RESUMEN ICB II

msica moderna
 Realizado Por:
Morales Vzquez Ilse Lizzet
Ojeda Granados Efran
Olivares Ros Josselyn Anai
Quiles Marinez Betzabe
Reyes Rangel Patricia Lourdes
Rivera Velzquez Jahir Erick.
Rodriguez Campos Erika Berenice
Sagaon Cornejo Cesar Eduardo
Torres Romn Cinthya Carolina
Valadez Gmez Ivan Ecatl
Vara Cisneros Edith Paola
Velazquez Gonzalez Lenny Marlene

Profesor:
Dr. Erick Mendoza Schuster

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 1ER CASO CLNICO.

El CHEQUEO DE ELSA

1.1 Morfologa y funcin de las estructuras del aparato reproductor femenino y mamas.
Fisiologa del ciclo menstrual. Morfologa de las clulas crvicovaginales
Por: Velzquez Gonzlez Lenny Marlene

Morfologa y funcin de las estructuras del aparato reproductor femenino y mamas:

Los genitales femeninos estn constituidos por un conjunto de rganos, unos externos y otros internos. Los
genitales externos son la parte del aparato genital femenino, la cual se encuentra delimitada por el monte de
Venus, la regin anal y la parte interna de ambos muslos, en profundidad se extiende hasta el diafragma
plvico accesorio. El Monte de Venus es un cojinete de tejido graso blando que cubre la snfisis del pubis y que
se recubre con un vello espeso. La vulva es la regin donde se encuentran todas las estructuras de los genitales
femeninos externos, est limitada por arriba con el monte de Venus, por debajo con el ano y de forma lateral,
por la cara interna de ambos muslos. La regin vestibular est limitada por los labios menores a los lados, por
el frenillo pudendo por detrs, hacia delante por la uretra y el cltoris y por debajo por el anillo del himen. En
esta regin
desembocan la vagina, uretra, glndulas de Bartholini o vestibulares y glndulas periuretrales o Skene.

Los genitales internos se componen de tero, ovarios y tubas uterinas. El tero es una estructura nica con una
parte que est situada al final de la vagina llamada cuello y otra parte, que est en la pelvis llamada cuerpo. El
cuello uterino es una estructura redondeada que mide alrededor de 2 cm de ancho por 4cm de profundidad,
que est en el fondo de la vagina. Es atravesado por el canal cervical, el cual permite el paso del flujo
menstrual.

Las mamas representan la estructura superficial ms destacada de la pared torcica anterior, sobre todo en el
sexo femenino. Se localizan en el tejido subcutneo y cubren los msculos pectorales. La cantidad de grasa
subyacente al tejido glandular establece el tamao de las mamas. La mama se extiende en sentido transversal
desde el borde lateral del esternn hasta la lnea axilar media y en sentido vertical, desde la segunda hasta la
sexta costilla, adems una pequea porcin de la glndula se extiende a lo largo del borde inferolateral del
msculo pectoral mayor en direccin a la axila, originando la cola axilar o de Spence. Se inserta con firmeza en
la dermis de la piel que la cubre a travs de ligamentos cutneos llamados ligamentos suspensorios o de
Cooper.

Las glndulas mamarias son glndulas sudorparas modificadas. Los conductos galactforos forman esbozos
que dan origen a 15--20 lbulos de tejido glandular que constituyen la glndula. Cada lbulo est drenado por
un conducto galactforo que desemboca generalmente de manera independiente en el pezn. Cada conducto
desemboca en una porcin dilatada denominada seno galactforo.

El pezn es el elemento ms sobresaliente de la glndula y est rodeado por una zona de piel pigmentada
denominada areola (rea pequea en latn), la cual contiene glndulas sebceas (de Montgomery) que
aumentan de tamao durante el embarazo y segregan una sustancia oleosa que lubricahchh y protege. El
pezn carece de pelo, grasa y glndulas sudorparas, su vrtice est fisurado y los conductos galactforos
desembocan en l.

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La irrigacin arterial de la glndula proviene de ramas mamarias de la arteria torcica interna, arterias torcica
lateral y toracoacromial y arterias intercostales posteriores. El drenaje venoso est dado por la vena axilar. El
drenaje linftico inicia en el pezn, areola y
lbulos de la glndula hacia el plexo linftico subareolar y de ah hasta los ganglios linfticos axilares (75%), el
resto de la linfa drena hacia ganglios interpectorales, supraclaviculares, cervicales profundos, paraesternales y
frnicos inferiores.La linfa de los ganglios axilares desemboca en los ganglios infra y supraclaviculares y de ah
al tronco linftico subclavio.
La linfa de los ganglios paraesternales drena en el tronco broncomediastnico.

La inervacin de la glndula mamaria proviene de ramos cutneos anteriores y laterales del 4 a 6 nervios
intercostales.
FUENTE: CECAM

Fisiologa del ciclo menstrual:

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Morfologa de las clulas crvico-vaginales:

La luz del crvix est recubierta por un epitelio cilindrico simple secretor de moco; sin embargo, su superficie
externa, donde el crvix sale a la vagina, est recubierta por un epitelio escamoso estratificado no
queratinizado similar al de la vagina. La pared del crvix consiste sobre todo en tejido conectivo, denso,
colagenoso, que incluye muchas fibras elsticas y solo unas cuantas fibras de msculo liso. La mucosa carvical
consta de glndulas cervicales ramificadas. Aunque la mucosa cervical cambia durante el ciclo menstrual
(produccin de moco), no se desprende durante la menstruacin.

FUENTE: GARTHNER

1.2 Indicaciones para la especuloscopa, toma de citologa crvico-vaginal Tcnica de la toma

de muestra marcado y llenado de la solicitud
Por: Quiles Martnez Betzab

La Especuloscopia es un procedimiento que consiste en la introduccin de un espculo en la vagina, el cual

nos permite observar las paredes de la vagina, caractersticas de flujo y sangrado, en caso de presentarse y
permite tener una visin directa del cuello uterino y crvix, Indicado en toma de muestras de flujo vaginal,
biopsias cervicales o vaginales, descartar patologas cervicales o vaginales, Toma de muestras cervicales, En
RPM examinar fluido (sangre o LAM), introducir sondas, insertar DIUs, Extirpar condilomas, plipos, etc.

La citologa cervical es una prueba diagnstica que se emplea para detectar precozmente patologas como el
cncer del cuello uterino, gracias a la extraccin de una muestra mediante un suave raspado. Se realizar cada
tres aos en mujeres con 2 citologas previas anuales consecutivas, con resultado negativo, a infeccin por
virus del Papiloma Humano, displasias o cncer; las mujeres con los problemas anteriores, sern objeto de un
seguimiento en una clnica de displasias donde se realizar una colposcopia y cuando sean dadas de alta
reiniciarn la periodicidad anual, Las mujeres con resultados positivos a procesos inflamatorios inespecficos,
debern continuar con exmenes anuales hasta que haya dos resultados negativos consecutivos.

Para la toma satisfactoria de la citologa cervicovaginal es necesaria la observacin directa del cuello uterino
mediante el espejo vaginal tomando una muestra suficiente del exocrvix y del endocrvix. Las mujeres con
muestra citolgica inadecuada debern ser localizadas en un lapso no mayor a 4 semanas para repetir la
prueba.

Indicaciones previas a la citologa.

- Abstenerse de relaciones sexuales en las 48 hrs previas a la toma.

- Debe haber finalizado el periodo menstrual 4-5 das antes.
- Lavarse externamente con agua y jabn, no hacer lavados internos ni aplicar desodorantes vaginales.
- No usar tratamientos tpicos 5-7 das previas a la toma.

Tcnica

1. Presentarse ante la paciente, explicar beneficios y complicaciones del procedimiento, solicitar

consentimiento informado por escrito. Realizar el procedimiento en presencia de un testigo (de
preferencia miembro del personal de salud, no familiares).
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 2. Solicitar a la paciente que vaci su vejiga y se descubra de la cintura hacia abajo que se coloque una
bata con la abertura hacia atrs y se recueste en la cama en posicin de litotoma.
3. Realizar exploracin vaginal bimanual, precisar forma, tamao y posicin del tero, descartar patologa
plvica, que imposibilite o contraindique la utilizacin del espculo.
4. Con la ayuda de un espculo vaginal sin lubricante pero si humedecido con sln salina, se visualizara el
crvix en busca de alteraciones y se determinar la localizacin de la zona de transicin.
5. Toma de la muestra.
Esptula de Ayre Introducir el extremo que presenta una prominencia angulada
en el orificio cervical se girar dos veces para la toma del
endocrvix. La muestra del exocrvix se realizar con el extremo
de forma roma se girar en tres ocasiones. Se extiende la muestra
sobre el portaobjetos previamente marcado con los datos de la
paciente, en una mitad se har el barrido del endocrvix y en la
otra la del exocrvix.

Cepillo Introducir al menos 3/4 partes de la longitud del cepillo dentro

endocervical del canal cervical realizar una rotacin de 15 y se extiende
la muestra en el portaobjetos de forma contraria a la direccin
del giro del cepillo durante la toma del endocrvix.

Brocha cervical Las cerdas centrales ms largas se introducirn en el endocrvix,

hasta que las cerdas laterales contacten con el exocrvix, se darn
3-4 giros, se colocar la muestra en el portaobjetos de manera
que se extienda de arriba a abajo de forma lineal quedando en el
centro del portaobjetos la muestra correspondiente al endocrvix
y en ambos extremos el exocrvix.

6. De inmediato se fijar la muestra con spray fijador a una distancia de 20 cm por 5 seg
6
 7. Con cuidado se cerrar y se retirar el especulo vaginal.
8. Se le indicar a la paciente que el procedimiento ha terminado y que puede vestirse.
9. Llenar el formato de citologa exfoliativa con los datos recabados as como las observaciones
relacionadas con el procedimiento.
10. Le indicar a la paciente cuando recoger los resultados del estudio (debern estar disponibles antes de
90 das).

Contraindicaciones. Sangrado vaginal

Complicaciones. Sangrado transvaginal leve posterior a la toma.

Ejemplo de solicitud de estudio de citologa.

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 Consultado en Prctica de CECAM Toma de citologa. Formato de llenado del IMSS

1.3 Patologas uterinas

Por: Valadez Gmez Ivn Ecatl

Benignas:

- Miomatosis uterina:

Sinnimos:

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leiomiomatosis uterina, fibromiomas, leiofobromiomas y fibroleiomiomas

Son los tumores plvicos benignos ms frecuentes en las mujeres, 20-40% se presentan en edad
reproductiva.

Estn compuestos por matriz extracelular:

Colageno I y II, cuyas caractersticas es que son abundantes, de manera irregular y desordenada
(similar a una cicatriz queliode)
Fibronectina
Proteoglicanos

Etiologa:

Desconocida, se ha demostrado asociacin con anomalas cromosmicas y se ha encontrado que un 40% se

debe a estirpes monoclonales por mencionar Traslocacin 12-14; delecin 7q, 3p y 1q , entre otras.

Se ha demostrado una reacion con niveles anmalos de estrgeno y progesterona ya que estas hormonas
favorecen su crecimiento y desarrollo.

Sea encontrado niveles aumentados de factores de crecimiento (TGF- Beta; EGF; PDGF; IGF; VEGF) que se
demuestra su relacin con el desarrollo de los miomas.

Factores de riesgo:

Edad: la incidencia aumenta con la edad.

Factores hormonales endgenos: menarquia temprana

Historia familiar: familiares de 1er grado 2.5 mas riesgo

Raza negra: 2.9 veces mas

Peso: 21% mas x cada 10 kg

Dieta: carne roja y jamon aumenta; hortalizas disminuye

Ejercicio: 7h por semana disminuye el riesgo

Tabaquismo: disminuye el riesgo

Lesin tisular

Anticonceptivos orales: se ha demostrado que no tiene relacin directa

Tratamiento hormonal postmenopusico: se ha demostrado que no se estimula el crecimiento de

miomas ya establecidos

Embarazo: aumento de la paridad disminuye la incidencia

Cuadro clnico:

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Resulta ser muy inespecfico y 50% de las pacientes cursan asintomticas, los principales sntomas son:

Sangrado anmalo: hipermenorrea

Dolor plvico
Sntomas urinarios

Por lo anterior podemos deducir que se trata de una patologa que causa poca mortalidad pero mucha
morbilidad ya que afecta directamente la calidad de vida de la paciente.

Localizacin de los miomas:

Submucoso: se encuentra por debajo de la mucosa sin invadir miometrio

Intramurales: Cuando el tumor no distorsiona la cavidad uterina y menos del 50% protruye hacia la
superficie serosa del tero.
Transmurales: se encuentra invadiendo mucosa, muscular y serosa
Subseroso: Cuando ms del 50% del tumor protruye hacia la superficie serosa del tero y ste, a su vez,
puede ser ssil o pediculado

Diagnostico:

Exploracin Fsica: en donde podemos encontrar un tero agrandado, de forma irregular, firme e indolora en la
mayora de las veces

Gabinete:
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Nos podemos apoyar de un USG, RM o ciruga exploradora para determinar, el nmero de miomas, tamao y
posicin, que nos ayudaran a elegir el tratamiento o abordaje mdico.

Tratamiento:

La mayora de los casos y cuando es un hallazgo con cuadros asintomticos la conducta expectante sin
tratamiento mdico.

Cuando el mioma causa repercusiones en la calidad de vida:

Tratamiento mdico:

AINE : no han sido 100% efectivos, solo en sntomas leves de dolor y hemorragia

Agonistas de ginadoliberina (GnRH-a): disminuye el tamao uterino, el del mioma y el sangrado

(no usar >6 meses porque genera prdida sea).

Antagonistas de GnRH: sirven pero causan sntomas hipoestrogenicos similares al climaterio y

menpausia.

Progesterona: mifepristona bloquea a progesterona

DIU mirena: libera levonorgestrel, solo en alto riesgo quirrgico, perimenopausicas o con
deseo de conservar el tero.

Tratamiento quirrgico:

Histerectoma

Miomectomia abdominal

Miomectomia laparoscpica

Miomectomia por histeroscopa

Embolizacin de arteria uterina

Seguimiento

Revisiones cada 6- 12 meses de acuerdo a las caractersticas de cada paciente con ultrasonido de
control.

Pacientes con histerectoma:

Consejera psicosexual.

Plipos
Son proyecciones formadas por estroma, glndulas endometriales y vasos sanguneo. Pueden ser nicos o
mltiples, medir desde milmetros a centmetros y ssiles o pedunculados. Tumor benigno. Lo ms frecuente es
que sea asintomtico y puede asociarse a leucorrea o hemorragia intermenstrual o poscoital.

Suele aparecer alrededor de los 50 aos y en multparas.

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Etiologa:

Se han postulado 3 teoras:

Infeccin crnica: produce hiperplasia de uno de los pliegues o surcos glandulares.

Factor hormonal: Estrogenos: proliferacin del epitelio y tej conjuntivo. A mayor nmero de
receptores mayor disposicin.

Factores vasculares: estasis en la zona afectada.

MIXTO. Involucra las tres anteriores y pareciera ser el ms comn.

Cuadro clnico:

Suele ser asintomtico y diagnosticarse como un hallazgo. Tomar en cuenta que puede tratarse de una
patologa transitoria y resuelve sin ningn tratamiento.

Los sntomas ms frecuentes son sangrado uterino anormal: hipermenorrea, sangrados inter-menstruales y
metrorragia post-menopausica

Es importante tomar en cuenta que pueden ser la causa de esterilidad y aborto de repeticin.

Diagnostico:

Sospecha clnica + EF completa y corroboracin con un estudio de gabinete:

Histeroscopia.

Ecografa trans vaginal (ETV)

Histerosognografia: entre ETV e histeroscopia

Tratamiento:

Polipectomia est justificada independientemente del tamao en mujeres esteriles. Es el gold estndar
de tratamiento

Endometriosis
Presencia de tejido endometrial funcional, glndulas y estroma fuera de la cavidad uterina, principalmente
ovarios y en la superficie del peritoneo plvico, lo cual induce una reaccin inflamatoria crnica.

Frecuencia de 7-10% de la poblacin en general. 15-20% de mujeres estriles. 50% en mujeres

premenopausicas

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Sitios de mayor frecuencia por orden de prevalencia:

Ovarios

Fondos de saco de Douglas

Ligamento ancho

Ligamentos utero-sacros

Factores de riesgo:

Esterilidad

Menarquia temprana

Duracin corta del ciclo menstrual

Hipermenorrea

Nuliparidad

Familiar de primer grado

Dieta rica en grasa y carnes rojas

Anomalas de Mller

Exposicion a dietinil estradiol

Estatura alta

Factores protectores:

Multiparidad

Lactancia

Madre fumadora en el embarazo (nicotina intrauterina)

Aumento de IMC

Alto ndice cintura cadera

Ejercicio

Dieta rica en vegetales y frutas

Cuadro clnico:

Se caracteriza principalmete por Dolor plvico crnico, Dismenorrea, Hipermenorrea, dispareunia,

Infertilidad, Masa anexial.

Diagnostico:

Lo principal es la Sospecha clnica ante un cuadro muy inespecfico + Laparoscopa o Ultrasonografia: limitado
(S:90% y E: 98%) o RM: S:90% y E: 98% y Evaluacin histolgica
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Tratamiento:

MEDICO:

AINE: dolor plvico y dismenorrea

Anticonceptivos orales: supresin de funcin ovrica. (primera lnea)

Analogos de GnRH y danazol: supresin de funcin ovrica

Uso de progestina sola.

QUIRURGICO:

Laparoscopia quirrgica

Histerectoma total abdominal ms salpingo-oforectomia bilateral ms la eccisin de implantes

endometriosicos.

Malignos:

Cncer cervico-uterino:
Alteracin celular que se origina en el epitelio cervical, que se manifiesta inicialmente a travs de lesiones
precursoras de lenta a progresiva evolucin, las cuales progresan a un cncer in situ o un cncer invasor en
donde las clulas con transformacin maligna traspasan la membrana basal.

Epidemiologa:

Primer lugar en incidencia (GPC dice que es el 2 lugar)

De los tumores malignos el primero en mortalidad

25-64 aos de edad

Citologa cervical disminuye la mortalidad

Factores de riesgo:

Infeccin por VPH (16-18) --- Mltiples parejas sexuales

Tabaquismo
Inmunosupresin
Infeccin por clamidia
Alimentacin deficiente en frutas y verduras
Sobrepeso
Anticonceptivos orales (uso prolongado)
DIU
Multiparidad
Antecedentes HF

Cuadro clnico:

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Se caracteriza principalmente por sangrado vaginal anormal, secrecin vaginal inusual y dispareunia, los cuales
son poco especficos y cuando se presentan puede ya haber un Ca establecido, por ello la importancia del
cribado por citologa cervical para identificar lesiones pre-malignas y dar un tratamiento adecuado a tiempo.

Diagnostico:

Historia clnica completa

Examen fsico completo
Toma de citologa cervical
Toma de biopsia

Toda paciente con sospecha de cncer cervico-uterino debe ser corroborado mediante colposcopia y toma de
muestra histopatolgica.

La TAC sirve para estadificacin y planificacin de tratamiento; RM y PET: valoracin en etapas no operables; El
cono cervical es fundamental para estadificar y determinar la invasin.

NIC: neoplasia intraepitelial cervical; L-LIE: lesin intraepitelial escamosa de bajo grado; (H-LIE): lesin
escamosa intraepitelial de alto grado; ASCUS: Clulas escamosas atpicas de significado incierto; AGUS: Clulas
glandulares atpicas de significado incierto.

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Clasificacin NIC (neoplasia intraepitelial crvical):

En la NIC 1 existe buena maduracin, con mnimas anomalas nucleares y pocas figuras mitticas. Las clulas
indiferenciadas se encuentran en las capas epiteliales ms profundas (tercio inferior). Se observan figuras
mitticas, pero no muchas. Pueden verse cambios citopticos debidos a la infeccin por el VPH en todo el
espesor del epitelio.

La NIC 2 se caracteriza por cambios celulares displsicos restringidos sobre todo a la mitad o los dos tercios
inferiores del epitelio, con anomalas nucleares ms marcadas que en la NIC 1. Pueden verse figuras mitticas
en toda la mitad inferior del epitelio.

En la NIC 3, la diferenciacin y la estratificacin pueden faltar por completo o existir solo en el cuarto
superficial del epitelio, con abundantes figuras mitticas (figuras 2.4 y 2.5). Las anomalas nucleares aparecen
en todo el espesor del epitelio. Muchas figuras mitticas tienen formas anormales

Clasificacin Bethesda:

Clulas del epitelio escamoso sin cambios inflamatorios, ni sugestivos de malignidad, con alteraciones por
inflamacin leve, coalteraciones por inflamacin moderada, con alteraciones por inflamacin severa.

ATIPIAS

Este trmino se emplea exclusivamente cuando los hallazgos citolgicos son de importancia indeterminada.
ASCUS (Atipias epiteliales de significado indeterminado), ASGUS (Atipias glandulares de significado
indeterminado) Cambios citolgicos relacionados con exposicin a Radio Quimioterapia.

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LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS

Se designaron dos trminos diagnsticos dentro de esta categora:

LESIN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO

(L-LIE): Incluye los casos con cambios celulares asociados con Infeccin del Virus del Papiloma Humano VPH y
los asociados con displasia leve: NIC I.

LESIN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (H-LIE): Incluye los casos con cambios celulares que
sugieran displasia moderada o grave, as como el carcinoma in situ.

Tratamiento:

Quirurgico
o Cervicectomia
o Histerectomia
o Linfadenectomia
Radioterapia:
o Teleterapia + braquiterapia dosis de 75- 80 Gy

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 1.4 Interpretacin del resultado de la citologa crvico vaginal y colposcopia
Por: Rodrguez Campos Erika Berenice

Adecuada
Presencia de clulas de la zona de transformacin.
Ausencia de clulas de la zona de transformacin 50--75% de hemorragia, inflamacin, necrosis y/o agregados.
Inadecuada
Por agregados, inflamacin, hemorragia y/o necrosis en ms del 75% del extendido Informacin clnica
insuficiente Laminillas rotas o mal identificadas, otros.

Resultado citolgico (descriptivo):

a.-- Negativo a cncer.
b.-- Negativo con proceso inflamatorio.
c.-- Displasia leve (NIC 1).
d.-- Displasia moderada (NIC 2).
e.--Displasia grave (NIC 3).
f.-- Cncer del cuello del tero in situ (NIC 3).
g.-- Cncer microinvasor e invasor.
h.-- Adenocarcinoma.
i.-- Maligno no especificado.

Hallazgos adicionales:
a.-- Imagen del virus del papiloma humano.
b.-- Imagen del virus del herpes.
c.-- Tricomonas.
d.-- Bacterias.
e.-- Hongos.
f.-- Otras alteraciones (especifique).

Descripcin de lesiones obtenidas por colposcopa:

a.-- Sin alteraciones.
b.-- Alteraciones inflamatorias inespecficas.
c.-- VPH.
d.-- NIC.
e.-- Neoplasia invasora.
f.-- Otros (plipos, quistes, fibromas, adenosis, etc.).

Informe de estudio histopatolgico:

a.-- Tejido de crvix normal.
b.-- Cervicitis aguda o crnica.
c.-- Infeccin viral (herpes, papiloma humano).
d.-- Displasia leve (NIC 1).
e.-- Displasia moderada (NIC 2).
f.-- Displasia severa(NIC 3).
g.-- Cncer in situ (NIC 3).
h.-- Cncer microinvasor.
i.-- Cncer invasor.
j.-- Adenocarcinoma (endocervical o endometrial).

18
k-- Sarcoma y otros tumores.
l.-- Maligno no especificado.
m.-- Insuficiente para diagnstico.

CLASIFICA

1.5 VPH, Fisiopatologa, Clinica, Dx, Tx

Por: Vara Cisneros Edith Paola

Definicin

Virus ADN de doble cadena circular, no tiene envoltura, familia papovaviridae, afecta a celulas escamosas del
epitelio del tracto genial bajo (vagina, vulva, cuello uterino y ano), as como epitelio oral y nasal

Incidencia y prevalencia
ETS, 3 de 4 personas que tienen relaciones sexuales se infectaras en algn tiempo

Clasificacin
200 genotipos del VPH

30 solo causan especialmente infeccin anogenital

Clasificados como de

alto riesgo: VPH 16-18-31-33-35-39-45-51-52-56-58-59-67-68-73-82 y Cancergenos 26-53 y 66

bajo riesgo: VPH 6-11-40-42-43-44-54-55-57-611-62-64-69-70-71-72-81-83-84 y CP6108

Factores de Riesgo
inicio de vida sexual antes de los 18 aos
mltiples parejas sexuales
infeccin cervicovaginal por VPH

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 tabaquismo
infecciones de transmisin sexual
antecedente de pareja sexual masculina
infectada por VPH
mujeres menores de 30 aos sin antecedente de control citolgico
deficiencia de cido flico
mujeres inmunocomprometidas
mujeres que utilizan anticonceptivos orales

Fisiopatologa
VPH celulas supra basales del epitelio cervical transcripcin y represin viral de sus genes tardos L1 y L2
permite que el virus escape de la vigilancia inmune

VPH infecta queratinocitos no puede alcanzar los rganos linfoides regionales y celulas e Langerhans

Protenas E6 y E7 son elementos para el proceso de transformacin, causan que las celulas epiteliales no hagan
la apoptosis

Diagnostico
Frotis de papanicolau: sensibilidad 50% a 90%, ms comn

VPH co-test: Enzima de inmunoensayo PCR utilizando primers GP5+ y GP6+ para detectar 14 tipos de alto
riesgo de VPH (16.18.31.33.35.39.45.51.52.56.58.59.66 y 68)

Clnica

Sangrado inter menstrual

Sangrado postcoital
Sangrado posmenopusico
Apariencia anormal del crvix
Descarga vaginal
Dolor plvico

Tratamiento
El tratamiento de la infeccin por VPH (virus del papiloma humano) puede variar dependiendo de varios
factores, entre los que se encuentra el tipo de lesin (verrugas, lesiones precancerosas o cancerosas), la
localizacin anatmica de las lesiones, as como el nmero de lesiones.

Tratamiento de las verrugas originadas por VPH incluye:

Aplicacin tpica de podofilina al 0.5% directamente sobre la verruga, que puede ser aplicada por el
mismo paciente dos veces al da durante tres das consecutivos seguido de cuatro das de reposo,
pudiendo repetir el ciclo hasta en cuatro oportunidades.
Aplicacin tpica de Imiquimod al 5% (Aldara en crema sobre mono-dosis). Este frmaco
inmunomodulador acta activando las clulas del sistema inmunolgico que atacan y destruyen al

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 virus. Previo lavado con agua y jabn de la zona, el Imiquimod puede ser aplicado por el mismo
paciente, una vez al da antes de dormir, tres veces por semana, por un perodo mximo de 16
semanas. Transcurridas entre seis y diez horas de accin, el medicamento debe ser retirado de la zona
con abundante agua y jabn. Este tratamiento est contraindicado en el embarazo. Puede presentar
ligero enrojecimiento de la zona y prurito, posible indicacin de la actividad del sistema inmune.
Aplicacin de cido tricloroactico al 80-90%: esta sustancia es un cido muy fuerte que solo debe ser
aplicado de forma tpica con un aplicador en la zona de la lesin por un mdico especialista, repitiendo
el tratamiento una vez a la semana hasta eliminar la lesin.
Otras formas de eliminacin de las verrugas que deben ser realizadas por mdicos especialistas son
la crioterapia con nitrgeno lquido, y la eliminacin quirrgica por electrocoagulacin o mediante el
uso de lser.

Tratamiento de lesiones precancerosas de cuello uterino

S una mujer con una lesin precancerosa por papilomavirus recibe el tratamiento adecuado a tiempo tiene
una alta tasa de curacin y supervivencia. El abordaje teraputico de estas lesiones consiste en:

Crioterapia: se congela el tejido usando una sonda metlica que ha sido enfriada con xido nitroso o
dixido de carbono que circula dentro de la sonda. Tiene una efectividad que va del 85 al 95%, y solo se
emplea en el caso de lesiones pequeas de aproximadamente 20 milmetros o menos y que no se
extienden dentro del canal del cuello uterino.
Escisin electro-quirrgica por asa: consiste en la eliminacin del rea afectada con un asa caliente
como el bistur, y requiere el uso de anestesia local. Tiene una efectividad del 95% para la eliminacin
de la lesin.
Conizacin en fro con bistur: consiste en eliminar el tejido afectado con forma de cono del cuello
uterino, utilizando para ello el bistur. Aunque ya no es el tratamiento de eleccin para lesiones pre-
cancerosas, todava puede utilizarse en casos de lesiones que no pueden tratarse de otra forma, o
cuando se sospecha de cncer. Tiene una efectividad del 94%, requiere el uso de anestesia, y tiene
como principal complicacin el sangrado de la zona, as como el riesgo de estenosis (estrechez) del
canal del cuello uterino.

Tratamiento de lesiones cancerosas por papilomavirus

En el caso de que a una persona se le haya diagnosticado algn tipo de cncer asociado a la infeccin por
papilomavirus, la conducta de los mdicos especialistas depender de la localizacin de la lesin y del grado de
extensin de la neoplasia. El tratamiento puede incluir procedimientos
quirrgicos, quimioterapia y radioterapia, entre otros.

BIBLIOGRAFA:

http://www.webconsultas.com/salud-al-dia/vph/tratamiento-de-la-infeccion-por-vph-8911
http://www.geosalud.com/VPH/guias_clinicas/Guia%20de%20Practica%20Clinica%20para%20el%20Ni
vel%20Primario.%20Cancer%20cervico%20uterino.pdf
http://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2013/rmc132d.pdf

21
 1.6- Exploracin Ginecolgica completa
Por: Rivera Velzquez Jahir Erick

Introduccin

Los genitales femeninos estn constituidos por un conjunto de rganos, unos externos y otros internos.

Los genitales externos son la parte del aparato genital femenino, la cual se encuentra delimitada por el monte
de Venus, la regin anal y la parte interna de ambos muslos, en profundidad se extiende hasta el diafragma
plvico accesorio.

El Monte de Venus es un cojinete de tejido graso blando que cubre la snfisis del pubis y que se recubre con un
vello espeso. La vulva es la regin donde se encuentran todas las estructuras de los genitales femeninos
externos, esta limitada por arriba con el monte de Venus, por debajo con el ano y de forma lateral, por la cara
interna de ambos muslos.

a regin ves bular est limitada por los labios menores a los lados, por el frenillo pudendo por detrs, hacia
delante por la uretra y el cltoris y por debajo por el anillo del himen. En esta regin desembocan la vagina,
uretra, glndulas de Bartholini o vestibulares y glndulas periuretrales o Skene.

Los genitales internos se componen de tero, ovarios y tubas uterinas. El tero es una estructura nica con una
parte que est situada al final de la vagina llamada cuello y otra parte, que esta en la pelvis llamada cuerpo. El
cuello uterino es una estructura redondeada que mide alrededor de 2 cm de ancho por 4 cm de profundidad,
que est en el fondo de la vagina. Es atravesado por el canal cervical, el cual permite el paso del flujo
menstrual.

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Tcnica de exploracin

Material necesario para una revisin ginecolgica

Mesa de exploracin

Adecuada iluminacin

Guantes

Gel lubricante

Bata para la paciente Tcnica de exploracin.

1.- El alumno debe presentarse ante la paciente e iniciar una adecuada relacin mdico- paciente, en la cual le
explicar el procedimiento de forma clara, pedir su consentimiento informado y realizar la exploracin
acompaado de un testigo que deber pertenecer al personal de salud, como por ejemplo personal de
enfermera o algn colega.

2.- Revisar que cuente con el material completo.

3.- Solicitar a la paciente que vace su vejiga, que se descubra de la cintura hacia abajo, se coloque una bata
con la abertura hacia atrs y se coloque en posicin de litotoma. Colocar una fuente de luz adecuada para
iniciar la exploracin,

4.- Indicar que va descubrir a la paciente e inspeccionar los genitales externos: Implantacin de vello pbico,
monte de Venus, labios mayores y regin perianal; deber describir las caractersticas de cada una de las
estructuras.

5.- Se colocar un guante, para realizar la palpacin, para lo cual le informar a la paciente cuando inicie este
paso.

6.- Separar con el dedo pulgar y anular los labios mayores, para poder visualizar el cltoris, los labios menores,
el orifico uretral, el introito vaginal e himen y describir sus caractersticas.

7.- Palpar las glndulas de Bartholini con el dedo pulgar, ndice y medio enguantados presionando en toda su
extensin los labios mayores, describiendo si existe aumento de volumen, dolor o alguna secrecin.

8.- Posteriormente se palparn las glndulas de Skene, introduciendo el dedo ndice y el medio, dirigindolos
en posicin de supinacin todo el trayecto de la uretra, hasta salir del introito vaginal, de manera que se pueda
evidenciar la salida de secreciones, describiendo aumento de volumen o hipersensibilidad.

9.- Deber separar los labios mayores con el dedo pulgar y anular y le pedir a la paciente que puje o tosa,
reportando si existe algn abombamiento de la pared anterior o posterior, en caso de cistocele, rectocele o un
probable prolapso uterino completo.

23
10.- Posteriormente se introducirn los dedos ndice y medio enguantados en el introito vaginal, ocultando el
dedo pulgar, despus profundizar el tacto y describir las caractersticas de las paredes vaginales: anterior,
posterior y laterales, en bsqueda de masas, cambios en la temperatura e hipersensibilidad.

11.- Identificar el cuello uterino y palpar su superficie describiendo orificio cervical, consistencia,
hipersensibilidad y tumoraciones.

12.- A continuacin palpar los fondos de saco: anterior, posterior y laterales; se

reportarn si se encuentra alguna secrecin, tumoracin o si stos se encuentran vacos.

13.- A continuacin se realizar la palpacin bimanual colocando el dedo ndice y medio en el fondo de saco
posterior y a continuacin con la otra mano se har compresin suprapbica, para ayudar a localizar el tero.
Se debe reportar la posicin, el tamao, la forma, consistencia, movilidad, hipersensibilidad o tumoraciones.

14.-Se tratarn de palpar los anexos, colocando el dedo ndice y medio en el fondo de saco lateral derecho y se
realizar la compresin en el cuadrante abdominal inferior derecho, posteriormente se har del lado
contralateral. Se reportar la presencia de dolor, tumoraciones y se describirn los hallazgos encontrados. En
condiciones normales los anexos no son palpables.

15.- Proceder a realizar a continuacin el examen bimanual rectovaginal, para lo cual le informar a la
paciente los pasos a realizar, introduciendo su dedo ndice en la vagina y el dedo medio en el recto con
delicadeza, a continuacin realizar presin suprapbica con al otra mano, todo ello tratando de identificar la
parte superior de la pelvis, muy til para describir la posicin uterina, as como explorar mujeres con himen
intacto.

16.- Indicar a la paciente que termino la exploracin, que puede vestirse y se le proporcionara una toalla de
papel u otro aditamento para limpiar el exceso de gel lubricante.

24
Exploracin clnica de las mamas

Debe ser realizada anualmente a toda mujer mayor de 25 aos por personal capacitado. Durante la
exploracin, es conveniente ir explicando a la mujer como debe explorarse ella misma. Al nali ar deber
verificar si ha comprendido la tcnica de la autoexploracin.

La exploracin clnica se efecta en dos tiempos: inspeccin y palpacin. La inspeccin

Se realiza con la vista y se divide en esttica y dinmica, se efecta con la paciente sentada con el trax y
brazos descubiertos bajo una adecuada iluminacin.

