Republica Bolivariana de Venezuela

Universidad del Zulia

Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Clínica gineco obstétrica
Maternidad Armando Castillo Plaza

EPISIOTOMIA Y
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EPISIORRAFIA

Veronica Ardila
CI: 26.191.024
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Anatomía
Perineo:
Es un área en forma de rombo entre los muslos y que tiene límites que reflejan los de la salida pélvica ósea:
• Anterior: sínfisis púbica
• Anterolateral: ramas isquiopúbicas y tuberosidades isquiáticas
• Posterolateral: ligamentos sacro ciáticos mayores
• Posterior: cóccix
Una línea arbitraria que une las tuberosidades isquiáticas divide el perineo en un triángulo anterior o urogenital, y uno
posterior o anal.
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Anatomía
Cuerpo perineal:
Masa piramidal fibromuscular que se encuentra en la línea media entre la unión de los triángulos anterior y posterior;
sirve de unión para varias estructuras y proporciona un soporte perineal significativo.
Esta constituido:
• Superficialmente: musculo bulboesponjoso, transverso superficial del periné y esfínter anal externo
• Profundamente: membrana perineal, porciones del musculo pubococcigeno y esfínter anal interno.
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Anatomía
Triangulo anterior:
Espacio superficial: Espacio profundo:
Es un compartimiento cerrado, que se continúa en su
Limitado superficialmente por la fascia de Colles y porción superior con la cavidad pélvica.
profundamente por la membrana perineal. Contiene: porciones de la uretra y la vagina, ramas de
Contiene: glándulas de Bartholin, bulbos vestibulares, pilares la arteria pudenda interna y los músculos que
del clítoris, ramas de algunos vasos, nervio pudendo, conforman el complejo estriado del esfínter urogenital
músculos perineales isquiocavernoso y transverso superficial (esfínter uretrovaginal, musculo compresor de la uretra
del periné y el esfínter de la uretra)

Los bulbos vestibulares son agregaciones de venas en forma

de almendra que se encuentran debajo del músculo
bulboesponjoso a ambos lados del vestíbulo.
Durante el parto, las venas en los bulbos vestibulares pueden
lacerarse o incluso romperse para crear un hematoma vulvar
atrapado dentro del espacio superficial del triángulo anterior
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Anatomía
Piso pélvico:
Localizado en lo profundo de los triángulos anterior y posterior,
proporciona un apoyo sustancial a las vísceras pélvicas. Esta
compuesto por: elevador del ano y los músculos coccígeos.
El parto vaginal trae aparejado el riesgo significativo de lesionar
directamente el músculo elevador del ano o su inervación, donde la
avulsión del elevador del ano puede predisponer a un mayor riesgo
de prolapso de órganos pélvicos
Triangulo posterior:
Contiene: las fosas isquioanales, el conducto anal
y el complejo del esfínter anal, (esfínter anal
interno y externo y el músculo puborrectal), las
ramas del nervio pudendo y los vasos pudendos
internos

El nervio pudendo entra en el periné y se divide en tres ramas terminales:

1. nervio dorsal del clítoris: discurre entre el músculo isquiocavernoso y la membrana perineal para irrigar el glande del clítoris
2. nervio perineal: es superficial a la membrana perineal. Se divide en ramas labiales posteriores y musculares, que sirven
respectivamente para la piel labial y los músculos del triángulo perineal anterior.
3. rama rectal inferior: pasa por la fosa isquioanal para irrigar el esfínter anal externo, la mucosa anal y la piel perianal.
El principal suministro de sangre al perineo es a través de la arteria pudenda interna, y sus ramas reflejan las divisiones del
nervio pudendo
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EPISIOTOMIA
Es una intervención que consiste en una incisión tisular a nivel perineal, con la intensión de maximizar
las dimensiones del canal de parto y facilitar el paso de la cabeza o los hombros del feto.
Continúa siendo una de las intervenciones más practicadas y en la mayoría de los casos se realiza de
manera subjetiva, es decir, a juicio del médico que atiende el parto.

Fue propuesta por Ould en 1742 para facilitar las dificultades del trabajo de
parto, pero se popularizo en 1920 por DeLee y Pomeroy.

Cunningham G (2019) Williams Obstetricia, editorial Mc Graw Hill

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EPISIOTOMIA
Factores de riesgo de lesión perineal que
justifican la episiotomía
• Inducción del parto
• Distocia de hombros
• Identificación de feto con peso mayor a 4 kg
• Variedad de posición transversa persistente u
occipitoposterior
• Parto instrumentado
• Nuliparidad
• Periné pequeño
• Período expulsivo prolongado*
Es indispensable evaluar la situación analgésica de la
paciente, así como sus antecedentes de paridad.

Balandra J (2020). Obstetricia y ginecología Balandra Ortiz. 7ma edición

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EPISIOTOMIA
• Datos de compromiso fetal: para acortar el segundo período del trabajo de parto; mediante la ampliación del canal de parto
se logra una extracción fetal más rápida.

