Ciclo electivo: Año 2023

Carrera: tecnicatura superior en enfermería Resolución

N°854/16

Turno: Intensivo

Docentes: Lic. Odato Sonia

Lic. Morales Matías

Lic .Olguín Sonia

Materia: Practica profesionalizante 2

Director: Silvia Pinto

Alumnos: Acuña Noemí Mabel

Aguayo Claudia

Juarez Raquel
 Índice

Índice……………………………………………………………………..pág. 2

Introducción……………………………………………………………..pág. 3

Presentación del paciente……………………………………………pág. 4

Diagnostico presuntivo

Indicaciones médicas

Medicación

Valoración del paciente……………………………………………….pag.5

Valoración cefalocaudal………………………………………………pag.6

Marco teórico……………………………………………………………pag.7

Ficha farmacológica……………………………………………………pag.9, 10, 11,

14 Necesidades de Virginia Henderson…………………………….pag.12

Motivo de internación

Acciones de enfermería……………………………………………….pag.13

Diagnostico………………………………………………………………pag.13,14,15,
16,17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26,27,28,

Conclusión………………………………………………………………pag.29, 30

Bibliografía

2
 Introducción

El presente trabajo fue realizado por los alumnos Acuña Mabel, Aguayo Claudia,
Juarez Raquel. Estudiantes de la tecnicatura superior en enfermería, en el Hospital
Zonal de Agudos Vicente López y Planes, la calidad en atención de enfermería
requiere de un plan de cuidados integral que considere todos los aspecto de la vida
de la persona cuidada. Para realizar la presente gestión de cuidados a una persona
comenzaremos por la valoración a través de la recolección de datos de la misma,
históricos, objetivos y actuales también a través de aquello que observamos y
medimos, como así la recolección de información tanto de su historia clínica a partir
de su ingreso y toda la información referente a su patología y farmacología utilizada.

La gestión de cuidados contempla aquellas intervenciones que tienden a obtener

los resultados esperados durante la internación y lo que el paciente necesita saber
sobre su patología y las condiciones que debe cumplir para tener el alta.

Esto anterior nos permite realizar una planificación exhaustiva y detallada de las
necesidades y acciones a aplicar, que luego podrán ser medidas y evaluadas.

Finalmente abordar en una conclusión general acerca de la realización del mismo.

Para la realización de este proceso de enfermería se utilizo el método científico PAE

y las 14 necesidades de Virginia Henderson.

Presentación del paciente

3
Paciente femenino de 75 años de edad, ingresa a la guardia del hospital Vicente
López y Planes, de la ciudad de general Rodríguez provincia de buenos aires. Es
traída en ambulancia acompañada por familiar, este último informa al personal de
salud que su madre reside en un centro geriátrico. El horario del ingreso por
transferencia del servicio de ambulancia es a las 20:00 hs, la paciente lucida refiere
que es hipertensa, tos, abundante secreciones en las vías respiratoria, sudoración,
dificultad para respirar, cefalea, paciente ingresa a la guardia con los siguientes
signos vitales T/A 160/100 mmhg hipertensa, FC 110 x min taquicardia, FR 30 x min
taquipnea, T° AX 37,5 C febrícula, SAT%:90% 02, HGT 92 mg/dl. Paciente valorada
por médico de guardia.