Inspeccin esttica: Con las extremidades superiores colgantes a lo largo del tronco en una posicin de
relajacin el clnico frente a la mujer, observa datos referentes a la forma, volumen, simetra, bultos,
hundimientos o cambios de coloracin de la piel que orienten a la sospecha de una lesin mamaria.

Signos clnicos que pueden encontrase en la inspeccin:

Umbilicacin y cambios de direccin del pezn: Esto puede ser dado por padecimientos inflamatorios o
infecciosos del pezn como la galactofortis, en algunas ocasiones mantiene esta orientacin desde el inicio del
desarrollo de la glndula mamaria, cabe mencionar que si no existen estos antecedentes se debe sospechar de
patologa mamaria maligna.

25
Retraccin de la piel: Es un signo cutneo que indica alteracin fibroblstica subyacente, ste, es habitual de
los carcinomas cercanos a la piel pero tambin puede encontrarse secundario a traumatismos (necrosis grasa).

Cambios de coloracin de la piel: Piel de naranja, conocida tambin como piel de cochino, caracterstico de
tumores que invaden piel como en el tumor de tipo inflamatorio donde ocurre infiltracin a vasos linfticos
subdrmicos.

Existen cambios de coloracin que son debidos a procesos inflamatorios e infecciosos agudos como abscesos,
mastitis, ectasia ductal y galactocele infectado.

Salida de secrecin por el pezn: Puede existir salida de secrecin en forma espontnea, se consideran
normales cuando es calostro o leche y anormales como las de aspecto seroso, serohemtico o hemorrgico.

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Inspeccin dinmica: Esta se realiza indicando a la paciente que levante los brazos con el propsito de contraer
los msculos pectorales, durante este procedimiento se manifiestan signos cutneos retrctiles, que pueden
ser inadvertidos durante la inspeccin esttica.

Paciente con trax descubierto frente al explorador con los brazos sobre la cadera realizando una inclinacin
hacia delante para detectar la presencia de lesiones mamarias que pudieran ocasionar retraccin de la piel.

Palpacin

Se realiza con la yema de los dedos en forma suave metdicamente con la bsqueda intencionada de lesiones
existentes, se aprovecha la posicin sentada de la paciente para iniciar la exploracin de la regin axilar,
mediante la presin firme sobre las costillas tratando de identificar los ganglios existentes y sus caractersticas.

Si existe metstasis en alguno de los ganglios axilares se encontrar nodulacin ptrea, con tendencia a
adherirse a los planos adyacentes lo cual limita la movilizacin, y tiende a formar conglomerados con
caracterstica clnica de ser indoloros a la palpacin.

Palpacin del hueco axilar y regin clavicular

1. Se solicita a la paciente tome el antebrazo opuesto del explorador, es decir, la mano izquierda de la paciente
toma el antebrazo izquierdo del explorador quien palpa la regin axilar con la mano derecha, en la axila

27
izquierda se realiza la misma maniobra, la paciente toma el antebrazo derecho del explorador con su mano
derecha y el explorador palpa la axila con la mano izquierda.

2. La regin clavicular se divide en dos partes: supra e infraclavicular. En estadios avanzados del cncer
mamario los ganglios que pueden estar afectados, se localizan en estas regiones y al primer ganglio afectado se
le denomina ganglio centinela, la palpacin se reali a con los dedos ndice o pulgar, se requiere que la
paciente realice movimientos rotatorios de la cabeza con la finalidad de contraer el msculo homohioideo para
identificarlo adecuadamente y diferenciarlo de una posible tumoracin.

3. Es Importante sealar el nmero y tamao de los ganglios encontrados.

4. Se debe investigar la consistencia y movilidad de

tumoraciones palpables.

Exploracin mamaria

1. Debe realizarse en forma suave, digital y metdicamente dirigida.

2. El explorador debe dividir la mama mentalmente en cuatro cuadrantes trazando dos lneas: una longitudinal
y otra transversal que pasen por el pezn.
28
3. La paciente en posicin de decbito dorsal con trax descubierto, se coloca una almohada o toalla en el
dorso de la paciente para una mejor exposicin de los elementos anatmicos de la mama.

4. Los cuadrantes externos se deben explorar con la mano de la paciente sobre el abdomen, se inicia con el
cuadrante inferior externo siguiendo una serie de lneas que pueden ser:

Paralelas: De la clavcula al surco submamario, en direccin cfalo-caudal.

Radiadas: Del borde del hemisferio mamario hasta el pezn.

29
 Circulares: Desde el pezn hasta los bordes mamarios.

5. Los cuadrantes Internos se exploran con la misma tcnica pero con los msculos pectorales contrados lo
cual se logra al elevar el brazo de la paciente formando un ngulo recto con el cuerpo.

30
6. La exploracin del pezn debe realizarse cuidadosamente con la intencin de diferenciar el tejido normal
con induraciones como los papilomas intraductales difciles de identificar en el examen clnico.

7. Al final de la exploracin debe realizarse presin sobre la mama hacia el pezn, en forma suave con la
intencin de detectar secreciones anormales, de las cuales se le solicitar estudio citolgico.

1.7 INDICACIONES, EFECTIVIDAD ANTICONCEPTIVA, LAS COMPLICACIONES Y

CONTRAINDICACIONES DEL DIU, COLOCACIN DE DIU TCNICA

Por: SAGAON CORNEJO CESAR EDUARDO

El dispositivo intrauterino consiste en un cuerpo semejante a una t de polietileno flexible y contiene un

principio activo coadyuvante de cobre o de plata o en su defecto la liberacin de un progestgeno siendo el
ms frecuente levogestrel cuneta adems con hilos de gua par su colocacin y extraccin, este mtodo brinda
proteccin anticonceptiva del 95 al 99%

INDICACIONES

Mujer en edad frtil con vida sexual activa

Nuligestas

Nulparas o multpara (incluyendo adolescentes que deseen un mtodo anticonceptivo temporal de

alta efectividad y seguridad, que no deseen la toma o aplicacin peridica de anticonceptivos hormonales

31
EL DIU PUEDE SER COLOCADO EN LOS
SIGUIENTES MOMENTOS:

Periodo intergenesico:

Puede insertarse preferentemente

durante la menstruacin o en cualquier da del ciclo
menstrual cuando se est seguro de que no hay
embarazo.

Al terminar el alumbramiento: debe de

realizarse durante los 10 primeros minutos
posteriores a la salida de la placenta, puede
realizarse despus de un parto o durante la
cesrea

Prealta: Al egreso hospitalario se puede hacer la colocacin de DIU antes de que la paciente sea
enviada a su domicilio, despus de la solucin de cualquier evento obsttrico

Posaborto: despus de legrado de aspiracin manual enduterina por aborto

Puerperio tardo: Entre 4 y 6 semanas posaborto, posparto o poscesarea

CONTRAINDICACIONES:

Embarazo o sospecha de embarazo

tero con histerectoma menor a 6 cm

Patologa que deforme la cavidad uterina

Carcinoma del crvix o del cuerpo uterino

Enfermedad inflamatoria plvica activa

Presencia de corioamnionitis

Se debe tener en cuenta algunas precauciones antes de sus uso como hemorragia uterina anormal de
etiologa no determinada, infecciones del tracto genital, hiperplasia endometrial, anemia y padecimientos
hemorragiparos, dismenorrea severa, antecedente de enfermedad plvica inflamatoria, antecedente de
embarazo ectpico , ruptura prolongada de membranas, trabajo de prolongado

32
 La duracin de la efectividad anticonceptiva de los dispositivos tipo Tcu 380 Tcu 220c es de seis a
ocho aos y para los multiload 375 y 250 es de cinco y tres aos, respectivamente, en el caso de los que tienen
levogestrel es de 5 aos

EFECTOS COLATERALES

Son infrecuentes se puedes manifestar como dismenorrea hper y poli menorrea, si esta sintomatologa
persiste por ms de 90 das se debe seleccionar otro mtodo anticonceptivo

Complicacin inmediata: perforacin uterina en este caso la paciente debe ser referida de inmediato a una
unidad hospitalaria para su atencin.

Seguimiento: la primera revisin entre la cuarta y sexta semana posteriores a la insercin y segunda revisin
se debe efectuar a los seis meses y posteriormente cada ao a partir de la aplicacin y posteriormente cada
ao contando a partir de la fecha de aplicacin del DIU. En cada visita clnica debe verificarse la posicin
correcta del DIU mediante la visualizacin de los hilos gua, investigar la presencia de efectos colaterales.
Descartar la presencia de embarazo y detectar la presencia de infecciones cervocovaginales.

TCNICA DE INSERCIN DEL DIU

Establecer una adecuada relacin medico paciente

Explicar el padecimiento y solicitar

consentimiento

Solicitar a su paciente que vaci su vejiga se

descubra de la cintura hacia abajo, se coloque una bata
con la abertura hacia atrs y se coloque en posicin de
litotoma

Realizar exploracin vaginal (un y bimanual)

Con la ayuda de un especulo previamente

lubricado se visualizara el crvix y se hace limpieza del
cuello uterino empleando una gasa con solucin salina

33
 Empleando la pinza de Pozzi se toma el labio anterior del cuello uterino y se tracciona suavemente para
rectificaren ngulo entre el cana cervical y la cavidad uterina, la pinza se mantendr en esa posicin durante el
procedimiento.

Con un histerometro de preferencia, maleable se determina la longitud de la cavidad uterina y se

registra la distancia entre el orificio cervical externo y el fondo de la cavidad. Si la longitud es mayor de 6 cm
contine el procedimiento ajustando la distancia entre los brazos horizontales de la T y el tope del tubo
insertor, de acuerdo a la profundidad calculada con el histerometro

Introducir los brazos del DIU en el tubo insertor flexionndolos sobre el cuerpo de la no dejar ms de
5 min los brazos dentro del tubo insertor ya que estos perdern su memoria.

Colca el embolo del tubo insertor e introducir este con suavidad hasta tocar el fondo uterino o en su
defecto con el tope contacte con el cuello uterino. Con firmeza se sujetara el embolo y retirar el tubo insertor
para liberar los brazos de la T dentro de la cavidad uterina. Sostener el tubo insertor y retirar el embolo para
que el DIU quede correctamente colocado y cortara las guas a dos cm del crvix.

Retirar la pina de pozi y cerciorarse de que no hay sangrado

Con cuidado se retira el especulo vaginal y se le proporciona toalla de papel a la paciente para limpiar
el gel lubricante

Se le indicara a la paciente que el procedimiento a terminado y que pude vestirse

Se seala la siguiente cita para corraborar el dispositivo ha quedado adecuadamente colocado.

34
ALGORITMO

35
 1.8 Morfologa mamaria normal en mujeres adultas.

Por: Ojeada Granados Efrain

La mama contiene:
Glndula mamaria:
o Forma semiesfrica + Cola axilar de la mama (cola de Spence)
o Verticalmente se extiende de 2 a 6 costilla (* de 3 a 7 costilla).
o Horizontalmente se extiende del borde lateral del esternn a la lnea axilar media.
o 2/3 est sobre msculo pectoral mayor y 1/3 sobre msculo serrato anterior.
o Est constituida por: Parnquima + Estroma

Dermis

Ligamentos suspensorios o de Cooper Fascia profunda

Un Conduct Seno
Muchos
Parnquima lbulo os galactf
alvolos
es (en total galactf oro
hay de oros
15-20)
Tejido conjuntivo de sostn:

o No forma una verdadera cpsula pues se contina con tejido subcutneo adyacente.

o Dentro de la mama se divide formando: Tabiques interlobares Tabiques interlobulillares

Tabiques intralobulillares.

o Contiene tejido adiposo: Excepto bajo areola y pezn.

Piel:

o Ms suave, delgada y traslcida que la del resto del cuerpo.

o Zonas hiperpigmentadas:

Areola: Folculos pilosos, glndulas sebceas y glndulas sudorparas modificadas

(tubrculos de Montgomery).

Pezn: Gran nmero de glndulas sebceas, nervios, vasos sanguneos y linftico.

36
*La parte profunda de la mama est separada por de la fascia de los msculos pectorales por la bolsa
retromamaria que:

Contiene una pequea cantidad de grasa que permite cierto movimiento de la glndula sobre la fascia
pectoral.

A travs de ella entran y salen nervios, vasos sanguneos y linfticos.

*Surco intermamario: Depresin en la lnea media o separacin entre las mamas.

Irrigacin arterial
Dada principalmente por:
Ramas perforantes anteriores de la arteria torcica interna o mamaria interna (rama de la a. subclavia):
o Contribuyen con un 60%
o Primeros 4 o 5 vasos son los que irrigan la mama, pero slo dos, generalmente 1 y 4 (o el 2 y
3) estn bien desarrollados.
o Tienden a pasar transversalmente y ceflico al pezn.
Arteria torcica lateral o mamaria externa (rama de la a. axilar):
o Contribuye con un 30%
o Tienden a pasar transversalmente y ceflico al pezn, se anastomosan con ramas perforantes
anteriores.
Ramas intercostales anteriores (2, 3, 4 espacio intercostal) Superficie posterior.
Arteria acromiotorcica (rama de la a. axilar) Cuadrante superior externo.
o Contribuyen con un 10%

Drenaje venoso
Vena axilar
Vena torcica interna
Venas intercostales posteriores

37
 Plexo linftico Plexo linftico Vasos linfticos Plexo linftico
perilobulillar subareolar de subdrmico subepiteliales o
Sappey papilares

Vasos linfticos profundos

e intermamarios

G. L. Anteriores o G. L.
pectorales Paraesternales

G. L. Claviculares Tronco linftico

G. L. Frnico inferiores
broncomediastnico
o subdiafragmticos
Tronco linftico
subclavio
Conducto linftico derecho
Conducto torcico

2 a 6
Nervios
intercostales
Fibras
simpticas
38 Clulas
mioepite
liales
 1.9 EXAMEN CLNICO DE LA MAMA

Por: Torres Romn Cinthya Carolina.

El examen de mama es importante para detectar precozmente la presencia de un cncer. Dicho examen se
recomienda anualmente a todas las mujeres mayores de 25 aos. Se debe palpar las mamas y el rea linftica.
Ser realizado por mdico o enfermera capacitados. Se realiza con el trax descubierto y hasta el ombligo
previamente con la autorizacin del paciente.

Existe tambin la autoexploracin la que realiza a s mismo el paciente, se recomienda a partir de la menarca
mensualmente entre el 7o. y 10o. da de iniciado el sangrado en la mujer menstruante y en la posmenopusica
se debe realizar en un da fijo elegible por ella.

, esto tiene mejor pronstico ya que se detectan lesiones en etapas clnicas I y II.

39
Sin embargo ahondaremos ms en el examen clnico.

Signos sospechosos de malignidad: Ndulo duro, fijo y de contorno irregular, retraccin de la piel o del pezn,
secrecin sanguinolenta y unilateral y la presencia de adenopatas duras, fijas y homolaterales.

Se divide en 2 partes:

INSPECCIN ESTTICA

DINMICA

PALPACIN.

INSPECCIN:

40
Se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetras, abultamientos, deformaciones, retracciones, etc.
Se realiza con la paciente sentada o de pi, en la parte esttica ser con la paciente en una posicin anatmica,
con las manos a los costados sin moverlos y asi detectar en esta posicin.

Cuando pasemos a la parte dinmica ser cuando a la paciente se le pida

realizar ciertas posiciones para que mediante la observacin visualicemos
anomalas sin palpacin, le pediremos a la paciente poner brazos a los lados en
forma de jarra y que empuje con sus manos contra las caderas y en esta
misma posicin pedir que se incline hacia delante para observar mamas en
posicin pndula tratando de detectar signos sospechosos de malignidad.
Despus, se examina solicitndole que levante los brazos.

PALPACIN

La palpacin se realiza en una posicin acostada se le pide que levante el brazo del
lado que se va a examinar y coloque la mano detrs de la cabeza. Toda la glndula
debe ser examinada, incluyendo los cuatro cuadrantes, el tejido bajo del pezn, la
cola de las mamas, zona supraclavicular y las axilas. El examen se efecta presionando
con los dedos contra la pared torcica y se realizara una palpacin superficial y una
msa profunda que puede ser en forma de espiral desde el pezn hacia fuera, de
arriba hacia abajo e inversa y/o en forma radial (ver imagen ). El recorrido puede ser
en forma radial (desde el pezn a la periferia hasta completar todo el crculo) o por
cuadrantes.

Al tener la sensacin de palpar un ndulo puede ser de ayuda palpar a continuacin con las dos manos, para
precisar mejor las caractersticas de la lesin.

41
Si se tiene la sensacin de palpar un ndulo, es necesario precisar:

la ubicacin
el tamao
la forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)
la consistencia
si es sensible
si es posible desplazar o est adherido a planos profundos.
si la piel est comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de piel de naranja)

La fijeza a los planos vecinos se logra visualizar con la ayuda de algunas maniobras que hacen contraer el
pectoral mayor de manera de ponerlo tenso:

Posicin de Bailey: ambas manos en la cintura llevando los brazos hacia atrs.
Posicin de Lejars: Ambas manos en la nuca tratando de aproximar los codos por delante.
Maniobra de Tillaux: con las mano a lo largo del cuerpo se le solicita a la paciente que intente
aproximar los mismos al cuerpo y nosotros nos oponemos al movimiento.

Y por ltimo se deber oprimir el pezn para verificar si hay presencia de descarga.

42
BIBLIOGRAFA:

American Cancer Society

NORMA Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2002, Para la prevencin, diagnstico, tratamiento, control y

vigilancia epidemiolgica del cncer de mama.

1.10 Tcnica de autoexploracin mamaria y Factores de riesgo en patologa de mama

Por: Morales Vzquez Ilse Lizzet

Autoexploracin mamaria

Se deber de recomendar en forma mensual a partir de la menarca entre el 7 y 10 da de iniciado el sangrado

y en las pacientes que ya no menstran se realizara en un da fijo de mes elegido por la paciente.

Observacin
Se debe realizar frente al espejo buscando cambios en la forma, tamao o superficie de la piel, dando hincapi
a la presencia de hundimientos, inflaciones, enrojecimiento o ulceraciones; desviacin de la direccin o
retraccin del pezn u otras reas de la piel. Esta parte debe realizarse con los brazos a los lados, las manos
detrs de la cabeza, los codos y hombros ligeramente hacia adelante y con las manos en la cintura.

43
Palpacin
Se debe realizar frente al espejo o durante el bao, buscando masas/ zonas dolorosas/ abultamientos o una
consistencia diferente al resto de la mama. Este proceso se debe hacer de pie y acostada.
De pie. La mano derecha en la nuca y con la izquierda se toca la mama derecha, comenzando desde arriba
palpando alrededor de ella y terminando en el centro. Posteriormente se revisa toda la axila y al final se aprieta
el pezn para ver si existe la presencia de algn lquido. Posteriormente se realiza lo mismo en la mama
contraria.
Sentada. De preferencia para explorar la regin axilar, levantando el brazo derecho colocando la yema y
palmas digitales de la mano izquierda en lo ms alto, profundo y hacia arriba del hueco axilar, suave pero firme
debe bajar el brazo y recargarlo en una mesa. Y viceversa.
Tambin se debe ensear a la paciente la forma de explorar la regin lateral del cuello y regin supraclavicular;
si se explora el lado derecho se realiza la palpacin con el dedo ndice y medio de la mano izquierda con
movimiento circulares y viceversa.
Acostada. Debe apoyar el hombro derecho en una almohada pequea o en una toalla enrollada y poner la
mano de la misma extremidad en la nuca y con la mano izquierda empezar a palpar del mismo modo como se
hizo de pie. Finalmente se cambia de posicin explorando la mama izquierda.

Se debe aclarar a la paciente que si olvida realizarlo en la fecha indicada, no existe problema, lo importante es
que en cuanto se acuerde lo realice, ya que lo primordial es que lo haga peridicamente y as conocer lo que es
normal y cmo es que cambian las mamas de acuerdo al periodo menstrual, la edad o durante el embarazo.
Por ejemplo; en el periodo premenstrual suelen estar endurecidas y dolorosas, en el periodo menstrual se
sienten congestionadas y en la menopausia son menos firmes y ms suaves.

Tambin se debe mencionar, que la mayora de los cambios anormales no son causa de cncer, pero en cuanto
los encuentre debe acudir tan pronto como pueda al mdico para que la valoren y descartar algn
padecimiento.

Factores de riesgo en patologa mamaria

El riesgo ms importante para sufrir cncer de mama es ser mujer, la relacin de mujeres y hombres es de
aproximadamente 100:1. De ah la incidencia aumenta con la edad, duplicndose aproximadamente cada 10
aos hasta la menopausia, donde el ritmo disminuye.

44
Factores de riesgo para cncer de mama

Leve Moderado Alto

Menarca precoz Un familiar de 1 grado Dos familiares de 1 grado

<11aos
Menopausia tardia
>54 aos
Vida menstrual >40 aos
Nuliparidad
No haber amamantado
Primer embarazo despus
de los 35 aos
Terapia hormonal de
reemplazo (>5 aos)
Obesidad o sobrepeso
Sedentarismo
Consumo de alcohol
Portadora de enfermedad
proliferativa de mama
con CA de mama con CA de mama
Exposicin a radiacin Mutacin gentica
Antecedente personal de BRCA 1-2
CA de mama Portadora de Carcinoma
Mama densa lobulillar in situ
Portadora de Carcinoma
ductal in situ
Portadora de hiperplasia
con clulas atpicas

Bibliografa empleada:

IMSS. Salud en lnea: Cncer de mama: La autoexploracin. Disponible en:

http://www.imss.gob.mx/salud-en-linea/cancer-mama/autoexploracion
GPC. Diagnstico y Tratamiento de la Patologa Mamaria Benigna en primer y segundo nivel de
atencin. Mxico. Secretara de Salud, 2009.
Exploracin de glndula mamaria. CECAM. Disponible en prcticas de 2do ao.
Exploracin de glndula mamaria patolgica. CECAM. Disponible en prcticas de 4to ao.

1.11. Patologa mamaria benigna: interrogatorio, exploracin, auxiliares de diagnstico.

Diagnstico temprano. Indicaciones de tratamiento oportuno.
Por. Olivares Ros Josselyn Anai

45
Auxiliares diagnsticos tiles en patologa benigna.

- Mamografa: las lesiones benignas tienen un contorno regular, son homogneas y presentan
calcificaciones groseras, dispersas de densidad y forma homognea. Es el mtodo idneo de screening.
- Ecografa: diferencia lesin slida de qustica. Las lesiones qusticas tienen una estructura anecoica
mientras que las slidas son hiperecoicas. En ambas las lesiones son regulares. De eleccin en <30 aos
y embarazadas.

Mastopata fibroqustica

Enfermedad benigna y crnica caracterizada por la proliferacin del parquima y estroma mamarios
desarrollando tumores o quistes palpables. Es la enfermedad benigna ms frecuente de la mama, ms en
mujer premenopusica y la mastodinia premenstrual bilateral (se alivia tras la menstruacin) es el sntoma ms
frecuente; pueden aparecer ndulos palpables. Es una patologa estrgeno dependiente. En general no
requiere tratamiento, para el control de la mastodinia se puede dar progesterona tpica en la segunda fase del
ciclo.

46
Fibroadenoma

Es la 3 patologa ms frecuente de la mama, con una mayor incidencia entre los 15 y 35 aos, son bilaterales
en 20% de los casos y es estrgeno dependiente. Tumor benigno ms frecuente y la primera causa de tumor en
menores de 25 aos. Incidencia 15-35 aos, Se muestra como un ndulo de consistencia firme, superficie lisa,
ms frecuente en el cuadrante superoexterno, bien delimitado, dolor a la presin y no adherido a planos
superficiales ni profundos, generalmente lo detecta la autoexploracin. El diagnstico se realiza mediante
ecografa en pacientes menores de 35 aos en donde se presenta como un ndulo ecognico de estructura
interna homognea y de lmites bien definidos. Debe realizarse puncin por aspiracin con aguja delgada. En
la mamografa forma de palomitas de maz por las calcificaciones. Si la paciente es menor de 30 aos y el tumor
no vara en sus caractersticas durante el seguimiento, se sigue una conducta expectante; se realiza exresis en
mayores de 30 aos, tamao mayor de 2-3 cm o si el crecimiento es rpido.

Quistes

Tienen mayor incidencia entre los 40-50 aos. Son tumoraciones indoloras, redondeadas, lisas, mviles, no
adheridas y sensibles. El diagnstico se realiza mediante ecografa, mostrando un ndulo anecoico de lmites
precisos, morfologa regular y refuerzo posterior.

El galactocele es una variante en la que hay obstruccin de un conducto galactforo con formacin de un
pseudoquiste.

Papiloma Intraductal

Es un tumor del conducto galactforo, de crecimiento lento, caracterizado por telorrea serosa o sanguinolenta
espontnea y unilateral por lo que debe hacerse diagnstico diferencial con carcinoma de mama. El diagnstico
se hace mediante citologa de la descarga, galactografa o neumocistografa. El tratamiento es la extirpacin del
conducto afectado. Si es nico no recidiva, ni asociado a cncer, pero s es mltiple el 40% de los casos se
asocia a cncer de mama.

1.12. PATOLOGA MAMARIA MALIGNA: DIAGNSTICO, DETECCIN OPORTUNA. INDICACIONES

DE MANEJO
Por: Reyes Rangel Patricia Lourdes

CANCER DE MAMA
47
Es el crecimiento anormal y desordenado de clulas del epitelio y de los conductos o lobulillos mamarios y que
tiene la capacidad de diseminarse. Por lo regular se localiza en el cuadrante superior externo en el 50% de los
casos. Este es actualmente el ms frecuente y el de mayor mortalidad entre las mujeres del mundo. Reducir la
mortalidad requiere de mejorar la deteccin temprana y las estrategias de tratamiento.

Factores de riesgo:

La incidencia de cncer de mama se incrementa con la edad, en el 46% de las mujeres mexicanas afectadas
est se presenta antes de los 50 aos y el grupo de edad ms afectado es el de 40-49 aos.

Familiar de primer Antecedente

Menopausia
grado con cncer familiar de cncer Nuliparidad
tarda
de mama de mama

Toma de
Terapia hormonal Exposicin a
Menarqua precoz anticonceptivos
de remplazo radiacin
orales

Patologa Primer embarazo

mamaria previa despus de los 35
aos

El cncer de mama puede ser invasivo o no:

- Invasivo: significa que se ha propagado desde el conducto galactforo o lobulillo a otros tejidos en la
mama
- No invasivo: Significa que an no ha invadido otro tejido mamario. Llamado IN SITU

Anatomo-Patolgicamente lo dividimos en 6 tipos:

1. Cncer ductal. Un 70% se hace invasivo. Multicntrico, origina metstasis ganglionares en el 1-3%
2. Cncer lobulillar. Difciles de diagnosticar ya que la lesin es microscpica, no lesin palpable, ni da
sntomas, es Multicntrico, bilateral.
3. Enfermedad de Paget. Es un carcinoma intraductal no invasivo. Disemina muy lento en la epidermis del
pezn de la areola y de la piel circundante. Puede llegar a hacerse invasivo. Clnicamente se caracteriza
por: hematorrea, unilateral, existe retraccin del pezn, dolor, prurito y sensacin de quemazn.
4. Medular. Es el menos agresivo y el que metastatiza tardamente
5. Coloide, tubular y papilares. El 2% de los casos es de este tipo, tiene el pronstico ms favorable

48
 6. Inflamatorio. Se caracteriza por ser de rpida diseminacin a travs de los linfticos, hay presencia de
edema y enrojecimiento de la mama

Clnica: inicio suele ser asintomtico, la primera manifestacin suele ser la presencia de un tumor o induracin
y en etapas ms avanzadas puede originar retraccin, ulceracin y edema cutneo.

Diagnstico:

Entre los procedimientos de deteccin, que incluyen la autoexploracin y el examen clnico, la paciente se debe
someter a una mastografa seguida de biopsia por aspiracin o con aguja de corte para la confirmacin con
estudio histopatolgico y posteriormente el tratamiento quirrgico definitivo:

Autoexploracin. Se recomienda la autoexploracin mensual a partir de la menarca. Se concluye que

las mujeres con capaces de detectar lesiones de, al menos 1cm y cuando son superficiales, de hasta
0.5cm, mejorando el pronstico ya que se llegan a detectar por autoexploracin lesiones en etapas
clnicas 1 y 2.
Exploracin clnica. Se recomienda el examen clnico de las mamas realizado por personal capacitado
en forma anual a todas las mujeres mayores de 25 aos. Son signos sospechosos de malignidad: un
ndulo duro, fijo y de contorno irregular, la retraccin de la piel o del pezn, la secrecin sanguinolenta
y unilateral, y la presencia de adenopatas duras, fijas y homolaterales.

Mamografa. (Estndar de oro) Es hoy en da el mtodo imprescindible en el diagnstico precoz de cncer de

mama. Se realizan dos proyecciones: craneocaudal (superficie interna de la mama y permite comprimirla ms)
y oblicua mediolateral (permite observar el mayor volumen de tejido mamario)

Indicaciones:

- Anual o cada dos aos a las mujeres de 40 a 49 aos con dos o ms factores de riesgo
- Anual a toda mujer de 50 aos o ms
- Mujer con sntomas de patologa mamaria a partir de los 35 aos
- Mujer joven con sospecha de cncer mamario independiente de la edad
- Bsqueda de tumor primario desconocido
- Antecedente personal de cncer mamario

Signos mamogrficos de malignidad:

- Ndulo denso, espiculado, de bordes imprecisos, con retraccin de la piel o edema cutneo

49
 - Microcalcificaciones agrupadas anrquicamente en nmero igual o superior a 5, no diseminadas,
lineales o ramificadas, de distribucin segmentaria y de tamao simtrico (signo ms precoz de
malignidad en la mamografa)
- Prdida de la arquitectura del tejido mamario. Alteracin en el patrn en panal o e encaje del tejido
glandular
- Densidades focales asimtricas. Diferencias en la densidad o cantidad de tejido fibroglandular

Las caractersticas especficas que sugieren el diagnstico de cncer de mama comprenden:

- Masa slida con caractersticas estelares o sin ellas

- Engrosamiento asimtrico de tejidos mamarios
- Microcalcificaciones agrupadas
- Puntilleo final de calcio en la lesin sospechosa y alrededor de ella sugiere cncer de mama.

El resultado de la mastografa se debe reportar de acuerdo a la clasificacin de BIRADS

BI-RADS 0 Estudio insuficiente o tcnicamente deficiente

BI-RADS 1 Mama normal

BI-RADS 2 Hallazgos benignos

BI-RADS 3 Hallazgos probablemente benignos (es

conveniente el seguimiento radiolgico cada 6
meses durante 2 aos o biopsia con aguja de
corte)

BI-RADS 4 Hallazgos probablemente malignos en lesin

no palpable (se sugiere biopsia escisional o
con previo marcaje)

BI-RADS 5 Hallazgo maligno (se sugiere biopsia)

Ecografa: Mtodo de mayor eficacia en mujeres jvenes. Se sospecha de malignidad con una imagen slida,
irregular, hipoecognica o heterognea, con bordes mal definidos y prdida del eco posterior

Indicaciones:
50
 - mujer menor de 35 aos con sintomatologa mamaria
- mama densa
- caracterizacin de un ndulo
- densidad asimtrica
- implantes mamarios
- mastitis o abscesos
- embarazo con sintomatologa mamaria
- gua de procedimientos intervencionistas
- tumor qustico o slido

Contraindicaciones:

- Mama grasa
- Microcalcificaciones

Puncin aspiracin con Aguja Fina. Debe realizarse ante toda sospecha de patologa mamaria con
estudio citolgico del material obtenido. Sensibilidad 91%. Especificidad 96%. Debe ser realizada por
un especialista entrenado.
Biopsia con aguja gruesa. Permite distinguir las formas invasoras de las no invasoras. En tumores
pequeos permite su extirpacin. Sensibilidad 89%. Especificidad 100%.
Biopsia. Diagnstico definitivo. Debe realizarse ante toda sospecha de cncer de mama.

ESTADIFICACIN:

51
VAS DE DISEMINACIN:

- Diseminacin linftica. Es la principal va de diseminacin en cncer de mama. Los grupos ms

recurrentes afectados son: axilares homolaterales, los de cadena mamaria interna, los
supraclaviculares

52
Metstasis: Las pulmonares son las ms frecuentes (63%). El cncer de mama es la primera causa de
metstasis sea (pelvis, columna, fmur, costillas, crneo)

FACTORES DE MAL PRONSTICO:

- Nmero de ganglios afectados

- Tamao tumoral >2cm
- Edad menor de 35 aos
- Multicentricidad
- Invasin vascular o linftica
- Gestacin
- Cncer inflamatorio
- Infiltracin cutnea
- Cncer fijo a pectoral y/o costilla

TRATAMIENTO:

Quirrgico. Ser el tratamiento inicial.

conservadora Mastectomia
tumor <5cm tumor >5cm

Radioterapia. Su intencin es erradicar la enfermedad microscpica residual, disminuyendo las

recidivas locales, indicada:
- Despus de mastectoma (tumores >5cm) dos semanas despus de la ciruga se inicia sin retrasarse
ms de 16 semanas.
- Pacientes con afectacin de ms de tres ganglios axilares

Tratamiento sistmico.
- Quimioterapia. Ciclofosfamida, 5-fluoracilo y antraciclinas (adriamicina, epirrubicina o doxorrubicina),
seguido de taxanos (paclitaxel o docetaxel). Indicada en pacientes con ganglios axilares positivos o en
mujeres con factores de mal pronstico

53
 - Hormonoterapia. Indicada solo en pacientes con receptores hormonales positivos. Se utilizan varias
modalidades: antiestrgenos (tamoxifeno, raloxifeno), inhibidores de la aromatasa (letrozol y
anastrozol) y anlogos de GnRH.

BIBLIOGRAFA: Manual CTO de Medicina y Ciruga. Ginecologa. 8 ed. McGrawHill. 2007. Pp.64-67Williams.
GPC. CENETEC. Diagnstico y Tratamiento del cncer de mama en segundo y tercer nivel de atencin. Prctica
CECAM Exploracin de Glndula Mamaria Patolgica.

1.13 Identificar el material necesario para los procedimientos: especuloscopa vaginal,

exploracin bimanual, toma de citologa crvicovaginal, colocacin de DIU, exploracin
mamaria.
Por: Velzquez Gonzlez Lenny Marlene

Procedimiento Material

Especuloscopa vaginal Mesa de exploracin

Bata
Adecuada iluminacin directa e indirecta
Gasas
Lentes protectores
Cubrebocas
Guantes limpios deshechables
Espejo vaginal estril
Colposcopio
Solucin salina

Exploracin bimanual Mesa de exploracin

Adecuada iluminacin
Guantes limpios desechables
Gel lubricante
Bata para paciente
Toma de citologa crvicovaginal Mesa de exploracin
Bata
Adecuada iluminacin directa e indirecta
Gasas
Lentes protectores
Cubrebocas
Guantes limpios deshechables
Espejo vaginal estril
Portaobjetos rotulado
Dispositivo para la toma de muestra:
o Cepillo endocervical
o Brocha cervical
o Esptula de Ayre.

