FORMATO HISTORIA CLINICA

FECHA Y HORA: 17/08/2023 | 11:22am

LUGAR DE REALIZACIÓN: Clínica Cenvalle
SERVICIO: Consulta externa
NOMBRE DE QUIEN LA ELABORA: Mauricio Manotas Camacho
NÚMERO DE HISTORIA: 1047037153
DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE Y APELLIDOS: MARITZA JOSEFINA CASTELLANOS
TIPO DE C.C NÚMERO: 6491348 EDAD: 56 años
DOCUMENTO:
RAZA: Mestizo ESTADO CIVIL Soltera SEXO: FEMENINO
FECHA 23 ABRIL 1967 DIRECCIÓN: Cra 41D #74-95
NACIMIENTO:
PROCEDENCIA: BARRANQUILA RESIDENCIA: MALAMBO
OCUPACIÓN: INDEPENDIENTE REGIMEN: CONTRIBUTIV EPS: SURA
O
FUENTE DE Directa CREDIBILIDAD: Buena
INFO:

MOTIVO DE CONSULTA
“ESTOY CONSTIPADO”

UNIVERSIDAD METROPOLITANA CIENCIAS DE LA SALUD –

MEDICINA
 ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE FEMENINA DE 56 AÑOS DE EDAD, NATURAL Y RESIDENTE DE LA CIUDAD DE

BARRANQUILLA, LLEGA A CONSULTA POR PRESENTAR EPIGASTRALGIA, ESTREÑIMIENTO Y

RECTALGIA DESDE HACE 3 MESES DE EVOLUCIÓN. ADEMÁS, REFIERE HEMATOQUECIA.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

INFANCIA: NIEGA
ADULTEZ:
GASTRITIS CRONICA, ESOFAGITIS, HERNIA HATAL, CONSTIPACION Y
HEMORROIDES EXTERNAS.

QUIRÚRGICOS: NIEGA
HOSPITALARIOS: NIEGA
ALERGIAS: NIEGA
TRAUMAS: NIEGA
TRANSFUSIONALES: NIEGA
FARMACOLOGICOS: OMEPRAZOL 20 MG DIA VIA ORAL Y HIDROXIDO DE ALUMINIO 10
CC CADA 8 HORA

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

INMUNIZACIÓN: Refiere esquema de vacunación completo hasta la fecha. 1 dosis -
Moderna y 2 dosis - Pfizer
HABITOS: La alimentación es desbalanceada, práctica actividad física 4
veces a la semana, alcohólico.
SOCIALES: Su trabajo es en una obra y requiere de un sobre esfuerzo físico
ZOONOSIS: 1 perro en el lugar donde reside.

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 ANTECEDENTES HEMATOLÓGICOS:
GRUPO SANGUINEO: O RH: +

ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE HIPERTENSIÓN ARTERIAL MADRE: ESCOLIOSIS
OTRO: Abuelo materno: ESCOLIOSIS

REVISIÓN POR SISTEMAS

Síntomas Generales: Refiere astenia, niega adinamia,
niega fiebre, niega escalofríos, niega diaforesis, niega
aumento de peso, niega disminución de peso.

SISTEMA NEUROSENSORIAL

Niega epifora
OJOS Niega diplopía
Niega fotofobia
Niega Anisocoria
Niega blefaroptosis
Niega conjuntivitis
Niega xeroftalmia
Niega edema
Niega congestión ocular
Niega secreción conjuntival
Niega traumas oculares
Niega ambliopía
Niega escotomas
Niega otalgia
OÍDOS Niega dolor
Niega secreción
Niega tinnitus
Niega sensación de vértigo
Niega sordera
Niega otitis
Niega hipoacusia

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 Niega anosmia
NARIZ Niega rinitis
Niega rinorrea
Niega epistaxis
Niega sinusitis
Niega descarga purulenta
Niega obstrucción nasal
Niega cacosmia
Niega parosmia
Niega caries dentales
BOCA Niega halitosis
Niega ulceraciones en lengua
Niega glositis
Niega xerostomía
Niega sangrado de encías
Niega uvalgía
Niega ageusia
Niega acoria
Niega afonía
Niega anquiloglosia
Niega cacogeusia
Niega glosofitia
Niega fantogeusia
Niega glosoplejia
Niega polidipsia
Niega ptialismo
Niega paraugesia
Niega disfagia
GARGANTA Niega amigdalitis
Niega dolor faríngeo | Niega ronquera

