República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación

Colegio Universitario de Enfermería

“Cruz Roja Venezolana”

4to Semestre Sección: “A” Turno: Tarde

Caso Clínico
Tuberculosis

Docente: Estudiantes:

Delia Medina Alvarado. CarlosC.I: 29.992.617

Guerrero. Karen C.I: 30.430.091
Hernández. Raquel C.I: 30.681.541
Labrador. Aleidys C.I: 29.828.229
Pacheco. Angelina C.I: 30.235.628

Caracas, Noviembre 2023

 DATOS PERSONALES

Nombre: Rayner Páez

Fecha de nacimiento: 25/03/2005

Edad: 18 años

Peso: 40kg

C.I: 30.846.561

MOTIVO DE INGRESO

Se trata de paciente masculino de 18 años de edad, procedente del estado Bolívar,

que es ingresado al (Hospital de Puerto Ayacucho) por presentar durante 3 días alzas
térmicas, escalofríos, cefalea y tos seca, es trasladado a facultativo quien indica
complementarios y Rx patológico, permanece hospitalizado durante 24 días bajo el
diagnostico de NAC multifocal, es referido al Hospital Pérez Carreño el día
24/08/2023, e ingresado el 25/08/2023, presentando, dolor en el pecho al respirar o
toser, hipertermia, escalofríos, pérdida de peso involuntaria y sudoraciones nocturnas,
debido a estos síntomas es evaluado por el servicio de epidemiologia y es
diagnosticado con TBC pulmonar.

RESUMEN DEL CASO

Paciente masculino de 18 años de edad, natural y procedente del estado bolívar, quien
refiere inicios de enfermedad actual de dos meses antes del ingreso, caracterizado por
fiebre cuantificada de 39- 40 grados, tos seca, diaforesis, nocturna concominantes con
astenia y adinamia, por persistencia y agravación de los signos y síntomas acude a
facultativo en su estado de procedencia (Hospital puerto Ayacucho) donde es
ingresado en malas condiciones generales, se le realiza examen de gota gruesa, el
cual resulta negativo, serología de dengue de que resulta negativa , se realiza rayos x
de tórax donde se evidencia neumonía bilateral, por lo cual se decide inicio de
antibiticoteria combinada (Vancomicina, gentamicina, imipenem, meropenem, linezolid,
ceftriaxona). Información de pruebas diagnósticas y tratamientos descritos por la
madre, sin embargo, no se encuentra registrado.

Paciente no presenta mejoría al tratamiento de antibioticoterapia, y comienza a

presentar pérdida de peso progresiva, por lo cual es referido a caracas para replanteo
de diagnóstico y tratamiento, es ingresado en el hospital Dr. Miguel Pérez Carreño el
día 25/08/23. Debido a historial médico del paciente se inicia protocolo para estudio de
tuberculosis con BK seriado con resultados positivos, se inicia tratamiento con
antifimicos en primera fase que se encuentra recibiendo actualmente.
 ANTECEDENTES PERSONALES

Médicos: No refiere antecedentes médicos.

Quirúrgicos: No refiere intervenciones quirúrgicas.

Hospitalización. Hospitalizado.

Enfermedades infectocontagiosas: Niega.

Antecedentes Familiares:

Madre: Viva, Habito de tabaquismo activo.

Padre: Vivo, habito de tabaquismo activo

Hermanos: 2 hermanas, sexo femenino, aparentemente sanas.

Hábitos psico-biologicos: Refiere consumo de café, tipo negro, una taza al día.

Hábitos de tabaquismo: Fumador pasivo, tiempo prolongado de alrededor de 10

años hasta la actualidad.

OH ocasional: cerveza, fines de semana y reuniones sociales.

Niega uso de drogas ilícitas.

Antecedentes epidemiológicos: Refiere contacto con animales no domésticos al vivir

en región rural del país, contacto con Gallinas, conejos, vacas, cerdos. Niega viajes
recientes, niega consumo de leche no pasteurizada y consumo de carnes crudas.