54
 Solucin salina
Fijador (spray o alcohol)
Formato de citologa exfoliativa
Colocacin de DIU Mesa de exploracin
Bata
Adecuada iluminacin directa e indirecta
Gasas
Solucin salina
Especulo vaginal
Lentes protectores
Cubrebocas
Guantes limpios deshechables
Pinzas de pozzi
Histermetro
DIU
Tubo insertor
Gel lubricante
Exploracin mamaria Mesa de exploracin
Adecuada iluminacin
Bata para paciente

1.14 Uso y eleccin indicada de mtodos anticonceptivos.

Por: Quiles Martnez Betzab

Los mtodos anticonceptivos se utilizan para limitar la capacidad reproductiva de un individuo o de una pareja
de forma temporal o permanente, dependiendo de la posibilidad de recobrar la fertilidad, con el fin de prevenir
embarazos no deseados.

Los mtodos anticonceptivos hormonales orales son mtodos temporales y se dividen en dos grupos. Los
combinados de estrgenos y progestina, los que contienen solo progestina.

Eficacia usual. De 6 a 8 embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso Cuando se utilizan en forma
correcta y consistente (0,1 embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso). Son distintos preparados
anticonceptivos que contienen hormonas femeninas, que pueden administarse por via oral o parenteral.

ANTICONCEPTIVOS ORALES

Se clasifican en:

a) Combinados monofsicos: Se componen de un estrgeno el Etinilestradiol ms un gestgeno, Todas las

grageas tienen igual dosis de estrgenos y progestgenos (de all la denominacin de monofsicos). a. Su
principal mecanismo de accin es la inhibicin de la ovulacin a travs de la inhibicin de la secrecin de
FSH y LH por parte de la hipfisis. Es por este mecanismo de accin ovulosttico que los ACO son el
mtodo anticonceptivo reversible ms eficaz. En el mercado existen preparados:

55
 macrodosificados Son aquellos que tienen 50 o ms microgramos de Etinilestradiol, No suelen
recomendarse, aunque se los puede utilizar como anticonceptivos de emergencia.
microdosificados. Son aquellos que tienen 35 microgramos o menos de Etinilestradiol (EE) por
comprimido. Dentro de este grupo existen preparados con 35, 30, 20 y 15 microgramos de EE

Todos los anticonceptivos monofsicos de 35 a 20 microgramos diarios de Etinilestradiol se toman una vez al
da, a la misma hora, durante 21 das (una caja completa). Se comienza el primer da de menstruacin. Luego
de tomar toda la caja, se hace un intervalo de 7 das sin tomar pastillas, en el que comenzar el sangrado
mensual, Durante estos 7 das tambin se conserva la proteccin anticonceptiva. Al octavo da se comenzar
una nueva caja de pastillas aunque todava dure el sangrado.

b) Combinados trifsicos. La dosis de Estrgeno y Progestgeno no es la misma en todas las grageas, sino que
tienen tres combinaciones diferentes que se identifican por los distintos colores de los comprimidos. La
dosis de Etinilestradiol es similar en todos los comprimidos o aumenta levemente en la mitad del ciclo,
mientras que la del gestgeno aumenta en forma progresiva, siendo sensiblemente ms elevada en los
ltimos 7 comprimidos. Por ello es muy importante que la toma sea ordenada, es decir, que se respete la
numeracin de los comprimidos impresa en el blster del producto.
La primera caja se inicia tomando el primer comprimido el quinto da menstrual, se contina tomando un
comprimido por da a la misma hora hasta terminar el envase Se esperan entonces 7 das sin tomar
comprimidos para iniciar una caja al octavo da.

c) Mensuales. Se administra un comprimido por mes. Contiene alta dosis de un estrgeno de depsito
(Quinestrol) asociado a un progestgeno (Diacetato de Etinodiol). Produce frecuentes trastornos del
sangrado debido a la excesiva dosis de estrgenos de vida media prolongada. Son poco utilizados por sus
efectos adversos. Se debe tomar el primer comprimido el da 23 del ciclo, y luego regularmente cada 30
das (la misma fecha calendario). El efecto anticonceptivo comienza luego del sangrado que sigue a la
primera toma.

Mtodo Descripcin Como Eficacia Observaciones

funciona para
prevenir el
embarazo

Anticonceptivos Contiene dos Evita la >99% si se Efectos secundarios posibles

orales en hormonas (ovulacin) usa de Dolores de cabeza
combinacin (la (estrgeno y Es pesan el manera Nuseas
Sangrado intermenstrual
pastilla o progestgeno) moco correcta y
Sensibilidad mamaria anormal
pldora) cervical. sostenida Cambios del estado de nimo
Aumento de peso, Mareos,
Acn, Amenorrea

-Contraindicados. Lactancia, Ca de mama, Tumores del hgado, hepatitis activa o cirrosis grave, 35 aos o ms
aos de edad, que fuman mucho (20 cigarrillos/da o ms). Riesgo sumamente elevado de tener condiciones
cardiovasculares: presin arterial de 180/110 y ms, diabetes con complicaciones vasculares, trombosis venosa

56
profunda actual o pasada, ataque de apopleja, cardiopata isqumica, dolor de cabeza intenso con sntomas
neurolgicos focales

d) Minipldora o anticonceptivos slo de progesterona.

Mtodo Descripcin Como funciona Eficacia para Observaciones

prevenir el
embarazo

Pastillas slo de Existen tres Su mecanismo de 99% si se usa de Puede usarse

progesterona pldoras slo de accin consiste manera correcta mientras se
minipastilla o progesterona en modificar el y sostenida amamanta; debe
minipldora ). que contienen moco cervical tomarse todos
Linestrenol 0,5 hacindolo denso los das a la
mg (ExlutonNR), y hostil a los misma hora.
Levonorgestrel espermatozoides,
0,030 mg. impidiendo as el
(Microlut-NR) y ascenso de los
Norgestrel 0,075 mismos hacia la
mg (Norgeal-NR) cavidad uterina.
Previene la
ovulacin.

Si la mujer ha tenido un parto, se comienza la toma de la minipldora a los 21 das del parto y se contina con
una gragea diaria siempre a la misma hora. Si la mujer no ha tenido un parto recientemente y menstra
regularmente, se inicia la toma el primer da de la menstruacin, con un comprimido por da, siempre a la
misma hora, sin interrupcin ni intervalo entre un envase y el siguiente. Es frecuente que se presenten
alteraciones del patrn de sangrado mensual o manchado irregular, sin que ello justifique suspender el
tratamiento.

Efectos secundarios: menstruaciones irregulares, cefalea, dolor en los senos, malestar estomacal, mareos,
acn, aumento del crecimiento del vello corporal.

Mtodo Descripcin Como funciona Eficacia para Observaciones

prevenir el
embarazo

Implantes Cilindros o Su mecanismo de >99% Debe ser

cpsulas accin consiste insertado y
pequeos y en modificar el extrado por
flexibles que se moco cervical personal
colocan debajo hacindolo denso sanitario; se
de la piel del y hostil a los puede usar
brazo; contienen espermatozoides, durante 3 a 5
57
 nicamente impidiendo as el aos, segn el
progestgeno ascenso de los tipo; las
mismos hacia la hemorragias
cavidad uterina. vaginales
Previene la irregulares son
ovulacin. comunes pero
no dainas

Progestgeno en Se inyecta por Su mecanismo de >99% Al cesar el uso, la

forma inyectable va accin consiste fecundidad tarda
intramuscular en modificar el en reaparecer
cada 2 o 3 moco cervical (entre 1 y 4
meses, segn el hacindolo denso meses); las
producto y hostil a los hemorragias
espermatozoides, vaginales
impidiendo as el irregulares son
ascenso de los comunes pero
mismos hacia la no dainas
cavidad uterina.
Previene la
ovulacin.

Inyectables Se inyectan cada El mismo >99% si se usan las hemorragias

mensuales o mes por va mecanismo de de manera vaginales
anticonceptivos intramuscular; los correcta y irregulares son
inyectables en contienen anticonceptivos sostenida comunes pero
combinacin estrgeno y orales en no dainas
progestgeno combinacin

58
59
60
Mtodo Descripcin Como funciona Eficacia para Observaciones
prevenir el
embarazo

Dispositivo Dispositivo El cobre daa los >99% Disminuye la

Intrauterino de plstico flexible y espermatozoides frecuencia de
pequeo que e impide que se : 0,6 a 0,8 clico menstrual
cobre
contiene un asa junten con el embarazos por y los sntomas de
o cubierta de vulo cada 100 endometriosis;
cobre y se mujeres durante amenorrea
inserta en el el primer ao de (ausencia de
tero uso (1 en cada hemorragia
125 a 170). menstrual) en un
grupo de
usuarias

Dispositivo Dispositivo Espesamiento del >99% Disminuye los

intrauterino plstico en moco cervical y la clicos
(DIU): de forma de T que atrofia del menstruales y
levonorgestrel se inserta en el endometrio que los sntomas de
tero y libera crea un medio la
diariamente hostil a los endometriosis;
pequeas espermatozoides amenorrea
cantidades de y a su migracin. (ausencia de
levonorgestrel hemorragia
vaginal) en un
20% de las
usuarias

El DIU con cobre ms ampliamente disponible, llamado TCu-380 A, dura por lo menos 10 aos. . La presencia
de cobre en el fluido intrauterino junto con la reaccin de cuerpo extrao endometrial que induce el
dispositivo crea un medio hostil que paraliza a los espermatozoides impidiendo su ascenso por el tracto genital
superior, previo al encuentro con el vulo.

Los dispositivos intrauterinos medicados con hormonas las liberan lentamente a la luz de la cavidad uterina,
alcanzando una accin local con mnimo pasaje de la sustancia a la circulacin sistmica. Se describen
principalmente dos modelos: uno que contiene progesterona, utilizado en USA, cuya duracin es de un ao
(Progestasert) y otro, recientemente introducido en nuestro pas, que libera Levonorgestrel (14 mg/da) y
cuya duracin es de cinco aos (Mirena).

Ventajas: No interfiere con las relaciones sexuales, Reversible en forma inmediata. Cuando se retira, la mujer
puede quedar embarazada tan rpidamente como las que no lo han usado. No tienen ningn efecto sobre la
cantidad o calidad de la leche materna. Pueden insertarse inmediatamente despus del parto (a excepcin de

61
los DIU que liberan hormonas) o despus de un aborto (cuando no hay indicio de infeccin). Ninguna
interaccin con otras medicinas.

Como toda prctica mdica, requiere la confeccin y firma de un consentimiento informado. El mismo
garantiza que la mujer ha sido informada del procedimiento al que ser sometida (la insercin) y acepta
libremente que el profesional efecte la maniobra.

El perodo conveniente para la insercin del DIU es durante la menstruacin o inmediatamente despus de
ella, ya que el canal del cuello uterino se dilata ligeramente, lo que facilita la insercin del dispositivo. La
presencia de la menstruacin reduce el riesgo de insercin a comienzos de un embarazo. Tambin se puede
colocar, aunque con mayores posibilidades de expulsin espontnea, inmediatamente despus de un aborto
espontneo o parto, si no existe sospecha de infeccin.

62
Mtodo Descripcin Como funciona Eficacia para Observaciones
prevenir el
embarazo

Condn Vaina o cubierta Forma una 98% si se usa de Tambin protege

masculino que envuelve el barrera que manera correcta de las
pene erecto impide el y sostenida infecciones de
encuentro de los transmisin
espermatozoides sexual, en
con el vulo particular la
causada por el
VIH

Condn Vaina o forro Forma una 90-70% si se usa Tambin protege

femenino que se adapta barrera que de manera de las
holgadamente a impide que los correcta y infecciones de
la vagina; est espermatozoides sostenida transmisin
hecho de un y el vulo se sexual, en
material plstico junten particular la
transparente, causada por el
fino y suave VIH

Esterilizacin Anticoncepcin Impide que haya >99% despus Tarda en actuar

masculina permanente por espermatozoides de la evaluacin unos 3 meses
(vasectoma) la cual se en el semen del semen a los debido a que
bloquean o eyaculado 3 meses quedan

63
 cortan los espermatozoides
conductos almacenados; no
deferentes que afecta el
transportan los funcionamiento
espermatozoides sexual del
desde los hombre; es
testculos fundamental que
sea una eleccin
voluntaria y con
conocimiento de
causa

Esterilizacin Anticoncepcin Los vulos no >99% Es fundamental

femenina permanente por pueden juntarse que sea una
(ligadura de las la cual se con los eleccin
trompas; bloquean o espermatozoides voluntaria y con
salpingectoma) cortan las conocimiento de
trompas de causa
Falopio

- Condn masculino. : 14 embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso (1 en cada 8). Los
fracasos se deben ms a problemas en su colocacin o de escurrimiento del semen que a la posibilidad
de ruptura. Si su uso es correcto y consistente desciende a 3 embarazos por cada 100 mujeres en el
primer ao de uso (1 en cada 33). Usar un condn en cada relacin, Sacar el preservativo con cuidado
de no romperlo, Colocarlo cuando ocurre la ereccin antes de la primera penetracin dejando un
espacio en su extremo superior para contener al semen eyaculado, Despus de la eyaculacin retirar el
pene de la vagina, sosteniendo el preservativo de la base. Usar lubricante a base de agua, las sustancias
oleosas deterioran el ltex. Constituye el mtodo contraceptivo de uso ms frecuente, ya que a su
accesibilidad y bajo costo se agrega actualmente su eleccin como mtodo en la prevencin de las
enfermedades de transmisin sexual entre ellas el SIDA y la hepatitis B.
- Condn femenino. Se trata de una vaina flexible de poliuretano autolubricado que se ajusta a las
paredes de la vagina. Posee dos anillos flexibles: uno interno, usado para su insercin y retencin
semejando un diafragma y que mantiene el preservativo femenino en posicin adecuada y otro anillo
externo que se ubica sobre los labios y permanece fuera de la vagina protegiendo los genitales
externos durante el coito, Eficacia 95 al 71%, aumentando con la continuidad del uso. No se han
comprobado fallas del tipo rotura. La falla ms frecuente es la penetracin del semen por fuera del
anillo que cubre la vulva o su desplazamiento hacia el interior de la vagina.

Mtodo Descripcin Como funciona Eficacia para Observaciones

prevenir el
embarazo

Mtodo de la Es un mtodo de Impide Es un mtodo

la >99% si se
amenorrea del anticoncepcin usa de temporal de

64
amamantamiento temporal para las ovulacin. manera planificacin
mujeres recin correcta y familiar basado
paridas que no han sostenida en el efecto
natural del
vuelto a menstruar;
amamantamient
exige el o sobre la
amamantamiento fecundidad
exclusivo, da y
noche, de una
criatura menor de 6
meses

Anticoncepcin Son pastillas de Evita

la Reduce en un No altera el
de urgencia progestgeno que se ovulacin 60% a un 90% embarazo si este
(levonorgestrel, toman para prevenir el riesgo de ya se ha
producido
1,5 mg) el embarazo hasta 5 embarazo
das despus de una
relacin sexual sin
proteccin

Mtodo de la El hombre retira el Evita que los 96% si se Es uno de los

retirada (coito pene de la vagina y espermatozoides aplica de mtodos menos
interrumpido) eyacula fuera de penetren en la manera eficaces porque
a menudo
esta, con lo que el vagina, lo que correcta y
resulta difcil
semen no tiene impide la sostenida. determinar el
contacto con los fecundacin 73% de la momento
genitales externos manera como preciso de la
de la mujer se utiliza retirada
comnmente

Mtodos que Mtodos de La pareja evita el entre 95 y Puede servir

requieren el calendario: se vigilan embarazo 97% cuando para reconocer
conocimiento de los das fecundos en evitando tener se usa de los das fecundos
por las mujeres
la fecundidad el ciclo menstrual; coito sin manera
que quieren
(planificacin mtodos que se proteccin correcta y embarazarse y
natural de la basan en sntomas: durante los das regular; 75% las que desean
familia o se vigilan el moco fecundos, de la manera evitar el
abstinencia del cuello uterino y generalmente como se embarazo. El uso
peridica) la temperatura mediante la utiliza correcto y
corporaltemperature abstinencia o comnmente. regular exige la
cooperacin del
empleando
varn
condones

Fuentes.

65
Cenetec. Manejo de Anticonceptivos Hormonales, Planificacin Familiar en
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs351/es/

1.15. Enfermedad plvica inflamatoria:

Por: Valadez Gmez Ivn Ecatl.

Sndrome agudo debido al ascenso de microorganismos de la vagina o el cuello uterino al endometrio,

trompas uterinas y en ocasiones a las estructuras vecinas (ovarios, peritoneo y cavidad pelviana).

Generalmente es consecuencia de una infeccin ascendente desde el crvix:

Infeccin de transmisin sexual (ITS): cervicitis.

Infecciones polimicrobianas en relacin a vaginosis o interacciones oportunistas de flora comensal

perineal/vaginal sobre una ITS primaria.

Estar relacionada en mucha frecuencia con C. trachomatis y N. gonorrheae.

Factores de riesgo:

1. Edad inferior a 25 aos.

2. Mltiples compaeros sexuales.

3. ITS.

4. No utilizacin de mtodos de barrera.

5. Historia previa de EIP.

6. Historia de vaginosis-cervicitis.

7. Dispositivos intrauterinos. Solo tiene relacin con la EIP en los 3 meses posteriores a la insercin por la
manipulacin.

8. Abortos.

9. Instrumentacin uterina, ciruga cervical.

10. Trmino de embarazo.

Otros factores relacionados:

1. Situacin socioeconomica baja

2. Bajo nivel educacional
3. Raza
4. Estado civil
5. Vivir en medio urbano
6. Coitos frecuentes y/o durante la gestacin
7. Duchas vaginales
8. Tabaquismo.
66
Los grmenes implicados con mayor frecuencia son ITS: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis.

Polimicrobianos: E. coli, Strptococcus spp. Garnerella vaginalis, Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum,
Haemophilus spp, Bacteroides, Prevotella entre otros.

Vas de propagacin de la EPI:

Via canalicular: cervicitis, endometritis, salpingitis, pelviperitonitis, peritonitis difusa.

Via linfatica: Miometritis, parametritis, flemones y abscesos del ligamento ancho, absceso central del
ovario.
Via hematica: tromboflevitis pelviana, embolias septicas.

Diagnostico:

Sntomas:

Dolor abdominal bajo (incluyendo dolor anexial, dispareunia). Es el sntoma ms frecuente en un 95%
de los casos.
Aumento del flujo vaginal, flujo de caractersticas anormales (74%)
Sangrado anormal (intermenstrual o postcoital) (45%)
Sntomas urinarios (35%)

Vmitos (14%)

Signos:

Dolor a la movilizacin de cuello, dolor anexial en la exploracin vaginal bimanual (99%)

Cervicitis y descarga endocervical purulenta (74%)
Fiebre mayor a 38C (47%)
Masa plvica: sugiere absceso tuboovarico (ATO)
Peritonitis.

El tratamiento emprico puede iniciarse si estos criterios mnimos estn presentes y no puede identificarse otra
causa que justifique los sntomas:

Dolor en abdomen inferior

Dolor a la movilizacin del crvix
Dolor a la exploracin anexial
Historia de actividad sexual en los ltimos meses.

67
Laboratorios:

Leucocitosis > 10,000/mL

VSG y protena C reactiva aumentados
Demostracin de gonococo o Clhamydias en exudado vaginal
Cultivos vaginales y cervicales, tincin de gram
Material purulento en cavidad abdominal

Gabinete:

Ecografa plvica: permite detectar la presencia de una masa, un Ato, colecciones, hidrosalpix o
piosalpix o liquido en fondos de saco de Douglas.
TAC abdominal o RM: aumenta la sensibilidad respecto al USG.

La laparoscopia y biopsia endometrial proporcionan el diagnstico definitivo de EPI.

Diagnstico diferencial:

Enfermedades urinarias: IVU, Litiasis

Enfermedades ginecolgicas y obsttricas: embarazo ectpico, amenaza de aborto, rotura o torsin de
quiste ovrico, endometriosis, plipos, etc.
Enfermedades digestivas: apendicitis, enfermedad divertcular, colecistitis, intestino irritable, etc.

Tratamiento:

Debe iniciarse tan pronto se determine el diagnostico, de una manera emprica y con espectro polimicrobiano,
el tratamiento debe de ser pensando en infeccin por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y las
bacterias aerobias y anaerobias ms frecuentes.

Antibioticoterapia ambulatoria:

Rgimen A Rgimen B

Levofloxacin 500mg VO durante 14 das Ceftriaxona 250mg IM dosis nica +

doxiciclina 100mg c/12 h por 14 das
O
Con o sin
Ofloxacin 400mg VO C/12h por 14 das
Metronidazol 500mg VO c/12 h por 14 das
Con o sin
O

68
Metronidazol 500mg VO c/12h por 14 das Cefoxitin 2mg IM + Probenecid 1g VO dosis
nica + Doxiciclina 100mg VO c/12 h por 14
das

Con o sin

Metronidazol 500mg VO c/12 h por 14 das

Otra cefalosporina de 3 generacin

(cefotaxima o ceftizoxime) + doxiciclina
100mg c/12 h por 14 das

Con o sin

Metronidazol 500mg VO c/12 h por 14 das

Los pacientes que no respondan a este tratamiento por via oral a las 72 horas debern ser reevaluados para
confirmar diagnstico y se debe administrar terapia endovenosa hospitalizada.

Criterios de hospitalizacin:

Fracaso de terapia ambulatoria en 72 h, imposibilidad de inicarla o mala tolerancia a ella.

Deseos de fertilidad prxima
Mujeres gestantes
Clnica aguda de irritacin peritoneal
Adolescentes
Diagnostico incierto o no poder excluir otras urgencias como embarazo ectpico y apendicitis.
Antecedentes de manipulacin uterinas
Shock sptico
Sospecha de absceso plvico
Temperatura mayor o igual a 38C
Leucocitosis mayor de 16000

Tratamiento de la paciente ingresada:

Se debe administrar los tratamientos antibiticos intravenosos combinados durante mnimo 4 das o hasta que
la paciente haya permanecido afrebril 48 h.

69
Rgimen A Rgimen B

Doxiciclina 100mg IV o VO c/12 h Clindamicina 900mg IV c/8h + Gentamicina 2

mg/kg de inicio y continuar con 1.5 mg/kg IV
+ c/8h.
Cefoxitin 2g IV c/6 h o

Cefotetan 2g IV c /12h Al alta:

Elegir entre Clindamicina 450 mg VO c/6h por

Al alta: 14 das o Doxiciclina 100 mg VO c/12h por 14
das.
Continuar con Doxiciclina 100 mg VO c/12h
por 14 das

Medidas generales: reposo en fowler, hidratacin, manejo habitual de la fiebre y el dolor.

Retirada de DIU una vez iniciado el Tratamiento antibitico.

Criterios de curacin de EPI:

Clnicos: desaparicin de la fiebre, de los dolores espontneos y provocados, de las masas o empastamientos
pelvianos, etc.) Son necesarios pero no descartan la presencia de infeccin silente despus de curarse la EPI
aguda.

Biolgicos: normalizacin del recuento y formula leucocitaria, de la eritrosedimentacin y/o protena c

reactiva.

Laparoscpicos: laparoscopia de control, puede realizarse 3 meses despus de la cura clnica, en mujeres de
deseo de fertilidad y EPI grave. Consiste en la observacin y descarte de secuelas, y la negatividad de tomas de
muestra microbiolgicas e histolgicas.

Complicaciones y pronstico:

Buen pronstico: menores de 25 aos, eritrosedimentacin normalizada en 15 das, desaparicin de masa

plvica y asintomtico en una semana.

Secuelas: esterilidad, embarazo ectpico, dolor crnico abdominopelviano, predisposicin a recurrencias.

Prevencin:

Educacin en los hbitos sexuales, identificar parejas de riesgo, disminucin del nmero de parejas y adecuada
proteccin con anticonceptivos de barrera.
70
 CASO 2.

El nacimiento de Plcido

2.1 Anatoma de pelvis y canal de parto.

Por: Rodrguez Campos Erika Berenice

Huesos de la pelvis:

Art. Sacroiliaca
Snfisis del pubis

Pelvis mayor (falsa)

Posterior: vrtebras lumbares.
Lateral: Fosas iliacas.
Anterior: Porcin inferior de la pared
abdominal anterior.

Pelvis menor (verdadera)

Superior: Promontorio y alas del sacro, cresta pectnea y borde superior de huesos pbicos.
Inferior: Plano de salida plvica.
Las paredes de la pelvis verdadera son en parte seas y en parte ligamentosas.
Posterior: cara anterior del sacro.
Lateral: Cara interna de los huesos
isquiones, escotaduras y ligamentos sacrociticos.
Anterior: Huesos del pubis, rama superior
ascendente de huesos isquiones y agujeros obturadores.

PLANOS Y DIAMETROS DE LA PELVIS:

La pelvis se describe como una estructura con cuatro

planos imaginarios:

Plano de entrada plvica: estrecho superior.

Plano de salida plvica: estrecho inferior.
Plano de la pelvis media: con menos dimensiones.
Plano de mximas dimensiones plvicas: sin importancia obsttrica.
71
Plano de entrada en la pelvis (estrecho superior)

Posterior: Promontorio y alas del sacro.

Lateral: Cresta pectnea.
Anterior: Ramas horizontales y snfisis del pubis.

Existen cuatro dimetros:

Anteroposterior
Transverso
Oblicuos

Anteroposterior: distancia ms reducida entre el promontorio sacro y la snfisis del pubis

conjugado obsttrico > 10 cm.

Conjugado obsttrico: conjugado diagonal 1.5 a 2.0 cm

Conjugado diagonal: distancia del borde inferior de la snfisis del pubis hasta el
promontorio sacro.

Pelvis media: Se mide a nivel de las espinas citicas y corresponde al plano

medio o de dimensiones plvicas menores.
Dimetro interespinoso = 10 cm.

Plano de salida plvica: Consta de dos superficies aproximadamente triangulares con una base comn,
una lnea trazada entre las dos tuberosidades isquiticas.

pice: sacro
Lateral: ligamentos sacrociticos y tuberosidades isquiticas
Existen tres dimetros: Anteroposterior, transverso y sagital posterior

La clasificacin de Cadwell-Moloy se basa en la medicin del dimetro trasverso mximo en el plano de

entrada y su divisin en los segmentos anterior y posterior

72
2.2 Conceptos anatmicos, fisiolgicos y fisiopatologa del parto y las principales alteraciones.
Por: Vara Cisneros Edith Paola

Trabajo de parto: secuencia coordinada y efectiva de las contracciones uterinas que dan como
resultado el borramiento y dilatacin del cuello uterino y el descenso del feto para culminar en la
expulsin por la vagina del producto de la concepcin
Parto: modelo activo de expulsin del feto y la placenta. Cunado un parto ocurre antes de las 20
semanas de gestacin se denomina aborto
Parturienta: es la paciente que se encuentra en el proceso del parto
Gravidez: nmero de gestaciones que se han tenido incluyendo abortos, mola hidatiforme, embarazo
ectpico y gestaciones intrauterinas que hayan terminado en parto o cesrea.
Falsa labor de parto: contracciones uterinas irregulares en frecuencia, de poca intensidad, que
aparecen en etapa prxima al trmino, provocan dolor en bajo vientre y espalda, y son tan
inconsistentes que no desencadenan ni el borramiento ni la dilatacin del cuello uterino.
Verdadera labor: contracciones regulares, que se vuelven cada vez ms fuertes y de mayor duracin
(mayor que 20 seg) con el paso del tiempo, acompaadas de efectos sobre el cuello uterino
(borramiento y dilatacin)
Presentacin: es aquella parte del feto que se presenta al canal del parto y es capaz de desencadenas
el trabajo de parto. El 95% de las presentaciones son ceflicas y solo 4% son presentaciones podlicas o
pelvianas, pueden ser de cara, frente y muy rara, de hombros.
Situacin: es la relacin que existe entre el eje axial del feto y el eje del tero, por lo que existen dos
tipos de situacin: longitudinal y transversa.

Posicin fetal de una presentacin en particular: dorso del peto, y el lado derecho o izquierdo de la madre

Causas que desencadenan el parto

1- Musculares
2- Hormonales
3- Nerviosas
4- Placentarias
5- Fetales
o Musculo: liso est regido por el potencial de membrana en reposo a ambos lados y va a depender de la
concentracin intracelular y extracelular de diversos iones. Es necesario que el potencial de membrana
se reduzca por debajo de un valor critico; y en ese momento la membrana experimenta un aumento de
73
 sodio de alrededor de unas 500 veces. Existe en el tero un automatismo y un origen de las
excitaciones solo comparable con el corazn. La oxitcica es de las sustancias que reducen el potencial
de membrana y por tanto elevan la excitabilidad del tero.
o Hormonas: unidad fetoplacentaria es el mecanismo ms importante en el desencadenamiento del
trabajo de parto. Las prostaglandinas se producen por la sobre distencin de la musculatura y tambin
por la libracin de fosfolipasas de los lisosomas, lo cual va a estar favorecido por el ambiente
estrogenico que predomina en relacin con la progesterona.
o Nerviosas: Estrs, dolor o distencin emocional pueden desencadenar un parto. Mayor secrecin de
oxitocina por una descarga refleja de los ncleos supraptico y paraventricular por el reflejo de
ferguson-harris.
o Placentarias y fetales: el envejecimiento de la placenta lleva consigo un cambio en la produccin
hormonal que permite una mayor excitabilidad del tero. El feto es importante la secrecin de
oxitocina por su hipotlamo, que es enviada a la placenta por las arterias umbilicales del feto, de la
placenta pasa al miometrio para contribuir con el resto de oxitocina al inicio de la labor de parto.

Se admite como parto cuando la paciente cuenta con un embarazo mayor de 20 semanas y el feto tiene un
peso mayor a los 500g

Clasificacin del parto

o Inmaduro: de las 20 a las 27SGD

o Pretermino de las 28 a las 37 SDG
o Termino: de las 38 a las 42 SDG
o Postermino: a partir de las 42 SDG

La duracin del trabajo de parto es muy variable: como promedio en nulpara es de 12-20 hrs. Y en multparas
de 6-12 hrs

La identificacin del inicio del trabajo del parto es uno de los diagnsticos ms importantes dentro de la
obstetricia ya que una interpretacin errnea puede aumentar la ansiedad de la madre y complicar el bienestar
materno-fetal

Diagnstico: contracciones uterinas regulares y efectivas

Dilatacin progresiva del cuello uterino

Admisin: se deber realizar una historia clnica completa enfatizando en AGO, evaluando si el embarazo fue o
no controlado e identificar posibles complicaciones. En algunos casos horas antes de iniciar el trabajo e apto
ocurre la expulsin del tapn mucoso cervical. Se puede administrar un enema para vaciar el recto; en una fase
temprana de parto se administra para minimizar el riesgo de contaminacin fecal. Por lo general se utiliza una
solucin de fosfato de sodio.

Realizar antisepsia del rea perineal preferiblemente con preparados a base de yodo el frotamiento debe de
dirigirse hacia arriba en direccin contraria al orificio vulvar. Es importante limpiar con cuidado los pliegues de
la vulva.

Tricotoma de vello pbico (opcional)

74
Canalizacin de la paciente para mantener un adecuado estado de hidratacin y mantener una va permeable
en caso de ser necesaria.

Toma de muestra para laboratorio.

Antes y durante el trabajo de parto hay ciertas consideraciones que debemos tomar en cuenta, las cuales nos
dan datos de la posible evolucin del trabajo de parto y tener que registrar en un documento llamado
partograma. Entre ellas estn los signos vitales de la madre, la frecuencia cardiaca fetal, las contracciones
uterinas, la dilatacin, el borramiento cervical y los conceptos de esttica fetal.

Lo mencionado anteriormente se describe gracias a la exploracin fsica de la paciente, por medio de las
maniobras de leopold y el trato vaginal.

Contracciones uterinas:

Desde el primer trimestre en adelante, el tero sufre contracciones irregulares, que por lo regular no producen
dolor.

En el segundo trimestre, estas contracciones se detectan por examen bimanual contracciones de Braxton
Hicks

Las contracciones de Braxton Hicks: aparecen de forma impredecible y espordica, carecen de ritmo, su
intensidad vara entre 5 y 25 mmHg, son infrecuentes hasta el ltimo mes de la gestacin, pueden aumentar

75
durante la ltima o dos ltimas semanas, con una frecuencia de 10 a 20 minutos. Hacia el final del embarazo,
pueden producir una incomodidad y pueden provocar el denominado trabajo de parto

Las contracciones uterinas se le estudian 3 caractersticas clnicas: frecuencia, intensidad y duracin. Para
definir a estas como contracciones efectivas deben de cumplir con las siguientes caractersticas:

Frecuencia: se valoran dentro de un periodo de 10 min y estas deben de ser de 3 a 5.

Intensidad: la cual puede ser medida de carias formas de las cuales la ms utiliza es la palpacin de la pared
abdominal. Tocografo externo: el cual nos mide la intensidad en milmetros de mercurio. Siendo una intensidad
de 50 mmHg la que nos indica la efectividad

Duracin: la cual debe de ser de 45 a 60 seg.

Unidades Montevideo: unidad de medida de la actividad uterina. Es el producto de la intensidad de las

contracciones por su frecuencia en 10 minutos.

76
Altura de la presentacin

Relacin que existe entre el dimetro de la presentacin (ceflica = dimetro biparietal) y el estrecho superior
de la pelvis, siempre que se diagnostique por la exploracin abdominal es a partir de la ubicacin en los grados
de encajamiento:

77
 1- Libre: cuando no existe relacin entre la presentacin y el estrecho superior de la pelvis.
2- Abocado: cuando existe un punto de contacto entre la presentacin y estrecho superior de la pelvis
3- Fijo: cuando el dimetro mayor de la presentacin se encuentra a nivel del estrecho superior de la
pelvis.
4- Encajado: cuando el dimetro mayor de la presentacin se encuentra por debajo del estrecho superior
de la pelvis

Planos de hodge
Primer plano: es cuando el dimetro biparietal, en caso de presentacin de vrtice o el bitrocanterio en las
podlicas, est a nivel del estrecho superior y el punto ms saliente del ovoide fetal escasamente llega al plano
de las espinas citicas. Cuando la presentacin esta en este plano se considera encajada; por encima puede
estar encajndose o mvil en este ltimo caso, si la presentacin se empuja, el polo fetal se separa
completamente para luego regresar al dedo con que se hace el tacto, mientras que con el feto encajndose, se
puede movilizar pero sin lograr el efecto anterior.

Segundo plano: es cuando el dimetro biparietal o el bitrocanterio est a nivel de la lnea que une la segunda y
tercera vertebra sacra, con el borde inferior del pubis y la parte ms saliente del ovoide se encuentra un poco
por debajo del plano de las espinas citicas.

Tercer plano: es cuando el dimetro biparietal o bitrocanterio est a nivel de las espinas citicas y la parte ms
prominente del ovoide sobresale de la vulva solo entre contracciones.

Cuarto plano: es cunado el biparietal o bitrocanterio est por debajo de las espinas citicas y la parte ms
prominente del feto sobresale de la vulva aun entre contracciones

Fases del trabajo de parto

La observacin clnica de Friedman permiti describir el trabajo de parto, y establecer etapas, periodos y fases

78
Descripcin clnica del parto
Labor de parto se divide en tres etapas:

1- Periodo de dilatacin
2- Periodo de expulsin
3- Periodo de alumbramiento

Periodo de dilatacin: comprende desde el comienzo de la labor de parto hasta la dilatacin completa (10cm).
Es la fase ms larga del trabajo de parto y tiene una duracin de 8 a 12 horas en las nulparas y de 6 a 8 horas
en las multparas.