Diagnostico Presuntivo

Neumonía por streotococcus pneumoniae

Indicaciones médicas

Internación

Control de signos vitales

Colocación AVP

Radiografía de tórax

Laboratorio completo

Hemocultivo x 2 y urocultivo

EGC

Medicación

PHP solución fisiológica al 0,9% 1000cc c/24 hs

Omeprazol 20 mg cada 12 hs V.O

4
Acido clavulanio 1g cada 12 hs

Hidrocortisona 100 mg cada 12 hs

Paracetamol 1 gr cada 8 hs

Keterolaco 10 mg cada 12 hs

NBZ c/ 3 cc de SF +20 gts de ipratropio cada 12 hs

Oxigeno terapia por cánula nasal a 3 lts

Dieta

Hiposódica

Valoración del paciente

Datos personales socioeconómicos

Nombre y Apellido: María Rosa González

Sexo: femenino

Edad: 75

DNI: 3.914.765

Fecha de nacimiento: 12/01/1938

Estado civil: viuda

Hijos: 1

Domicilio: Bernardo Yrigoyen210

Localidad: Gral. Rodríguez

Ocupación: jubilada

Nacionalidad: Argentina

5
Obra social: PAMI

Familia: presente

Antecedentes personales: hipertensa

Intervención quirúrgica: no

Alergias: no

Medicación Base: enalapril 10 mg cada 12 hs

Paciente oriundo de la ciudad de general Rodríguez, provincia de buenos aires. Su

núcleo familiar está compuesto por ella y su hijo. Su primogénito es quien se hace
cargo de ella, la interno en una residencia geriátrica, ya que él trabaja todo el día y
no puede cuidar de ella. La residencia geriátrica cuenta con 13 camas, agua
corriente, luz y gas natural.

Valoración céfalo caudal

Cabello: largo, limpio

Cabeza: no presenta lesiones

Ojos: color negro, simétricos, pupilas reactivas

Orejas: simétricas

Nariz: presenta resequedad

Labios: simétricos,

Piezas dentales: se observa prótesis superior y inferior

Cuello: sin anomalías aparente

Tórax: se procede a la palpación, inspección y observación donde se visualiza tiraje

intercostal apenas visible

Abdomen: blando a la palpación, no presenta dolor

6
Piel: la integridad cutánea se encuentra alterada por resequedad, se observa
fragilidad capilar

Miembros superiores

Espalda: no se observa cicatrices, ni hematomas

Hombros: simétricos

Brazos: se observa fragilidad capilar

Musculatura: delgada

Manos: presenta deformidades y rigidez

Miembros inferiores

Zona genital: no presenta anormalidad

Rodilla: simétricas

Pierna: ambas pierna no presenta lesiones

Pies: se observa deformidad, uñas opacas y gruesas

Marco teórico

La neumonía es una inflamación del parénquima pulmonar debido a una

infección por diversos microorganismos. Los gérmenes suelen llegar al tejido
pulmonar por inhalación o aspiración de secreciones orofaringias, puedo
también puede hacerlo por hematogenas, especialmente en paciente
hospitalizado. Inicialmente los alveolos pulmonares se inflaman y se llenan
de exudado; si el proceso continua, el tejido pulmonar se consolida y se altera
el intercambio gaseoso entre el aire inspirado y la sangre. Generalmente se
hace referencia a la neumonía según su agente causal.

7
También según sea el sitio donde se contagia, se clasifican en neumonía
intrahospitalaria y neumonías extrahospitalaria (de la comunidad). Las
neumonías estafilocócicas y causadas por gérmenes gramnegativos
frecuentemente son complicaciones de otras enfermedades en personas
debilitadas. Las neumonías víricas suelen presentarse sin ninguna patología
preexistente.
Pruebas diagnosticas habituales
• Rx de toras
• Examen de esputo
• Cultivo de material nasofaríngeo
• Hemocultivo
• Gases arteriales
Observaciones
• Respiración rápidas y superficiales
• Elevación de la temperatura
• Dolor torácico
• Tos productiva
• Taquicardia o bradicardia
Tratamiento
• Antibióticos específicos contra el microorganismo causal
• Expectorantes y antipiréticos
• Analgésicos
• Aislamiento, dependiendo del agente causal
• Oxigenoterapia, si está indicado
• Broncoscopia
• Fisioterapia respiratoria
• Aumento de liquido por via oral o administración endovenoso
• Ingreso en la uci si el deterioro progresa y se llega al shock o a la
insuficiencia respiratoria aguda.
Ficha farmacológica