EXAMEN FISICO

Se presenta paciente en regulares condiciones generales febril al tacto (Fiebre

cuantificada 39-41 °C),eupneico, hidratado ,tolerando vía oral y O2 a través de
mascarilla simple 5LXL.

Signos vitales

 TA: 122 / 84 mmHg .

 FC : 98x¹
 FR: 32 x¹
 SPO2: 95%

Piel: Normotermica, Normohidrica, turgencia y elasticidad Conservada, sin lesiones,

sin edemas.

Cabeza: Normocefalo, no se palpan tumoraciones ni reblandecimientos, cabello

negro, resistente a atracción, normoimplantado, distribución aparentemente uniforme.

Ojos: Párpados simétricos, conjuntivas y escleras normocoloreadas, Pupilas

isocoricas normoreactivas a la luz.
Oídos: Pabellones auriculares aparentemente normoimplantados, conducto auditivos
externos son salida de secreciones.

Nariz: Tabique nasal aparentemente central, fosas nasales permeables, son salida de
secreción.

Boca: Comisuras labiales simétricas, lengua central, mucosas oral espesa.

Cuello: Tráquea aparentemente central, cuello corto, móvil, tiroides no visible ni

palpable, no se palpan adenopatías.

Cardiopulmonar: Tórax simétrico, hipoexpansible, ruidos respiratorios presentes en

ambos hemitorax, se auscultan agregados tipo crepitantes en bases izquierdas,
ruidos cardíacos presentes.

Abdomen: Plano depresible , ruidos hidroaereos conservados , no doloroso a la

palpación superficial ni profundo .

Extremidades: Presentes, simétricos movibles, sin edemas, sin lesiones.

Neurológico: Consiente, vigil, orientada en tiempo, espacio y persona, Escala de

Glasglow 15/15.

Resumen Sindromico:

Signos y Síntomas

 Fiebre cuantificada de 39-40 °C.

 Tos seca.
 Diaforesis nocturna.
 Astenia.
 Adinamia.

Dados estos signos y síntomas tenemos:

Síndrome febril: El síndrome febril es una elevación de la temperatura corporal más

allá de lo normal y es causada, muy frecuentemente, por las enfermedades infecciosas
y otras condiciones no infecciosas que desencadenen la respuesta.

Síndrome respiratorio infeccioso:

Síndrome respiratorio: comienza con signos y síntomas similares a los de la gripe:

fiebre, escalofríos, dolores musculares, dolor de cabeza y, ocasionalmente, diarrea.
Después de aproximadamente una semana, los signos y síntomas incluyen: fiebre
mayor a 38°C.
 PARACLÍNICOS

PARACLÍNICOS DE DIAGNÓSTICO PARACLÍNICOS DE CONTROL

 Hematología completa.  Hematología completa.

 PPD (Prueba cutánea de Derivado Proteico)-  Glicemia.
Prueba cutánea de tuberculina.  Urea.
 PCR (Reacción de Cadena de la Polimerasa).  Creatinina.
 Prueba de esputo.  TGP (Transaminasas Glutámico
 Prueba de cultivo de bacilos. Oxalacetico).
 Radiografía del tórax.  TGO (Transaminasas Glutámico Piruvato).
 TAC (Tomografía Axial Computarizada).  Proteínas totales y fraccionadas.
 Hemocultivo.  VCG (Velocidad de Sedimentación
 BK (bacilo de kronc) Globular).
 LDH (Lactato Deshidrogenasa).
 Electrolitos séricos

DIAGNÓSTICOS

DIAGNÓSTICOS MÉDICOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

(00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c el aumento

IRB: Neumonía derecha (Asociado a
cuidados de la salud).
de secreciones m/p dificultad respiratoria he incomodidad.
(00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c proceso inflamatorio
de los alveolos m/p cambios en la frecuencia y profundidad
de las respiraciones.