Periodo de expulsin: es el comprendido desde la dilatacin completa hasta el nacimiento del bebe y vara
desde pocos minutos hasta 2 horas, sobre todo en las nulparas.

Periodo de alumbramiento: es el que transcurre desde el nacimiento hasta la expulsin de la placenta y se

espera que esto ocurra en un periodo de 30 a 40 min.

Comienzo de labor, las contracciones tienen una frecuencia cada 2 o 3 min de aparicin entre ellas y duran de
30 a 45 seg, y como resultado existen modificaciones del cuello uterino.

1. Presin hidrosttica de la bolsa de las agudas

2. La traccin que sobre las fibras del cuello uterino ejercen las del cuerpo
3. La dilatacin activa por disposicin espiral de fibras musculares del tero

1 etapa o de dilatacin
Fase latente: latente suspendido, pero es capaz de volverse activo en condiciones favorables. Es el periodo que
implica un proceso gradual de transformacin de las caractersticas de la contraccin uterina en trmino de
frecuencia, intensidad y gradiente al cual se agregan sntomas y signos. La duracin del periodo de latencia es
variable en promedio 6.4 hrs para primigestas y 4.8 para multigestas y dependiente de: nmero de gestaciones
previas, condiciones de cuello uterino, estado anmico de la gestante, tiempo y forma. Una duracin mayor de
20 y 14 horas respectivamente se denomina como fase latente prolongada.

Fase activa: el cual se inicia con la regularizacin de la frecuencia de la contractilidad uterina y la presencia de 3
cm de dilatacin y el borramiento del cuello uterino y termina al alcanzarse la dilatacin completa del mismo,
10 cm, a su vez, la fase activa presenta una fase de aceleracin (3-8cm) y una fase de desaceleracin (8-10 cm).
En este periodo del parto tiene que producirse dos cambios: la dilatacin y el descenso progresos de la
presentacin fetal. En la fase de aceleracin predomina la dilatacin y en la fase de desaceleracin ocurre
mayormente el descenso y el borramiento

2 etapa o periodo expulsivo

Inicia con la dilatacin completa del cuello uterino y termina con la expulsin o nacimiento del producto. En
promedio la duracin es de 30 a 120 min en primigestas o de 5 a 30 min en multigestas

I. 1 fase: de nacimiento de la cabeza

II. 2 fase: nacimiento de los hombros
III. 3 fase: nacimiento del cuerpo y piernas

79
3 etapa o periodo placentario o alumbramiento
El cual inicia con el nacimiento completo del producto y termina con la expulsin de placenta y sus anexos.

Induccin del trabajo de parto

Este procedimiento solo debe efectuarse ante alguna condicin o patologa que requiere la interrupcin del
embarazo antes del inicio espontaneo del trabajo de parto. No debe adoptarse la prctica clnica de
inducciones por complacencia, dado que cada vez que se procede a una induccin, aumenta el riesgo de
cesrea en el trabajo de parto.

La oxitocina es el frmaco inductor por excelencia, estimula selectivamente las celulas de los msculos lisos del
tero aumentando la permeabilidad del sodio de las membranas de las miofibrillas.

Las dosis intravenosas en adultos son: inicialmente de 1mU/min en infusin. La velocidad de la infusin puede
aumentarse lentamente (1-2 mU/minuto a intervalos de 30 a 60 min) hasta que se consiguen las contracciones
apropiadas

80
Se debe efectuar RAM solo con el fin de corregir una evolucin inadecuada, no debe efectuarse de rutina. Los
criterios para su realizacin sern:

o Diagnstico: para visualizar meconio, sangre, etc.

o Para descenso y o encajamiento ceflico
o Para mejorar la actividad uterina
o Mecanismo de trabajo de parto

Es un fenmeno cintico del curso del trabajo de parto, el conjunto de movimientos que realiza el feto para
salir del seno materno a travs del canal de parto. La divisin en tiempo de este proceso resulta de la necesidad
de comprensin del proceso siendo en realidad condiciones fisiolgicas un fenmeno continuo y simultaneo,
sin interrupcin

1. ENCAJAMIENTO Y DESCENSO.- Lo realiza mientras la cabeza se mueve hacia la entrada plvica es

entonces cuando la cabeza se encaja.

2. FLEXIN.- Ocurre mientras desciende la cabeza del feto, de flexiona la barbilla y descansa el feto, de
modo que se alcanza el dimetro fetal ms reducido para que pase por el conducto de parto.

Este movimiento de lateroflexin que realiza la cabeza y que permite el encajamiento del parietal posterior
recibe el nombre de asinclitismo posterior. Al descender la cabeza por debajo del promontorio y alojarse
el parietal posterior en la concavidad del sacro, permite el descenso a su vez del parietal anterior hacia la
cavidad pelviana. Cuando ambos parietales han franqueado el estrecho superior de la pelvis se puede decir
que la cabeza se ha encajado. La cabeza tambin puede encajarse en asinclitismo anterior e incluso
sinclticamente.

3. ROTACIN INTERNA.- Ocurre cuando la posicin del feto gira de una posicin transversa, a una
anteroposterior, alinendose con el dimetro anteroposterior de la pelvis de la madre, la presin del suelo de
la pelvis, obliga a la cabeza del feto a girar en sentido anterior y reposar por debajo de snfisis pbica

81
4. EXTENSIN.- Comienza cuando la cabeza del feto llega al suelo de la pelvis, donde rodea la snfisis pbica y
avanza hacia arriba como resultado de una combinacin de presin de las contracciones uterinas, la presin
abdominal ejercida por la madre y la resistencia del suelo de la pelvis.

5. ROTACIN EXTERNA.- Con frecuencia llamada restitucin, se presenta una vez que ha sido expuesta la
cabeza, pues gira inmediatamente a su posicin transversal, mientras los hombros se alinean con el dimetro
anteroposterior de la salida plvica.

6. EXPULSION.- Generalmente procede al salir primero el hombro anterior, gira hacia adelante por debajo de la
snfisis pbica y emerge seguido del hombro posterior y la salida del resto del cuerpo del lactante es rpido.

La Maniobra de Ritgen
Es un procedimiento obsttrico para la atencin de la segunda fase del parto (cuando el feto es expulsado) que
tiene como finalidad la proteccin del perin de la madre cuando la va del nacimiento es vaginal y
en presentacin ceflica, pretendindose evitar especialmente los desgarros perineales. Esta maniobra de hace
parte de la atencin tipo "hands-on" ("manos-en") de la segunda etapa del parto, esto es, de aquella atencin
en la que se manipula el perin, en contraposicin a la atencin tipo "hands-poised" ("manos-quietas"), en la
cual no se toca el perin en ningn momento de dicha segunda etapa. La evidencia recolectada sobre la
utilidad de la maniobra de Ritgen no es clara, por lo que su recomendacin como procedimiento de proteccin
del perin materno an no puede proclamarse o negarse.

Esta maniobra, descrita por Ritgen en 1855, tiene los siguientes objetivos:
Limitar la velocidad de salida de la cabeza fetal.
Proteger el perin de la madre activamente, soportndolo con la mano durante la salida de la cabeza y
de los hombros.
Tcnica
La maniobra de Ritgen implica el uso de las dos manos (dominante y no domnate):
o Mano no dominante
o Realiza una retraccin digital de los tejidos blandos y de la vulva, ayudando a la salida de la cabeza
fetal.
o Disminuye la velocidad de salida presionando la coronilla de la cabeza fetal.
o Mano dominante
Soporta el perin, pinzando y presionando fuertemente y de forma permanente la porcin inferior que rodea el
introito (orificio) vaginal. Es posible hacer la presin usando una compresa quirrgica para dar mayor friccin y
eliminar los lquidos.

Alumbramiento
Periodo del parto que ocupa la salida de lo llamados anexos ovulares es decir, la placenta, cordn umbilical y
membranas. Pr lo que general ocurre inmediato luego de la salida del bebe. En ocasiones puede demorar hasta
30 min

o Maniobra de brandt Andrews: se realiza presin suprapubica del fondo uterino y traccin delicada
sobre cordn umbilical con la finalidad de evitar inversin uterina.
o Maniobra de Dubln: al observar la placenta en su salida por el canal vaginal, se realizan movimientos
circulares sobre si misma con el objetivo de extraer en la medida de lo posible la totalidad de las
membranas amniticas.

82
 o Schutlze: en el que la placenta empieza a desprenderse por la parte central, permaneciendo adherida
al tero por los bordes la sangre procedente de los vasos rotos forma en el interior del tero, en el
centro de la placenta el llamado coagulo retroplacentario, cuyo peso hace que la placenta complete su
desprendimiento, desde el centro hacia los bordes
o Duncan: la placenta empieza a desprenderse pr un borde. No se forma el coagulo retroplacentario,
sino que la sangre que brota de los vasos rotos, en el punto donde empez el desprendimiento, resbala
por la vagina y sale, ms o menos abundante, al exterior. Este tipo de alumbramiento es ms lento y
vaya siempre acompaado de hemorragia

BIBLIOGRAFA

o RIGOL, GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

o CECAM MANEJO DEL PARTO

2.3- Exploracin Ginecolgica Maniobras de Leopold.

Por: Rivera Velzquez Jahir Erick

Maniobras de Leopold

Primera maniobra: Permite la iden cacin de qu polo fetal, esto es pelvis o cabeza, ocupa el fondo uterino.
La presentacin plvica da la sensacin de una masa grande y nodular, en tanto que la cabeza se percibe dura,
redonda mvil y susceptible de peloteo.

Segunda maniobra: Despus de determinar la situacin fetal se colocan las palmas a cada lado del abdomen
materno y se ejerce una presin suave pero sostenida. Por un lado, se percibe una resistencia dura, el dorso y
en el otro, numerosas partes pequeas, irregulares y mviles, las extremidades fetales. Al precisar si el dorso
ene direccin anterior, transversa o posterior, se puede determinar la orientacin del feto.

83
Tercera maniobra: Utilizando el pulgar y los dems dedos de una mano, se sujeta la porcin inferior del
abdomen materno apenas por arriba de la sn sis del pubis. Si la presentacin no esta encajada, se sen r una
ms mvil, por lo general correspondiente a la cabeza. Si la presentacin esta profundamente encajada, los
hallazgos de esta maniobra simplemente indican que le polo fetal inferior esta dentro de la pelvis.

Cuarta maniobra: El mdico observa el dorso de los pies de la

madre y con las puntas de los primeros tres dedos a cada
mano ejerce presin profunda en direccin del eje de
la entrada de la pelvis materna. En muchos casos,
cuando la cabeza ha descendido en la pelvis se puede
diferenciar fcilmente el hombro anterior mediante
la tercera maniobra.

84
 2.4 PREECLAMPSIA, FISIOPATOLOGA, CLNICA, ETIOLOGA, DIAGNSTICO.
Por: SAGAON CORNEJO CESAR EDUARDO

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA EN EL EMBARAZO

Sndrome de insuficiencia multisistmica progresiva grave que se instala en una mujer con embarazo de ms de
20 sem y se caracteriza por:

Dao endotelial

Aumento de sensibilidad A
vasopresores

Aumento de la permeabilidad
vascular

Activacin de la cascada de
coagulacin

Procesos de hipoxia E isquemia

celular

85
A pesar de que la incidencia de hipertensin se presenta en solo el 7 a 10% de las embarazadas,

Las complicaciones que genera son responsables del 20 a 25% de las muertes perinatales y del 30% de las
muertes maternas.

El 30% de los trastornos hipertensin que se producen durante el embarazo se deben a hipertensin crnica, y
el 70% a la hipertensin gestacional

Nuliparidad

Edad 40 aos

Afro americano

Historia familiar.

Hipertensin crnica

Enfermedad renal crnica

Sndrome antifosfolpidos

Diabetes mellitus

Embarazo gemelar

Angiotensingeno t 235

Homocigoto

Heterocigoto

PRECLAMPSIA

DEFINICIN

86
PRECLAMPSIA ETIOLOGA

Respuesta inmunitaria anormal o

aumentada

Predisposicin gentica

Angiognesis anormal

Lesiones de las clulas endoteliales

Invasin citotrofoblstica anormal

Alteraciones en las concentraciones

de xido Ntrico

87
 VASODILATACIN

o Prostaciclina (pgi2)

o Factor relajante derivado del endotelio

o xido nitroso

VASOCONTRICCIN

o Tromboxano

o Prostaglandina h2

o Endotelina y anin superxido (inactivadores de frde)

PROPIEDADES ANTICOAGULANTES

o Heparn sulfato

o Trombomodulina

o Proteasa nexina

PRO INFLAMATORIAS-ANTIINFLAMATORIAS

PROMOTORES E INHIBIDORES DEL CRECIMIENTO

Fisiopatologa:

Espasmos segmentarios en arteriolas: Por mayor reactividad vascular

Hemoconcentracin: Menor volumen sanguneo intravascular

Daos endoteliales: Escape de protis, y lquido intravascular

Trombocitopenia: Dao vascular endotelial, Activacin y altas [tromboxano A2.

Hemlisis microangioptica: Presencia de esquistocitos en el frotis perifrico, Concentraciones elevadas de LDH

FACTORES DE RIESGO

88
SNTOMAS DE PRECLAMPSIA
Malestar
general
Cefalea

Alteraciones visuales

Dolores epigstricos o en CSD Sntomas

Nausea o vomito
Nausea o Dolor
vmitos epigstrico

Sndrome de HELLP

Hemolisis: LDH mayor a 600 U/l-Bilirrubina mayor a 1.2 mg/dl

Enzimas Hepticas: mayor a 600 U/l- TGO mayor a 70 U/L

Plaquetas bajas:< 100 000

Prevencin de preclampsia: ingesta de Calcio (menor a 600 mg/dia) es recomendable suplemetar con calcio
oral (al menos 1 gramo por dia)

CRITERIOS DIAGNSTICOS

89
ALGORITMO

90
 2.5 Manejo del PARTOGRAMA
Por: Ojeda Granados Efrain

Definicin: es el formato para el registro objetivo y sistematizado del trabajo de parto. Trabajo de parto activo:
presencia de contracciones uterinas efectivas que produzcan borramiento, dilatacin del cuello uterino.
Vigilancia materna y fetal: cuidado continuo provisto durante el trabajo de parto para la identificacin oportuna
de la aparicin de riesgos o complicaciones.

OBJETIVOS

1. Disminuir la morbilidad y mortalidad maternoperinatal mediante el diagns co preco de las desviaciones en la

evolucin del trabajo de parto y parto.
2. Proveer a parteras, personal mdico y paramdico de un instrumento econmico y asequible, de uso universal, para el
seguimiento adecuado del trabajo de parto.
3.Prevenir o diagnos car, o ambos, el trabajo de parto prolongado para garan ar una intervencin mdica oportuna.
4.Reducir el ndice de operaciones cesreas y la as xia, as como sus secuelas.

MANEJO DE PARTOGRAMA

1. Identificar la historia clnica del trabajo de parto con nombres y apellidos, fecha y nmero de historia.
2. Utilizar la tabla ubicada en la parte inferior derecha del partograma, para registrar las evaluaciones clnicas
desde el ingreso de la paciente al hospital, tanto durante el perodo previo a la fase activa del trabajo de
parto como durante este. Debe escribirse la hora de evaluacin en cada columna y de manera consecutiva
siguiendo las letras desde la a hasta la p. Las horas registradas en esta tabla, no tienen que coincidir
necesariamente con las horas consignadas en la tabla del partograma, pues cada que se evala la paciente no
se realiza un tacto vaginal. Las pacientes de bajo riesgo se deben evaluar, como mnimo, cada 0 minutos y las
de alto riesgo cada 15 minutos o con mayor frecuencia si se considera pertinente. Estas evaluaciones deben
incluir la evaluacin de la FCF, posicin materna, pulso materno, calidad de la actividad uterina (duracin,
frecuencia e intensidad de las contracciones) y localizacin del dolor.
3. En la parte inferior izquierda del partograma, se encuentran las convenciones propuestas para el
diligenciamiento del mismo. Incluye los planos plvicos y la variedad de posicin, la dilatacin, el estado de
las membranas, la intensidad de la contraccin y su localizacin, la frecuencia cardiaca fetal, y la posicin
materna durante el trabajo de parto.
4. En la parte superior derecha se grafica la curva de dilatacin cervical, las de alerta y de descenso de la
cabeza fetal . La grfica de la dilatacin cervical solamente se debe iniciar cuando la paciente este en la fase
activa del trabajo de parto, es decir, cuando la dilatacin cervical alcance los 4-5 cm y exista simultneamente
buena actividad uterina, tanto en frecuencia como en intensidad. Los dos aspectos anteriores son
fundamentales para no cometer el error de graficar la fase latente del trabajo de parto que puede llevar a
tomar decisiones inadecuadas.
5. En el borde inferior de la tabla estn las horas de registro del trabajo de parto activo desde las cero horas
hasta las catorce. Cada segmento corresponde a una hora, dividida en cuatro porciones de quince minutos.
Inmediatamente debajo de la lnea de horas de registro estn las casillas para registrar la hora real, es decir la
hora en que se inicia la curva de dilatacin cervical, y las siguientes horas hasta el parto. Las horas reales
de evaluacin de la dilatacin cervical usualmente no coinciden con las de evaluacin clnica. Si se considera
necesario relacionar la evaluacin clnica con la de dilatacin, se escribe la letra que aparece en la tabla de
evaluacin clnica correspondiente en el cajn respectivo de la hora real.
6. Para construir la curva de alerta se determina el punto de partida sobre la lnea de base, luego se buscan los
tiempos en la parte superior izquierda para construir la curva de alerta. Los tiempos a emplear se eligen de
acuerdo a la paridad, la posicin de la paciente durante el trabajo de parto y el estado de las membranas. Si
la paciente es multpara, tiene las membranas ntegras, y esta acostada, los tiempos a utilizar para construir
la curva de alarma son los que corresponden a estas caractersticas. Las flechas indican el tiempo que se
demora una paciente determinada en pasar de un centrometro a otro.

91
 2.6. VALORIZACIN DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL Y MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS
VITALES DE LA PACIENTE.

Por: Torres Romn Cinthya Carolina

Es la vigilancia mediante procedimientos que nos indiquen el desarrollo y si ste se lleva a cabo dentro de los
lmites normo-fisiolgicos.

Para valorar la FCF se requieren instrumentos para poder realizarlo con xito. El promedio de latidos fetales es
de 110-160, con una media de 140. Mayores de 160 se refieren como taquicardia e inferiores de 110 como
bradicardia la cual tiene peor pronostico, la causa mas comn es hipoglucemia y sueo fetal y de taquicardia es
la fiebre materna.

El registro cardiotocogrfico fetal (RCTG) puede emplearse a partir de las 28 semanas detecta movimientos
cardiacos del feto, se mide el intervalo entre los latidos sucesivos, lo que permite una vigilancia continua de la
frecuencia cardiaca. Antes del monitoreo de la FCF la tasa de muerte fetal por hipoxia era de 5%.

La frecuencia fetal en embarazos de alto riesgo se utiliza mediante la vigilancia electrnica sistemtica.

En el trabajo de parto puede existir una cada transitoria de la FCF durante la contraccin pero despus se
regulariza; esto se le llama desaceleracin temprana (DIP I). La desaceleracin tarda (DIP II) se caracteriza por
una cada transitoria durante la contraccin, pero esta cada llega al punto mas bajo con un retraso de 30 a 40
segundos en relacin con la contraccin y a esto se atribuye la hipoxia fetal. Las desaceleraciones llamadas
variables o umbilicales (DIP III) son en las que a veces pueden ser tempranas y a veces mixtas. El RCTG tambin
evala variabilidad que es la variacin latido a latido de la FCF por la interrelacin simptico- parasimptico.
Otro parmetro evaluado son las aceleraciones que se tratan de ascensos transitorios de la FCF por encima de
15-20 lpm, son signos de buen pronstico y su ausencia indica cierta desconexin del feto y su entorno.

Pueden llevarse dos tipos de registro:

1. Sin estrs: Evala el estado de alerta del SNC, valora parmetros como la FCF, aceleraciones y
desaceleraciones y la variabilidad. Tambin evala dinmica uterina. Si el patrn no reactivo (RAF) es
negativo esta indicado el siguiente estudio.
2. Con estrs: Es la provocacin dinmica uterina con oxitocina IV o estimulacin del pezn, mide la
capacidad de intercambio uteroplacentario ante el estrs que seria la contraccin, para valorarla se
requiere mnimo 3 contracciones en 10 min. Es negativo si la FCF es normal, buena variabilidad y hay <
20% de DIP II en 10 c0ntracciones. Es positivo si hay >30% DIP II y es dudoso cuando hay de 20-30% de
DIP II.

Los signos que debemos monitorizar a nuestra paciente embarazada son:

Presin arterial
Temperatura
Pulso
Frecuencia Respiratoria

92
BIBLIOGRAFA:

WILLIAMS OBSTETRICIA, Ed. Mc Graw-Hill. 23 ed.

CTO GINECOLOGA Y OBSTETRICIA 7 ed.

Benson, Diagnstico y tratamiento Ginecoobsttricos. Manual Moderno, 2000.

2.7 Atencin de parto

Por: Morales Vzquez Ilse Lizzet

Parto normal: Aquel que comienza espontaneo, de bajo riesgo desde el comienzo de trabajo de parto hasta el
nacimiento. El nio nace en forma espontnea, en presentacin ceflica, entre las 37 y 41 semanas completas
de gestacin.

Admisin

o Se debe realizar una historia clnica completa enfatizando en los antecedentes ginecoobsttricos,
evaluando si el embarazo fue o no controlado e identificar posibles complicaciones.
o En algunos casos, antes de iniciar el trabajo de parto ocurre la expulsin del tapn mucoso cervical.
o Se puede administrar un enema para vaciar el recto con solucin de fosfato de sodio. (opcional)
o Se debe realizar la antisepsia del rea perineal preferiblemente con yodopovidona y este debe de
dirigirse hacia arriba en direccin contraria al orificio vulvar. Es importante limpiar los pliegues de la
vulva.
o La tricotoma de vello pbico es opcional.
o Se debe canalizar a la paciente para mantener un adecuado estado de hidratacin y mantener una va
permeable en caso de ser necesaria.
o Toma de muestras para laboratorio.
o Antes y durante el trabajo de parto se deben de poner los datos de la evolucin del trabajo de parto y
se deben registrar en un partograma. (SV de la madre, FC fetal, contracciones uterinas, dilatacin,
borramiento cervical y conceptos de esttica fetal).
o Realiza una exploracin fsica de la paciente por medio de las maniobras de Leopold y el tacto vaginal.

Fases del trabajo de parto

1 Dilatacin. Tiene un promedio de duracin en nulparas de 9-10 horas y en multparas de 8 horas.

- Fase latente. Periodo durante el cual las contracciones son dolorosas y existen cambios en el crvix que
incluyen borramiento y dilatacin hasta 4 cm y que en promedio dura de 6-7 horas en pacientes
nulparas y en multparas de 4-5 horas.
- Fase activa. En este existen contracciones dolorosas, regulares y la dilatacin se hace progresiva a
partir de los 4 cm.

2 Expulsin. Se inicia desde la dilatacin completa (10cm) y concluye con la expulsin del feto, tiene un
promedio de 33 minutos en pacientes primigestas y de 8.5 minutos en multigestas.

93
3 Alumbramiento. Periodo comprendido desde la expulsin del feto hasta la expulsin de la placenta y
membrana y tiene una duracin promedio de 5 y no mayor de 30 minutos.

94
95
96
Induccin del trabajo de parto
97
Se debe realizar en caso de alguna condicin o patologa que requiera la interrupcin del embarazo antes del
inicio de trabajo de parto.

La oxitocina es el frmaco por excelencia, estimula selectivamente a las clulas de los msculos lisos del tero
aumentando la permeabilidad al sodio de las membranas de las miofibrillas.

Las dosis IV son de 1mU/min en infusin. La velocidad de infusin puede aumentarse lentamente (1-2 mU/min
a intervalos de 30-60 minutos) hasta que consiguen las contracciones apropiadas.

No debe excederse de 20 mU/min.

Episiotoma o perineotoma

No es un procedimiento estndar de la atencin del parto. Solo debe efectuarse frente una indicacin. Se
refiere al procedimiento quirrgico que se realiza la incisin y que se practica con el fin de agrandar la abertura
vaginal para evitar un desgarro del perin, existen varios tipos, pero la ms comn es la lateral izquierda. Esta
debe realizarse cuando el producto esta coronando.

La medial tiene se realiza en forma longitudinal hacia el ao, tiene como ventajas que permite mayor abertura
del canal de parto y cicatriza mas rpido, es mas sencilla de suturar y provoca menos dolor posparto, pero
suele complicarse con lesiones del esfnter anal. Por lo que se prefiere realizar la mediolateral para evitarlo.

Maniobra de Ritgen modificada

En el momento en que la cabe a fetal dis ende la

vulva y el perineo puede u li arse la mano para
ejercer presin sobre el mentn fetal a travs del perineo
e inmediatamente en frente del cccix. De manera
simultnea, la otra mano ejerce presin hacia arriba
contra el occipucio. Este procedimiento permite
controlar la expulsin de la cabe a y favorece la
extensin, de manera que la cabe a se expulsa con
su dimetro mnimo a travs del ori cio vaginal y
sobre el perineo. a cabe a
se expulsa con len tud, con un movimiento de palanca ejercido por la proteccin de la parte occipital alrededor
del borde inferior de la sn sis pubiana y el pasaje sucesivo de la fontanela anterior, la frente y el resto de la
cara sobre el perineo.

na ve que se completa el nacimiento del feto, se

debe sostener al producto pegado al cuerpo en
decbito ventral, para evitar accidentes, se pin a el
cordn umbilical primero del lado fetal con una pinza
curva aproximadamente de 20 a 30 cm del abdomen
y posteriormente del lado materno con una pin a
recta a 2 cm de distancia de la primera para reali ar
98
una incisin entre las dos pin as. (Se puede reali ar esta misma con grapas pls cas). poder as pasar al bebe
al personal encargado de la reanimacin neonatal y poder con nuar con el trabajo de parto.

Maniobra de Brandt Andrews

Se reali a presin suprapbica del fondo uterino y traccin delicada sobre cordn umbilical, con la nalidad de
evitar inversin uterina.

Maniobra de Dublin
Al observar la placenta en su salida por el canal vaginal, se reali an movimientos circulares sobre si misma con
el obje vo de extraer en la medida de lo posible la totalidad de las membranas amni cas.

Schultze. En el que la placenta empieza a desprenderse por la parte central, permaneciendo adherida al tero
por los bordes. a sangre procedente de los vasos rotos forma en el interior del tero, en el centro de la
placenta el llamado cogulo retroplacentario, cuyo peso hace que la placenta complete su desprendimiento,
desde el centro hacia los bordes

Duncan. a placenta empie a a desprenderse por un borde. No se forma el cogulo retroplacentario, sino que
la sangre que brota de los vasos rotos, en el punto donde empe el desprendimiento, resbala por la vagina y
sale, ms o menos abundante, al exterior. Este po de alumbramiento es ms lento y vaya siempre
acompaado de hemorragia.

Episorrafia

Es la reparacin de la incisin reali ada en la episiotoma. Lo ms frecuente es que se realice hasta despus de
la expulsin de la placenta. Hay varias tcnicas para cerrar una incisin de episiotoma, pero en todos los casos
se requiere la hemostasia y la restauracin anatmica sin un exceso de puntos de sutura. Se utiliza sutura
absorbible que se deshace sola y que no requiere ser removida posteriormente, por lo general es catgut
crmico 2 o 3-0, para suturar la mucosa y la submucosa vaginal, se reali a una sutura con nua; despus del

99
cierre de la incisin vaginal y la aproximacin de los bordes seccionados de anillo himenial se anudan los puntos
y se secciona el hilo redundante. Posteriormente se colocan 3 o 4 puntos simples con crmico de 2 o 3-0 en la
fascia y la capa muscular del perineo seccionado. Se efecta una sutura con nua en direccin inferior para
aproximar la fascia super cial. Para la nali acin de la reparacin la sutura con na se aplica hacia arriba en
forma de puntos subcutneos.

Recomendaciones de la GPC

- La resolucin del embara o a trmino por va vaginal, es la indicada en pacientes sin patologa asociada
y sin condicin materna y/o fetal que contraindique a la misma.
- a mayora de las pacientes con cesrea previa con una incisin transversa baja y un perodo
intergensico mayor a 18 meses son candidatas para una prueba de trabajo de parto.
- Para la vigilancia del trabajo de parto, u lice partogramas que incluyan lneas de accin
- lice el partograma como mtodo de evaluacin del progreso del trabajo de parto.
- Reali ar auscultacin intermitente con doptone o estetoscopio de Pinard en mujeres con riesgo bajo,
en trabajo de parto.
- a prc ca de la amniotoma ms oxitocina ser indicada en pacientes con fase ac va de trabajo de
parto.
- En pacientes con fase latente prolongada no realizar amniotoma hasta llegar a la fase ac va y
encajamiento del producto.
- No reali ar amniotoma de ru na.
- a oxitocina es una medicacin, que slo debe ser u li ada bajo indicaciones vlidas y con un control
estricto de las contracciones y de la salud materno-fetal.
- Realizar monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) con doptone o estetoscopio de Pinard, cada 30
minutos y cada 15 minutos durante el segundo periodo; registrarla en el partograma.
- El monitoreo electrnico con nuo de la FCF, slo se recomienda en embarazos y partos de alto riesgo.
- Si el trabajo de parto se desarrolla en forma normal no se har pujar a la paciente si no lo desea (a
excepcin de que cuente con bloqueo peridural).
- No debe realizarse la maniobra de Kristeller durante el segundo perodo de trabajo de parto.
- Si las condiciones maternas y fetales son buenas, no intervenga en el proceso del mismo, antes del
tiempo recomendado.
- Se recomienda la posicin semisentada (semifo ler) en la atencin del segundo periodo del parto
- Se recomienda usar la maniobra de proteccin del perin y control de la salida de la cabe a del feto,
durante el segundo periodo del trabajo de parto.
- No hay evidencias su cientes para recomendar el uso de masaje o depresin perineal.
- Se recomienda reali ar la episiotoma de forma selec va y no sistem ca.
- os desgarros de primer grado, deben ser suturados para mejorar la cicatri acin; dejar sin suturar si los
bordes estn bien afrontados y sin sangrado.
- Coloque al recin nacido por debajo a nivel de la vulva durante 3 minutos y realice el pin amiento del
cordn umbilical hasta que este deje de la r.
- a ligadura tarda del cordn umbilical, no se recomienda en los siguientes casos:
a) Madre Rh negativa sensibilizada
b) Circular de cordn apretada al cuello
c) Sufrimiento fetal agudo con asfixia al nacer
100
 d) RN pretrmino.
- Se recomienda la administracin de 10 I de oxitocina intramuscular inmediatamente posterior al
nacimiento del recin nacido.
- Realice el examen minucioso de la placenta por su cara fetal y materna y de las membranas para
evaluar su integridad.
- El recin nacido y su madre deben permanecer juntos tras el parto y no separarse en ningn momento,
s la salud de ambos lo permite.
- Evaluar en la madre: temperatura, pulso, presin arterial, involucin uterina, loquios, estado emocional
y uresis espontanea.

Bibliografa empleada:

Obstetricia de Williams, Cunningham, F. Gary, McGraw-Hill Interamericana Mxico.

Gua de prctica clnica, vigilancia y manejo del parto. Evidencias y recomendaciones. IMSS-052-08
Maniobras de Leopold y Atencin de parto. CECAM. Disponible en practicas de 4to ao.

2.8. PARAB.
Por: Olivares Ros Josselyn Anai

Esquema de CECAM:

101
Diferentes situaciones:

102
Plan de accin ayudando a los bebs a respirar PARAB- (desarrollado)

La estrategia Ayudando al Beb a Respirar (ABR) establece varios pasos que se siguen a medida que se observa
la respuesta del recin nacido en su transicin del ambiente intrauterino al extrauterino. Estos pasos incluyen
preguntas y acciones que debe realizar la persona a cargo de la atencin del parto y su asistente

Paso Acciones

Paso 1: Objetivos:
Preparaci
n para el riesgo de complicaciones tempranas (apnea neonatal) y tardas (infeccin como
fiebre puerperal.). Permite implementar rpidamente la reanimacin neonatal e
103
 parto incluso el traslado a un nivel de atencin superior.

Acciones:

1. rea para el parto, Asistente y Plan de emergencia.

- rea: limpia, bien iluminada, T 24-26 C, no corrientes de aire.
- Asistente: puede ayudar en la ligadura del cordn, FR y pulso del recin nacido, o
facilitando proceso de transferencia a otro nivel.
- Plan: preveer una situacin de emergencia, tomar en cuenta:
Factores de riesgo maternos, fetales y obsttricos.

Equipo de atencin: insumos y recursos humanos.

Proceso de remisin: cmo, cundo y de qu manera se realiza la referencia a un
nivel superior.
2. Lavado de manos (incluye colocacin de guantes).
3. rea para ventilacin del recin nacido.
- Limpia, seca, caliente y bien iluminada, superficie plana y segura.
- Cmara radiante o lmpara de cuello de cisne (a un lado colocar material para el
secado del beb, tibio y seco).
4. Verificacin del equipo.
- Para la atencin del parto (a nivel institucional).

- Para ayudar al beb a respirar (no institucional, amarillo y rojo se usa slo en caso
de que el recin nacido no inicie instantneamente la respiracin.

104
 - Verificacin del funcionamiento del equipo de ventilacin.
I. Evaluar si el equipo est listo para dar aire. Se aprieta la bolsa y la vlvula

de salida se abre.
II. Evaluar si la vlvula de seguridad funciona.

III. Evaluar si el sellado de la mscara es hermtico.

Paso 2: Objetivo:
lquido
amnitico Evitar el Sndrome de Aspiracin de Meconio (SAM).
meconiad Acciones:
o?
Ante el hallazgo de lquido meconial la recomendacin es remover este lquido de la va
area lo cual se puede hacer limpiando la boca y nariz del recin nacido con una
compresa limpia o aspirando suavemente con el dispositivo de succin.

Paso 3: Objetivo: evitar hipotermia neonatal. Ayuda a mantener al beb caliente y estimula la
Secar respiracin.
completa
mente. Acciones:

El beb debe secarse frotando suavemente con un pao tibieo el cuerpo, brazos,
piernas y la cabeza.

Verificar que la cara del beb est libre de sangre y heces maternas.

Ubicar al recin nacido a nivel del abdomen materno o a su lado.

Paso 4: Objetivo:
Est

105
 llorando? Utilizar el llanto como indicador de que el beb respira bien.

Acciones:

- Si no llora Paso 5.

-
- Si llora Cuidados de Rutina.
1. Mantenerlo caliente.
- Tras secar al beb, colocarlo en contacto piel a piel con la madre y cubrirlos a
ambos con una sbana o toalla seca y caliente.
- Cubrir cabeza del beb con gorro.
2. Controlar la respiracin.
- En caso de que el beb pueda tener lquido en la boca o nariz y le empiece a
dificultar la respiracin; se posiciona al beb de lado con el cuello ligeramente
extendido.
3. Colocar manilla de identificacin.
- Incluir: nombre completo de la madre, documento de identificacin materna,
sexo del recin nacido, fecha y hora de nacimiento.
4. Evaluar APGAR.
- Se establece al minuto de vida, a los 5 y 10 minutos.
- Si es <7, se debe realizar cada 5 minutos por 20 minutos.

