FICHA PERSONAL DEL ESTUDIANTE

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO

APELLIDOS NOMBRES
NACIMIENTOS NUMERO DE HERMANOS PUESTO ÁREA GRADO
DOMICILIO NUMERO MANZANA LOTE
LOCALIDAD DISTRITO PROVINCIA
NOMBRE DEL PADRE TELÉFONO
ESTUDIOS PROFESIÓN
NOMBRE DE LA MADRE TELÉFONO
ESTUDIOS PROFESIÓN
PERSONA DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA TELÉFONO
DATOS MÉDICOS
PRESENTA TRATAMIENTO MEDICO PSICÓLOGO ADJUNTA INFORME MEDICO SI NO
HA ESTADO HOSPITALIZADO ¿HA SIDO OPERADO? ADJUNTA DIAGNOSTICO SI NO
PRESENTA ALERGIAS /S (INDICAR TIPO/S) SI NO CARCTERISTICAS DE LA ALERGIAS

PRESENTA ENFERMEDAD (INDICAR TIPO/S SI NO CARCTERISTICAS DE LA ENFERMEDAD

PRESENTA DEFICIT GRADO (A alto; M Medio, B Bajo) CARCTERISTICAS DE LA MINUSVALIA /DEFICIT

TIPOS A M B TIPOS A M B
AUDITIVO RESPIRATORIO
VISUAL CARDIACO
TACTIL MOTORICO
OTROS
OBSERVACIONES

FECHA: / / 2023

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FIRMA DEL PADRES O APODERADO
DNI: HUELLA DIGITAL