(00007) Hipertermia r/c proceso infeccioso m/p aumento de

la temperatura corporal.
TBC en tratamiento (1era fase)
(00002) Desequilibrio nutricional por defecto r/c ingesta
inferior a las necesidades metabólicas m/p disminución del
apetito y pérdida del 10% del peso corporal ideal.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
  Hidratación parenteral con 500ml de sol. 0.9% alternado con sol. Dextrosa
al 5% VEV para 24 horas.
 Omeprazol
 Linezolid
 Ketoprofeno
 Metoclopramida
 Dipirona
 Vitaminoterapia: Complejo B + ácido fólico + vitamina C
 Codebromil
 Tratamiento anti TBC

FICHAS FARMACOLOGICAS
PRINCIPIO NOMBRE PRESEN VÍAS DE DOSIS HORARI REACCIONES ADERSAS
ACTIVO COMERCIAL TACIÓN ADMINISTR O
ACIÓN
Omeprazol - Omeprazol V.O Vía oral 40mg OD Sarpullido, urticaria,
Inhibidor de la capsulas VEV – Orden picazón, hinchazón de los
bomba de de 20mg Vía diaria ojos, cara, labios, boca,
protones y 40mg endovenoso garganta o lengua; dificultad
para respirar o tragar o
V.E ronquera. Ritmo cardíaco
ampollas irregular, rápido o fuerte;
de 40mg espasmos musculares;
temblores incontrolables de
una parte del cuerpo;
cansancio excesivo;
aturdimiento; mareos; o
convulsiones.

PRINCIPIO NOMBRE PRESENTA VÍAS DE DOSIS HORA REACCIONES

ACTIVO COMERCIAL CIÓN ADMINISTR RIO ADERSAS
ACIÓN
Linezolid - Linezid Sol. Vía oral 600mg C/12hrs Candidiasis oral y
Antibacteriano, Inyectable VEV vaginal, infecciones
inhibe la síntesis Zyvoxam para infusión Vía fúngicas; anemia;
proteica intravenosa endovenosa insomnio; cefalea,
bacteriana por Zyvoxid 600mg/300ml percepción errónea del
unión al ribosoma sabor (sabor metálico),
y bloqueo de la Tabletas de mareos; hipertensión;
translación. 600mg diarrea, náuseas,
vómitos, dolor
Comprimidos abdominal localizado o
recubiertos generalizado,
con película estreñimiento,
de 600mg dispepsia..
 PRINCIPIO NOMBRE PRESENTA VÍAS DE DOSIS HORARIO REACCIONES
ACTIVO COMERCIAL CIÓN ADMINIST ADERSAS
RACIÓN
Ketoprofeno – Profenid Capsula de Vía oral 100mg SOS Dolor úlceras pépticas,
AINES con 50mg y diluido en perforación o
propiedades Kelfen 100mg Vía 100cc de hemorragia
analgésicas. intramuscul sol. 0.9% gastrointestinal;
Jarabe de ar náuseas, vómitos,
120ml diarrea, flatulencia,
Vía estreñimiento,
Ampollas de endovenoso dispepsia, dolor
100mg/2ml abdominal,
estomatitis ulcerosa,
Gel al 2.5% gastritis,
de 30g y 60g hipersensibilidad

PRINCIPIO NOMBRE PRESENTA VÍAS DE DOSIS HORARIO REACCIONES

ACTIVO COMERCIA CIÓN ADMINIS ADERSAS
L TRACIÓN
Metoclopramida - Clodoxin V.O Vía oral 10mg C/8hrs SOS Somnolencia, diarrea,
antiemético y Tabletas de VEV vómitos y astenia, trastornos
agente procinético. Primperan 10mg Vía nauseas extrapiramidales (al
endoveno exceder la dosis
Lanceran Gotas so recomendada),
pediátricas parkinsonismo,
Irtopan 2.6mg/ml y acatisia, depresión,
30ml hipotensión, aumento
transitorio de la presión
V.E arterial.
ampollas de
10mg/2ml

PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE PRESEN VÍAS DE DOSIS HORARIO REACCIONES

COMERCI TACIÓN ADMINIST ADERSAS
AL RACIÓN
Dipirona - un Novalgina V.O Vía oral 1g VEV C/8hrs Hipersensibilidad,
analgésico que capsulas SOS agranulocitosis (en
también actúa Dipidol de Vía fiebre ocasiones irreversible),
disminuyendo la 500mg endovenoso leucopenia,
fiebre y los Bral trombocitopenia,
espasmos V.E anemia hemolítica,
musculares. ampollas síndrome de Stevens-
de 1g/2ml Johnson, síndrome de
Lyell y choque.
 VITAMINOTERAPIA

PRINCIPIO VÍAS DE DOSIS HORARIO

ACTIVO ADMINISTRACIÓN
Complejo B Vía endovenosa 3 cc DILUIR TODO EN
Ácido fólico Vía endovenosa 10mg 100CC DE SOL. 0.9%
Vitamina C Vía endovenosa 1gr VEV OD

TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO – 3 tabletas posteriores al desayuno

PRINCIPIO ACTIVO VÍAS DE DOSIS HORARIO REACCIONES ADERSAS

ADMINISTRACIÓN
Isoniacida - fármaco Vía endovenoso 1 tableta al día OD Vértigo, dolor estomacal,
antituberculoso náusea, vómito,
cansancio, erupción
cutánea, fiebre, hepatitis y
neuritis periférica.
Rifampicina - antibiótico Vía endovenoso 1 tableta al día OD Decoloración temporal
bactericida (color amarillo, rojo
anaranjado o marrón) de la
piel, dientes, saliva, orina,
heces, sudor y lágrimas)
picazón.
Pirazinamida - antibiótico Vía endovenoso 1 tableta al día OD Náuseas y vómitos,
usado en tratamiento de anorexia, dolor abdominal.
la tuberculosis. hepatotoxicidad grave
parece estar relacionada
con la dosis;
hepatomegalia, ictericia.
 PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO PLANEACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN

Se realiza (00007) Hipertermia 3900 - -Comprobar la En un lapso de tiempo
evaluación física r/c proceso Regulación de temperatura al menos determinado,
donde se observa infeccioso m/p la temperatura cada 2 horas, hasta aplicando los
que el paciente aumento de la que la temperatura cuidados necesarios y
presenta temperatura este en los valores de enfermería, junto al
escalofríos, rigidez corporal. normales. tratamiento prescrito
muscular, -Evitar las por el médico, se
deshidratación, exposiciones logró disminuir la
fatiga, frecuencia innecesarias, hipertermia,
cardíaca acelerada corrientes, exceso de aproximándose a un
y se cuantifica la calefacción o frío. rango de temperatura
temperatura la cual -Aplicar frioterapia y corporal estable de
arroja un valor de tratamiento para la 37ºC, aunado a la
40ºC. hipertermia prescrito disminución de los
por el médico. síntomas como los
Así mismos se escalofríos y la
observa pérdida de cefalea.
peso (desnutrición
grado I),
incapacidad física y
trastorno
hidroelectrolítico.

Paciente refiere
tener dolor de
cabeza, mareos,
pérdida del apetito
por la misma
enfermedad y el
tratamiento.
(00002) 1100 - -Proporcionar y A través de la
Desequilibrio Manejo de la fomentar una ingesta promoción de la
nutricional por nutrición equilibrada de salud y los cuidados
defecto r/c ingesta nutrientes. propios de
inferior a las - Instruir al paciente enfermería, se logró
necesidades sobre las necesidades instruir al paciente y
metabólicas m/p nutricionales los familiares sobre la
disminución del -Animar a la familia a dieta e ingesta
apetito y pérdida del traer alimentos adecuada de
10% del peso favoritos del paciente, nutrientes, para cubrir
corporal ideal. mientras está en el sus necesidades
hospital. metabólicas y lograr
-Enseñar al paciente un aumento de peso
sobre las corporal en un rango
modificaciones normal de acuerdo a
dietéticas necesarias. su edad y talla.
Monitorizar las
tendencias de pérdida
y aumento de peso.