5. Corte y ligadura del cordn umbilical.

- Sobre la madre si el beb est respirando adecuadamente.
- Tcnica limpia, por lo que hay que cambiar guantes usados para la atencin del
parto y usar instrumental estril.

- Pinzar el cordn cuando deje de pulsar (aprox. 3 min de nacimiento).

- Aplicar solucin antisptica sobre mun de cordn del lado del beb pero no se
debe sino que debe quedar libre.
6. Incentivar la lactancia.
- Excepto en casos de infeccin materna con VIH.
- Acercar el beb a la madre
106
 7. Tomar muestra para hemoclasificacin y tamizaje para hipotiroidismo.
- Antes de alumbramiento, se toman muestras del cordn.
- En caso de factores de riesgo hacer serologa para sfilis a la madre.
Paso 5: Objetivos:
Limpiar
vas Permitir que el aire fluya a travs de la va area del recin nacido.
areas y Acciones:
estimular
la Extender ligeramente la cabeza.
respiraci
1. Despejar las vas areas.
n.
- Si no hay meconio. Usar dispositivo de succin o pao suave. Si se usa el
dispositivo de succin se aspira primero la boca y luego la nariz; generar el vaco
fuera de la boca o nariz, para luego introducir el dispositivo colapsado aspirando

las secreciones.

- Si hay meconio. Realizar laringoscopia.

2. Estimular la respiracin.
La estimulacin tctil se debe hacer mediante golpeteo en la planta de los pies o
frotando la espalda del recin nacido.

NO: palmadas en la espalda, comprimir trax, forzar muslos sobre abdomen,

dilatar esfnter anal, utilizar compresas o baos de agua caliente o fra, sacudir al
recin nacido.

Paso 6: Objetivos:
Est
respirand Identificar si se requiere soporte ventilatorio.

107
 o? Acciones:

Si fue necesario estimular la respiracin es importante mantener una estrecha

vigilancia del patrn respiratorio del beb.

- Beb que respira bien: respiracin suave o llanto.

- No normal: jadeo, respiracin irregular y superficial, quejido, retraccin intercostal
o apnea.
Paso 7: Objetivos:

Iniciar Iniciar acciones para el soporte ventilatorio.

respiraci
n con Acciones:
bolsa y No se puede realizar sobre el abdomen de la madre, por lo que se debe:
mscara
1. Cortar el cordn umbilical.
2. Llevar al beb al rea de ventilacin.
3. Posicionarse a la cabecera del beb.
4. Iniciar las acciones para el soporte ventilatorio: cabeza-mscara-ventilacin.
- Cabeza:
Adecuada posicin posicin de olfateo (cabeza ligeramente extendida y
se sostiene el mentn, para ello se puede usar un rollo pequeo debajo de
los hombros del beb).

- Mscara:
Adecuada seleccin debe cubrir la boca y nariz sellando sta rea, luego
unir a la bolsa. No debe tapar los ojos.

108
 Adecuada colocacin Se inicia extendiendo el mentn con el dedo
medio y con los 4 y 5 a lo largo de la quijada se la levante y se lleva
suavemente hacia adelante (apertura area). Se posiciona entonces la
mscara sobre la punta del mentn y se cubre boca y nariz de abajo hacia
arriba. Para sostenerla se colocan los dedos pulgar e ndice sobre la
mscara (en C), sosteniendo la extensin del mentn con el ndice.

Adecuado sellamiento presionar suavemente la mscara sobre el rostro

y sosteniendo el mentn hacia la mscara.
- Ventilacin.
Apretar la bolsa con movimientos suaves (una buena ventilacin provoca
que el trax del beb se mueva al ritmo que se aprieta la bolsa).
Para asegurar la FR (40 rpm) la persona cuenta 3 tiempos iniciando con
ventilo (ah se aprieta la bolsa) y siguiendo con 2, 3 (se libera la bolsa).

Paso 8: Objetivos:

Est Evaluar si el beb empez o no a respirar con la ayuda ventilatoria tras un minuto de
respirand iniciado un soporte ventilatorio adecuado.
o?
Acciones:

Observar: patrn respiratorio, color y tono muscular

- Si mejor: ya no hay cianosis ni flacidez, puede haber movimiento y llanto.

Continuar con cuidados de rutina (ver paso 4)
- Si sigue teniendo dificultad para respirar: apnea, jadeo, quejido,
retracciones de pared torcica.
Evaluar ritmo cardiaco: a travs del pulso del cordn o FC.

109
 Contine con paso 9.

Se le llama Minuto de Oro a las actividades que permiten que el beb respire en el
transcurso del primer minuto de vida.

Paso 9: Objetivos:
Pida
ayuda y Buscar ayuda capacitada. Evaluar si la tcnica de ventilacin es adecuada, Identificar
mejore la otros problemas con el neonato.
ventilaci Acciones:
n.
1. Ventilacin adecuada?
Verificar en el orden cabeza-boca-bolsa.
Cabeza: sellamiento (escuchar o sentir si el aire se escapa a nivel de la mscara
en mejilla y nariz); o si la presin al colocar la mscara sobre el rostro gener
un aumento de la flexin de la cabeza del beb.

Boca: Si ya se reposicion y se aspiraron secreciones y sigue igual. Ahora

debemos apretar ms fuerte la bolsa para umentar la cantidad de aire.
2. Otros problemas?
Falla cardiovascular Evaluar frecuencia cardaca.

Paso 10: Objetivos:

Frecuenc
ia Evaluar frecuencia cardaca.
cardaca Acciones:
normal o
lenta? Se puede evaluar mediante:

- Palpacin del pulso del cordn umbilical.

- Auscultacin de los latidos del corazn con un estetoscopio.

FC normal: >100 lpm. contine con la vigilancia con la madre.

FC lenta: <100 lpm activar plan de emergencia.

Paso 11: Objetivos:

Activar
plan de Buscar atencin avanzada en una institucin de mayor complejidad para la atencin
110
 emergenc neonatal.
ia.
Acciones:

- Si hay FC aunque sea lenta continuar ventilacin, activar el plan de

emergencia.
- Si no hay FC considerar que se trata de un mortinato.
Hay maceracin (piel descamativa con coloracin prpura y rigidez de
extremidades) si muri antes de nacer, si muri en el transcurso del parto
no la hay.

Resumen de esta parte extendida:

111
112
 2.9. CUIDADOS EN EL PUERPERIO INMEDIATO, MEDIATO Y TARDO
Por: Reyes Rangel Patricia Lourdes

PUERPERIO Periodo que sigue a la expulsin del producto de la concepcin, en el cual los cambios anatomo-
fisiolgicos propios del embarazo se revierten al estado pregestacional. Tiene una duracin de 6 semanas o 42
das.

ETAPAS:

PUERPERIO INMEDIATO. Perodo que comprende las primeras 24 horas posparto

PUERPERIO MEDIATO. Perodo que abarca del 2do da al 7mo da posparto
PUERPERIO TARDO. Perodo que va del da 8 al da 42 posparto

CONTROLES CLNICOS A EFECTUAR A LA MUJER EN EL PUERPERIO

HOSPITALARIO:

1. Valoracin inmediata del estado general

2. Control constantes vitales: tensin arterial, pulso, temperatura
3. Control de la prdida hemtica
4. Control de la involucin uterina
5. Caractersticas de los loquis
6. Control de la miccin y de la evacuacin
7. Control del perineo y de la episiotoma
8. Control de las mamas y apoyo de la lactancia materna
9. Evaluacin del dolor: analgesia
10. Control de las extremidades inferiores: movilizacin e higiene
11. Valoracin de la dieta y suplementacin
12. Incompatibilidad de grupo sanguneo madre-recin nacido
13. Valoracin del estado emocional

CUIDADOS A SEGUIR EN EL PUERPERIO:

PUERPERIO INMEDIATO:

EN LAS PRIMERAS CUATRO HORAS POSPARTO:

La paciente se trasladar de la Sala de expulsin a la Sala de Recuperacin donde se tomarn las medidas
adecuadas segn el lugar y las condiciones existentes.

1. CARACTERSTICAS DEL SANGRAMIENTO. En este aspecto tendremos en cuenta:

- Cantidad: segn el nmero de compresas o apsitos empapados.
- Color: debe ser oscuro y de sangre fresca rutilante o uno de stos, as como se debe observar la
presencia de cogulos.
Cualquier variacin en estos parmetros nos hace pensar en complicaciones en este perodo.

113
 2. CARACTERSTICAS DEL TERO. Es propio de este momento que el tero est contrado por encima del
ombligo.

3. OTROS CUIDADOS:
El pulso arterial y la tensin: se tomarn cada media hora durante 4 horas, lo cual nos permitir
detectar alteraciones y sospechar complicaciones.
En caso que se haya practicado episiotoma debe vigilarse la herida, ya que es posible la presencia de
hematoma, lo cual se refleja por dolor en la zona y el aumento de volumen de la herida quirrgica.
En este perodo es de suma importancia medir la diuresis espontnea de la paciente (parto fisiolgico o
quirrgico), lo cual nos ayudar a evitar atona uterina por esta causa y a la vez a diagnosticar otros
problemas.
Durante estas primeras horas se le deben administrar abundantes lquidos, para reponer las prdidas
ocurridas durante el trabajo de parto y el parto. Si se trata de un parto fisiolgico e instrumentado o
uno de estos casos, se le administrar jugo o leche a la paciente; y si es parto quirrgico (cesrea) la
administracin ser por va endovenosa (dextrosa a 5 % y suero glucofisiolgico, o uno de stos).
En los casos en que sea posible debe comenzarse de inmediato la lactancia materna a libre demanda
(desde la misma mesa de parto), lo cual ayudar a la disminucin del sangramiento.
Se realizar una valoracin integral de la paciente en este perodo que nos permita, uniendo el examen
fsico y los signos vitales, tener de forma integral su evolucin y pronstico.

EN LAS PRIMERAS 24 HORAS POSPARTO: Se deben tomar las medidas siguientes:

1. Segn las caractersticas del parto, se indicar dieta libre o blanda, con el suministro de abundantes
lquidos.
2. Observar las caractersticas del sangramiento (cantidad, color y olor).
3. Medidas de asepsia y antisepsia de la regin vulvoperineal y de la regin de la herida quirrgica si
existiera, con aseo de agua estril y soluciones antispticas.
4. Movilizacin de la paciente despus de las primeras 4 horas, donde sea posible, as como de cambio de
ropa (bata).
5. Aseo general de la paciente.
6. Tomar los signos vitales: pulso, tensin arterial, y temperatura cada 4 horas.
7. Cuidado de las mamas para el beneficio de la lactancia materna.
8. Llegadas las 24 horas, valoracin de la paciente de forma integral por el mdico y el personal de mayor
calificacin teniendo en cuenta los siguientes parmetros en el estado general de la paciente y del
recin nacido:
a) Facies.
b) Coloracin de mucosas.
c) Humedad de mucosas.
d) Estado anmico.
e) Signos vitales (tensin arterial, pulso y temperatura).
f) Abdomen: inspeccin y palpacin.
g) Caractersticas del tero, loquios y perineo.
h) Diuresis (espontnea o por sonda).
i) Estado de las mamas: cantidad de secrecin lctea y palpacin.
j) Debe realizrsele los siguientes complementarios: Hb., Hto. y serologa.

PUERPERIO MEDIATO:

En la Sala de Puerperio debe estar la paciente de 3 a 5 das donde las condiciones sean favorables y durante
este perodo se tendr en cuenta:

114
 1. Valoracin diaria del estado de la purpera por el personal de mayor calificacin.
2. Observacin de enfermera.
3. Toma de los signos vitales cada 8 12 horas.
4. Mantener la lactancia materna.
5. Valorar criterio de alta a los 3 5 das. Elementos que se deben tener en cuenta:
a) Estado general.
b) Valoracin de los exmenes complementarios.
c) Signos vitales normales.
d) Caractersticas normales: tero, loquios y mamas.

PUERPERIO TARDO:

Este perodo comprende hasta 42 das en su hogar. El seguimiento se har de acuerdo con las caractersticas y
posibilidades reales en cada lugar por el personal calificado de mayor nivel. Los aspectos ms importantes son:

1. Mantener la lactancia materna exclusiva.

2. Valoracin integral de la madre y el recin nacido.
3. Se orientar sobre la planificacin familiar futura.
4. Se prohibirn las relaciones sexuales.

BIBLIOGRAFA: Velazco A. Puerperio Normal. Captulo 10

Williams. Obstetricia. 23 edicin. McGrawHill.

2.10 Evaluacin inicial del recin nacido: APGAR, Silverman-Anderson y Capurro

Por: Velzquez Gonzlez Lenny Marlene

Apgar

Silverman-Anderson: dificultad respiratoria

115
Interpretacin:
1. Recin nacido con 0 puntos, sin dificultad respiratoria.
2. Recin nacido con 1 a 3 puntos, con dificultad respiratoria leve.
3. Recin nacido con 4 a 6 puntos, con dificultad respiratoria moderada.
4. Recin nacido con 7 a 10 puntos, con dificultad respiratoria severa.

Capurro

Sistema de Puntuaciones

Forma de la Aplanada, sin Borde sup. Todo el borde sup. Pabelln totalmente -
oreja incurvacin (0 parcialmente incurvado (16 pts) incurvado (24 pts)
(Pabelln) pts) incurvado (8 pts)

Tamao de la No palpable Palpable menor Palpable entre 5 y 10 Palpable mayor de -

glndula (0 pts) de 5mm (5 pts) mm (10 pts) 10mm (15 pts)
mamaria

Formacin Apenas visible Dimetro menor Dimetro mayor de Dimetro mayor de -

del pezn sin areola (0 de 7.5 mm, areola 7.5 mm, areola 7.5 mm, areola
pts) lisa y chata (5 pts) punteada, borde no punteada, borde
levantado (10 pts) levantado (15 pts)

Textura de la Muy fina, Fina, lisa (5 pts) Ms gruesa, discreta, Gruesa, grietas Gruesa, grietas
piel gelatinosa (0 descamacin superficiales, profundas
pts) superficial (10 pts) descamacion de apergaminadas (20
manos y pies (15 pts)
pts)

Pliegues Sin pliegues Marcas mal Marcas bien surcos en mitad surcos en ms de la
plantares (0 pts) definidas en la definidas en la mitad anterior (15 pts) mitad anterior (20
mitad anterior (5 anterior, surcos en
116
 pts) mitad anterior (10 pts)
pts)

A continuacin se suman las puntuaciones obtenidas (a esta suma la llamaremos P) y se aplica la siguiente
frmula para obtener la edad gestacional estimada (que llamaremosE):

Debido a que este test tiene implicancias subjetivas, es solo una estimacin, y tiene error de
+/- 18 das.

2.11. Pasos subsecuentes y maniobras para la reanimacin del recin nacido.

Por: Quiles Martnez Betzab

Aproximadamente el 10% de los recin nacidos requiere de algn tipo de asistencia respiratoria al
momento del nacimiento y alrededor del 1% necesitan medidas avanzadas de resucitacin, podemos
identificar a dichos neonatos por medio de tres preguntas bsicas Es un neonato de trmino?, El neonato
respira o llora?, El neonato tiene buen tono muscular?, Si la respuesta a alguna pregunta es No, significa
que el RN requerir alguna otra accin por parte del reanimador siguiendo esta secuencia.

1. Pasos iniciales de la estabilizacin

(suministrar calor, colocar en
posicin para correccin de la va
area, despejar va area con En 60 seg, el minuto de oro, se
aspiracin de secreciones, secar, completarn los pasos iniciales,
estimular y reposicionar). Reevaluar e iniciar la ventilacin si se
2. Ventilacin requiere
3. Compresiones torcicas.
4. Administracin de epinefrina y/o
expansin de volumen.

La decisin de pasar de una categora a la siguiente depender de la evaluacin de esfuerzo respiratorio

(apnea, o presencia de dificultad respiratoria), y FC (mayor o menor a 100lpm), la palpacin de la base del
cordn umbilical es aceptable, se utilizan el 2ndo y 3er dedos se mide la FC por 6 seg y los latidos contados se
multiplican por 10.

El indicador ms sensible de una respuesta exitosa a cada medida empleada es la elevacin de la F.C , Cada
accin se llevar a cabo en un tiempo de 30 seg con una reevaluacin posterior de 6 seg.

117
A partir de un buen interrogatorio se pueden identificar factores de riesgo relacionados con los recin nacidos,
(Enfermedades cronicodegenerativas de la madre y sus tratamientos, infecciosas, AGO, Diabetes Gestacional,
Cuadros hipertensivos, edad, nivel socioeconmico, control prenatal, AHF, Tipo sanguneo y RH, Toxicomanas),
lo que proporciona una idea de los cuidados que requerir el neonato, por lo que permite la preparacin del
material adicional.

Pretrminos: <37 SDG. hay inmadurez pulmonar ( Ms susceptibles al dao por uso de ventilacin positiva,
inmadurez de vasos cerebrales (riesgo de hemorragia), piel delgada y mayor superficie corporal (prdida
acelerada de calor), susceptibilidad aumentada a infecciones, riesgo aumentado de sufrir choque
hipovolmico.

SECUENCIA INICIAL

CONTROL DE TEMPERATURA. Mayor cuidado con <1500g BPN (hipotermia), precalentar la sala de parto a 26,
colocar al neonato bajo calor radiante (evitar hipertermia iatrognica). Monitorizar la T. Hijos de madres
febriles mayor riesgo de depresin respiratoria perinatal, convulsiones neonatales, parlisis cerebral y aumento
de la mortalidad.

Colocar al neonato en fuente de calor con la cabeza hacia el reanimador, corrigiendo la va area con posicin
de olfateo con extensin leve (hiperextensin=obstruccin de la va area).

DESPEJAR AL VA AREA . Se recomienda que la succin inmediata al nacimiento, incluida la succin con Pera
de Pollitzer debe ser reservada para neonatos con Obstruccin obvia a la respiracin espontnea o que
requieren Ventilacin a presin Positiva.

En caso de ser necesaria la aspiracin se debe inicial con la cavidad oral (carrillos), pudiendo lateralizar la
cabeza del neonato para lograr un acmulo de secreciones mayor, en el lado que se est aspirando,
posteriormente se aspiran las narinas.

SECADO DEL NEONATO. Cefalocaudalmente, con movimiento firme de esponjeo (seca, estimula y evita la
prdida de calor), cambiar el campo hmedo por uno seco y precalentado, Si el esfuerzo respiratorio no es
efectivo, estimular frotando la espalda, o dando ligeros golpes en los talones.

La aspiracin de meconio causa neumonitis qumica, para evitarlo ase sola aspirar el meconio de las vas
respiratorias en el momento en que la cabeza del producto salga por el canal del parto prctica que en la
actualidad NO se recomienda, sino se prefiere aspirar el meconio de manera inmediata con larigoscopia directa
solo cuando el recin nacido no se encuentre vigorozo (es decir FC >100LPM, adecuado esfuerzo respiratorio y
buen tono muscular) o presente apnea y flacidez. Si el neonato es vigoroso la aspiracin de meconio
directamente no presenta ninguna mejora.

Si hay meconio y el neonato no se encuentra vigoroso- Transportar al RN a la cuna trmica, Realizar

laringoscopia directa mediante una sonda de aspiracin de 12-14F, realizar la aspiracin de la boca y la faringe
posterior, Introducir tubo endotraqueal y conectar el tubo a un aspirador de meconio., hasta que se visualice
limpio de meconio. Si el intento de intubacin se prolonga o no es exitoso se debe considerar la ventilacin con
bolsa-mascarilla.

EVALUACIN
118
FRECUENCIA CARDIACA. Debe ser en 140-10lpm. Tomar en precordio con estetoscopio o en el cordn umbilical
con dedo ndice y medio durante 6 seg y multiplicarlo por 10.

ESFUERZO RESPIRATORIO. Evaluar el color del paciente, Debe utilizarse el oxmetro de pulso conectado a la
extremidad derecha. En el caso de neonatos nacidos a trmino, se recomienda iniciar reanimacin con O2 al
100%, La administracin de oxgeno adicional debe regularse mezclando oxgeno a flujo libre a 5 lt x min,
mediante un dispositivo mascarilla o un cono de papel o una mascarilla improvisada con la mano sino se cuenta
con el equipo y aire, por un periodo de 30 seg y valorar mejora con FC, esfuerzo respiratorio y pulsioxmetro.

Si la cianosis a ha remitido- en observacin, Si despus de un ciclo de oxgeno sumplementario la cianosis

central persiste- candidato para ventilacin asistida.

Un recin nacido sano y a trmino parte de una saturacin de oxihemoglobina arterial inferior a 60% y puede
tardar ms de 10 minutos en alcanzar una saturacin superior al 90%. La hiperoxia puede ser txica ms en
prematuros.

RN apneico, F.C <100lpm, cianosis central persistente que no remiten despus de oxgeno libre y aire-
candidatos para ventilacin asistida con presin positiva mediante bolsa mascarilla con promedio de la presin
de insuflacin en RN a trmino de 30-40 cm H20, pretrmino 20-25 cm H2O, FR. 40-60 rpm, Evaluar mejora
con FC >100lpm.

Para realizar ventilacin con presin positiva (VPP) con un dispositivo de bolsa-vlvula-mascarilla adecuada al
tamao del RN, Conectada a una fuente de oxgeno preferentemente, con la va area previamente corregida
se va a sellar la mascarilla con los dedos ndice y pulgar para evitar la salida de aire con los dems dedos se
mantiene corregida la va area. Con la otra mano realizar las ventilaciones, evaluando adecuada expansin del
trax. Realizar ventilaciones por 30 seg evaluar FC, esfuerzo respiratorio, SpO2 por pulsioxmetro.

Si el RN se mantiene en <100lpm y >60 continuaremos con ventilacin asistida hasta que la FC se eleve por
arriba de 100 lpm, una vez que se consiga pasa a observacin y vigilar recurrencia.

Si el RN tiene FC:<60lpm despus de un ciclo de 30 seg con VPP con tcnica correcta. Indicadas compresiones
torcicas en el tercio inferior del esternn, lnea intermamaria y deprimir un tercio del dimetro AP del trax,4
cm, compresin con los dos pulgares, mientras los dems dedos sostienen la espalda (tcnica que genera
mayor pico sistlico y mayor perfusin coronaria, mejor percepcin de las compresiones), Otra tcnica con
dedo ndice y medio comprimir y con la otra mano sostener la espalda (permite colocacin de onfaloclisis).
Compresiones/ventilaciones 3:1, con 90 compresiones y 30 respiraciones para lograr 120 eventos en un
minuto, Reevalorar Respiracin, FC, y coloracin a los 30 seg. Si mejora FC continuaremos con VPP.

Neonato que no responde a compresiones torcicas. Administrar adrenalina (Funcin de vasopresor y

cronotrpico, dosis de 0.01 a 0.03mg/kg IV y hasta 0.1 mg/kg va endotraqueal pudiendo repetir dosis cada 3-5
min. Tan pronto como se establezca la onfaloclisis.

Expansores de volumen- cuando haya prdidas sanguneas y estados de shock y que no haya respondido a las
maniobras. Sln salina y ringer lactato en dosis de 10 ml/kg, con la posible repeticin del bolo. No se debe
interrumpir la reanimacin para la administracin de medicamentos.

119
Indicaciones de colocacin de tubo endotraqueal. Necesidad de aspiracin de meconio en un recin nacido no
vigoroso, Ventilacin asistida no es efectiva, Al momento de realizar compresiones torcicas, Necesidad de
administrar medicamentos va traqueal, hernias diafragmticas o peso menor a 1000 gr. Verificar intubacin en
epigastrio y campos pulmonares, con incremento de la F.C.

Interrumpir la reanimacin. Despus de 10 min de resucitacin sin signos de vitalidad- por alta tasa de
mortalidad y de discapacidad en el desarrollo neurolgico.

No iniciar reanimacin- en mal pronstico RN <23SDG, <400g, Anencefalia, Trisoma 13, 18.

El punto ms importante dentro de la reanimacin neonatal es la rapidez con la que se deben realizar todas las
acciones El reanimados tranquilo y respondiendo oportunamente a las situaciones de estrs.

2.12. Bioqumica y fisiopatologa de la respiracin del recin nacido:

Por: Valadez Gmez Ivn Ecatl

Durante la vida fetal los pulmones estn llenos de lquido y no tienen funciones respiratorias; sin embargo, son
fisiolgica y metabolicamente activos: simulan movimientos respiratorios, sintetizan surfactante y secretan
lquido a los potenciales espacios areos.

Cuando el balance entre la produccin y la absorcin del lquido pulmonar se altera, el crecimiento de los
pulmones se ve alterado.

A pesar de la gran diferencia de concentracin transepitelial de protenas, la secrecin de cloro a travs del
epitelio pulmonar fetal genera un gradiente osmtico que causa que el lquido se mueva de la microcirculacin
al intersticio y de aqu al espacio areo potencial, siendo al parecer esta la mayor fuerza responsable de la
produccin del lquido pulmonar intraluminal.

La concentracin de cloro en el lquido intraluminal disminuye rpidamente despus de la aparicin de las

respiraciones y alcanza los valores del plasma aproximadamente a los 30 minutos despus del nacimiento.

Fisiologa del nacimiento:

Las primeras respiraciones efectivas, denotan el paso de una respiracin lquida a una respiracin gaseosa,
cuyo objetivo final es la manifestacin de nacer.

El trabajo de parto y el parto mismo desencadenan una secuencia de eventos imprescindibles para una
adecuada adaptabilidad al nacimiento que, entre otros, inducen asfixia fetal transitoria que estimula
mecanismos bioqumicos mediados por quimiorreceptores perifricos, barorreceptores y receptores
adrenrgicos que preparan y adaptan al feto para el nacimiento.

El xido ntrico y el surfactante, importantes moduladores de la funcin pulmonar al nacimiento, inhiben

tambin la produccin de lquido pulmonar.

Despus del nacimiento, la exposicin del epitelio pulmonar a una tensin de oxgeno ms alta conduce a
incremento en la actividad de los canales de sodio, con el resultante cambio del epitelio al modo de
120
reabsorcin de sodio. Lo cual lleva como consecuencia que se mueva el lquido del espacio alveolar al
intersticio para que de ah sea absorbido al espacio vascular.

Esto se lleva en contra de un gradiente de concentracin pero facilitado por un gradiente electroqumico
resultante de la actividad de la bomba Na - K ATPasa en la membrana basolateral de la clula.

Los factores que contribuyen a que el epitelio pulmonar pase de secretar a reabsorber son:
Adrenrgicos /catecolaminas
Arginina vasopresina
PGE2
Prolactina
Surfactante
Oxgeno
Factor de necrosis tumoral
Factor de crecimiento epidrmico

Durante el pasaje a travs del canal de parto la caja torcica del recin nacido es sometida a presiones de 30 a
160 mL de agua. Esta compresin induce una eyeccin forzada de hasta 30 mL de lquido traqueal a travs de
las vas areas, lquido que no debe ser confundido con el lquido pulmonar, el cual, como se anot en prrafos
anteriores, tambin en este punto ha empezado a desalojar los espacios areos potenciales.

En la eliminacin postnatal del lquido pulmonar participan linfticos pulmonares, vasos sanguneos, vas
respiratorias altas, mediastino y espacio pleural.

La frecuencia respiratoria promedio aumenta durante los primeros diez minutos hasta 60 respiraciones por
minuto, con lmites normales de 30-106 por minuto. La frecuencia respiratoria permanece bastante constante
las primeras seis horas de vida, pero declina de manera gradual hasta una media de 40 por minuto. Pueden
ocurrir pausas respiratorias que en 90% de los casos no superan los dieciocho segundos.

2.13Anoxia del recin nacido.

Por: Rodrguez Campos Erika Berenice

La asfixia perinatal, es una condicin seria, causante de mortalidad y morbilidad significativa, as como de
discapacidades a largo plazo
La asfixia perinatal (APN) se puede definir como la agresin producida al feto o al recin nacido alrededor del
momento del nacimiento por la falta de oxgeno y/o de una perfusin tisular adecuada. Esta condicin conduce
a una hipoxemia e hipercapnia con acidosis metablica significativa. h
Un tercio de toda la mortalidad global infantil en los menores de cinco aos corresponde a muertes durante el
perodo neonatal. Adems, es causante de mltiples alteraciones importantes en la funcin neurolgica
Patognesis de la asfixia perinatal

La principal fuente energtica del cerebro fetal y neonatal es la glucosa, la cual es aportada de forma continua
a este rgano por mecanismos de transporte facilitado desde los capilares cerebrales hasta el citoplasma
neuronal. Aqu las molculas de glucosa entran a la va glucoltica para la generacin de piruvato, acetil-CoA y
finalmente NADH, fuente de electrones. Los electrones ingresan a la mitocondria pasando a travs de la cadena

121
de enzimas del citocromo en la membrana interna mitocondrial; en este proceso, se genera ATP. El 95% del
ATP generado en la mitocondria se consume presumiblemente en la membrana celular.

Falla energtica primaria

Durante un episodio agudo de hipoxia-isquemia cerebral, el metabolismo celular se realiza anaerbicamente.

El piruvato es metabolizado a lactato, el cual se acumula en el citoplasma neuronal, produciendo un descenso
en el valor del pH. La actividad elctrica de la corteza es rpidamente inhibida, mantenindose las funciones en
el tallo cerebral. La clula empieza a presentar edema, debido a falla de la bomba sodio-potasio dependiente
de ATP. Este proceso llamado falla celular primaria es de duracin variable, dependiendo de la intensidad de la
lesin inicial. Si los fenmenos hipxico-isqumicos son producidos por eventos agudos catastrficos, como
ruptura uterina o prolapso de cordn, el deterioro fetal es rpido. Sin embargo, el parto inmediato
acompaado de una reanimacin efectiva del neonato puede detenerla progresin de la lesin cerebral
neonatal.

Falla energtica secundaria

Alrededor de las 24 horas de producida la lesin inicial, empieza a presentarse una disminucin progresiva de
la concentracin de los niveles de fosfatos de alta energa ATP y fosfocreatina, indicando una alteracin en el
proceso de fosforilacin oxidativa a nivel mitocondrial.

Este proceso contina inexorablemente a pesar del aporte constante de oxgeno y glucosa al cerebro. Los
electrones se acumulan en la cadena de enzimas del citocromo, mientras los niveles de lactato intracelular
aumentan.

La elevacin del lactato es mayor en el tlamo y en los ncleos de la base que en la sustancia blanca,
posiblemente por la demanda metablica mayor de estas reas.

El desarrollo de la falla energtica secundaria es paralelo a la aparicin de actividad elctrica paroxstica y a la

generacin de convulsiones.

Esto es secundario a la excesiva liberacin de neurotransmisores excitatorios, como glutamato y aspartato,

desde la hendidura presinptica, y a la despolarizacin de la membrana celular debido a la falla de la bomba
sodio-potasio dependiente de ATP.

La actividad elctrica paroxstica se acompaa de una cascada de eventos citotxicos

La Asociacin Americana de Ginecologa y Obstetricia y su par de Pediatra han definido la asfixia como un
cuadro caracterizado por cuatro componentes, que deben estar todos presentes para poder diagnosticarlo:

Acidosis metablica (pH < 7,00).

Puntaje de Apgar entre 0-3 despus del quinto minuto.
Signos neurolgicos en el perodo neonatal (hipotona, convulsiones, coma, etc.).
Complicaciones sistmicas en diferentes rganos en el perodo neonatal (sistema nervioso central,
renal, pulmonar, cardiovascular, gastrointestinal, metablico y hematolgico).

122
Adems, son importantes los antecedentes de alteracin del monitoreo materno, lquido amnitico
meconiado, necesidad de reanimacin, intubacin orotraqueal.

Problemas que pueden alterar una transicin normal:

Que el recin nacido no respire lo suficiente como para forzar la salida del lquido del alveolo; o que
la entrada de aire al alveolo este bloqueada por meconio, lo que produce hipoxemia.
Perdida excesiva de sangre o pobre contractilidad cardiaca o bradicardia por hipoxia o isquemia lo
que produce hipotensin sistmica.
Falta de oxgeno o falla en la expansin pulmonar lo que desencadena una constriccin sostenida de
las arterias pulmonares, disminucin de la perfusin pulmonar y tisular

Aproximadamente 10% de los recin nacidos requiera algn tipo de asistencia respiratoria al momento del
nacimiento y alrededor del 1% necesitan maniobras avanzadas de resucitacin.

2.14. Anatoma de las vas respiratorias y vasos de los miembros inferiores del neonato.
Por: Edith Paola Vara Cisneros

VIA AREA SUPERIOR

El tracto respiratorio se inicia con las cavidades oral y nasal formando la faringe, la faringe se conecta al
esfago y a la laringe, la laringe se contina dentro del trax en forma de una estructura cilndrica
llamada trquea, la cual se divide en bronquios derecho e izquierdo. El bronquio contina dividindose
aproximadamente 23 veces ms, hasta los bronquios y los alvolos terminales. La laringe est formada
por cartlagos y tejido conectivo.
La glotis es el rea alrededor de la cual se encuentran las cuerdas vocales, el rea subgltica es aquella
que se encuentra directamente debajo de las cuerdas vocales, la parte ms estrecha de la va area es
el cartlago cricoides localizado en la regin subgltica de la laringe. Las cuerdas vocales estn cerradas
durante la fase final de la espiracin pero se abren durante el inicio de la fase de la inspiracin.
En el recin nacido la va area superior es ms pequea y anatmicamente diferente a la del adulto.
La lengua es relativamente ms grande, ocupando completamente la cavidad oral y orofarngea. Los
neonatos tienen narinas estrechas y respiran obligadamente por la nariz, ya que la epiglotis se
encuentra en una posicin alta muy cerca del paladar blando dificultando la respiracin oral. Esta
condicin dura hasta los 2 a 6 meses de edad. Los neonatos tienen muy poco tejido linfoide en la va
area superior. Las amgdalas y las adenoides se desarrollan durante el segundo ao de la vida y
generalmente alcanzan su mayor tamao entre los 4 y los 7 aos de edad, para finalmente alcanzar su
involucin.
En el neonato, la laringe est localizada en una posicin alta y el cuerpo del hueso hioides est situado
aproximadamente a nivel del disco intervertebral de la tercera y cuarta vrtebras cervicales. A medida
que crece el lactante la glotis se mueve caudalmente. La posicin alta de la epiglotis y la laringe
permite que el lactante respire y degluta simultneamente. La laringe tambin se diferencia en varios
123
 aspectos, la epiglotis tiene la forma de una U y sobresale de la laringe en un ngulo de 45 . Debido a
que la laringe del lactante es alta y tiene una inclinacin anterior.
La laringe en un nio menor de 8 a 10 aos tiene forma de un cono truncado en cuya base se
encuentra su parte ms estrecha, el anillo cricoides; en contraste, la laringe en adultos es de forma
cilndrica, siendo las cuerdas vocales su porcin ms estrecha. En este principio se basa el hecho de que
en los menores de 7 a 8 aos de edad, los tubos endotraqueales preferentemente son sin manguito y
el de buscar un escape de aire a una presin de 20 centmetros de agua. Estas dos precauciones evitan
la presin excesiva sobre este anillo rgido y con ello el riesgo de crup despus de la extubacin y de
estenosis subgltica.
Las cuerdas vocales del lactante se encuentran inclinadas. Dndole a la comisura anterior una posicin
caudal con relacin a la comisura posterior, esto algunas veces ocasiona que en el momento de
intubacin el tubo endotraqueal se atore en este punto.
En el lactante la direccin de la trquea es caudal y posterior, mientras que en el adulto es medial y
recta, consecuentemente, en el nio la aplicacin de presin en el cartlago cricoides es ms efectiva y
mejora la visin de la glotis. La distancia entre la carina y las cuerdas vocales es de tan solo 4 a 5
centmetros, por lo tanto se debe tener extremo cuidado al fijar el tubo traqueal, ya que la punta de
ste puede moverse alrededor de 2 centmetros al flexionar o extender la cabeza. Esto pudiera
ocasionar que el tubo se salga de la trquea o se avance hacia el bronquio derecho. 1 mm de edema en
la trquea de un neonato reduce el radio de 2.1 a1.1 mm, aumenta la resistencia al flujo de aire
aproximadamente 25 veces.
En lactante y nios mayores el bronquio principal derecho es menos angulado que el izquierdo. Por lo
tanto, el bronquio derecho es intubado ms frecuentemente durante la intubacin endotraqueal no
intencional. Tambin el bronquio derecho es ms propenso a alojar un cuerpo extrao
accidentalmente inhalado por el nio.
Desde el punto de vista estructural, la va area respiratoria incluye tejidos blandos y elementos seos.
La cavidad bucal es una "caja" delimitada por estructuras seas de los maxilar superior e inferior y est
llena en cierta medida por los elementos blandos como la "lengua" de tal forma que la relacin cavidad
bucal/lengua nos puede dar una idea de la posibilidad de obstruccin de la porcin alta de las vas
respiratorias. Las anormalidades del maxilares superior e inferior pueden disminuir el volumen de la
cavidad bucal, cuando est afectada por algn proceso patolgico.
Otro componente importante es la articulacin temporomandibular, la cual constituye la "bisagra" de
la parte alta de las vas respiratorias. La Fusin de la articulacin temporo-mandibular, congnita o
adquirida a consecuencia de algn traumatismo, esta no cambiar el acceso a la cavidad bucal.
La ltima estructura sea por considerar es la columna vertebral, para poder alinear los ejes larngeos
farngeos y el oral, se requieren de la funcin de la articulacin atlanto-occipital, los trastornos
congnitos o adquiridos de esta estructura dan origen a no-desplazamiento de dicha articulacin y con
ello problemas para la intubacin orotraqureal.
Los efectos de masa provenientes de tejidos blandos se dividen en varias categoras, pueden ser
congnitas o adquiridas, la macroglosia, cuando llena la cavidad bucal dificulta la visualizacin de la
laringe, algunas otras patologas en donde se presenta son el Sndrome de Beckwith-Wiedmann, el
Sndrome de Down, Sturge-Weber, los tumores de tejidos blandos, etc.