SISTEMA CARDIOVASCULAR - RESPIRATORIO

Niega soplo
Cardiovascular Niega palpitaciones

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 Niega edema
Niega dolor precordial
Niega cianosis
Niega peso epigástrico

Niega tos
Respiratorio Niega expectoraciones
Niega disnea
Niega ortopnea
Niega disnea paroxística nocturna
Niega disnea de posición
Niega hemoptisis
Niega vómica

SISTEMA GASTROINTESTINAL

Niega pirosis
Gastrointestinal Niega Odinofagia
Niega nauseas
Niega vómitos
Niega distensión abdominal
Niega dispepsia
Niega hematemesis
Niega melena
PRESENCIA hematoquecia
PRESENCIA rectorragia
PRESENCIA DOLOR abdominal
Niega tenesmo rectal

SISTEMA GENITOURINARIO

Niega oliguria
Genitourinario Niega anuria
Niega disuria
Niega hematuria
Niega piuria
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 Niega incontinencia
Niega retención urinaria
Niega dificultad mecánica de la micción
Niega polaquiuria
Niega nocturia
Niega tenesmo vesical
Niega enuresis
Niega impotencia sexual
Niega priapismo
Niega eyaculación precoz
Niega dolor o masas en testículos
Niega anorquía
Niega atrofia testicular
Niega secreciones anormales

SISTEMA ENDOCRINO

Niega aumento significativo de peso

Endocrino Niega disminución de peso
Niega trastornos del crecimiento o del desarrollo sexual
Niega ausencia de vello pubiano
Niega ginecomastia
Niega galactorrea
Niega pigmentación anormal de la piel
Niega infertilidad
Niega feminización
Niega insomnio
Niega nerviosismo

SISTEMA NERVIOSO

Niega cefalea
S. N Niega alteración del estado de conciencia
Niega afasia
Niega disfasia
Niega convulsiones

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 Niega temblores
Niega atetosis
Niega parestesias
Niega plejias
Niega balismo
Niega sincope
Niega hipo o hiperestesia
Niega tics
Niega lipotimia

EXAMEN FÍSICO
TALLA: 1,60 PESO: 73 kg IMC: 28,5

SIGNOS VITALES
PRESIÓN ARTERIAL: 130/80 F.C 98

TºC 36.4 GASGLOW: 15/15

EXAMEN FISICO
GENERAL PACIENTE ALERTA CONCIENTE ORIENTADO, OBEDECE ORDENES.

CRÁNEO NORMOCEFÁLICO, NO SE OBSERVAN TUMORES

CABEZA APARENTEMENTE, CUERO CABELLUDO CON BUENA
DISTRIBUCIÓN E IMPLANTACIÓN PILOSA, CABELLO DE COLOR
CUELLO NEGRO DE ASPECTO HIDRATADO Y TEXTURA GRUESA. A LA
PALPACIÓN NO HAY PRESENCIA DE MASAS, NÓDULOS
INFLAMADOS, ELEVACIONES O DEPRESIÓNES.

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TORAX
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS, PULOMNES CLAROS
SIN AGREGADOS.

ABDOMEN
BLANDO DEPRESIBLE, DOLOR EN EPIGASTRIO Y EN MARCO
COLONICO IZQUIERDO A LA PALPACIÓN PROFUNDA.
GENITO
URINARIO

EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS, DIURESIS POSITIVA.

EXTREMIDADES

SIMETRICAS Y SIN EDEMAS.

Glasgow 13/15.
NEUROLOGICO
Consciente, alerta, orientada.

DIAGNOSTICOS
PRINCIPAL: GASTRITIS CRONICA, HEMORROIDES
EXTERNAS GRADO II.
RELACIONADO 1: CONSTIPACION

PLAN DE MANEJO

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OMEPRAZOL 20 MG DIA
HIDROXIDO DE ALUMINIO 10 CC CADA 8 HORA
DAFLON 500 MG CADA 12 HORAS
ASIENTOS DE AGUA TIBIA CON DOMEBORO CADA 12 HORAS
LIDOCINA + HIDROCORTIZONA (PROCTOGLIVENOL) GEL APLICAR CADA 12 HORAS EN LA
ZONA AFECTADA POSTERIOR A LOS ASIENTOS DE AGUA TIBIA

VALOROCION CON GASTROENTEROLOGIA Y PROCTOLOGIA.

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