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1.-VALORACION:
1.1.-DATOS DE FILIACIÓN:
apellidos y nombres : NN
Etapa de Vida : niñez
Fecha de Nacimiento : 21/01/2016
Lugar de Nacimiento : puno
Edad : 2 años
Sexo : masculino
Procedencia : Puno
Residencia actual : Puno
Domicilio : Jr. diego de Almagro 247
Grado de Instrucción : ninguna
Ocupación :casa
Religión : Católica
Estado Civil : solterito
N° de Hijos : ninguno
Idioma : español
Informante : madre del menor
Servicio : pediatría
N° de Cama : 15
Fecha de ingreso : 08/09/2019
Hora de Ingreso : 10:12 am
Teléfono fijo o Celular : 974375713
Universidad andina “Néstor Cáceres Velásquez”
Escuela Profesional de Enfermería
ADMICION:
Emergencia ( x )
Consultorio ( )
Referencia ( )
Otro ( )
FORMA DE LLEGADA:
Ambulatoria (x)
silla de ruedas ( )
Camilla, otro ( )
dificultad
toz
vómitos
Curso: progresivo
madre del paciente refiere que su menor hijo presento tos seca de forma insidiosa al
pasar los días el paciente presenta tos productiva con signos vitales de T: 36.8°c,FC: 92x
´FR: 50x´ SPO2 , secreciones de color verde lo cual requiere su hospitalización inmediata,
el 01/05/19 por la mañana acompañado de llanto y el pasar el dia, madre refiere que no
hay mejoría y se realiza la nebulización y administración de medicamentos como,
paracetamol 9ml cada 8 horas , salbutamol 2puf cada 7 horas.
Universidad andina “Néstor Cáceres Velásquez”
Escuela Profesional de Enfermería
1.5 ANTECEDENTES:
CONDICIONES SOCIOECONOMICAS:
SIGNOS VITALES:
T° = 36.8°C Hipertermia
FC = 92 X minuto
FR = 50 X minuto
SPO2= 70%
Peso = 12 Kg
Talla = 1m
ASPECTO : regular paciente con via periférica en mano izquierda, con
presencia de vómitos
ESTADO DE HIDRATACION: tiene una deshidratación debido al poco
consumo de líquidos
ESTADO NUTRICIONAL : desnutrición debido ala disminución del apetito
ESTADO DE CONCIENCIA : el paciente se encuentra alerta y con reflejos
normales
PIEL COLOR: amarillenta, bajo tono muscular y suave al tacto.
cabeza:
cráneo: normo cefálico
cabello: buena implantación del cuero cabelludo, sin presencia de paracitos en el
cabello, higiénico sin presencia de cicatrices.
ojos: simétricos, pupilas isicoricas, no presenta normorreactidad a la luz,
conjuntivas palpebrales, reflejo corneal positivo
Universidad andina “Néstor Cáceres Velásquez”
Escuela Profesional de Enfermería
nariz; fosas nasales húmedas dificultad para respirar normal, permeables con
ausencia de secreciones y dificulta la respiración
oídos: activos al ruido, pabellones auriculares de buena implantación y flexible.
boca: mucosas orales húmedas, lengua húmeda con ausencia de secreciones con
dentaduras completas
cuello: corto y rotativo normales
tórax y pulmones: simetrico, cilíndrico
inspeccion: tórax simétrico con buena elasticidad
auscultación: precensia de ruidos respiratorios descordinaods
4. DATOS SUBJETIVOS:
Madre refiere estar consiente sobre la situación de salud de su menor hijo y estará más al
tanto de su cuidado, refiere no saber sobre la enfermedad de su hijo, espera la pronta
recuperación para poder irse a su casa.
DOMINIO 2: NUTRICION
Madre refiere: ¨que su menor hijo disminuyo en la alimentación a diario solo comió 2
veces al día (desayuno y almuerzo) nada más por motivos que le provoco vómitos al
comer arto¨
Madre del paciente refiere que ¨su hijo por las noches suda, también presenta tos¨
Madre del paciente refiere que ¨mi hijo llora mucho al momento de toser, se levanta a
cada noche por las noches le gusta dormir por la tarde¨. Paciente se encuentra en cama
en compañía de su madre.
DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Madre del paciente refiere ¨me siento triste, extraño mi casa quiero volver lo más antes
posible y espero que mi hijo se mejore lo más antes posible¨
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Madre refiere convivir normalmente con su esposo y dos hijos sin tener problemas
con su pareja.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Paciente refiere:¨quiero irme a casa ya no quiero estar aquí¨ se observa que dialoga con
su madre a diario.
Madre del paciente refiere creer en dios y la virgencita de la candelaria, (me considero fiel
devota de la virgen de la candelaria y se que ella me apoya y me ayudara a salir de esta
tragedia).
Deterioró del intercambio de gases R/C desequilibrio en la ventilación perfuccion E/X SPO2 70%
disnea .
ANEXO
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Escuela Profesional de Enfermería