124
VA AREA INFERIOR.
Durante la etapa fetal, el patrn del rbol bronquial completa su desarrollo al final de la semana 16 de
la gestacin. Los alvolos se desarrollan ms tarde e incrementan en nmero hasta la edad de los 8
aos, para luego solamente aumentar en tamao hasta que la cavidad torcica completa su desarrollo.
La gran flexibilidad de la pared torcica en los neonatos y lactantes, aumenta el trabajo respiratorio.
Esta flexibilidad es atribuida a las costillas blandas y no calcificadas, las cuales se articulan con la
columna vertebral y al esternn en ngulo recto. En el adulto las costillas se articulan en ngulo agudo
haciendo ms eficiente la excursin de la pared torcica.
El diafragma, aunque con ciertas desventajas, es el sostn principal de la ventilacin en el neonato.
Proporcionalmente tiene menos fibras musculares tipo I, que el diafragma de los nios mayores de 2
aos, por lo que su mecanismo de contraccin es menos eficiente y se fatiga ms rpidamente

VASOS MIEMBROS INFERIORES

Ramas Extrapelvicas De La Iliaca Interna
o Obturatriz
o Glutea Superior
o Glutea Inferior
o Pudenda Interna
Obturatriz
o Anterior
Aductores
Obturador Externo
Gracil
o Posterior
Rama Pelvica
Membrana Obturatriz
Acetabulo
Cabeza Del Femur
Ramas Musculares
Obt Externo
Aductores
Art Glutea Superior
o Superficial
Gluteo Medio
o Profunda
Gluteo Medio
Gluteo Menor
Art Glutea Inferior
o R Ascendente
Anast Con Glutea Superior
o Art Satelite Del Nervio Ciatico
R Terminal Inferior
o Gluteo Mayor
R Terminal Inferomedial
o Gluteo Mayor, Gemelos,Obt Interno, Cuadrado Femoral.
Art Pudenda Interna
Ramos Para El Gluteo Mayor
125
 Art Femoral
Art Epigastrica Superficial
Circunfleja Iliaca Supericial
Art Pudenda Externa Superficial
Art Pudenda Externa Profunda
Art Femoral Profunda
Art Descendente De La Rodilla

Epigastrica Superficial
Tejido Celular Subcutaneo De La Pared Del Ombligo
Art Circunfleja Iliaca Supericial
Tegumentos De La Pared Abdominal Lateral
Art Pudenda Externa Superficial
Tegumentos Del Escroto, Labios Mayores
Arteria Pudenda Externa Profunda
Escroto Y Labios Mayores
Art Femoral Profunda
Art Musculo Cuadriceps
o Cuadriceps Y Sartorio
Art Circunfleja Femoral Lateral
o Recto Femoral
o Art Cadera E Iliofemoral
o Tensor De La Fascialata
o Vasto Lateral
Artcircunfleja Femoral Media
Musculos Vecinos, Acetabulo
Art Perforantes
Atraviesan Los Aductores Y Term Inan En La Cara Posterior Del Muslo
Art Descendente De La Rodilla
Rama Safena
o Acompaa Al Nervio Safeno
Profunda Y Articular
o Cara Medial De La Articulacion De La Rodilla
Profunda Y Muscular
o Vasto Medial Y Cuadriceps
Art Poplitea
Art Superiores De La Rodilla
Art Media De La Rodilla
Art Inferiores De La Rodilla
Art Rotuliana
Art Surales
Art Superiores De La Rodilla
Superior Lateral
o Musculo Cuadriceps Y Para La Rodilla
Superior Media
o Ligamentos Plano Adiposos Espacio Intercondileo
Rama Profunda
o Cara Medial Y Antrior De La Rodilla

126
Art Inferior De La Rodilla
Inferior Medial
o Parte Anterolateral De La Rodilla
Inferior Y Lateral
o Parte Anterolateral Y Lateral De La Rodilla
Red Rotuliana
Rama Profunda Articular De La Descendente De La Rodilla
Recurrente Tibial Anterior
Recurrente Tibial Posterior
Recurrente Peronea
Art Surales
Medial Y Lateral
o Para Las Cabezas Del Musculo Gastrocnemio
Art Tibial Anterior
Art Recurrente Tibial Posterior
Recurrente Tibial Anterior
Recurrente Peronea Anterior
Art Maleolar Anterior Medial
Maleolar Anterior Lateral
Recurrente Tibial Anterior
Contribuye A Formar La Red Rotuliana
Recurrente Tibial Posterior
Cara Anterior De La Articulacion Tibiopperonea
Recurrente Peronea Anterior
Se Ramifica En La Cara Lateral De La Rodilla
Maleolar Anterior Medial
o Termina En El Maelolo Medial
Maleolar Anterior Lateral
o Para Ael Maleolo Lateral, Donde Se Anstomosa Peronea Y Tarsiana
Arteria Dorsal Del Pie
Lateral Del Tarso
Art Del Seno Del Tarso
Tarsiana Media
Art Arqueada
Metatarsiana Del 1er Espacio Interoseo
Lateral Del Tarso
o Irriga El Borde Lateral Del Pie
Art Del Seno Del Tarso
o Se Dirige Al Seno Del Tarso
Tarsiana Media
o Borde Medial Del Pie
Arteria Arqueada
Curva En El Dorso Del Tarso
o Art Metatarsiana S Dorsales
Art Digitales
Metarasiana Dorsal Del 1er Espacio
Digitales Para El Dedo Gordo
Tronco Tibioperoneo
o Recurrente Tibial Medial
127
 Para Condilo Medial Se Anstomosa Con Art Inf Medial De La Rodilla
Nutricia De La Tibia
o Para El Hueso Correspondiente
Art Peronea
o Ramas Colaterales
Nutricia Del Perone
Rama Anstomotica Con La Tibial Posterior
Terminales
o Rama Perforante
Anast Con La Maleolar Anterior Lateral
Peronea Posterior
o Anastomosa Con La Perforante, Maleolar Lateral, Tarsiana Lateral y Plantar Lateral
Tibial Posterior
o Ramas Musculares
o Rama Supramaleolar Para Nastomosarse Con La Peronea
o Maleolar Medial
o Ramas Calcaneas
Art Plantares
Plantar Lateral
o Forma El Arco Plantar Profundo
Ram Colaterales
o Ramas Perforantes Posteriores
o Art Digital Plantar Del 5to Dedo
o Art Metatarsianas Plantares De Espacios 2,3,4
o Art Metatarsiana Plantar Del 1er Espacio
Art Plantar Medial
Se Dirige Hacia Los Dos Bordes Del Dedo Gordo.

Bibliografa

- Consultorio medico.//http://www.consultoriomedico.info/am.aspx?secc=trafico&id=123//
- Gray, anatoma, 20010, 2da edicin, Elsevier

2.15-Importancia de la reanimacin cardiopulmonar para prevenir asfixia perinatal como causa

de morbimortalidad neonatal.
Rivera Velzquez Jahir Erick

INTRODUCCIN.

En la transicin de la vida intrauterina a la extrauterina tienen lugar cambios complejos que habitualmente, se
realizan con relativa facilidad. Sin embargo, aproximadamente 10% de los nios no podrn mantener un
adecuado intercambio gaseoso antes, durante e inmediatamente despus del parto. Se produce en estos casos
el cuadro conocido como asfixia perinatal, que generalmente comprende una combinacin de hipoxemia,

128
hipercarbia e insuficiencia cardiocirculatoria. Alrededor de 1 milln de muertes al ao se atribuyen a la asfixia
perinatal en todo el mundo, y se estima que la forma ms grave de afectacin cerebral ocurre en alrededor de
1% de los recin nacidos a trmino.

Problemas que pueden alterar una transicin normal:

Que el recin nacido no respire lo suficiente como para forzar la salida de liquido del alveolo; o que la entrada
de aire al alveolo este bloqueada por meconio, lo que produce hipoxema.

Perdida excesiva de sangre o pobre contractilidad cardiaca o bradicardia por hipoxia e isquemia lo que produce
hipotensin sistmica.

Falta de oxigeno o falla en la expansin pulmonar lo que desencadena una constriccin sostenida de las
arteriolas pulmonares, disminucin de la perfusin pulmonar y tisular.

Aproximadamente el10% de los recin nacidos requiere de algn tipo de asistencia respiratoria al momento del
nacimiento y alrededor del 1% necesitan medidas avanzadas de resucitacin; podemos identificar a dichos
neonatos por medio de tres preguntas bsicas:

Es un neonato de trmino?

El neonato respira o llora?

El neonato tiene buen tono muscular?

Si la respuesta a estas preguntas es SI significa que el neonato no necesita reanimacin y se podr iniciar la
atencin de rutina:

1. Proporcionar calor, ya sea en cuna radiante o lmpara de chicote.

2. Despejar va area (si es necesario).

3. Secar.

4. Evaluar coloracin, esfuerzo respiratorio y actividad.

Por el contrario si la respuesta a alguna de las preguntas es NO significa que el recin nacido requerir alguna
otra accin por parte del reanimador las cuales se encuentran dentro de la siguiente secuencia:

1. Pasos iniciales de estabilizacin (suministrar calor, colocar exposicin para correccin de va area, despejar
va area mediante aspiracin de secreciones, secar, estimular y reposicionar).

2. Ventilacin.

3. Compresiones torcicas.

129
4. Administracin de adrenalina (epinefrina) y/o expansin con volumen.

Se precisan aproximadamente 60 segundos (El minuto de oro) para completar los pasos iniciales, reevaluar e
iniciar la ventilacin si se requiere. La decisin de pasar de una categora a la siguiente depender de la
evaluacin de 2 signos vitales: esfuerzo respiratorio (apnea, presencia o ausencia de dificultad respiratoria) y
frecuencia cardiaca (mayor o menor de 100 latidos por minuto).

La frecuencia cardiaca se evala auscultando el precordio; sin embargo si no se cuenta con estetoscopio, la
palpacin de la base del cordn umbilical para una estimacin rpida es aceptable; se utilizan el 2o y 3er dedos.
Se mide la frecuencia cardiaca por un periodo de 6 segundos y los latidos contados se multiplican por 10.

Una vez que se ha determinado el uso de ventilacin con presin positiva (VPP) u oxgeno suplementario, la
evaluacin se har tomando en cuenta 3 caractersticas vitales: frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio y
estado de oxigenacin. ste ltimo se determina con un oxmetro de pulso.

IMPORTANTE: El indicador ms sensible de una respuesta exitosa a cada medida empleada es la elevacin de
la frecuencia cardiaca.

NOTA: El motivo de la modificacin en las caractersticas vitales que se toman en cuenta es debido a que la
evaluacin del color es subjetiva.

Cada accin se llevara a cabo en un tiempo de 30 segundos con una reevaluacin posterior de 6 segundos.

2.16 OSTEOCLISIS, INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Por: SAGAON CORNEJO CESAR EDUARDO

Acceso vascular para la infusin de frmacos y lquidos.

Segunda opcin en vas de acceso difcil en medio extrahospitalario

Su utilizacin se basa en el hecho de que la cavidad medular de los huesos largos est ocupado por una rica red
de capilares sinusoides que drenan
aun gran seno venoso central, que no
se colapsa ni siquiera en
situacin de RCP, pasando los
frmacos y lquidos a la
circulacin general con rapidez similar
a como lo haran en cualquier vena
perifrica

Indicaciones:

Pacientes crticos de cualquier edad

cuando no se pueda establecer una va
130
venosa de forma rpida.

En condiciones crticas:

Quemados, atrapados, politraumatizados, PCR (++ 2 minutos de reanimacin en adultos y 1 min en nios)

Medicina de emergencias y catstrofes)

Contraindicaciones:

Celulitis u osteomielitis en sitio de aplicacin

Fractura en extremidad

Osteopretosis u osteogenesis imperfecta

Huesos de las extremidades inferiores en los pacientes con traumatismo abdominal grave

Puncin previa

Osteoporosis

Dao vascular

Quemaduras en el sitio de aplicacin

Tumores seos

Utilidades: Administracin medicacin, Infusin de soluciones, trasfusiones, toma de muestras de sangre,

fuente de informacin diagnostica (determinacin de gases, valores qumicos, electrolitos, hematocrito y
hemoglobina)

Lugares recomendados para la inyeccin sea:

En menores de 8 aos: extremidad proximal de la tibia.

Mayores de 8 aos: malolo tibial

Otras alternativas: Esternn, metafasis posterior

distal del radio, cabeza anterior del humero,
clavcula, cresta iliaca.

Colocacin:

Introducir la aguja (recomendacin general)

1 cm en nios

2 cm en adultos

BIG-pistola de inyeccin intraosea

131
Nio de 0 a 6 aos (roja- aguja 18G)

Tibia proximal: 1 a 1.5 cm

Tibia distal: 0.75 a 1 cm

Nios de 6 a 12 aos (roja-aguja 18 G)

Tibia proximal: 1.5 cm

Tibia distal: 1 cm

Cabeza del humero: 1.5 cm

BIG- Pistola de inyeccin intraosea

Nio mayor de 12 aos y adulto (azul-15G)

Tibia proximal: 2.5 cm

Tibia distal: 2 cm

Radio distal: 1.5 cm

Cabeza del humero: 2.5 cm

Los flujos a travs de un sistema de IIO son variables en funcin de mltiples factores como:

La zona de insercin

Edad

Peso del paciente

Tipo de aguja

Par mantener un flujo ptimo se recomienda mantener una presin de hasta 300 mmHG en el sistema de
infusin.

132
 2.17 MATERIAL PARA TRABAJO DE PARTO

Por: Ojeda Granados Efrain

Material para el trabajo de parto

1. Se recomienda que estn disponibles equipos estriles para partos.

A. Cordones o broches para ligadura del cordn umbilical.
B. Mquina de afeitar o tijeras afiladas.
C. Material para la higiene de manos - solucin para higiene de las manos a base de alcohol o barra de jabn.
D. Ropa limpia para secar y envolver al neonato.
E. Bolsa mscara de tamao neonatal u otro dispositivo capaz de proveer presin positiva controlada con
mscaras faciales de tamao adecuado.
F. El uso de tubos endotraqueales, laringoscopios, equipos para administracin intravenosa (IV) y medicaciones
est determinado por la disponibilidad de insumos y personal capacitado para utilizarlos.
2. Equipo para proveer ventilacin a presin positiva con capacidad de brindar varias concentraciones de
oxgeno, hasta 100%:
Bolsa autoinflable (siempre). Reanimador con pieza en T y bolsa de anestesia. Fuente de oxgeno con flujmetro
(flujo hasta 10 L/ min). Fuente de aire comprimido. Mezclador de oxgeno y aire comprimido. Mscaras faciales
de diferentes tamaos para recin nacido de trmino y prematuro (preferentemente mscaras de siliconas, de
borde acolchado y anatmicas).
3. Equipo de intubacin
Laringoscopio con hojas rectas, N 0 (prematuros) y N 1 (trmino). Lmparas y pilas de reemplazo para
laringoscopio. Tubos endotraqueales 2,5 3,0 3,5 4,0 mm de dimetro interno. Estilete o mandril
(opcional). Tijeras. Cinta adhesiva o sistema de fijacin para tubo endotraqueal. Alcohol y algodn. Detector de
CO2. Mscara larngea (no recomendable en prematuros de < 2000 g) tamao 1.
4. Medicamentos
Adrenalina 1:1000 (1 mg/ ml) ampollas de 1 ml. Debe diluirse en 10, llevando a concentracin de 1:10.000.
Cristaloides isotnicos (solucin salina normal) para
expansin de volumen. Dextrosa 10%, 250 ml. Solucin salina normal para lavado. Material para canalizacin
de vasos umbilicales: - Guantes estriles. - Bistur o tijeras. - Solucin antisptica. - Cinta umbilical. - Catteres
umbilicales 3,5F y 5F. - Llave de tres vas. Jeringas, 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml. Agujas 25, 21, 18 G o dispositivo de
puncin para sistema sin aguja.
5. Miscelneas Guantes y proteccin personal adecuada. Cuna con fuente de calor radiante u otra fuente de
calor. Superficie de reanimacin firme y acolchada. Oxmetro de pulso, sensores. Reloj con segundero
(cronmetro opcional). Campos o toallas. Estetoscopio (preferentemente neonatal). Cinta adhesiva de 1 o 2 cm
de ancho. Monitor cardaco y electrodos. Va area orofarngea (tamao 0, 00, y 000, de 30, 40 y 50 mm de
largo). Envoltorio de plstico (prematuros extremos). Incubadora de transporte para mantener la temperatura

133
del recin nacido durante el traslado a Neonatologa. Oxgeno y aire comprimido de transporte. Oxmetro de
pulso para traslado.

134
 CASO 3

Federico y el Infarto

3.1 IDENTIFICAR SNTOMAS Y CAUSAS DEL PARO CARDIORRESPIRATORIO

Por: Torres Romn Cinthya Carolina

DEFINICIN.

Detencin sbita y brusca de la actividad miocrdica y ventilatoria, que determina una brusca cada del
transporte de oxgeno a los tejidos, por debajo de los niveles compatibles con la vida.

SNTOMAS

Prdida brusca de la conciencia.

Ausencia de pulsos centrales (carotideo, femoral, etc...).

Cianosis.

Piel plida.

Apnea y/o gaspings (respiracin en boqueadas).

Midriasis parcial, a los 2 a 3 minutos la dilatacin es total y no hay reaccin a la luz.

CAUSAS:

Cardiovasculares

IAM. Ms frecuente*, Disrritmias.( FV/ TVSP, bradicardias, Bloqueos A-V II y II grado), Embolismo Pulmonar,
Taponamiento Cardiaco.
135
 Hipoxia. Es la segunda causa ms
Respiratorias frecuente. Experimentalmente la
hipoxia produce apnea cuando la
PaO2 baja de 30 mmHg y paro
Obstruccin de la va area, depresin del Centro cardaco en asistolia al llegar a 15
Respiratorio, broncoaspiracin, ahogamiento o asfixia, mmHg. Las afecciones agudas del
pulmn pueden causar apnea por
neumotrax a tensin, insuficiencia respiratoria.
fatiga muscular inspiratoria seguida
de paro cardaco hipxico.

Metablicas

Hiperpotasemia, hipopotasemia, hipercalcemia, hipermagnesemia.

Traumatismo

Craneoenceflico, torcico, lesin de grandes vasos, hemorragia Interna o externa.

Shock

Hipotermia

Iatrognicas
Sobredosificacin de agentes anestsicos.

Pueden provocar paro cardaco en asistolia o

fibrilacin ventricular. La acidemia metablica
extrema (pH < 6,9) determina PCR en asistolia. La
alcalemia metablica intensa (pH > 7,8) puede
inducir paro cardaco por fibrilacin ventricular. Una
hipoglicemia menor de 30 mg/dl mantenida por ms
de 2 horas puede provocar paro en asistolia.

BiBLIOGRAFA:

136
Dr. Pedro E. Nodal Leyva, Dr. Juan G. Lpez Hctor, Dr. Gerardo de La Llera Domnguez Paro cardiorrespiratorio
(PCR). Etiologa. Diagnstico. Tratamiento Rev Cubana Cir 2006; 45 (3-4)

3.2 Tcnica de reanimacin cardiopulmonar avanzado. Posibles complicaciones del

procedimiento en urgencias.
Por: Morales Vzquez Ilse Lizzet

El soporte vital cardiovascular avanzado (SVCA) consiste en una serie de intervenciones realizadas en un
paciente con paro cardiaco con el objetivo de proporcionar y devolverle una oxigenacin, ventilacin y
circulacin eficaces, sin que queden secuelas en la funcin neurolgica.

Se debe realizar de manera sistematizada:

a) Reconocimiento inmediato del paro cardiaco y activacin del Servicio de Emergencia

b) Realizar RCP de forma temprana con nfasis en las compresiones torcicas
c) Desfibrilacin rpida
d) Soporte vital avanzado eficaz
e) Atencin integral despus del paro cardiaco

El SVCA se debe realizar despus de la evaluacin primaria con el Soporte Vital Bsico, en caso de que se
necesiten tcnicas ms avanzadas o invasivas de evaluacin y tratamiento.

Las intervenciones para va area pueden incluir un tubo combinado esofagotraqueal, mascarilla
larngea o intubacin traqueal.
Las interveciones circulatorias avanzadas pueden incluir el uso de frmacos para controlar el ritmo
cardiaco y la presin arterial.

137
138
139
Arritmias desfibrilables

Estas arritmias corresponden al 75-80% de todos los paros cardiorespiratorios en adultos. Su deteccin debe
ser oportuna ya que un minuto de retraso en la descarga elctrica corresponder al 7-10% de disminucin en
su supervivencia. Se caracterizan por la aparicin de oscilaciones irregulares con una frecuencia de entre 200-
300 lpm. No pueden distinguirse complejos QRS ni segmento ST. La cardiopata isqumica es la causa ms
frecuente.

TVSP (taquicardia ventricular sin pulso)

FV (fibrilacin auricular)

Arritmias no desfibrilables

Asistolia
Las causas bsicas pueden deberse a: hipoxia, acidosis previa al paro, txicos, sobredosis de frmacos,
hipo o hiperpotasemia e hipotermia. Pero debe descartarse previamente una fibrilacin ventricular
fina, o un error en la conexin de los electrodos.
Nunca debe desfibrilarse una asistolia, pues la poca posibilidad de recuperacin que tiene el
miocardio, se ve limitada por el aturdimiento que le produce el choque elctrico.

AESP (actividad elctrica sin pulso) o tambin llamada disociacin electromecnica.

Se deben detectar las causas reversibles del paro:

Las H Las T

Hipovolemia Neumotrax a tensin

140
 Hipoxia Taponamiento cardiaco
Ion Hidrogeno (acidosis) Toxinas
Hipocalemia/ Hipercalemia Trombosis pulmonar
Hipotermia Trombosis coronaria

141
Complicaciones del RCP
Distensin gstrica
Aspiracin de contenido gstrico
Fracturas costales
Fractura esternal
Separacin costocondral
Neumotrax secundario a fractura costal
Hemotrax
Contusin pulmonar y/o cardiaca
Desgarro heptico
Rotura tarda de bazo
Rotura de estmago
Embolia grasa

Bibliografa empleada:

o American Heart Association (2011). Advanced Cardiovascular Life Support Provider Manual. Barcelona,
Espaa.
o Soporte vital cardiovascular avanzado. CECAM. Disponible en prcticas de 4to ao.

142
 3.3 Tcnica correcta para realizar la intubacin endotraqueal. Indicaciones y complicaciones.
Olivares Ros Josselyn Anai

La intubacin endotraqueal es un procedimiento en el cual se introduce una cnula a travs de la va area

para permeabilizarla.

Usos:

Soporte vital avanzado.

Proporcionar O2.
Ventilacin con presin positiva.
Aspirar secreciones.
Evitar broncoaspiracin.
Administracin de frmacos si no est disponible va IV.

Indicaciones:

Obstruccin de va area: trauma torcico, edema, infeccin, tumores, cuerpo extrao, espasmo,
estenosis.
Proteccin de va area: deterioro neurolgico, Glasgow <8, trauma craneoencfalico.
Insuficiencia respiratoria con FR <10 rpm o >30 rpm.
Asegurar ventilacin y oxigenacin.
Teraputica: ventilacin electiva en paciente con asma y edema cerebral (hipoventilacin).
Anestesia general.
Reanimacin cardiovascular avanzada.
Hipoventilacin: apnea, EPOC, choque, asma.
Hipoxias: edema pulmonar, insuficiencia cardaca, inhalacin txica, sepsis.
Datos de dificultad respiratoria grave: uso de msculos accesorios, tiraje intercostal.
Quemaduras de va area.
Gasometra: PaO2 <50 mmHg; Pa CO2 > 60 mmHg; pH <7.25

Contraindicaciones:

Quemaduras de la cavidad oral, trauma maxilofacial o lesin facial grave que impida la apertura de la
mandbula.
Epiglotitis
Fracturas de base de crneo.
Lesiones obstructivas nasales o de la faringe.
Epistaxis moderada o grave.
Sospecha de inestabilidad atlantoaxial o lesin espinal cervical.
Sangrado supragltico.
Impedimento anatmico.
Trismus.

143
Complicaciones:

Precoces.
o Avulsin dental.
o Hemorragia nasal.
o Perforacin o laceracin.
o Hematoma de cuerdas vocales.
o Aspiracin.
o Intubacin selectiva de un bronquio esofgica.
o Inestabilidad autonmica.
o Activacin del reflejo vagal.
o Edema, ulceracin, estenosis y espasmo.
o Obstruccin mecnica.
o Hipoxia.
o Arritmias.
o Paro cardiorespiratorio.
Tardas
o Inflamacin mandibular, orofaringe.
o Disfagia.
o Lesiones traqueales.
o Parlisis de la lengua y cuerdas vocales.
o Lesin neural, ulceracin de la mucosa.
o Granuloma, polpos larngeos traqueomalacia.
o Estenosis.
o Infeccin.

Secuencia Rpida (7PS)

1. Planificacin y preparacin del material (verificar funcionamiento).

a. Laringoscopio y hojas de laringoscopio (rectas Miller- o curvas Macintosh-) seleccionar
hoja adecuada (adultos: 7-8 7.5-8.5); ensamblar laringospio, verificar que funcione.
b. Cnulas endotraqueales (Rush) insuflar globo, lubricar cnula.
c. Gua semirrgida introducirla en la cnula y verificar que no rebase la mitad del globo de
cnula.
d. Cnulas orofarngeas (Guedel o Berman).
e. Mascarilla-vlvula-bolsa-reservorio.
f. Lubricante.
g. Fuente de oxgeno.
h. Sistema y sondas de aspiracin.
i. Jeringas de 5-10 cm-
j. Material para fijacin del tubo orotraqueal.
k. Frmacos para facilitar la intubacin (benzodiacepinas o miorrelajantes, lidocana).
l. Carro de paro con monitor.
m. Estetoscopio.
n. Ventilador.
2. Premedicacin.
a. Pretratamiento

144
 i. Lidocana: 1-1.5 mg/kg 3 minutos antes (ms usado).
ii. Vecuronio: 0.01 mg/kg.
iii. Succinilcolina: 0.1 mg/kg.
iv. Atropina: 0.01-0.02 mg/kg.
v. Esmolol: 2mg/kg.
b. Sedacin
i. Midazolam:0.1 mg/kg. Inicio 1-2 minutos, duracin de 20 minutos.
c. Parlisis (miorrelajante)
i. Succinilcolina:1.5 mg/kg. Inicio de 30-60 segundos, duracin de 3-8 minutos.
3. Posicin del paciente.
a. Decbito dorsal, colocarse a la cabeza del enfermo a la altura de la apfisis xifoides.
b. Abrir va area con tcnica de frente-mentn o traccin mandibular en caso de paciente con
sospecha de trauma cervical.
c. Comprobar que no hay objetos extraos.
d. Mallampati.
4. Preoxigenacin.
a. Colocar cnula orofarngea (previene obstruccin de la va area con la lengua. Se introduce
por un lado de la boca con la punta dirigida a la nuca, luego se gira 180.
b. Aspiracin de secreciones, sangre o vmito si se requiere.
c. Ventilar y administrar oxgeno lo ms cercano al 100% de la FIO2, por al menos 30 segundos y
hasta 5 minutos previos a la intubacin a un flujo de oxgeno 10-15 lt/min (dijeron que tambin
se pueden 4 ventilaciones rpidas y profundas).
5. Procedimiento de intubacin.
a. Sujetar laringoscopio con la mano izquierda.
b. Introducir la hoja por la comisura bucal derecha, desplazando la lengua hacia la lnea media
traccionando el laringoscopio hacia delante y arriba, no apoyarse en dientes.
c. Visualizar la epiglotis. Situar la punta del laringospio en la vallecula (hoja curva) o en la epiglotis
(hoja recta).
d. Con la mano derecha se introduce la cnula (con gua), sin perder de vista las cuerdas vocales y
a travs de las mismas (adultos: 10-20 cm 20-21 cm).
e. Retirar laringoscopio sin mover el tubo ni la gua y cerrarlo.
6. Posicin del tubo (Comprobacin):
a. Primaria.
i. Insuflar con la mascarilla-vlvula-bolsa-reservorio.
ii. Auscultar primero en epigastrio, luego en base izquierda, base derecha, pice izquierdo
y por ltimo pice derecho.
iii. Inflar el manguito de taponamiento (globo) con 5-10 cc de aire.
iv. Retirar la gua de la cnula.
v. Fijar la cnula.
vi. Colocar la fuente de oxgeno o con ventilacin mecnica.
b. Secundaria.
i. Solicitar Rx de trax AP gasometra arterial (de control).
7. Cuidados postintubacin.

145
 3.4. ANLISIS DE ELECTROCARDIOGRAMA SIGUIENDO UN MTODO SISTEMTICO:
DETERMINACIN DEL RITMO, MEDICICIN DE LA FRECUENCIA CARDIACA, DETERMINACIN DE
EJES ELCTRICOS Y BSQUEDA DE PATRONES ESPECFICOS DE PATOLOGA CARDIACA. TOMA
DE ECG.
Por: Reyes Rangel Patricia Lourdes

ELECTROCARDIOGRAFA BSICA:

El electrocardiograma (ECG) es el registro grfico de la activacin elctrica del corazn. Las corrientes elctricas
(voltajes y potenciales) son detectados por electrodos ubicados en la piel del paciente
y, mediante el electrocardigrafo, son amplificados, filtrados y registrados en papel en
forma de ondas y deflexiones que representan la magnitud y direccin de la actividad
elctrica cardiaca.

El registro se hace en un papel

cuadriculado que ha sido estandarizado, a
una velocidad de 25 mm/s y la
sensibilidad o calibracin se ajusta para
que una seal elctrica de 1 mV corresponda a una deflexin de
10 mm en el trazo. La divisin horizontal ms pequea (1mm)
corresponde con 0.04s (40ms), mientras que las lneas ms
gruesas equivalen a 0.20s (200ms). Verticalmente la grfica mide
la amplitud de una determinada onda (0.1mV= 1mm, 1mV =
10mm)

Electrofisiologa.
El estmulo cardiaco es generado en el nodo sinoauricular o nodo sinusal, dicho estmulo se transmite desde la
aurcula derecha a la izquierda, llegando al nodo auriculoventricular y de ah hacia el haz de His,
posteriormente el estmulo pasa a los ventrculos derecho e izquierdo (VD y VI) por las ramas derecha e
izquierda, que son continuacin del haz de His. Finalmente, el estmulo se distribuye a las clulas miocrdicas a
travs de las fibras de Purkinje.
Cuando una clula miocrdica es estimulada elctricamente, sta se despolariza. Como resultado, la parte
exterior de la clula se vuelve negativa mientras el interior se vuelve positivo. Esto origina una diferencia de
voltaje elctrico entre la superficie de membrana que se despolariz y la que todava est polarizada.
Consecuentemente, una pequea corriente elctrica se genera y transmite a lo largo de la clula hasta que la
clula se despolariza por completo. La direccin de la despolarizacin puede
representarse con una flecha. Para clulas individuales la despolarizacin y
la repolarizacin llevan la misma direccin. Sin embargo, para el miocardio
entero, la despolarizacin inicia en el endocardio y se dirige al epicardio,
mientras que la repolarizacin lleva una direccin contraria.

El sistema de conduccin es el encargado de producir un estmulo que inicia

con la activacin auricular, proveniente del nodo SA, se dirige al nodo AV y
da un vector con una direccin de arriba hacia abajo, de derecha a izquierda
y de atrs hacia adelante, por lo tanto la onda P es (+) en las derivaciones
inferiores e izquierdas (I, II, aVF, aVL y V5-V6), (-) en derivaciones superiores
(aVR), e isoelctrica o isodifsica en V1.

146
La activacin ventricular es ms compleja y se separa en tres fases. Al
llegar a los ventrculos, la activacin se inicia en el tercio medio del septo,
originando un primer vector que se dirige de izquierda a derecha; esto
origina una pequea deflexin (+) inicial en las derivaciones precordiales
derechas y superiores (onda r en V1- V2 y aVR) y (-) en las derivaciones
izquierdas (q en V5-V6, DI y aVL).

Despus, ocurre la activacin de las paredes ventriculares. Este

segundo vector tiene mayor amplitud y se dirige a la izquierda por el
predominio de las fuerzas del ventrculo izquierdo sobre el
derecho, produciendo una deflexin (-) profunda en las
derivaciones precordiales derechas (onda S en V1-V2) y una deflexin (+) en las derivaciones precordiales
izquierdas (onda R en V5-V6, DI y aVL). Finalmente, se activan las regiones basales de los ventrculos, lo que
origina un tercer vector de pequea amplitud que es responsable de una onda s pequea en las derivaciones
izquierdas y una onda r pequea en aVR.

El punto en el que complejo ventricular se hace predominantemente (+) en las derivaciones precordiales se
denomina plano de transicin y normalmente ocurre en V3 o V4. Cuando la transicin ocurre hacia V5-V6 se
conoce como rotacin horaria del corazn y cuando ocurre en las precordiales derechas se conoce como
rotacin antihoraria.