8
Fármaco Dosis Dosis Presentación Efectos
mínima máximo adversos
Omeprazol 20 mg 120 mg Capsulas Nauseas
20 mg Ampollas Cefalalgia
Estreñimiento
Diarrea
Bromuro de 250 mcg 500 mcg Solución Mareos
ipratropio Aerosol Nauseas
Acidez
estomacal
Constipación
Sequedad en la
boca.
Dificulta para
orinar.
Dolor al orinar.
Orinar con
mayor
frecuencia
Paracetamol Comprimidos
500 mg
Hidrocortisona 100 mg 500 mg Ampolla Ardor, picazón,
solvente enrojecimiento o
resequedad de
la piel, acné,
crecimiento de
vello no
deseado,
cambio e color
en la piel,
pequeños bultos

9
 rojos en la piel, o
sarpullido
alrededor de la
boca, pequeños
blancos o rojos
en la piel
Enalapríl 5 mg 20 mg Comprimidos Tos, mareos
Dolor de cabeza,
cansancio
excesivo,
calambre
musculares,
disminución de
la capacidad
sexual
Acido 1g 125 mg Compridos Erupción
clavulanico cutánea
Inflamación de
los vasos
sanguinios
puede aparecer
como puntos
rojos o morados
en la piel
Fiebre
Dolor de
articulaciones
Glándulas
hinchadas en el
cuello, axilas o
ingles

10
Solución 0,9 21% Baxter Reacciones
fisiológica 500 ml alérgica.
0,9% 250 ml HTA
100 ml Acidosis
Ampolla10ml metabólica

Oxigeno 21% 100% Cánula nasal Toxicidad por

terapia Flujo Flujo litro x Mascara oxigeno
litro x min 10-15 simple provocan
min 1 Mascara con resequedad,
reservorio lesiones de la
Ventury mucosa nasal,
atelectasias,
edema y como
resultado final
distress
respiratorio.
Rinitis
Odinofagia
Keterolaco 10 mg 120 mg Ampollas Ulceras
Comprimidos Hemorragias o
Perforaciones
en el estomago o
el intestino

11
 14 necesidades de Virginia Henderson
1. Respirar: dificulta para respirar
2. Alimentación/ hidratación: dificultad para seguir su propio régimen
3. Eliminación: elimina los desechos del organismo normalmente
4. Movilidad / Postura: dificultad para moverse
5. Dormir/ Descansar: insomnio
6. Vestirse/ Desvestirse: en el momento de la valoración aspecto
alineado, ropa adecuada a su edad
7. Temperatura corporal: febrícula
8. Higiene/ Integridad piel y mucosas: aspecto de aseo , en el momento
de la valoración
9. Evitar los peligros: se moviliza con dispositivos por riesgo a caerse
10. Comunicación/ Relaciones sociales: es consciente y orientada en las
tres esferas, vive en una residencia geriátrica
11. Valores/ Creencias: católica
12. Autorrealización: situación laboral jubilada
13. Entretenimiento: realiza actividades en la residencia geriátrica
adecuada a su edad , sale con su hijo
14. Aprendizaje: primaria completa lee y escribe

Motivo de internación
Paciente, femenino de 75 años de la Provincia de Bs. As, con cobertura social Pami,
ingresa el día 14 de mayo de 2022 en el Hospital Vicente López y Planes de la
localidad de General Rodríguez , por presentar cuadro con dificulta respiratoria,
taquicardia, taquipnea, febrícula, asociada con tos, sudoración y abundante
secreciones ingresa al servicio de clínica médica por transferencia del servicio de la
guardia, con acceso venoso periférico (AVP) en MSD, plan de hidratación
parenteral( PHP), O2 terapia a bajo flujo por cánula nasal a 21%.

Acciones de enfermería
Recibir al paciente

12
 Controlo de signos vitales
Control de glucemia
Verificar acceso venoso permeable
Colocar al paciente en posición semi fowler
Realizar un apoyo psicológico
Verificar la historia clínica
Control de diuresis
Ayuda al traspaso del paciente del transporte a la cama
Administrar medicación indicada bajo prescripción medica
Control nutricional
Enseñar e insistir el cuidado propio del paciente
Verificar cómo evoluciona
Observar el estado clínico
Vigilancia estado de ánimo
Diagnostico 1
Diagnostico Objetico Acciones Fundamentos Evolución
Datos P E S de
r/c m/p enfermería
Dificultad Deterioro Desequ Frecu Restabl presentació -generar Corto
respiratoria del ilibrio en encia, ecer el n del empatía con plazo
intercambio la ritmo y patrón paciente el paciente
gaseoso ventilaci capaci respirat lavado de -evitar
ón dad orio manos infecciones
respir control de cruzadas
atoria signo -para
anorm vitales controlar
al administrar hemodinamic
oxigeno por amente al
cánula paciente
nasal al -compezar
21% con el 02 que