• Extracción fetal mediante instrumentos: fórceps y ventosas. Como se describió antes, al realizar la episiotomía se amplía
el canal vaginal para favorecer la aplicación del instrumento y disminuir el riesgo de laceración perineal en el momento de
la extracción. En este tipo de situación se prefiere realizar episiotomía tipo media lateral.

• Distocia de hombro: Aunque la causa y origen de la distocia no sea el diámetro del canal de parto en su parte blanda, la
episiotomía sí permite realizar las maniobras de extracción fetal con mayor facilidad.

Contraindicaciones:
Relajación y flacidez del piso pélvico, piso pélvico elástico sin inminencia de sangrado, enfermedad granulomatosa
activa, condilomatosis con extenso compromiso vulvoperineal, fistulas recto-perineales, antecedentes de perineoplasias,
cáncer anorectal.

Balandra J (2020). Obstetricia y ginecología Balandra Ortiz. 7ma edición

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EPISIOTOMIA
Intervención quirúrgica
El procedimiento se realiza durante el segundo período del trabajo de parto y debe practicarse en todo
momento bajo anestesia local o regional.
Si se realiza innecesariamente temprano el sangrado incisional puede ser considerable antes del parto y si se
realiza demasiado tarde no se evitaran laceraciones.

1. Anestesia:
Regional:
Conduce a la perdida reversible del dolor en un área
afectada por el bloqueo de la conducción aferente de sus
inervaciones. En este caso se usa anestesia epidural o
espinal
Debe haber contracciones efectivas, 4cm de dilatación,
ausencia de sufrimiento fetal, presentación en al menos
II plano de Hodge.
Local:
Infiltración de la mucosa vaginal y el área perineal con un
anestésico de acción rápida (5-10 ml de lidocaína). Con esta
intervención se logra un efecto analgésico con una duración
promedio de 30 min. Es importante ser cuidadoso al
administrar el fármaco y verificar que la inyección no sea
intravascular.

Balandra J (2020). Obstetricia y ginecología Balandra Ortiz. 7ma edición

 z EPISIOTOMIA
Intervención quirúrgica
2. Episiotomía media
Previa infiltración anestésica se realiza un corte sobre la línea media del periné, con dirección dorsal sobre el
cuerpo perineal; y termina mucho antes de llegar al esfínter anal externo. La longitud de la incisión varía de 2 a
3 cm en dependencia de la longitud perineal y el grado de adelgazamiento del tejido. El corte involucra piel,
fascia, mucosa vaginal y tendón central perineal.
Después del nacimiento se revisa el canal de parto en busca de laceraciones o desgarros; en ausencia de estos,
se inicia la reparación de la episiotomía.

Ventajas: Desventajas:
• Menor sangrado, tiempo quirúrgico utilizado en la
reparación, necesidad de analgesia, tasa de
dispareunia • Mayor riesgo de lesión anal o
• Mejor recuperación durante el puerperio rectal

Balandra J (2020). Obstetricia y ginecología Balandra Ortiz. 7ma edición

 z EPISIOTOMIA
Intervención quirúrgica
2. Episiotomía media lateral
Previa infiltración anestésica, se realiza un corte con dirección de aproximadamente 45° a partir del vértice
del introito vaginal y con dirección dorsal sobre el cuerpo perineal (en el lado izquierdo o derecho de la
paciente) (este último se realiza con mayor frecuencia) e involucra piel, fascia, mucosa vaginal, músculos
bulboesponjoso y transverso superficial.
Después del nacimiento, se revisa el canal de parto en busca de laceraciones o desgarros

Ventajas: Desventajas:
• Menor riesgo de lesión anal o rectal • Mayor sangrado, tiempo quirúrgico en
reparación, tasa de dolor durante el puerperio,
dispareunia y necesidad de analgesia

Balandra J (2020). Obstetricia y ginecología Balandra Ortiz. 7ma edición

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Episiorrafia:
Se realiza luego de la expulsión de la placenta.
Una vez más, puede usarse lidocaína inyectada localmente ya sea sola o como suplemento
del bloqueo del nervio pudendo bilateral. En las pacientes con analgesia epidural, puede ser
necesaria una dosificación adicional .

1. Laceraciones de primer grado:

No siempre requieren reparación, y se colocan suturas para controlar el sangrado o restaurar
la anatomía. Se usa la sutura fina absorbible o de absorción tardía, y con cola adhesiva.

