UNIVERSIDAD EVANGELICA BOLIVIANA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERIA

MATERIA: SALUD DEL NIÑO

TEMA: PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)

DOCENTE: Lic. Antonieta Carla Rojas Machua

ESTUDIANTE: Claudia Gabriela Salazar Del Rio

CODIGO: 202001256

SANTA CRUZ
 GUIA DEL PROCESO DE ATENCION ENFERMERIA

I.- DATOS GENERALES DEL CLIENTE/PACIENTE

Edad 10 meses
Sexo Femenino
Estado civil Soltera
Sala REA
Cama 1
Procedencia Santa Cruz
Grado de instrucción No corresponde
Ocupación No corresponde
Religión Católica
Fecha de admisión 12/05/2022

Diagnostico médico de ingreso (colocar fecha)

Shock hipovolémico, Deshidratación, Desnutrición, GECA
12/05/2022

Intervención quirúrgica actual (colocar fecha)

Colocación de vía central 12/05/2022

Historia clínica de enfermería y examen físico

Perfil del paciente:

Paciente de sexo femenino de 10 meses de edad

RN de 39 semanas, parto vaginal, llanto inmediato
Peso 3.450kg; Talla 52cm
Alimentación seno materno, sopa de verduras, no come frutas aún
Vacunas incompletas falta influenza
Información proporcionada por mamá y papá

Motivo de consulta:

Cuadro clínico de 2 semanas de evolución con fiebre, vómitos y diarrea +/- 7

veces al día fétida con moco sin sangre; tos productiva hace una semana; hace
10 días no se alimenta. Período de cianosis atendido en el HMF donde es
intubada y enviada como Código Rojo

Historia clínica anterior

No refiere patología de nacimiento

Incubadora por 3 días
 Internada por neumonía en el HMBO a los 6 meses
Problemas de columna a los 7 meses, realizan fisioterapia
No refiere alergias
No refiere cirugías

Antecedentes familiares:

Padre: aparentemente sano

Madre: Aparentemente sano
Abuelos paternos: Aparentemente sanos
Abuelos maternos: Abuela con Chagas, Abuelo no se tienen informes

Examen físico:
Fecha de valoración por el estudiante.
18/05/2022
Pcte en aparente mal estado de salud, cabeza normocefálica, cuello cilíndrico,
móvil, tórax simétrico, abdomen semi globoso blando, órganos genitales
específicos del sexo femenino con sonda Foley,

II.- DESCRIPCION CLINICA DEL DIAGNOSTICO MEDICO

Paciente con cuadro clínico +/- 2 semanas de evolución empezó con deposiciones
liquidas +/- 7 veces al día, vómitos de 1 a 3 veces al día, alzas térmicas que eran
tratadas con paracetamol 14gts, hipo actividad, dificultad para respirar, acude al
hospital Francés de donde es referido a nuestro hospital
Dx. Shock hipovolémico
Deshidratación severa
Desnutrición
Diarrea persistente
Retraso del desarrollo psicomotor

III.- PLAN MEDICO ACTUAL.

A.- Indicaciones médicas de ingreso.

1. NPO + SOG abierta

2. Venoclisis suero fisiológico 130ml STAT EV
3. ARM/ pio 14/ PEEP:5/ FiO2: 70% FR 35x´
4. Ceftriaxona 340mg c/12hrs EV
5. Metamizol (2ml+8ml) 1.3ml PRN EV
6. Omeprazol 7mg c/24hrs EV
7. Ondasetron 1mg PRN EV
 8. Sol dextrosa 5% 11ml
Fentanyl 6.5ml 1ml/hrs
Midazolan 6.5ml
9. Rx de tórax con portátil
10. Lab. Hemograma con recuento plaquetario, VSG, PCR, TP, TTPA,
fibrinograma, Grupo y RH, Ionograma, CL, Ca, Mg, Clucemia, Urea,
Creatinina, Prot. Tot, Albúmina, Billirrubina, Gasometría arterial,
Hemocultivo y antibiograma, EGO, urocultivo, moco fecal, Coprocultivo,
Amonio, Lactato
11. Antic. p/ COVID IgG IgM
12. Aspirar boca y TOT PRN
13. Monitorización contínua
14. Control diuresis, balance hídrico
15. Control de signos vitales
16. Interconsulta gastroenterología y neurología

