Uretra

femenina
Dra. Ingrid Frutos Cervantes
Dra. Valeria Salinas Macchiavello
Dra. Alejandra Ruiz Díaz

26/10/202
 CONTENIDO
Continencia
Embriogénesis Anatomía quirúrgica
femenina
Topografía y relaciones Fisiología de la continencia
Desarrollo normal Esfínter interno Fascia endopélvica
Esfínter externo Músculos del suelo pélvico

Vascularización Inervación Aplicaciones quirúrgicas

Arterias Aplicaciones quirúrgicas

Nervio pudendo
Venas Complicaciones quirúrgicas
Fibras parasimpáticas
Linfáticos

Skandalakis, J., Colborn, G., Weidman, T. A., et al. (2015). Skandalakis Cirugía Bases de la anatomía quirúrgica. 1 ra Edición. Marbán.
 Embriogénesis
Desarrollo normal

● Endodermo → Epitelio de la uretra

● Mesodermo esplácnico → Músculos lisos y tejido conjuntivo circundante

Skandalakis, J., Colborn, G., Weidman, T. A., et al. (2015). Skandalakis Cirugía Bases de la anatomía quirúrgica. 1 ra Edición. Marbán.
 Anatomía
quirúrgica
Conducto excretor de la orina

Discurre del cuello vesical al orificio

externo de la uretra
● Entre los labios menores
● Anterior a la abertura vaginal
● 2,5 cm debajo del glande del clítoris

Desciende anterior a la vagina y atraviesan

juntas el periné en el triángulo anterior

Skandalakis, J., Colborn, G., Weidman, T. A., et al. (2015). Skandalakis Cirugía Bases de la anatomía quirúrgica. 1 ra Edición. Marbán.
 Anatomía
quirúrgica
La longitud de la uretra femenina es de 4 cm
● Mayor susceptibilidad a infecciones

Diámetro es de 6 mm, y puede dilatarse

hasta 1 cm

Orientación vertical en en bipedestación

Skandalakis, J., Colborn, G., Weidman, T. A., et al. (2015). Skandalakis Cirugía Bases de la anatomía quirúrgica. 1 ra Edición. Marbán.
 Anatomía
quirúrgica
Formada por tres capas
1. Capa muscular
a. Longitudinal interna
b. Semicircular externa
c. Continuación con el detrusor de la vejiga
2. Capa mucosa de transición
a. Epitelio urinario
3. Capa epitelial → Escamosa estratificada

Glándulas de Skene (para-uretrales)

Las fibras musculares de los músculos

del esfínter femenino desciende con la edad
● Mayor susceptibilidad para incontinencia

Skandalakis, J., Colborn, G., Weidman, T. A., et al. (2015). Skandalakis Cirugía Bases de la anatomía quirúrgica. 1 ra Edición. Marbán.
 Anatomía
quirúrgica
ESFÍNTER URETRAL INTERNO
Localizado en la unión uretrovesical
Es un anillo de músculo liso involuntario del
trígono vesical. Dos asas en forma de U de
músculo liso derivado del músculo detrusor

La uretra proximal pasa por entre estas dos asas.

Se abren por debajo del anillo trigonal en
direcciones opuestas
● El asa de Heiss pasa por delante y
se abre en posterior
● La otra asa pasa por debajo del trígono y se
abre en anterior

Inervado por fibras autónomas

Skandalakis, J., Colborn, G., Weidman, T. A., et al. (2015). Skandalakis Cirugía Bases de la anatomía quirúrgica. 1 ra Edición. Marbán.
 Anatomía
quirúrgica
ESFÍNTER URETRAL EXTERNO
El segundo sistema de cierre consiste en 3
músculos esqueléticos pequeños que envuelven la uretra

Esfínter de la uretra Compresor de la uretra Uretrovaginal

Rodea la porción superior de la De la superficie medial de las ramas Envuelve la porción distal de la
uretra, excepto en posterior isquiopubianas a la superficie anterior de la uretra y la vagina y se inserta
Extensión inferior del trígono uretra. en el cuerpo perineal
llena el vacío Cubren el músculo uretrovaginal