Morfologa de las ondas.

Onda P: Corresponde a la despolarizacin de las aurculas, debe tener una
duracin menor de 0.10 segundos y tener un voltaje menor de 0.25 mV.

Complejo QRS: Corresponde a la despolarizacin de los ventrculos, debe

tener una duracin menor de 0.10 segundos. Su voltaje vara dependiendo de
la cantidad de tejido graso que haya entre el corazn y el electrodo.

Onda T: Corresponde a la
repolarizacin ventricular. Debe
ser asimtrica y redondeada.

Intervalo PR: desde inicio de la P al inicio del QRS, con una

duracin normal es de 0.12-0.20 segundos y representa el tiempo
que tarda el estmulo desde que activa las aurculas hasta que se
empiezan a despolarizar los ventrculos.

Intervalo QT: desde el inicio del QRS al final de la onda T. Mide el

tiempo de despolarizacin y repolarizacin ventricular. Disminuye
al aumentar la frecuencia cardiaca. Debe durar menos de 0.44 segundos.

El tringulo de Einthoven formado por las 3 derivaciones bipolares (DI, DII, DIII). Al tringulo de Einthoven se le
agregan las 3 derivaciones unipolares (aVR, aVL, aVF) obteniendo las 6 derivaciones de los miembros que
forman el plano frontal del electrocardiograma. En las derivaciones unipolares aumentadas, el electrodo
positivo est uno en cada hombro (aVR en el derecho y aVL en el izquierdo) y el otro en la pierna izquierda o
pice del tringulo (aVF); el electrodo de referencia est en el centro del tringulo y resulta de la suma de los
potenciales elctricos de las derivaciones bipolares.
147
TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA:

Se utilizan 12 puntos, desde ngulos diferentes, en dos planos perpendiculares de observacin, desde los que
registramos la actividad elctrica, llamados derivaciones. Si el vector de despolarizacin se acerca a la
derivacin se registra como ondas positivas, si se aleja sern negativas y si es perpendicular aparecen ondas
bifsicas. La amplitud de la onda es el resultado de la proximidad y de la suma o resta de todos los vectores que
afecten a la derivacin en un mismo momento

De estos 12 puntos llamados derivaciones, 3 sern bipolares (DI, DII Y DIII) Y 9 Sern unipolares (aVR, aVL, aVF,
V1, V2, V3, V4, V5 y V6):
DERIVACIONES DE MIEMBROS. BIPOLARES Registran potenciales entre dos electrodos colocados en los
brazos (R, L) y pie izquierdo (F). Se utiliza un electrodo en el pie derecho (N) para ayudar a obtener un
trazado ms estable. Se denominan I, II, III y forman un tringulo (Einthoven)

DERIVACIONES DE MIEMBROS. UNIPOLARES Son de pequea amplitud, es necesario ampliar el voltaje,

de ah aV. Registran potenciales con polo positivo en un solo miembro (R, , F). Se denominan aVR ,
aVL, aVF.

- aVR (derivacin aumentada del brazo derecho)

- aVL (derivacin aumentada del brazo izquierdo
- aVF (derivacin aumentada de la pierna)

148
 - DERIVACIONES PRECORDIALES Son las ms prximas al corazn (mayor
voltaje), unipolares y siguen un plano horizontal colocadas en los
espacios intercostales (eic). Todas se cruzan en el centro elctrico del
corazn (nodo AV), con un polo positivo en el electrodo del trax y
negativo su extensin a espalda.

- V1: 4 eic lnea paraesternal derecha

- V2: 4 eic. Lnea paraesternal izquierda
- V3: entre V2 y V4
- V4: 5 eic. Lnea medio clavicular
- V5: 5 eic lnea axilar anterior
- V6: 5 eic lnea axilar media

INTERPRETACIN DEL ECG

Ritmo del Electrocardiograma.
El ritmo se tiene que obtener en todo EKG para una correcta interpretacin, el
ritmo sinusal es aquel en el que el estmulo elctrico se origina en el nodo SA o
no sinusal cuando el estmulo elctrico se genera en el nodo AV, los ventrculos
o por un marcapasos externo. Tambin se define si el ritmo es regular, es decir si
el intervalo R-R es constante, o irregular cuando no lo es.

Frecuencia Cardiaca (FC)

Define si hay una frecuencia normal, una bradicardia (frecuencia <60/min) o una
taquicardia (frecuencia >100/min). Se mide por diferentes mtodos:

149
 Conteo de ciclos cardiacos. Es muy poco exacto, cinco lneas o cuadrados grandes corresponden a 1 segundo
de registro, se debe contar el nmero de intervalos R-R en 6 segundos de registro (30 cuadros o lneas grandes)
y se multiplica el nmero por 10, se obtendr un estimado de la frecuencia.

Medicin del intervalo R-R. Aqu se mide el intervalo en segundos entre 2 complejos ventriculares regulares
(no extrasstoles), dividiendo el resultado entre 60. Este mtodo requiere que haya ritmo regular. Puede
simplificarse si se divide 1500 entre el nmero de lneas delgadas que hay entre cada R-R o 300 entre el
nmero de lneas gruesas entre el mismo R-R (300, 150, 100, 75, 60, 50, 43, 37, 33)

Eje elctrico en el electrocardiograma.

El eje de los complejos QRS corresponde a la suma de las corrientes generadas durante la sstole elctrica de
los ventrculos, y que permite determinar la forma en que stos se activan. El eje depende de la posicin y
orientacin anatmica del corazn, del sistema de conduccin cardiaca y de las propiedades de activacin y
recuperacin del miocardio. Normalmente se encuentra entre 0 y +90, pero en condiciones patolgicas puede
ser ms derecho o ms izquierdo.
El eje elctrico se determina en el plano frontal y para ello existen varios mtodos:

Clculo del eje elctrico por el mtodo de 2 pasos.

La determinacin del eje se realiza de la siguiente forma:

1. Bsqueda de la derivacin donde el complejo es isodifsico.
2. Anlisis del complejo QRS en la derivacin en que la corriente es paralela. Si
en esa derivacin el complejo QRS es positivo, el eje va hacia el ngulo
correspondiente en donde la derivacin tiene el electrodo explorador.

Clculo del eje elctrico con DI y aVF.

1. Tomando estas dos derivaciones, se forma un paralelogramo en el cual se
grafica el valor neto del complejo QRS para cada una de ellas.
2. El eje elctrico del QRS estar entre 0 y +90 si el QRS es positivo en ambas derivaciones.

PATOLOGAS FRECUENTES EN EL ELECTROCARDIOGRAMA.

Crecimiento de la aurcula derecha:

Se produce un aumento del voltaje de la onda P, sin alterar su duracin.
Amplitud aumentada: 0.25 mV (2.5 mm en II, 1.5 mm en V1).
Duracin normal: 0.10 s.
Eje de la P desviado a la derecha 75.

Crecimiento de la aurcula izquierda:

Se produce aumento de la duracin de la onda P, la cual suele tener muescas.
150
 Duracin aumentada: 0.10 s.
Onda P bifsica o bimodal en derivaciones precordiales derechas.

Crecimiento biauricular:
a onda P aumenta en voltaje y duracin.

Crecimiento del ventrculo derecho:

Aumento del voltaje de R en V1-V2 y desviacin del eje del
QRS a la derecha.
Aumento de voltaje del QRS: onda R7mm en V1, R/S1 en
V1 o 1 en V6.
Alteraciones del ST-T en precordiales derechas.
Desviacin del eje de QRS a la derecha (+100).

Crecimiento de ventrculo izquierdo:

Aumento del voltaje en las ondas S de V1 y en las R de V5-
V6.
Aumento de voltaje del QRS en derivaciones precordiales: R
V5-V6 + S V1-V2 >35mm, R V526mm, Rmax +Smax 45mm, R
V6> R V5.
En el plano frontal: R I + S III 26mm, R aV >12mm, R I >14mm, R aVF 21mm.
Alteraciones de la repolari acin.
Aumento del tiempo de inicio de la deflexin intrinsecoide (V5-V6) >0.05 segundos en adultos.

Desviacin del eje a la izquierda.

151
ARRITMIAS
Preexitacin ventricular:
En condiciones normales, las aurculas y los ventrculos estn comunicados elctricamente slo a travs del
nodo AV. En algunos pacientes, otras vas de conduccin pueden conectar las cavidades, produciendo los
sndromes de preexcitacin.

El ms conocido es el Sndrome de Wolf-Parkinson-White, en el que la va anmala conecta la aurcula con el

tejido muscular ventricular, dando lugar a un complejo QRS que es el resultado de la activacin por ambas vas.
La va anmala suele conducir ms rpidamente que el nodo A-V, lo que acorta el intervalo PR, produciendo
una onda delta al inicio del QRS.
Intervalo PR corto (<0.12segundos).
Onda delta.
Complejo QRS ancho.

Arritmias sinusales:
Taquicardia sinusal: ritmo sinusal a una frecuencia superior a 100
latidos/min.
Bradicardia sinusal: ritmo sinusal a una frecuencia menor de 60
latidos/min.
Arritmia sinusal respiratoria: variacin de la frecuencia cardiaca con la
inspiracin (aumenta) y la espiracin (disminuye).

ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES:
Su origen est en las aurculas o el nodo AV.

ARRITMIAS AURICULARES
Extrasstole auricular:
atido adelantado respecto al sinusal que se produce en una ona distinta del nodo sinusal.
Onda P prematura de morfologa igual o diferente a la normal seguido de un QRS de caractersticas normales.
Pausa compensadora incompleta: la distancia entre los latidos que envuelven a la extrasstole (latido que
antecede y el latido que le sigue a la extrasstole) es menor al doble de la distancia entre dos latidos normales.

152
Taquicardia auricular:
Tres o ms extrasstoles auriculares consecutivas (ser multifocal si aparecen tres o ms morfologas distintas
de la onda P).

Flutter auricular:
Ritmo por foco ectpico o reentrada auricular en el que las aurculas laten a una frecuencia entre 250- 350
latidos/min, con ondas P sustitudas por ondas F del flutter auricular. El nodo AV bloquea parte de los
estmulos auriculares con un grado de bloqueo que suele ser 2:1, pero que puede ser variable (3:1, 4:1, 5:1,
etc.), con QRS regular y estrecho.

Fibrilacin auricular:
Ritmo por focos ectpicos auriculares mltiples o microcircuitos de reentrada tambin mltiples en el produce
una activacin catica de la aurcula irregular a una frecuencia superior a 350 latidos/min. No hay ondas P sino
f, irregulares, y QRS normales pero con cadencia irregular de frecuencia entre 150-180 latidos/min.

ARRITMIAS DE LA UNIN AURICULOVENTRICULAR

Extrasstoles de la unin A-V:
Latidos adelantados de QRS estrecho con una P que puede ir antes, despus o coincidir con el QRS, y que ser
negativa en las derivaciones inferiores y positivas en aVR.

Ritmo de la unin AV:

La frecuencia del nodo AV es de 40-60 latidos/min.

153
Taquicardia supraventricular paroxstica:
Ritmos rpidos dependientes de focos ectpicos supraventriculares cuyo mecanismo de produccin es la
activacin del foco ectpico que suplanta al sinusal o por reentrada. Ritmo a 150-200 latidos/min con QRS
estrecho.

ARRITMIAS VENTRICULARES
Extrasstole ventricular:
El latido prematuro que se produce en una ona del ventrculo, origina un QRS ancho (> 0,12seg). Produce
una repolarizacin anormal (contraria a la mxima deflexin de la extrasstole)
atido no precedido de onda P.
Intervalo latido normal-extrasstole ms corto del habitual (intervalo de acoplamiento) y seguido de un
intervalo entre la extrasstole y el siguiente latido normal mayor que el habitual (pausa compensadora
completa)

Si la extrasstole se produce en el ventrculo derecho tiene morfologa de bloqueo de rama izquierda, y si tiene
lugar en el izquierdo, la tendr de bloqueo de rama derecha.

Taquicardia ventricular:
Tres o ms extrasstoles ventriculares consecutivas a una frecuencia superior a 100 latidos/min.
Sostenida: dura ms de 30 segundos o produce inestabilidad hemodinmica.
No sostenida: dura menos de 30 segundos y no inestabili a al paciente.
Monomrfica: los complejos tienen una morfologa constante.
Polimrfica: si los complejos varan. n tipo sera la Torsade de Pointes (puntas torcidas) en la cual se
identifican muescas en el trazo electrocardiogrfico.

154
Ritmo idioventricular:
Se le llama al ritmo que se presenta cuando los marcapasos superiores fallan de forma permanente y los
ventrculos se despolarizan gracias a su propio automatismo, si el nodo AV toma dicha funcin se despolariza
con una frecuencia de 45-50 lat/min y si este tambin falla se despolariza por las fibras de purkinje a razn de
30-40 lat/min. Puede ser acelerado si hay un ritmo ventricular regular a 60-100 latidos/min.

RITMO VENTRICULAR ACELERADO

Fibrilacin ventricular:
Ritmo por mltiples focos ectpicos ventriculares o microcircuitos de reentrada. La activacin ventricular es
catica y desorganizada, produciendo ondas de mltiples formas y tamaos.

Asistolia:
Es la ausencia de actividad elctrica del corazn que se grfica como una lnea isoelctrica.

155
BLOQUEOS DE LA CONDUCCIN INTRAVENTRICULAR
Bloqueo de rama derecha:
Se produce un retraso en la activacin del ventrculo derecho.
Onda P normal con QRS ensanchado 012 segundos.
Morfologa tpica en V1 y V2 rSR. Onda T negativa en estas derivaciones
Morfologa qRs en V5 y V6.
Bloqueo incompleto de rama derecha si hay morfologa rSR con duracin entre 0.10-0.12s.

Bloqueo de rama izquierda:

Se produce un retraso en la actuacin del ventrculo i quierdo.
Onda P normal con QRS ensanchado 0.12 segundos.
Morfologa tpica en V1: rS o QS.
Morfologa R empastada (RR) en V5 y V6. Onda T negativa en estas derivaciones.
Bloqueo incompleto de rama i quierda si hay morfologa rS o QS en V1 con duracin entre 0.10-0.12s.

Hemibloqueo anterior de rama izquierda (HARI):

Bloqueo del fascculo anterior de la rama i quierda.
Desviacin del eje a la i quierda (-30 o menos).
Morfologa tpica: rS en II, III, aVF y qR en I, aV .

Hemibloqueo posterior de rama izquierda (HPRI):

Bloqueo del fascculo posterior de la rama i quierda.
Desviacin del eje a la derecha (+120 o ms).
Morfologa tpica: qR en II, III, aVF y rS en I, aVL.

Bloqueos auriculoventriculares
Imposibilidad o dificultad para que el estmulo auricular atraviese el nodo AV

Bloqueo AV de primer grado:

El estmulo se conduce con retraso pero se trasmite.

156
El PR es mayor de 0.20 segundos y toda las P se siguen de un QRS.

Bloqueo AV de 2 grado:
nas P se conducen y otras se bloquean.
Mobit I (fenmeno de Wenckebach): el PR se prolonga de forma progresiva hasta que una onda P no
conduce (la alteracin est en el nodo AV).

Mobit II: hay una P que se bloquea sin alargarse previamente el PR (la alteracin est ms all del nodo AV).

Bloqueo avan ado: si dos o ms P consecutivas no se transmiten.

Bloqueo AV de 3 grado:
Ningn estmulo auricular conduce a los ventrculos.

Se produce disociacin auriculoventricular, por lo que las aurculas tienen su ritmo y los ventrculos se
estimulan por un foco ventricular (QRS ancho) o del haz de His (QRS estrecho).

BIBLIOGRAFA: Prctica CECAM. Electrocardiografa bsica

Guadalajara. Cardiologa. 6 edicin. Mndez Editores.
Guyton y Hall. Tratado de Fisiologa Mdica. 12 edicin. Elservier

157
3.5 Infarto al miocardio. Histora natural, etiopatogena, fisiopatologa, histopatologa, pruebas
paraclnicas, manejo, pronstico
Por: Velzquez Gonzlez Lenny Marlene

Histopatologa
El Infarto Agudo de Miocardio (IAM) forma parte del Sndrome Coronario Agudo (SICA), trmino que agrupa un
amplio espectro de cuadros de dolor torcico de origen isqumico, los que segn variables
electrocardiogrficas y /o bioqumicas se han clasificado en condiciones que van desde la angina inestable y el
Infarto Agudo del Miocardio (IAM) sin elevacin del segmento ST, hasta el IAM con elevacin del segmento ST.
La definicin de consenso internacional actual seala que el trmino Infarto Agudo del Miocardio debe
usarse cuando haya evidencia de necrosis miocrdica en un contexto clnico consistente con isquemia
miocrdica.

Fisiopatologia
La aparicin de los sntomas de un infarto agudo de miocardio, por lo general, ocurre de manera gradual, por el
espacio de varios minutos y rara vez ocurre de manera instantnea. Aproximadamente la mitad de los
pacientes con infarto presentan sntomas de advertencia (dolor precordial, diaforesis, disnea, mareos, etc)
antes del incidente.
Los criterios de la OMS son los que clsicamente se usan en el diagnstico de un infarto agudo de miocardio,
un paciente recibe el diagnstico probable de infarto si presenta dos de los siguientes criterios y el diagnstico
ser definitivo si presenta los tres:
Historia clnica de dolor de pecho isqumico que dure por ms de 30 minutos;
Cambios electrocardiogrficos en una serie de trazos;
Incremento o cada de bio-marcadores sricos, tales como la creatina quinasa tipo MB y la troponina.

Historia natural
La evolucin cronolgica del electrocardiograma de un individuo que haya sufrido un infarto de miocardio
puede dividirse en tres fases:
INFARTO AGUDO: predominan los cambios de fase aguda, elevacin del segmento ST que unido a la onda T
forman una onda monofsica.
INFARTO SUBAGUDO: fase de regresin. Desaparecen los signos de lesin, predominando los de necrosis e
isquemia. El segmento ST vuelve a la normalidad. Aparece onda de necrosis y persiste la onda T negativa.
INFARTO ANTIGUO: la onda Q patolgica se hace persistente. Es el signo indeleble de cicatriz miocrdica.

Etiopatogenia
Principales factores riesgo cardiovascular: tabaquismo, obesidad, dislipidemia, diabetes mellitus e hipertensin
arterial.

Pruebas paraclnicas

Un electrocardiograma de 12 derivaciones durante el dolor precordial tiene mayor valor diagnstico. Los
biomarcadores troponina T o I, son los preferidos como marcador de lesin miocrdica, ya que son ms
sensibles y especficos comparados con la creatinfosfokinasa CPK o con su isoenzima MB (CK-MB)

158
Tratamiento
El tratamiento hospitalario es a base de medicamentos: Anticoagulantes, Nitratos y Beta bloqueadores.
Tratamiento con reperfusin en el sndrome coronario agudo con elevacin del ST es a base de trombolisis o
con angioplastia coronaria trasluminal percutnea

Pronstico
La mortalidad acumulativa del infarto agudo de miocardio (IAM) es una funcin exponencial en relacin al
tiempo, de modo que una proporcin sustancial de la misma tiene lugar dentro de la primera hora y el 90% en
las primeras 24 horas.
Secuelas
Mecnicas: Ruptura de pared libre, Ruptura de msculo papilar, Ruptura de septum interventricular y
Pseudoaneurisma.
Elctricas:
a)Arritmias ventriculares: taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular, ritmo idioventricular acelerado,
taquicardia de la unin.
b)Arritmias supra ventriculares: Fibrilacin auricular, flutter auricular, taquicardia paroxstica.
c)Bradiarritmias: bloqueos A-V, ritmo de la unin.
Hemodinmicas: edema pulmonar agudo, shock cardiognico.

FUENTE: CENETEC GPC

159
 3.6 Alteraciones electrocardiogrficas sugestivas de isquemia, lesin y muerte miocrdicas.
Por: Quiles Martnez Betzab

El EKG generalmente permite el Dx de Sx Coronario Agudo (SCA), por medio de l podemos identificar un SCA
con elevacin del segmento ST (Infarto agudo en el 80% de los casos), o un Sx Coronario Agudo sin elevacin
del ST, (angina inestable).

Isquemia. Produce alteraciones de la onda T.

- Isquemia Subendocrdica: Onda T alta y positiva (picuda). Dx dif con hipercalcemia

- Isquemia Subepicrdica: Onda T negativa, Dx dif. Bloqueo de rama, pericarditis, preexcitacin
ventricular, alteraciones al crecimiento ventricular izquierdo.

La onda T por alteraciones de isquemia

suelen tener una morfologa simtrica.

Lesin. Alteraciones del segmento ST.

- Lesin subendocrdica. Descenso del Segmento ST, Dx dif Crecimiento VIzquierdo, bloqueo de rama,
preexcitacin ventricular o intoxicacin por frmacos como la digoxina.
- Lesin subepicrdica. Supradesnivel del segmento ST, Dx dif. Pericarditis, aneurismas ventriculares o
repolarizacin precoz.

Muerte. No se producen fuerzas elctricas. Si la necrosis afecta a todo el miocardio (transmural), no se

registran vectores a ese nivel, pero si la de otros segmentos opuestos, lo que genera una onda QS, Si la necrosis
no es transmural y persisten zonas de epicardio sin necrosar la onda Q iniciar el complejo y ser seguida por
una onda R variable, Si la necrosis afecta solo al epicardio se producir una onda R, al inicio de un Cqrs, de
menor amplitud que la del dao transmural.

La muerte electrica se manifiesta como; Complejo QS, Onda Q inicial, disminucin del voltaje de la onda R.

160
.

La oclusin de una arteria coronaria se manifiesta de la siguiente manera.

Onda T: Inicialmente existe un incremento en la amplitud y el voltaje de la onda T, Es simtrica grande, picuda
y/o invertida respecto al Qrs,

Segmento ST. Alteraciones en su forma y posicin respecto a la lnea isoelctrica a partir del punto J, descenso
mayor a un mm- infradesnivel- Infarto Subendocardico, o elevacin mayor a 1 mm-supradesnivelnfarto
subepicardico.

Onda Q. Refleja necrosis miocrdica cuando es mayor de 0.04 , es muy profunda, mayor a un cuarto de la
siguiente onda R, si aparece en derivaciones congruentes anatmicamente (ej. II, III, AVF),Pueden reflejar la
presencia de un IAM antiguo.

V1-V6 Infarto anterior extenso asociado a la arteria descendente anterior

VI-V4 Infarto anteroseptal asociado a oclusin de la arteria descendente anterior

V5-V6 Infarto lateral bajo asociado a la a. circunfleja

D1, aVL Infarto lateral alto, asociado a la a. circunfleja o primera diagonal

DII, DIII, aVF Infarto inferior asociado a oclusin de la a. coronaria derecha.

V3R V4R Se registran estas derivaciones cuando se sospecha infarto derecho

V7-V9 Reflejan cara dorsal o posterior del corazn

Onda en espejo.Consiste en la presencia de una onda R alta en V1 y V2 Y un segmento inicialmente deprimido

(infradesnivelado), as como una onda T simtrica. Se utiliza para denominar los cambios recprocos, del
segmento ST, Se refiere a que el infradesnivel del segmento ST, es recproco al supradesnivel del mismo en
otras derivaciones. Puede reflejar isquemia a distancia.

161
 3.7 Medicamentos empleados en el infarto agudo al miocardio
Por: Valadez Gmez Ivn Ecatl

cido acetil saliclico. Dosis: 162-325mg est indicado como antipirtico, antiinflamatorio y como
antiagregante plaquetario.

Contraindicado cuando existe hipersensibilidad a la frmula. Tambin est contraindicado en hemofilia,

historia de sangrado gastrointestinal o de lcera pptica activa

El cido acetilsaliclico interfiere con la sntesis de las prostaglandinas inhibiendo de forma irreversible la
ciclooxigenasa, una de los dos enzimas que actan sobre el cido araquidnico. Lo cual lleva al bloqueo de la
sntesis de prostalglandinas y tromboxanos.

Clopidogrel: Dosis: 75mg cada 24 hs precedida de una toma de 4 comp. de 75mg.

Profrmaco que inhibe la agregacin plaquetaria inhibiendo la unin del ADP a su receptor plaquetario y la
activacin subsiguiente del complejo GPIIb-IIIa mediada por ADP.

En caso de estar absolutamente contraindicada la Aspirina o tener manifestaciones gastrointestinales.

Indicaciones: pacientes que han presentado recientmenete un infarto al miocardio, paceintes con sndrome
coronario agudo, Prevencin de acontecimientos aterotrombticos y tromboemblicos.

Contraincdicaciones: Hipersensibilidad. I.H. grave. Hemorragia patolgica activa (p. ej., lcera pptica o
hemorragia intracraneal).

Heparina no fraccionada, ajustada por peso, por va i.v. cuando se administra rt-PA como tromboltico. Se
comienza antes de administrar el rt- PA (con objeto de contrarrestar el efecto protrombtico del agente
fibrinoltico) con un bolo de 60 U/kg (mximo 4.000 U) seguido de infusin i.v. en dosis de 12 U/kg/h con un
mximo de 1.000 U/h para pacientes con peso corporal >70 kg.durante 48hs.

Por va subcutnea heparina no fraccionada en dosis de 7.500U (o 1mg/kg/12h ) dos veces por da heparina
de bajo peso molecular, en todos los pacientes no tratados con trombolticos que no tengan contraindicacin
para heparina.

En los pacientes de alto riesgo para embolia sistmica, la heparina endovenosa es la preferida para luego
continuar con warfarina o acenocumarol va oral.

La interaccin de la heparina con la ATIII induce un cambio conformacional en esta ltima, acelerando en forma
importante su capacidad para inactivar la trombina y los factores IXa, Xa, XIa y XIIa; de stos, la trombina y el
factor Xa son los ms sensibles a la inhibicin. La heparina no fraccionada es heterognea con respecto a su
tamao molecular, actividad anticoagulante y propiedades farmacocinticas.

Nitroglicerina sublingual: dosis: 0.4mg cada 5 min hasta un mximo de 3 dosis o posteriormente IV si persisten
los sntomas o recurre la angina. La nitroglicerina es un derivado de nitrato orgnico, es metabolizado
rpidamente en el hgado por una nitratorreductasa. Causa relajacin de la musculatura lisa vascular de las
venas sistmicas y grandes arterias.

162
Indicaciones: Angor pectoris, como monoterapia o en combinacin con otros antianginosos como
betabloqueantes o antagonistas de los canales del calcio. Insuficiencia cardaca: en pacientes que no
responden al tratamiento convencional con digital y otros frmacos inotrpicos positivos y diurticos.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida a la nitroglicerina y a nitroderivados orgnicos. Insuficiencia

circulatoria aguda asociada con hipotensin. Afecciones que cursan con aumento de la presin intracraneana.
Insuficiencia miocrdica debida a obstruccin

Cloruro Morfico: dosis: 2-5 mg cada 5-10 min sin exceder 10-15 mg.

Analgsico opiceo potente (agonista puro de los receptores opiceos). Indicaciones: Analgesia: dolor
moderado o severo; IAM

Contraindicaciones: Hipersensibilidad a morfina. Depresin respiratoria aguda o estatus asmtico.

Shock. IAM: nfero posterior, bloqueo AV, bradicardia, hipotensin. Situaciones en las que la hipercapnia es
especialmente peligrosa (EPOC, aumento de la PIC). Abdomen agudo no diagnosticado, clico biliar y diarrea
por intoxicacin.

Betabloqueadores:

Atenolol: 5-10 mg i.v.. Administrar 5 mg/m i.v., repetir a los 5-10 si la FC no es menor a 60 latidos/m y la TAS
no inferior a 100 mmHg. Administracin oral: 25-100mg /d indefinidamente.

Propanolol: Comenzar con 10-20mg cada 6-8hs. La titulacin ser igual que con el anterior.

Carvedilol: comenzar con 6,25mg -1 comprimido cada 12hs.

os BBA se fijan a los receptores -adrenrgicos e impiden la activacin de la va de sealizacin proteina Gs-
adenilil ciclasa-AMPc-PKA por las catecolaminas.

Contraindicaciones:

FC menor de 60 latidos/m

TAS menor de 100 mmHg

Insuficiencia Cardaca Moderada a Severa

Signos de hipoperfusin perifrica

Intervalo PQ superior a 0,24''

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) severa

Enfermedad vascular perifrica severa (para administracin oral)

Asma Bronquial

Diabetes insulino dependiente (contraindicacin relativa).

163
Inhibidores de la ECA

Consisten en inhibir la enzima encargada de trasnformar la angiotensina I a angiotensina II, asi reduce el tono
vascular y disminuye la presin arterial. A nivel celular, puede observarse un retroceso de los efectos de los
mitgenos inducidos por la angiotensina II en los fibroblastos y los miocitos del corazn, que conllevan
alteraciones adversas especialmente tras un infarto de miocardio.

3.8- Eleccin de medicamentos para el manejo del infarto agudo al miocardio.

Por: Rodrguez Campos Erika Berenice

164
 CASO 4.

CASO DE JULIA
4.1 Hipoglucemia, Etiologa, Fisiopatolgia, Clnica. Dx, Manejo, Tx.
Por: Edith Paola Vara Cisneros

Definicin: Cada en la concentracin de glucosa sangunea a un nivel que despierta sntomas a causa de la
privacin del azcar en el SNC

Epidemiologia
- 35% DM1
- Tratamiento con insulina 3.3 aumenta el riesgo
- 50% nocturnos
- 1 a 3 por 100 pacientes con DM2 75 + aos

Etiologa
- Causas con DM1: insulina, comidas, ejercicio, interaccin con alcohol, sensibilidad a insulina,
insuficiencia renal, neuropata autonoma establecida
- < 50 mg/100 ml

Fisiologa
- SNC: depende de glucosa
- Homeostasis con factores neurales y hormonales: insulina, glucagn, catecolaminas,
glucocorticoides y hormona de crecimiento

Espontaneas Inducida

Alimentacin (reactiva)* Insulina

- Pospandrial Sulfonilureas
- Alimentaria
- DM inicial Alcohol
- Idioptica
De ayuno (pospandrial)* Frmacos diversos

-
Insulinoma Despus de la hiperalimentacin o
-
Neoplasias extrapancreticas hemodilisis
-
Con relacin endocrina:
insuficiencia hipofisaria,
insuficiencia suprarrenal,
deficiencia de glucagn,
insuficiencia tiroidea
Enfermedad heptica

Diversas: septicemia, insuficiencia renal

165
 crnica, inanicin, autoinmunitaria, ejercicio

Hipoglucemia espontanea
- Declinacin a valores hipoglucmicos en las 6 horas que siguen a la carga de glucosa
- Periodo crtico en el cual se manifiesta la hipoglucemia es la transicin del estado de alimentacin
al estado de ayuno, entre 2 y 4 horas despus de la ingestin de glucosa

Diabetes incipiante
-la hipoglucemia espontanea que sucede de 3 a 5 horas despus de ingerir un alimento

- retraso de la liberacin inicial de insulina, con secrecin subsecuente excesiva de esta en respuesta a
la hipoglucemia inicial

- sntomas breves y leves, persisten de 15 a 20 min.

Hipoglucemia de ayuno

- Refleja enfermedad orgnica grave-

- Manifestaciones lentas
- Comienza 5 a 6 horas despus de una comida

Hipoglucemia inducida
- Inducida por frmacos, alcohol y salicilatos
- Ingestin restringida de carbohidratos
- Enfermedad renal o heptica
- Inducida por insulina: la propia insulina, ejercicio, emociones, comidas tardas, gastroparesia,
disminucin en la ingestin de carbohidratos, ingestin de alcohol, errores en la sofocacin de
insulina, absorcin errtica de insulina en sitios subcutneos y el hipertratamiento con insulina
- Cuando un paciente diabtico es llevado al servicio de urgencias con funcin cerebral deprimida o
en estado de coma, se debe hacer diferenciacin entre hipoglucemia y Cetoacidosis. La
diferenciacin basa con tira reactiva. Si hay duda, se administran 50 ml de solucin de glucosa al
50% por va intravenosa. Paciente hipoglucmico se beneficia y el en Cetoacidosis no se perjudica
en exceso

166
Presentacin clnica

- Liberacin de la hora contra reguladora adrenalina, mecanismos autonmicos o

simpaticomimticos
- Sudoracin, temblores, frio, ansiedad y nausea
- Neuroglucopenicos: mareo, confusin, cansancio, dificultad para hablar, cefalgia e incapacidad
para concentrarse; somnolencia, debilidad, hambre y visin borrosa. Y al final es el coma

Tratamiento
- Soluciones de glucosa para administracin oral intravenosa, glucagn e hidrocortisona
- 20 gramos de D-glucosa
- 50 ml de una solucin e glucosa al 50% en bolo intravenoso
- En caso de confirmarse se Inicia venoclisis con solucin de glucosa al 5, al 10 o al 20%. La glucosa
intravenosa continua por 4 a 6 horas es necesaria para la mayor parte de las reacciones
hipoglucmicas

BIBLIOGRAFA

- DR. ENRIQUE GMEZ BRAVO TOPETE SECRETARIO DE SALUD, SERVICIOS DE URGENCIAS HIPOGLUCEMIA, TOLUCA,
EDO. DE MXICO

4.2- Fisiolgica cardiaca y respiratoria

Por: Rivera Velzquez Jahir Erick

El corazn es un rgano compuesto por cuatro cavidades en su interior. Tiene una forma piramidal, con la base
proyectada posterior y superiormente, y el vr ce, llamado pex, en direccin anterior e inferior. Se localiza en
el mediastino antero-inferior, relacionndose par arriba con los grandes vasos y la carina de la trquea, por
detrs tambin con los grandes vasos y el esfago, por debajo est en contacto con el diafragma, por delante se
encuentra la pared torcica; y a los lados se relaciona con los pulmones. Se proyecta sobre la pared torcica
verticalmente entre el segundo y quinto espacio intercostal, horizontalmente un tercio de la masa cardiaca se
167
proyecta hacia la derecha de la lnea media esternal, y los dos tercios restantes hacia la izquierda. El corazn de
un varn adulto pesa de 280 a 340 g, y el de una mujer de 230 a 280 g. Sus cavidades se disponen en dos
superiores, conocidas como aurculas o atrios, izquierdo y derecho, comunicndose con dos cavidades
inferiores llamadas ventrculos a travs de dos orificios que cuentan con un sistema valvular especializado. La
capa mas interna, que recubre las cavidades, es llamada endocardio; inmediatamente despus se encuentra el
miocardio, formado por la mayora de msculo cardiaco especializado en la funcin contrctil; la siguiente capa
es el epicardio; el pericardio, la capa ms externa encierra y rodea el corazn con sus dos hojas, la capa parietal
y la capa visceral.

La principal funcin del corazn es la de proveer sangre a todos los tejidos del cuerpo. De una manera sencilla
el ciclo que sigue la sangre es el siguiente: la aurcula derecha es la primera cmara cardiaca a donde llega la
sangre, aqu desembocan las venas cavas superior e inferior y el seno coronario que trae el drenaje venoso del
corazn, el atrio derecho se comunica con el ventrculo derecho, a travs de un ori cio que enmarca la vlvula
tricspide, y de aqu la sangre sale por la arteria pulmonar para que sea oxigenada en los pulmones (circulacin
menor). La sangre una vez oxigenada regresa al atrio izquierdo por cuatro venas

pulmonares y de aqu pasa hacia el ventrculo i quierdo atravesando la vlvula mitral o bicspide, el ventrculo
izquierdo es el encargado de enviar la sangre hacia la circulacin sistmica (circulacin mayor).