2. Laceraciones de segundo grado:

Su corrección es similar a las reparaciones con episiotomía de línea media y medio lateral.
Se usa la sutura fina absorbible
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Episiorrafia:
3. Laceraciones de tercer grado:

Para la reparación del esfínter anal puede usarse la técnica de extremo a extremo que consiste en llevar los
extremos del esfínter anal a la línea media. Con la técnica de superposición, igualmente los extremos del
esfínter anal son llevados a la línea media y colocados uno encima del otro. Se usa material de absorción
tardía

4. Laceraciones de cuarto grado:

Se usa vycril rápido o catgut crómico, comienza 1cm superior al vértice de la incisión, las suturas se
hacen a una distancia de 0.5cm, se recomienda realizar una segunda capa de refuerzo.
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Episiorrafia:
Episiotomía media:
Primer plano
La mucosa vaginal es el primer plano en afrontarse y suturarse.
En este plano se localiza el ángulo donde termina el corte de
dicha mucosa. Se inicia el procedimiento colocando el primer
punto 1 cm por detrás del ángulo del corte, a continuación se
sutura con técnica de surgete anclado hasta llegar al borde del
introito vaginal, de preferencia con angulación para favorecer
el afrontamiento de bordes, respetando las carúnculas, y se
realiza un nudo de fijación
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Episiorrafia:
Episiotomía media:
Segundo plano
Se realiza a nivel del tendón central y se involucran los músculos
periféricos. El afrontamiento puede ser mediante sutura continua
o puntos simples. Se debe verificar la hemostasia, ya que puede
formarse un hematoma perineal. Una vez afrontado el plano
muscular, se abordan la fascia de Colles y la dermis. Se prefiere
suturar de forma subdérmica, ya que se asocia con menores tasas
de dispareunia y dolor en el puerperio.

Fascia de Colles: capa membranosa delgada y resistente que

separa la piel y la grasa subcutánea de los músculos superficiales
del periné
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Episiorrafia:
Episiotomía media lateral:
Primer plano
Al igual que en la episiotomía media, consiste en suturar la
mucosa vaginal. El procedimiento inicia colocando el primer
punto 1 cm por detrás del ángulo del corte. A continuación se
sutura con técnica de surgete anclado hasta llegar al borde del
introito vaginal, de preferencia con angulación para favorecer el
afrontamiento de bordes, respetando las carúnculas y se realiza un
nudo de
fijación
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Episiorrafia:
Episiotomía media lateral:
Segundo plano
Involucra a los músculos bulboesponjoso y transverso
superficial. La forma de afrontamiento puede ser mediante
sutura continua o puntos simples. Se debe verificar la
hemostasia, ya que puede formarse un hematoma perineal. Una
vez afrontado el plano muscular, se abordan la fascia de Colles
y la dermis. Se prefiere suturar de forma subdérmica, ya que se
asocia a menores tasas de dispareunia y dolor en el puerperio.
Se recomienda utilizar sutura absorbible y con un grosor
reducido
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Complicaciones
1. Desgarro perineal
Es la falta de continuidad en las estructuras anatómicas que conforman el periné, y se puede presentar con o
sin la presencia de una episiotomía. Esta lesión perineal se clasifica en cuatro grados de acuerdo con los
planos afectados y su mala reparación podría causar fistulas o incontinencia fecal.
Los factores de riesgo incluyen nuliparidad, episiotomía de la línea media, parto por cirugía vaginal, raza
asiática.
Las tasas de morbilidad aumentan a medida que aumentan los grados de laceración.
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Complicaciones
1. Desgarro perineal
Cuidados:
1. Bolsas de hielo aplicadas localmente ayudan a reducir la inflamación y disipar el malestar

2. Baños de asiento tibios ayudan a la comodidad y la higiene. Además, se debe limpiar el sitio con agua tibia después de
eliminar las heces.

3. Analgésicos orales proporcionan un alivio considerable.

4. Para las mujeres con laceraciones de segundo grado o desgarre del esfínter anal, se suele proscribir el coito hasta
después de la primera visita puerperal a las 6 semanas. En comparación con las mujeres con perineo intacto, aquellas que
presentan traumatismo perineal muestran tasas más altas de relaciones sexuales retrasadas a los 3 y 6 meses, pero no a 1
año
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Complicaciones
2. Hematoma perineal:
Consiste en la extravasación y acumulación de sangre a nivel perineal. Por lo general, se produce por hemostasia
inadecuada durante la realización de la episiorrafia o durante la reparación de desgarros del canal de parto. La presencia
de sangre es consecuencia de la falta de continuidad en el epitelio vascular, el cual, en algunas ocasiones, sufre retracción

Factores de riesgo: Clínica:

• Episiotomía: mayor en la media lateral.
• Uso de fórceps. • Dolor perineal con tendencia a aumentar y que no cede a la acción
• Primiparidad. de analgésicos.
• Período expulsivo prolongado. • Aumento del volumen en la zona.
• Várices vulvovaginales.

Tratamiento: 2. Quirúrgico: cuando la superficie del hematoma es mayor a 5 cm.

1. Conservador: analgésicos y esperar la Tiene como objetivo localizar la fuente de sangrado y detenerla
absorción hemática, vigilando que no aumente su mediante el uso de sutura. Se recomienda la administración de
tamaño. antibióticos para evitar infecciones
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MUCHAS GRACIAS