● Esfínteres de la vagina y de la uretra

● Ubicados sobre la membrana perineal

Skandalakis, J., Colborn, G., Weidman, T. A., et al. (2015). Skandalakis Cirugía Bases de la anatomía quirúrgica. 1 ra Edición. Marbán.
 Anatomía
quirúrgica
ESFÍNTER URETRAL EXTERNO

Esfínter de la uretra

Compresor de la uretra
M. esfínter de la uretra
Uretrovaginal M. compresor de la uretra
M. uretrovaginal

Skandalakis, J., Colborn, G., Weidman, T. A., et al. (2015). Skandalakis Cirugía Bases de la anatomía quirúrgica. 1 ra Edición. Marbán.
 Anatomía
quirúrgica
ESFÍNTER URETRAL EXTERNO

Actúan como una unidad

Se contraen voluntariamente

Mantienen un tono de reposo que al ser mayor que

la presión de la vejiga contribuye a la continencia

Inervado por fibras del nervio pudendo

Skandalakis, J., Colborn, G., Weidman, T. A., et al. (2015). Skandalakis Cirugía Bases de la anatomía quirúrgica. 1 ra Edición. Marbán.
 Continencia
femenina
Elementos que contribuyen a mantener la continencia:

1. Presión máxima de cierre de la uretra

a. Esfínter interno involuntario del cuello vesical
b. Músculos del esfínter voluntario externo de la uretra
c. Coaptación mucosa producida por el plexo vascular submucoso uretral
2. Longitud anatómica y funcional de la uretra
3. Capacidad del perineo para aumentar la presión uretral simultáneamente con la
maniobra de Valsalva
4. Localización apropiada de la unidad esfinteriana.
 Continencia
femenina
Fascia endopélvica

● Elemento de mayor responsabilidad en el mantenimiento entre las estructuras de las vías urinarias
inferiores.
● Malla tridimensional de colágeno, elastina y músculo liso
● Sostiene las vísceras de la cavidad abdominal y pélvica.
● Desde el suelo pélvico hasta el diafragma respiratorio.

Zona específica de la fascia para el soporte de la unión uretrovesical → Fascia pubocervical

● Fascia de la vagina anterior que se fusiona con piel vaginal
○ Proporciona una hamaca para la uretra y la vejiga

Skandalakis, J., Colborn, G., Weidman, T. A., et al. (2015). Skandalakis Cirugía Bases de la anatomía quirúrgica. 1 ra Edición. Marbán.
 Continencia
femenina
Zona específica de la fascia endopélvica para el
soporte de la unión uretrovesical → Fascia
pubocervical
● Fascia de la vagina anterior que se fusiona
con piel vaginal
○ Proporciona una hamaca para la
uretra y la vejiga
● Proximal → se fija al cuello uterino
● Distal → debajo de la uretra y se funde con
la membrana perineal del triángulo
urogenital
● Lateral → Conectada con la pared pélvica
en la línea fascial blanca
○ Soporte de la vejiga, vagina y el recto

Skandalakis, J., Colborn, G., Weidman, T. A., et al. (2015). Skandalakis Cirugía Bases de la anatomía quirúrgica. 1 ra Edición. Marbán.
 Continencia
femenina
Músculos del suelo pélvico

1. Músculos elevadores del ano

a. Mantienen una posición adecuada de la unión uretrovesical y la uretra
2. Se encuentran en un estado constante de contracción
a. Posición eficaz de la unión uretrovesical

Skandalakis, J., Colborn, G., Weidman, T. A., et al. (2015). Skandalakis Cirugía Bases de la anatomía quirúrgica. 1 ra Edición. Marbán.
 Vascularización
Arterias
● Arteria vesical inferior → uretra proximal
● Arteria uterina y arteria vesical inferior → parte media de la uretra
● Arteria pudenda interna → parte distal de la uretra