13
 colocar al le falta al
paciente en paciente
posición -permitir
semifowler favorecer el
registro en mantenimient
hoja de o de la
enfermería permeabilidad
de los
alveolos
pulmonares
inferiores y
previene el
riesgo de
aspiración
-con la
intensión de
reducir la
atelectasia y
el éxtasis
venoso
-posición
adecuada
para facilitar la
oxigenación
adecuada
-permitir llevar
un registro
sistemático y
legal de
acciones
realizada

14
 Diagnostico 2

Datos Diagnostico Objetivo Acciones de fundamento Evaluación

enfermería s
P E S
r/c m/p
Dificulta Desequilibrio Disnea Falta Normalizar Presentación -generar Corto plazo
para nutricional de el interés del paciente empatía con
seguir por defecto interés por la -lavado de el paciente
su por la ingesta manos -para
propio comida -control de controlar
régimen signos hemodinami
vitales camente al
-valorar los paciente
factores que -saber con
afectan la certeza los
falta de motivos por
interés por la el cual el
ingesta paciente no
-brindar un puede
ambiente ingerir los
confortable y alimentos,
tranquilo asi poder

15
 -aconsejar al trabajar
paciente que sobre ello
debe comer -permitir y
para su llevar un
mejoría registro
-registro en sistemático
hoja de y legal de
enfermería acciones
realizadas

Diagnostico 3

Datos diagnostico objetivo Acciones de fundamento Evaluación

enfermería s
P E S
r/c m/p
Febrícul Estado en Alteraci Sudo -establecer Presentación -generar Mediano plazo
a que el ones ració una del paciente empatía con
37,5 individuo metaboli n temperatur -lavado de el paciente
presenta cas a con mano -evitar
riesgo de valores -control de infecciones
sufrir un normales signos vitales cruzadas
fallo en los -valorar los -para
mecanism factores que controlar
o afectan el hemodinami
reguladore metabolismo camente al
s de la -brindar un paciente
temperatur ambiente -En busca
a corporal confortable y de infección
tranquilo por

16
 -registrar en presencia
hoja de de
enfermería secreciones
en las vías
respiratoria
-para
prevenir
infecciones
el objetivo
es disminuir
complicacio
nes
-llevar un
registro
sistemático
y legal de la
acciones
realizadas

Diagnostico 4

Datos Diagnostico Objetivo Acciones Fundament Evaluación

P E S os
m/p
r/c
T/A Insuficienci Disne Cefale Mejor la Presentación generar Corto plazo
160/90 a cardiaca a a tensión del paciente empatía con
Hiperten arterial -lavado de el paciente
sión mano -evitar
-control de infecciones
signos vitales cruzadas

17
 -valorar los -para
factores que controlar
afectan el hemodinami
metabolismo camente al
-brindar un paciente
ambiente -para
confortable y prevenir
tranquilo infecciones
-registrar en el objetivo
hoja de es disminuir
enfermería complicacio
nes
-llevar un
registro
sistemático
y legal de la
acciones
realizdas

Diagnostico 5

Datos diagnostico Objetivo Acciones Fundament Evolución

P E S os
r/c m/p
FC110 x Estado Aument Taquica Disminuir Presentación generar Corto plazo
min en que o de la rdia la del paciente empatía con
Taquicar la resisten frecuencia -lavado de el paciente
dia cantidad cia cardiaca mano -evitar
de vascular -control de infecciones
sangre pulmon signos vitales cruzadas
bombea ar

