMICILIO ACTUAL

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO NUMERO INTERIOR

AVENIDA CALLE PASAJE JIRÓN URB. O LUGAR

REFERENCIA
EN CASO DE EMERGENCIA AUTORIZO QUE LA ENTIDAD SE COMUNIQUE CON:

APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO TELEFONO FIJO Y/O CELULAR

II. DATOS LABORALES

NOMBRADO CONTRATADO DESIGNADO DL.N°276 DL.N°1057
CONDICION REGIMEN LABORAL

UNIDAD ORGANICA (SEGÚN ORGANIGRAMA) DEPENDENCIA (UBICACIÓN FISICA)

AUXILIAR TÉCNICO PROFESIONAL FUNCIONARIO

GRUPO OCUPACIONAL

PRESENCIAL MIXTO REMOTO

MODALIDAD DE TRABAJO

FECHA DE INGRESO NIVEL REMUNERATIVO N° DE PLAZA

AFP ONP
REGIMEN DE PENSIONES NOMBRE DE AFP
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FICHA SOCIAL
III. DATOS DE SALUD

ESSALUD IPRES PARTICULAR

LUGAR DE ESTABLECIMIENTO DE ESSALUD QUE SE
REGIMEN DE SALUD ATIENDE

VACUNACION

1° DOSIS

2° DOSIS

3° DOSIS ENFERMEDADES QUE PREEXISTENTES/ ALERGIAS A MEDICAMENTOS:

DISCAPACIDAD

SI NO ESPECIFICAR

IV. DATOS DE INSTRUCCIÓN Y FORMACION EN GENERAL

COMPLETA INCOMPLETA COMPLETA INCOMPLETA

EDUCACION SECUNDARIA EDUCACION SUPERIOR TECNICA

COMPLETA INCOMPLETA
EDUCACION SUPERIOR UNIVERSITARIA GRADO ALCANZADO TITULO

ESPECIALIDAD UNIVERSITARIA O TECNICA INSTITUCION SUPERIOR TECNICA O UNIVERSITARIA

COLEGIATURA AÑO QUE TERMINO

V. DATOS DEL O LA CÓNYUGE DEL TRABAJADOR/A

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO

DIA MES AÑO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

SEXO

OCUPACION
NUMERO DNI F M

ESSALUD IPRES PARTICULAR

LUGAR DE ESTABLECIMIENTO DE ESSALUD QUE SE
REGIMEN DE SALUD ATIENDE

ENFERMEDADES QUE PREEXISTENTES/ ALERGIAS A MEDICAMENTOS:

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FICHA SOCIAL

VI. DATOS DE FAMILIA DEPENDIENTE (HIJOS Y/O PADRES)

NIVEL DE INSTRUCCIÓN
APELLIDOS Y FECHA DE PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR GRADO ALCANZADO
ITEMS PARENTESCO DNI
NOMBRES NACIMIENTO GRADO GRADO GRADO
C I QUE C I QUE C I QUE PROFESION/ TECNICO B T P O
CURSA CURSA CURSA

1
2
3
4
5
6
7

C= COMPLETO / I = INCOMPLETO / B = BACHILLER / T = TÍTULO / P = POST GRADO / O = OTROS Marque con una (x) donde corresponde

HUACHO, ……..MARZO DEL 2022.

FIRMA
NOMBRE Y APELLIDO:
DNI:

NOTA:
Una vez llenado la ficha social adjuntar lo siguiente:
• COPIA DE DNI DEL TITULAR.
• COPIA DNI DE TODOS LOS PARIENTES DECLARADO EN LA FICHA SOCIAL.
• CV ACTUALIZADO Y DOCUMENTADO. (Copia Constancias o Certificados: Capacitaciones, cursos, estudios hasta la fecha)
• COPIA DE CARNET DE VACUNACIÓN

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