B.- Indicaciones medicas actuales (especificar fechas)

1. Leche de soya 90ml c/4hrs SOG

2. Posición semifowler
3. Monitorización continua mas saturación de O2
4. Oxígeno por mascarilla a 5 litros por min
5. Solución glucosalino 1000ml
Cl Na 20% 8ml 13ml/hr Ev por bomba
Cl K 20% 10ml
6. Imipenem 95mg EV c/8hrs pasar en 30 minutos
7. Vancomicina 110mg EV c/12hrs pasar en 90 minutos
8. Descontinuar omeprazol
9. Solución dextrosa 5% 21.3ml
Dopamina 2.7ml 0.5ml/hr EV por bomba
10. Metilprednisona 5mg EV c/8hrs
11. Fenitoina 18mg EV c/12hrs
12. Fenobarbital 18mg EV c/12hrs
13. Descontinuar furosemide
14. Gluconato de calico 5ml+5ml AD EV c/8hrs pasar lento y controlar FC
15. Enoxaparina 7mg SC c/12hrs
16. Aplicar sulfato de magnesio en ojos y colocar en zona de flebitis en brazos
c/6hrs
17. Gentamicina oftálmica 1 gota en cada ojo c/4hrs
18. Lagrimas artificiales 1 gota en cada ojo c/2hrs
19. Lab. Gasometria arterial, ionograma, calcio, magnesio, urea, creatinina, TP
dimero D
20. Pendiente coprocultivo TAIB y moco fecal. En curso urocultivo
21. Seg. Cardiología, neurología, nefrología, reumatología, hematología y
gastropediatria
22. Fisioterapia respiratoria 3 veces al dia
 23. Via central (colocada 12/05/2022)
24. Control BH y DH c/6hrs
25. Comunicar cambios

C.- Usar hoja de medicación.

Medicamento Vía Hora

Leche de soya 90ml SOG C/4hrs
Furosemida 2mg D=3 Ev C/12hrs
Cavedilol 0,50mg SOG C/12hrs
Ondasetron 1,1mg Ev C/8hrs
Imipenem 95mg D=10 Ev C/8hrs
Vancomicina 110mg D=20 Ev C/12hrs
Metilprednisona 5mg D=5 Ev C/8hrs
Fenitoina 18mg D=10 Ev C/12hrs
Gluconato de calcio 5ml Ev C/8hrs
Enoxaparina 7mg Ev C/12hrs
Gentamicina 1 gota por ojo Of C/2hrs
Lagrimas artificiales 1gts por ojo Of C/4hrs
Sulfato de magnesio Top C/6hrs
 VALORACION DE ENFERMERIA
TAXONOMIA NANDA NOC NIC

Nombre del paciente……………………...... Sala………… Cama…….. Dx……………………… Fecha……………………..

DIAGNOSTICO RESULTADOS INTERVENCIONES
VALORACION EVALUACIÓN
(NANDA) (NOC) (NIC)
         
Cuadro clínico de 2 00013 Diarrea relacionada Eliminación intestinal 0501 Manejo de diarrea Con las acciones que
semanas de evolución con infección 050104 Cantidad de heces 0460 se tomaron pudimos
con fiebre, vómitos y gastrointestinal en relación a la dieta (4) -Observar turgencia de no solo averiguar la
diarrea +/- 7 veces la día manifestado por 050109 Moco en las heces la piel con causa de la diarrea si
fétida con moco sin eliminación de mas de 3 fecales (4) regularidad no también ayudar
sangre; tos productiva deposiciones líquidos en 050111 Diarrea (4) -Pesar regularmente al ala familia a tomar
hace una semana; hace 24 horas paciente sus precauciones
10 días no se alimenta. -Determinar historia de para que no vuelva a
Período de cianosis la diarrea suceder y a su vez
atendido en el HMF -Identificar los factores enseñamos los
donde es intubada y que pueden signos de alarma
enviada como Código ocasionar o para que tomen en
Rojo contribuir a la cuenta.
existencia de la Nuestra paciente se
diarrea encuentra en
-Notificar al medico mejores condiciones.
cualquier aumento
de frecuencia o tono
de sonidos
intestinales
-Enseñar a la familia a
llevar un diario de
comidas
Laboratorios