18
 da por el -valorar los -para
corazon factores que controlar
es afectan el hemodinami
inadecu metabolismo camente al
ada -brindar un paciente
para ambiente -para
sastifac confortable y prevenir
er las tranquilo infecciones
demand -registrar en el objetivo
as hoja de es disminuir
metabóli enfermería complicacio
cas del nes
cuerpo -llevar un
registro
sistemático
y legal de la
acciones
realizdas

Diagnostico 6

Datos diagnostico objetivo Acciones de Fundament evolucion

P E S enfermería os
r/c m/p

19
FR 30 x Estado en Desequilibri Taquipne Disminuir la Presentació generar Corto plazo
min que un o en la a frecuencia n del empatía con
Taquipn individuo relación respiratoria paciente el paciente
ea presenta ventilación/p -lavado de -evitar
una erfucion mano infecciones
reducción -control de cruzadas
de la signos -para
concentrac vitales controlar
ión de -valorar los hemodinami
oxigeno y factores que camente al
por afectan el paciente
consiguien metabolism -para
te del o prevenir
metabolis -brindar un infecciones
mo celular, ambiente el objetivo
debido a confortable es disminuir
un déficit y tranquilo complicacio
en el -registrar en nes
aporte hoja de -llevar un
sanguinio enfermería registro
capilar sistemático
y legal de la
acciones
realizdas

Diagnostico 7

Datos diagnostico Objetivo Acciones de Fundamentación Evolución

P E S enfermería
r/c m/p

20
Insomnio Alteració Por Dificult Mejorar Para evitar generar empatía Corto plazo
n del irritabili ad la contaminaci con el paciente
patrón dad para calidad ones -evitar infecciones
del dormir del cruzadas cruzadas
sueño sueño y -para -para controlar
Relacion descans generar hemodinamicame
ado por o del empatía nte al paciente
malestar pacient con el -para prevenir
En e paciente infecciones el
general -realizar objetivo es
una buena disminuir
higiene complicaciones
tendido de -llevar un registro
cama, sistemático y legal
proporciona de la acciones
r privacidad, realizdas
apagar las
luces,
miminizar lo
mas que se
pueda los
ruidos del
ambiente
Administrar
medicamen
to
-registrar en
hoja de
enfermería

21
 Diagnostico 8

Datos diagnostico Objetivos Acciones de Fundame Evaluación

P E S enfermería ntación
r/c m/p
Tos Disminución Infección Tos Se identificara o Presentació generar
abrumadora en las vías demostrara n del empatía
y sostenida respiratoria comportamiento paciente con el
de para lograr la -lavado de paciente
agotamiento limpieza de las manos -evitar
y vías aéreas -control de infeccione
disminución signos s cruzadas
de la vitales -para
capacidad -valorar los controlar
para el factores que hemodina
trabajo afectan el micament
físico y patrón e al
mental respiratorio paciente
habitual -brindar un -En busca
ambiente de
confortable infección
y tranquilo por
-aconsejar presencia
al paciente de
que debe secrecion
colaborar es en las
para su vías
mejoría respiratori
-registro en a
hoja de -para
enfermería prevenir

22
 infeccione
s el
objetivo es
disminuir
complicaci
ones
-llevar un
registro
sistemátic
o y legal
de la
acciones
realizadas

Diagnostico 9

Datos Diagnostico Objetivos Acciones Fundamentación Evaluación

P E S de
r/c m/p enfermería
Dolor Experienci Incapacid Cefale Disminuir Presentació generar empatía Corto plazo
a sensitiva ad física a al mínimo n del con el paciente
y posible el paciente -evitar
emocional dolor en el -lavado de infecciones
desagrada paciente mano cruzadas
ble por una -control de -para controlar
lesión signos hemodinamicam
tisular real vitales ente al paciente
o potencial -valorar los -En busca de
,de factores que se produce
cualquier que afectan el dolor
intensidad el

23
 de leve a metabolism -para prevenir
grave o infecciones el
-brindar un objetivo es
ambiente disminuir
confortable complicaciones
y tranquilo -llevar un
-registrar en registro
hoja de sistemático y
legal de la
acciones
realizdas