Venas

● Plexo vesical y vena pudenda interna

Linfáticos

● Siguen el mismo recorrido de la arteria pudenda interna

● Desembocan en los ganglios ilíacos internos y algunos en los externos

Skandalakis, J., Colborn, G., Weidman, T. A., et al. (2015). Skandalakis Cirugía Bases de la anatomía quirúrgica. 1 ra Edición. Marbán.
 Inervación
La uretra está inervada por fibras nerviosas somáticas y autónomas

Las somáticas por el nervio pudendo (S2-S4) para el músculo estriado

Las autónomas por fibras parasimpáticas y simpáticas

Esfínter interno → Sistema nervioso autónomo

● Fundamentalmente simpático

Esfínter externo → Voluntario → Sistema nerviosos somático

● Pudendo

Skandalakis, J., Colborn, G., Weidman, T. A., et al. (2015). Skandalakis Cirugía Bases de la anatomía quirúrgica. 1 ra Edición. Marbán.
 Aplicaciones quirúrgicas
Aplicaciones quirúrgicas

● Objetivo de la cirugía para incontinencia urinaria de

esfuerzo → recolocación del cuello vesical y la uretra
proximal → Ángulo

https://www.youtube.com/watch?v=7pQPmHSrX9A
Skandalakis, J., Colborn, G., Weidman, T. A., et al. (2015). Skandalakis Cirugía Bases de la anatomía quirúrgica. 1 ra Edición. Marbán.
Ureter
Dra. Ingrid Frutos Cervantes
Dra. Valeria Salinas Macchiavello
Dra. Alejandra Ruiz Díaz

26/10/202
 Generalidades

Tubos musculares retroperitoneales → La mitad superior es abdominal y la inferior

es pélvica

Longitud de 25 cm a 34 cm

Su pared está formada por cinco capas

1. Vaina de tejido conjuntivo retroperitoneal → Capa muy delgada fijada a la
superficie posterior del peritoneo.
2. Adventicia → Fibras colagenas; contiene plexo arterial periureteral, nervios
no mielinizadas. Está fijada a la muscular
3. Capa muscular.
4. Lámina propia.
5. Mucosa.
 Trayecto abdominal
Es el mismo en varones y mujeres

Se fusiona al peritoneo

Vía descendente con relación con las puntas de las apófisis transversas
de las lumbares y el músculo psoas mayor

Cruza sobre el nervio genitofemoral, pasa por debajo de los vasos

gonadales y cruza la arteria ilíaca común o la arteria ilíaca externa.

Derecho → Está cubierto por la segunda porción del duodeno.

Izquierdo → Se adhiere al mesocolon

● Está muy próximo a la arteria mesentérica inferior,
pasa por debajo de ella.
● La referencia anatómica del uréter izquierdo es la fosa
intersigmoidea
○ Pasa por detrás de la fosa (detrás del sigmoides) en el
vértice de la lambda griega mayúscula
 Trayecto pélvico
● Comienza después de que el uréter haya pasado anteriormente a la arteria ilíaca interna y su división anterior
● Es muy vulnerable anteriormente a la bifurcación de la arteria ilíaca común.

No está relacionado con el peritoneo → Abandona la pared pélvica lateral a la altura de la espina ciática.

Sigue trayecto medial hacia la vejiga, en la base del ligamento ancho y

posterior a él.
● Cruza por encima de la arteria uterina unos 1 - 4 cm lateral al
cuello uterino.

Es atravesado anteriormente por la arteria umbilical obliterada.

A la izquierda, se encuentra detrás de las arterias sigmoideas.

En el segmento medio, debe evitarse la disección del tejido periureteral

Antes de entrar en la vejiga pasa 1 cm por encima del fondo de saco lateral de la vagina, próximo a su pared anterior y 1-4 cm
lateral al cuello uterino
Pasa anterior a la arteria ilíaca interna y
posterior al ovario, bajo el ligamento ancho y
justo por detrás de los vasos uterinos

Entra de forma oblicua en la pared de la vejiga

 Estrechamientos
1. En la unión ureteropélvica.
2. En el reborde pélvico (vasos ilíacos).
3. En el trayecto intravesical (unión ureterovesical).

Cuando ambos uréteres se acercan a la vejiga urinaria,

están separados aproximadamente 5 cm. Sus aberturas
dentro de la vejiga llena están también separadas aproxi
madamente 5 cm, pero en la vejiga vacía las aberturas
están sólo a 2,5 cm de distancia.