Diagnostico 10

Datos Diagnostico Objetivo Acciones de Fundamentac Evaluación

P E S enfermería ión
r/c m/p
Secrecio Incapacida Infecci Producc Mejorar la Presentació generar Corto plazo
nes d para ón ión de mejorar el n del empatía con
eliminar las respira esputo patrón paciente el paciente
secrecione toria respiratorio -lavado de -evitar
s u manos infecciones
obstruccio -control de cruzadas
nes del signos -para
trato vitales controlar
respiratorio -valorar los hemodinamic
para factores que amente al
mantener afectan el paciente

24
 permeable patrón -En busca de
s las vías respiratorio infección por
aéreas -brindar un presencia de
ambiente secreciones
confortable en las vías
y tranquilo respiratoria
-aconsejar -para prevenir
al paciente infecciones el
que debe objetivo es
colaborar disminuir
para su complicacion
mejoría es
-registro en -llevar un
hoja de registro
enfermería sistemático y
legal de la
acciones
realizadas

Diagnostico de riesgo 1

Datos Diagnostico objetivos Cuidados de Fundamen Evaluación

de enfermería tación
enfermería
Acceso Riesgo de Evitar la -lavado de -para A corto
venoso flebitis inflamación manos evitar plazo
Periférico relacionado Y colapso - Contamin
con veno de la vena presentación aciones
punción En la zona del paciente Cruzadas
de -seleccionar
Inserción lugar de

25
 punción. En -para
lo posible en generar
el brazo empatía.
menos -para
dominante y brindar
la parte más comodida
distal d y
-seleccionar autonomía
calibre de al paciente
catéter -evitar
acorde al posible
paciente. Flebitis
Registrar en Mecánica
hoja de -
enfermería document
o legal que
avala la
acciones
realizadas

Diagnostico de riesgo 2

Datos
Movilidad Riesgo de Evitar Lavado de Evitar A corto
caída caída manos contaminaci plazo
relacionada

26
 con el Presentaci ones
miedo ón del cruzadas
paciente -generar
-educar al empatía
paciente, -
en caso de fomentamos
caída para su
que autocuidado
conserve -documento
la calma legal que
avala el
accionar de
enfermería

Diagnostico de riesgo 3

Datos Diagnostico Objetivos Cuidados Fundame Evaluación

de De ntación
enfermería enfermería
Deshidratación Riesgo del Que el Lavado de -para Corto plazo
desequilibri paciente manos evitar
o de reestablez Presentaci infeccion
volumen de ca el ón del es
liquidos volumen paciente cruzdas
relacionado de liquido -control de -generar
con la perdido a signos empatía
sudoración causas de vitales -porque
la -indico según el
sudoració beber grado de
n agua deshidrat
acion se

27
 -registrar producira
en hoja de n
enfermería cambios
en la
temperat
ura (
estará
normal,
elevada o
reducida)
en el
pulso
(taquicar
dia)en la
respiració
n(taquipn
ea) y en
la presión
arterial
(hipotensi
on)
-se indica
de esta
manera
mantener
lo
hidratado
-
documen
to legal

28
 Que
avala el
procedimi
ento de
enfermerí
a

Conclusión

Para realización de este trabajo he utilizado como se puede ver importante fuentes

tanto de libros indicado por la cátedra de la materia, como sitios de internet;

sinceramente fueron muchas horas de dedicación, esfuerzo y aprendizaje,

Me hizo darme cuenta de todas las acciones o actividades que a diario realizamos
en nuestra profesión y muchas veces no nos damos cuenta. Por lo que esto sería
una forma también de plasmarlo y recordarlo, de utilizarlo como guía y de entender
porque lo hacemos, mas allá de la definición de PAE.

Pero finalmente nos encontramos contentas con la producción que hemos realizado
mas allá de la calificación académica y que humildemente presentamos

Bibliografía

29
Nuevo manual de la enfermería océano/centrum
MCMLXXVI y MCMLXXXVII edición original J.B Lippincott Company
Nanda internacional, inc. Diagnostico de enfermería 2021-2023
Medline Plus enciclopedia medica
Farmacología para enfermería Michael Adams- Norma Holland

30