El trayecto intravesical del uréter mide 0,5 cm-1 cm, con un

diámetro de 3 - 4 mm. Es la parte más contraída del uréter,
● En la exploración vaginal, esta parte del uréter
puede palparse
 Irrigación

Tanto rico como pobre → El suministro global es excelente, pero el aporte sanguíneo se reduce en
ciertos segmentos
● En el segmento medio (entre el polo renal inferior y el reborde pélvico)
● El suministro arterial más rico es el uréter pélvico, el más pobre es el de la porción abdominal
Puede dividirse en tres partes:
● Superior → Pelvis renal a polo inferior → Arterias suprarrenal, capsular, renal y gonadal
○ La arteria renal es la arteria más importante de este segmento.
● Media → Desde el polo Inferior hasta el reborde pélvico → Arteria gonadal, aorta y la arteria
ilíaca común
● Inferior → Desde el reborde pélvico a la vejiga → Arterias ilíaca interna y las arterias
vesicales superior e inferior.
Principales → Arteria renal, la arteria gonadal y las arterias Ilíaca común e ilíaca interna.

Otros vasos que contribuyen:

● Las arterias capsulares, suprarrenales, ramas aórticas, arteria umbilical, arteria vesical superior,
arteria vesical inferior, arteria uterina, arteria rectal media.
 Drenaje

VENOSO
● Las venas del uréter se originan en la submucosa (lámina propia)
● Se extienden por la adventicia.
● Parte superior → Drena hacia la vena renal o la vena gonadal
● Parte inferior → Drenan hacia la red venosa del ligamento ancho
○ Pueden producir varicosidades

LINFÁTICO
● Superior → Linfáticos renales ipsilaterales.
● Uréter abdominal
○ Derecho → Ganglios paracavos e interaortocavos
○ Izquierdo → Ganglios paraaórticos izquierdos
● Inferior → Ganglios ilíacos comunes y los ganglios ilíacos internos y externos
 Inervación

Tres orígenes
●

1. Superior → Plexos renal y aórtico

2. Medio → Plexo hipogástrico superior

3. Inferior → Plexo pélvico

 Particularidades quirúrgicas
● Debe evitarse de forma resolutiva una movilización amplia
Es mejor grapar o ligar los sangrantes ureterales que cauterizarlos.
● La desvascularización puede producir isquemia, necrosis, fístula urinaria o estenosis con obstrucción ureteral secundaria.

El uréter abdominal superior debe ser movilizado lateralmente y el uréter pélvico medialmente durante la movilización ureteral
● El uréter abdominal tiene pobre irrigación → En esta área, la aorta y la ilíaca común dan sólo unas pocas ramas lumbares
dispuestas de forma segmentaria. Por tanto, debe movilizarse lateralmente; la cara medial debe dejarse intacta si es posible.

Durante la movilización ureteral, la adventicia, así como los vasos ureterales, deben protegerse y conservarse.
● El procedimiento ideal produce una anastomosis mucosa a mucosa impermeable, sin tensión.

Entre las complicaciones están → Sangrado, ligadura, laceración o división, despegamiento, estenosis, fístula.
 Particularidades quirúrgicas
●
Errores más comunes
1. No conocer la posición exacta del uréter en
todo momento durante la cirugía
2. Colocar pinzas y suturas sin conocer la
posición del uréter.
3. No reconocer las lesiones ureterales
inmediatamente

Para las lesiones ureterales inferiores, la

reimplantación del uréter en la vejiga con
una técnica antirreflujo puede ser el
procedimiento de elección.
 Particularidades quirúrgicas
●

El cirujano sabio estará alerta frente a las diversas

complicaciones posibles para disminuir su frecuencia, pero
tendrá también un planteamiento organizado para el
reconocimiento y el tratamiento si se produce alguna
complicación. Las lesiones ureterales suelen ser yatrogénicas, y
el mejor momento para una reparación satisfactoria es en el
quirófano en el momento de la lesión inicial.