As, funcionalmente el cora n est formado por dos bombas, la que corresponde al corazn derecho
encargada del flujo sanguneo en la circulacin menor, y el corazn izquierdo que impulsa la sangre llevando a
cabo la circulacin mayor.

Ambas bombas funcionan pulstilmente, conformadas por una aurcula y un ventrculo, la funcin como
bomba de las aurculas es mucho menor a la de los ventrculos, incluso se menciona que cumplen una funcin
como bombas cebadoras ya que solo ayudan a mover la sangre al interior del ventrculo, y es este quien
proporciona la principal fuerza para movilizar el flujo sanguneo ya sea pulmonar o sistmico.

Msculo cardiaco.

Aunque el corazn esta formado por msculo cardiaco, se pueden encontrar tres clases musculares diferentes:

1) el msculo auricular, 2) el msculo ventricular y 3) las fibras musculares excitadoras y conductoras

especializadas. El msculo cardiaco se contrae de la casi de misma forma en que lo hace el msculo
esqueltico, la diferencia estriba en que la contraccin del msculo cardiaco tiene una mayor duracin. Las
fibras excitadoras y conductoras especializadas se contraen dbilmente, ya que no contienen demasiadas fibras
contrctiles, su funcin es, por lo tanto estimular y controlar el latido cardiaco.

Las fibras musculares cardiacas se disponen como un enrejado, se dividen y se vuelven a unir varias veces,
poseen carcter estriado y contienen miofibrillas tpicas que contienen filamentos de actina y de miosina casi
idnticos a los del msculo esquel co. as clulas musculares cardiacas se encuentran atravesadas por reas
oscuras, denominadas discos intercalares, membranas que separan a las clulas entre s, cuya cualidad es la de
ejercer 400 veces menos resistencia que el resto de la membrana muscular cardiaca, y al conjuntarse unas con
otras forman uniones permeables y comunicantes conocidas como gap junctions, que permiten una difusin
168
casi totalmente libre de los iones, que traducido a lo meramente funcional, hace que los potenciales de accin
viajen de una clula miocrdica a la siguiente a travs de los discos intercalares con escasos obstculos. Por lo
anterior el msculo cardiaco forma un sincitio celular, es decir, que las clulas estn interconectadas de tal
forma que cuando se excita una de estas clulas el potencial de accin se extiende a todas ellas saltando de
una clula a otra a travs de las interconexiones del enrejado.

Retomando el concepto de las clases de msculo miocrdico y aplicando lo anterior sobre la funcin sincital del
msculo cardiaco, el corazn se compone de dos sincitios, el auricular y el ventricular, compuesto por las
paredes de las aurculas y los ventrculos respectivamente, conectadas por las vlvulas auriculoventriculares, el
tejido que rodea estas vlvulas es en realidad tejido broso que no permite la conduccin directa de los
potenciales del sinci o auricular al ventricular, as los potenciales solo pueden viajar de las aurculas a los
ventrculos a travs de un sistema de clulas especializadas, conocido como haz auriculoventricular; esta
separacin permite que las aurculas se contraigan un poco antes que los ventrculos, lo que representa una
caracterstica de gran importancia para el funcionamiento del corazn como bomba.

Sistema de conduccin cardiaca:

La estimulacin del corazn se origina en las ramas simpticas y parasimpticas del sistema nervioso
autnomo. El impulso se desplaza, primero al ndulo sino auricular, este es el primer marcapaso cardiaco que
enva los impulsos como ondas a travs de las aurculas, es mulando primero la derecha y despus la i quierda.
na ve es mulada las aurculas, el impulso disminuye, mientras pasa a travs del nodo aurculo-ventricular
(AV) y este enlentecimiento del impulso en el nodo AV permite a los ventrculos que estn en reposo(distoles)
que se llenen de sangre llegada de las aurculas. La onda de excitacin (estimulacin) se disemina despus
hacia el fascculo de His, la rama izquierda y derecha del fascculo de His y las fibras de Purkinje, que terminan
en los ventrculos. La estimulacin del ventrculo empieza en el septo intraventricular y se desplaza hacia abajo,
dando lugar a la despolarizacin y contraccin ventricular (sstole). Los ventrculos se vacan mecnicamente en
la circulacin menor de la sangre, haciendo llegar la sangre oxigenada a todos los tejidos, y comenzando la
circulacin mayor.

Fisiologa Respiratoria

El proceso de intercambio de oxgeno (O2) y dixido de carbono (CO2) entre la sangre y la atmsfera, recibe el
nombre de respiracin externa. El proceso de intercambio de gases entre la sangre de los capilares y las clulas
de los tejidos en donde se localizan esos capilares se llama respiracin interna.

El proceso de la respiracin externa puede dividirse en 4 etapas principales: La ventilacin pulmonar o

intercambio del aire entre la atmsfera y los alvolos pulmonares mediante la inspiracin y la espiracin La
difusin de gases o paso del oxgeno y del dixido de carbono desde los alvolos a la sangre y viceversa, desde
la sangre a los alvolos El transporte de gases por la sangre y los lquidos corporales hasta llegar a las clulas y
viceversa Y, por ltimo, la regulacin del proceso respiratorio.

169
VENTILACIN PULMONAR

Es la primera etapa del proceso de la respiracin y consiste en el flujo de aire hacia adentro y hacia afuera de
los pulmones, es decir, en la inspiracin y en la espiracin.

El aire
atmosfri
co es una
mezcla de
gases y
vapor de
agua. La
presin
total de
una mezcla de gases es la suma de las presiones de los gases individuales. La presin atmosfrica a nivel del
mar es 760 mmHg, de la que un 78% se debe a molculas de nitrgeno (N2), un 21% a molculas de oxgeno
(O2) y as sucesivamente. La presin de un gas en una mezcla de gases, se llama presin parcial de ese gas y es
determinado por su abundancia en la mezcla. Para encontrar la presin parcial, se multiplica la presin
atmosfrica (Patm) por la contribucin relativa del gas (%) a la mezcla de gases que constituye el aire:

Presin parcial de oxgeno (P02) = 760 mmHg x 21% = 160 mmHg en la atmsfera.

La presin parcial de los gases vara dependiendo de la cantidad de vapor de agua del aire. El agua diluye la
contribucin de los gases a la presin del aire, de modo que cuando hay mucha humedad en el aire, la presin
parcial de los gases disminuye, es decir, disminuye la cantidad de esos gases en el aire que respiramos.

Por convencin, en fisiologa respiratoria se considera a la presin atmosfrica como 0 mmHg. As que cuando
hablamos de una presin negativa nos referimos a una presin por debajo de la presin atmosfrica y de una
presin positiva nos referimos a una presin por encima de la atmosfrica.

El flujo de aire hacia adentro y hacia afuera de los pulmones depende de la diferencia de presin producida por
una bomba. Los msculos respiratorios constituyen esta bomba y cuando se contraen y se relajan crean
gradientes de presin.

Las presiones en el sistema respiratorio pueden medirse en los espacios areos de los pulmones (presin
intrapulmonar) o dentro del espacio pleural (presin intrapleural). Debido a que la presin atmosfrica es
relativamente constante, la presin en los pulmones debe ser mayor o menor que la presin atmosfrica para
que el aire pueda fluir entre el medio ambiente y los alvolos.

Durante la inspiracin, la contraccin del diafragma y de los msculos inspiratorios da lugar a un incremento de
170
la capacidad de la cavidad torcica, con lo que la presin intrapulmonar se hace ligeramente inferior con
respecto a la atmosfrica, lo que hace que el aire entre en las vas respiratorias. Durante la espiracin, los
msculos respiratorios se relajan y vuelven a sus posiciones de reposo. A medida que esto sucede, la capacidad
de la cavidad torcica disminuye con lo que la presin intrapulmonar aumenta con respecto a la atmosfrica y
el aire sale de los pulmones.

Como los pulmones son incapaces de expandirse y contraerse por s mismos, tienen que moverse en asociacin
con el trax. os pulmones estn pegados a la caja torcica por el lquido pleural que se encuentra entre las
dos hojas pleurales, la visceral y la parietal (es lo mismo que sucedera con dos lminas de cristal unidas entre
por una fina capa de lquido, es imposible separar entre s esas dos lminas de cristal, a no ser que se deslicen
una sobre otra). La presin intrapleural, del espacio intrapleural, es inferior a la atmosfrica y surge durante el
desarrollo, a medida que la caja torcica con su capa pleural asociada crece ms rpido que el pulmn con su
capa pleural asociada. Las dos hojas pleurales se mantienen juntas por el lquido pleural, de modo que los
pulmones elsticos son forzados a estirarse para adaptarse al mayor volumen de la caja torcica. Al mismo
tiempo, sucede que la fuerza elstica tiende a llevar a los pulmones a su posicin de reposo, lejos de la caja
torcica. La combinacin de la fuerza de estiramiento hacia fuera de la caja torcica y la fuerza elstica de los
pulmones hacia adentro, crea una presin intrapleural negativa, lo que significa que es inferior a la presin
atmosfrica. No hay que olvidar que la cavidad pleural est cerrada hermticamente, de modo que la presin
intrapleural nunca se puede equilibrar con la presin atmosfrica.

VOLMENES Y CAPACIDADES PULMONARES

Un mtodo simple para estudiar la ventilacin pulmonar consiste en registrar el volumen de aire que entra y
sale de los pulmones, es lo que se llama realizar una espirometra. Se ha dividido el aire movido en los
pulmones durante la respiracin en 4 volmenes diferentes y en 4 capacidades diferentes. Los VOLUMENES
PULMONARES son:

Volumen corriente (VC): Es el volumen de aire inspirado o espirado con cada respiracin normal. El explorador
dice al paciente: respire tranquilamente. En un varn adulto es de unos 500 ml.

Volumen de reserva inspiratoria (VRI): Es el volumen extra de aire que puede ser inspirado sobre el del
volumen corriente. El explorador dice al paciente: inspire la mayor cantidad de aire que usted pueda. En un
varn adulto es de unos 3000 ml.

Volumen de reserva espiratoria (VRE): Es el volumen de aire que puede ser espirado en una espiracin forzada
despus del final de una espiracin normal. El explorador dice al paciente: expulse la mayor cantidad de aire
que usted pueda. En un varn adulto es de unos 1100 ml.

Volumen residual (VR): Este volumen no puede medirse directamente como los anteriores. Es el volumen de
aire que permanece en los pulmones al final de una espiracin forzada, no puede ser eliminado ni siquiera con
una espiracin forzada y es importante porque proporciona aire a los alvolos para que puedan airear la sangre
entre dos inspiraciones. En un varn adulto es de unos 1200 ml.

Las CAPACIDADES PULMONARES son combinaciones de 2 ms volmenes.

171
Capacidad inspiratoria (CI): Es la combinacin del volumen corriente ms el volumen de reserva inspiratoria (VC
+ VRI). Es la cantidad de aire que una persona puede inspirar comenzando en el nivel de espiracin normal y
distendiendo los pulmones lo mximo posible. En un varn adulto es de unos 3500 ml.

Capacidad residual funcional (CRF): Es la combinacin del volumen de reserva espiratorio ms el volumen
residual (VRE + VR). En un varn adulto es de unos 2300 ml.

Capacidad vital (CV): Es la combinacin del volumen de reserva inspiratorio ms el volumen corriente ms el
volumen de reserva espiratorio (VRI + VC + VRE). Es la cantidad mxima de aire que una persona puede
eliminar de los pulmones despus de haberlos llenado al mximo. El explorador dice al paciente: inspire todo
el aire que pueda y despus espire todo el aire que pueda. a medicin de la capacidad vital es la ms
importante en la clnica respiratoria para vigilar la evolucin de los procesos pulmonares. En un varn adulto es
de unos 4600 ml. En esta prueba se valora mucho la primera parte de la espiracin, es decir, la persona hace un
esfuerzo inspiratorio mximo y a continuacin espira tan rpida y completamente como puede. El volumen de
aire exhalado en el primer segundo, bajo estas condiciones, se llama volumen espiratorio forzado en un
segundo (FEV1, siglas en ingls). En adultos sanos el FEV1 es de alrededor del 80% de la capacidad vital, es
decir, que el 80% de la capacidad vital se puede espirar forzadamente en el primer segundo. El FEV1 constituye
una medida muy importante para examinar la evolucin de una serie de enfermedades pulmonares. En las
enfermedades pulmonares obstructivas, por ejemplo, el FEV1 est disminuido

Capacidad pulmonar total (CPT): Es la combinacin de la capacidad vital ms el volumen residual (CV + VR). Es
el volumen mximo de aire que contienen los pulmones despus del mayor esfuerzo inspiratorio posible. En un
varn adulto es de unos 5800 ml.

DIFUSIN O INTERCAMBIO ALVOLO-CAPILAR DE GASES

Una vez que los alvolos se han ventilado con aire nuevo, el siguiente paso en el proceso respiratorio es la
difusin del oxgeno (O2) desde los alvolos hacia la

sangre y del dixido de carbono (CO2) en direccin opuesta.

La cantidad de oxgeno y de dixido de carbono que se disuelve en el plasma depende del gradiente de
presiones y de la solubilidad del gas. Ya que la solubilidad de cada gas es constante, el principal determinante
del intercambio de gases es el gradiente de la presin parcial del gas a ambos lados de la membrana alvolo-
capilar.

Los gases fluyen desde regiones de elevada presin parcial a regiones de baja presin parcial. La PO2 normal en
los alvolos es de 100 mmHg mientras que la PO2 normal en la sangre venosa que llega a los pulmones, es de
40 mmHg. Por tanto, el oxgeno se mueve desde los alvolos al interior de los capilares pulmonares. Lo
contrario sucede con el dixido de carbono. La PCO2 normal en los alvolos es de 40 mmHg mientras que la
PCO2 normal de la sangre venosa que llega a los pulmones es

de 46 mmHg. Por tanto, el dixido de carbono se mueve desde el plasma al interior de los alvolos. A medida
que difunde ms gas de un rea a otra de la membrana, la presin parcial va disminuyendo en un lado y
aumentando en otro, de modo que los 2 valores se van acercando y, por tanto, la intensidad de la difusin es
172
cada vez menor hasta que llega un momento en que las presiones a ambos lados de la membrana alvolo-
capilar se igualan y la difusin se detiene.

La cantidad de aire alveolar sustituida por aire atmosfrico nuevo con cada movimiento respiratorio solo es la
1/7 parte del total, de modo que se necesitan varios movimientos respiratorios para renovar la mayor parte del
aire alveolar. Con una ventilacin alveolar normal se necesitan unos 17 segundos aproximadamente, para
sustituir la mitad del aire alveolar y esta lentitud tiene importancia para evitar cambios bruscos en las
concentraciones gaseosas de la sangre.

MEMBRANA RESPIRATORIA O MEMBRANA ALVOLO-CAPILAR

Las paredes alveolares son muy delgadas y sobre ellas hay una red casi slida de capilares interconectados
entre s. Debido a la gran extensin de esta red capilar, el flujo de sangre por la pared alveolar es descrito como
laminar y, por tanto, los gases alveolares estn en proximidad estrecha con la sangre de los capilares. Por otro
lado, los gases que tienen importancia respiratoria son muy solubles en los lpidos y en consecuencia tambin
son muy solubles en las membranas celulares y pueden difundir a travs de stas, lo que resulta interesante
porque el recambio gaseoso entre el aire alveolar y la sangre pulmonar se produce a travs de una serie de
membranas y capas que se denominan en conjunto, membrana respiratoria o membrana alvolo-capilar.

A pesar del gran nmero de capas, el espesor global de la membrana respiratoria vara de 0.2 a 0.6 micras y su
superficie total es muy grande ya que se calculan unos 300 millones de alvolos en los dos pulmones. Adems,
el dimetro medio de los capilares pulmonares es de unas 8 micras lo que significa que los glbulos rojos deben
deformarse para atravesarlos y, por tanto, la membrana del glbulo rojo suele tocar el endotelio capilar, de
modo que el O2 y el CO2 casi no necesitan atravesar el plasma cuando difunden entre el hemate y el alvolo
por lo que aumenta su velocidad de difusin.

La difusin del oxgeno y del dixido de carbono a travs de la membrana respiratoria alcanza el equilibrio en
menos de 1 segundo de modo que cuando la sangre abandona el alvolo tiene una PO2 de 100 mmHg y una
PCO2 de 40 mmHg, idnticas a las presiones parciales de los dos gases en el alvolo.

REGULACIN O CONTROL DE LA RESPIRACIN

La respiracin se realiza a consecuencia de la descarga rtmica de neuronas motoras situadas en la mdula

espinal que se encargan de inervar los msculos inspiratorios. A su vez, estas motoneuronas espinales estn
controladas por 2 mecanismos nerviosos separados pero interdependientes:

(1) un sistema VOLUNTARIO, localizado en la corteza cerebral, por el que el ser humano controla su frecuencia
y su profundidad respiratoria voluntariamente, por ejemplo al tocar un instrumento o al cantar.

(2) un sistema AUTOMTICO O INVOLUNTARIO, localizado en el tronco del encfalo que ajusta la respiracin a
las necesidades metablicas del organismo, es el centro respiratorio (CR) cuya actividad global es regulada por
2 mecanismos, un control qumico motivado por los cambios de composicin qumica de la sangre arterial:
dixido de carbono [CO2], oxgeno [O2] e hidrogeniones [H+] y un control no qumico debido a seales
provenientes de otras zonas del organismo.

173
 4.3 REANIMACIN CARDIOVASCULAR BSICA, TCNICA, INDICACIONES
Por: SAGAON CORNEJO CESAR EDUARDO

La AHA creo y difundio el concepto de cadena de supervivencia mediante la cual la sociedad debe crear un
sistema sanitario de reanimacin que permita la asistencia bsica y especializada en el periodo ms corto de
tiempo. Esta consta de 5 eslabones:

Reconocimiento inmediato del paro

RCP precoz con nfasis en las compresiones torcicas
Desfibrilacin temprana
Soporte vital avanzado efectivo
Cuidados posparo cardiaco

SECUENCIA DE RCP BSICO EN ADULTOS

Asegurarse de que tanto la vctima como el rescatador se encuentran en una zona segura
En general se recomienda ubicarse en un lugar lejos de avenidas, derrumbes incendios o de cualquier
otro lugar que os reanimadores consideren de riesgo para su vida y la vctima. Para que las maniobras
de RCP sean eficaces se tiene que posicionar al paciente en decbito dorsal y sobre una superficie
firma y plana, el reanimador debe situarse a lado de la vctima ubicndose de forma que pueda proveer
tanto respiraciones como compresiones torcicas
Con las manos a nivel de los hombros (articulaciones acromio claviculares), se hace una presin firme,
al tiempo se le pregunta est usted bien? O Se encuentra usted bien?
Si el paciente responde acomdelo en posicin de recuperacin, el seguida active el sistema medico de
emergencia si as lo requiere la victima luego regrese y contine evaluando al paciente cada dos
minutos
Si la paciente no responde, no respira o respira normalmente (jadea/bloque): active el sistema medico
de emergencias
174
 Activar el sistema medico de emergencias
El reanimador debe activar el sistema de respuesta de emergencias va telefnica y conseguir un DEA o
enviar a alguien por uno.

SECUENCIA CAB

Si la vctima no respira o solo jadea, el profesional

debe suponer que se trata de un paro cardiaco
Palpar rpidamente el pulso central (carotideo o
femoral) por ms de 5 seg pero no ms de 10 seg,
sino se palpa l puso en dicho tiempo. Se debe
empezar RCP y utilizar DEA en cuanto est disponible.
La gua de la AHA, indican:
Una frecuencia de compresiones de al menos
100/min
Una profundidad de las compresiones de al menos 5
cm en adultos y de menos un tercio del diametro
anteroposterior en lactantes y nios
(aproximadamente 4 cm en lactantes y 5 cm en nios)
Permitir una expansin torcica completa despus de cada compresin
Reducir al mnimo las interrupciones de las compresiones torcicas
Evitar una ventilacin excesiva
La relacin compresin-ventilacin es de 30:2:5 (30 compresiones, por dos ventilaciones en 5 ciclos)
para un solo reanimador en adultos, nios y lactantes. En el caso de dos reanimadores l secuencia
cambia 15:2:5 nicamente en lactantes y nios. Durante estos cinco ciclos el tiempo equivalente es de
dos minutos.
El reanimador debe iniciar con las compresiones, colocando las manos en el centro del trax sobre el
esternn.
Las siguientes recomendaciones permiten practicar compresiones eficaces
Codos fijos (no flexionados) brazos extendidos y los hombros del reanimador en lnea recta con las
manos en ngulo de 90 graos. As la fuerza para cada compresin se ejerce directamente sobre el
esternn.
En caso de dos o ms reanimadores, las manos no deben retirarse del lugar en que se encuentran
colocadas durante las compresiones.
Liberar la presin torcica despus de comprimir permitiendo que el trax se expanda despus de
cada compresin para permitir el retorno sanguneo al corazn
La perfusin cerebral y coronaria resultan efectivas cuando se asigna el 50% a la fase de relajacin
(compresiones rtmicas)

175
 Se debe enfatizar en que le RCP debe ser interrumpido al menor tiempo y numero de veces posible.

Apertura de la va area y buena ventilacin

Se realiza maniobra frente mentn y se proporciona dos ventilaciones de un segundo de duracion cada
una con elevacin visible de trax, despus de 30 compresiones como parte de la reanimacin
cardiopulmonar.
En caso de sospecha o evidencia de traumatismo cervical, se debe permealizar la va area del paciente
con la maniobra de subluxacin mandibular y posteriormente insuflar dos veces para continuar con las
compresiones

El reanimador deber seguir aplicando RCP hasta que llegue un DEA y pueda utilizarse, o hasta que el personal
del SEM se haga cargo de la vctima, o hasta que la vctima se recupere para ser colocada en posicin de
recuperacin.

Utilizacin del desfibrilador externo

automtico

Una vez que el DEA est disponible y

pueda utilizarse o hasta que el
personal de SEM se haga cargo de la
vctima, o hasta que la vctima se
recupere para ser colocada en posicin
de recuperacin.
Prender el DEA
Colocar los electrodos (parches) sobre
el pecho descubierto del paciente de
manera correcta (inferior a la clavcula
derecha y otro en el pex cardiaco)
Conectar los electrodos del DEA
Alejarse del paciente y permitir el
anlisis del DEA

176
 Si se recomienda dar descarga alejarse del paciente y apretar el botn de descarga (que estar
parpadeando)
Inmediatamente despus de aplicar la descarga se deben reiniciar las compresiones y ventilaciones
dos minutos ms y posteriormente re evaluar al paciente.

ALGORITMO

177
 4.4 Complicaciones de DM2, Fisiopatologa, principales factores de riesgo, y manejo de
complicaciones.

Por: Ojeda Granados Efrain

Se dividen en 2, agudas y crnicas (estas su ves por la forma de afectar a los grandes o pequeos vasos)

Agudas: hipoglucemia e hiperglucemia ( estado hiperosmolar hiperglucmico no cetsico (EHHNC) y la

cetoacidosis diabtica (CAD).

Crnicas: oftalmologicas (retinopata diabtica)

Renales (nefropatia diabtica,

Neurologicas (neuropatia diabtica)

HIPOGLUCEMIA

Hay situaciones que aumentan el riesgo de hipoglucemia en la persona con DM:

1. Retrasar u omitir una comida
2. Beber alcohol en exceso o sin ingerir alimentos simultneamente
3. Hacer ejercicio intenso sin haber ingerido una colacin apropiada
4. Equivocarse en la dosis del hipoglucemiante como le puede ocurrir a personas de edad avanzada que olvidan
si ya tomaron la medicina o que no ven bien la dosis de la insulina que estn empacando en la jeringa, etctera.

CLASIFICACIN por SIGNOS Y SNTOMAS

Hipoglucemia leve. El paciente percibe sntomas relacionados con la activacin de los mecanismos
adrenrgicos (ansiedad, inquietud, taquicardia, palpitaciones, temblores) o colinergicos (sudacin) o con los
efectos de la hipoglucemia en el sistema nervioso (menor capacidad de concentracin, mareo, hambre, visin
borrosa), pero sin que se produzca un deterioro suficiente para interferir las actividades normales.
Hipoglucemia moderada. El estado neurolgico del paciente presenta un deterioro evidente de la funcin
motora, confusin o una conducta inadecuada pero el paciente contina teniendo el grado de alerta suficiente
para aplicar un autotratamiento.
Hipoglucemia grave. Es un episodio de hipoglucemia que da lugar a un coma, a crisis convulsivas o a un
deterioro neurolgico lo suficientemente importante como para que el paciente no sea capaz de aplicar un
autotratamiento o necesite ser atendido por otra persona.

DIAGNOSTICO

178
La definicin de hipoglucemia es bioqumica y puede definirse como una concentracin de glucosa en sangre
venosa inferior a 60 mg/dl o capilar inferior a 50 mg/dl. Aunque en el CECAM NOS DIJERON QUE SE CONCIDERA
HIPOGLUCEMIA A PARTIR DE 70mg/dl DE GLUCOSA CAPILAR.

TRATAMIENTO

La hipoglucemia en la persona con DM debe ser manejada en forma sistemtica. Este manejo suele seguir los
siguientes pasos:
1. Administrar una sola dosis de azcar simple que puede ser un vaso de gaseosa corriente o un vaso de agua
con tres cucharadas de azcar, o el equivalente a 20-25 g de glucosa.
2. Si la persona ha perdido el conocimiento o se encuentra obnubilada y se niega a ingerir azcar, se le aplica
una ampolla subcutnea o intramuscular de un miligramo de glucagn o se le administra un bolo
intravenoso de dextrosa que contenga 25 g.
3. Despus de haber recibido la dosis oral o parenteral de glucosa y siempre y cuando est consciente y se
sienta en capacidad de ingerir alimentos, la persona debe ingerir una colacin rica en carbohidratos.

HIPERGLUCEMIA SEVERA ( ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCEMICO NO CETOSICO)

Es la complicacin metablica aguda ms frecuente entre los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, en especial
con edades superiores a los 60 aos, provocando una mortalidad superior (> 50%) a la ocasionada por la
cetoacidosis diabtica.

DIAGNOSTICO

El cuadro se presenta generalmente en ancianos, con deterioro agudo o subagudo de la funcin del sistema
nervioso central, gravemente deshidratados, diagnosticados de diabetes tipo 2 o no, puesto que en ocasiones
(hasta en un 35% de casos) es la primera manifestacin de una diabetes. Se caracteriza por una glucemia
plasmtica superior a 600 mg/dl y osmolaridad superior a 320 mOsmol/l en ausencia de cuerpos cetnicos
acompaados de depresin sensorial y signos neurolgicos.

Los sntomas suelen aparecer de manera insidiosa, en el curso de das, y son los propios de la hiperglucemia,
es decir, poliuria y polidipsia, a las que se aadirn progresivamente deshidratacin, nuseas, vmitos,
convulsiones y disminucin del nivel de conciencia, que puede conducir al coma profundo.

TRATAMIENTO
MANEJO INMEDIATO

Hidratacin: la reposicin debe hacerse en lo posible con solucin salina normal (SSN 0.9%). El paciente
requiere 1 a 1.5 litros en la primera hora y otro tanto en las siguientes dos horas. La velocidad del goteo
depende del grado de hipovolemia y requiere un monitoreo muy cuidadoso si el paciente presenta alguna
evidencia de falla cardaca o renal. En el EHHNC la reposicin de la volemia es crucial y debe ser vigorosa.
Insulina: se administra en infusin continua a razn de 0.1 unidad por kg de peso y por hora. Debido a la
resistencia a la insulina generada por la cetoacidosis, el paciente con CAD suele requerir un bolo IV inicial de
0.4 unidades por kg que se repite a la hora si la glucemia no ha descendido al menos un 10%.
Potasio: se inicia una vez que se haya demostrado diuresis y cuando la acidosis est parcialmente corregida.
Se recomienda no administrar ms de 40 mEq/hora.

179
 Bicarbonato: su empleo es controvertido pero tiende a ser favorable cuando el pH es menor de 7.0 y la vida
del paciente est en peligro. Generalmente basta con una infusin de 1 a 2 mEq por kg de peso en la primera
hora o hasta que el pH se eleve a 7.0 o 7.1. Cuando se administra bicarbonato se debe iniciar al mismo
tiempo la reposicin de potasio.
Monitoreo de glucemia: debe hacerse cada hora con glucmetro que permita conocer el resultado inmediato
para hacer las modificaciones del caso. Se considera que el paciente ha superado la fase aguda cuando el pH
es mayor de 7.3 y/o la osmolaridad es menor de 330 mOsm/l. Para entonces no debe haber signos de
hipovolemia y la glucemia debe estar igual o menor a 250 mg/dl.

MANEJO DE SEGUIMIENTO.

Hidratacin: en lo posible la hidratacin debe continuarse por va oral con agua ad libitum. Si el paciente no
tolera an la va oral, se puede continuar la hidratacin con soluciones calricas como dextrosa en agua
destilada (DAD) o en solucin salina (DSS) al 5% y una infusin de insulina cristalina a razn de 0.2 unidades
por gramo de dextrosa.
Nutricin: se debe iniciar la va oral tan pronto la tolere el paciente, con pequeas porciones de
carbohidratos fraccionadas en el da.
Insulina: una vez restablecida la va oral, se puede iniciar insulina cristalina subcutnea a razn de 5 a 10
unidades antes de cada comida principal que se pueden ajustar con base en el valor de glucemia al momento
de la aplicacin.

POSIBLES COMPLICACIONES AL TRATAMIENTO

Hipoglucemia: se previene iniciando oportunamente la reposicin de caloras. Se recomienda comenzar

infusin de dextrosa (DAD o DSS al 5%) cuando la glucemia ha descendido a 250 mg/dl.
Edema cerebral: se previene evitando al inicio soluciones hipotnicas como la solucin salina al medio
normal. Estas slo se recomiendan cuando la hiperosmolaridad es muy severa y sostenida (osmolaridades
por encima de 360 mOsm/l).
Hipokalemia: se previene administrando potasio oportunamente (ver manejo inicial).
Acidosis hiperclormica: se previene evitando el exceso de solucin salina. Por ello se prefiere la hidratacin
por va oral tan pronto sea posible.
Trombosis venosa: se previene con adecuada hidratacin, movilizacin temprana y profilaxis con heparinas
de bajo peso molecular.

Caractersticas Estado HIPEROSMOLAR Cetoacidosis

Ms frecuente DM2 DM1

Problema que Predomina Hipovolemia Acidosis

Glucemia >600mg/dl >300mg/dl

Osmolaridad >330mOsm/l Puede estar alta

Cetonuria Puede estar presente +++(>80mg/dl)

Cetonemia Suele estar negativa >2dias >50mg/dl

cidosis Generalmente ausente Siempre presente pH <7.3 y

bicarbonato <15mEq/l
Estado de conciencia Alterado Normal
180
CETOACIDOSIS DIABTICA

Es la complicacin metablica aguda propia de la diabetes mellitus tipo 1, aunque tambin la podemos
encontrar en la diabetes tipo 2 en situaciones de estrs. Se produce como consecuencia de un dficit relativo o
absoluto de insulina que cursa con hiperglucemia generalmente superior a 300 mg/dl, cetonemia con cuerpos
cetnicos totales en suero superior a 3 mmol/l, acidosis con pH inferior a 7,3 o bicarbonato srico inferior a 15
meq/l

Entre los factores precipitantes ms frecuentes destacan los procesos infecciosos y los errores en la
administracin de la insulina, ya sea por omisin de alguna dosis por el enfermo o por la prescripcin de una
pauta teraputica inadecuada. Tampoco debemos olvidar aquellos procesos que obliga a suspender la
alimentacin, como vmitos y diarrea, o generen una situacin de especial estrs (infarto, ciruga, etc.)

DIAGNOSTICO

Las manifestaciones clnicas asociadas son fciles de reconocer y reflejan el trastorno metablico subyacente.
En una fase inicial existir poliuria, polidipsia, prdida ponderal, astenia y anorexia. A medida que progresa el
cuadro aparecen nuseas, vmitos, dolor abdominal, alteraciones de la conciencia y en un pequeo porcentaje
de pacientes (menor del 10%) coma. El diagnstico puede ser confirmado por el hallazgo de hiperglucemia,
cetonuria y glucosuria mediante el uso de tiras reactivas, y el diagnstico diferencial debe plantearse con
causas que puedan disminuir el nivel de conciencia en el paciente diabtico, como hipoglucemia, coma
hiperosmolar no cetsico, ACV, o bien cuadros que provoquen acidosis, como acidosis lctica o
medicamentosa.

TRATAMIENTO

La presencia de cetoacidosis es motivo de ingreso hospitalario. Los objetivos del tratamiento de la cetoacidosis
diabtica son corregir las anomalas en el metabolismo graso e hidrocarbonado mediante la administracin de
insulina, as como del trastorno hidroelectroltico mediante la reposicin de lquido y iones y revertir los
factores precipitantes del cuadro.

La parte ms urgente del tratamiento:

Es la reposicin de fluidos, ya que sin una buena perfusin perifrica la insulina no acta. Se efectuar
obligatoriamente mediante hidratacin parenteral empleando suero salino isotnico al 0,9% a una velocidad
de 1 l en los primeros 30-60 min, seguido de 1 l durante la hora siguiente.
En los pacientes que estn inicialmente hipotensos o presentan una deshidratacin estimada de un 10%, es
aconsejable administrar rpidamente un tercer litro de lquido isotnico.
La presencia de shock franco puede requerir un expansor de volumen coloidal, como el plasma. La evolucin
de los parmetros biolgicos y clnicos determinar el ritmo de la hidratacin, siendo aconsejable iniciar la
perfusin de suero glucosado al 5% cuando los valores de glucosa en plasma alcancen la cifra de 250 mg/dl.
El aporte de lquidos las primeras 24 h ser de unos 6-10 l, mientras que la cantidad de glucosa aportada no
ser inferior a 100 g.
La insulina regular (las insulinas de accin intermedia no son apropiadas y slo deben utilizarse como medida
provisional si no disponemos de las de accin corta) se administrar por va intravenosa en perfusin
continua (excepcionalmente se puede utilizar la va intramuscular) con una dosis inicial de 6-10 U o bien 0,1
U/kg/h mediante una bomba, reducindose dicha dosis al mejorar el cuadro metablico. Un bolo inicial de 10
181
 U i.v. garantizara la obtencin de unas concentraciones teraputicas inmediatas de insulina, y puede
administrarse mientras se prepara el resto de la pauta de tratamiento.
La reposicin de potasio es fundamental en la cetoacidosis diabtica, debiendo comenzar a administrarse
desde el comienzo del tratamiento a un ritmo inicial de 10-30 mEq/h. A menor concentracin de potasio
plasmtico inicial mayor deber ser la cantidad y la rapidez de administracin del mismo. La cantidad total a
reponer en las primeras 24 h puede ser de 200-300 mEq tratando de mantener el potasio plasmtico en
cifras superiores a 3,5 mEq/l en todo momento

CRNICAS

Las complicaciones crnicas de la diabetes se clasifican en:

a) macrovasculares (equivalente a arteriosclerosis), que son las que afectan a las arterias en general
produciendo enfermedad cardaca coronaria, cerebrovascular y vascular perifrica.
b) microvasculares, que incluira la retinopata, nefropatia y neuropata.
c) el pie diabtico, que aparecera como consecuencia de la neuropata y/o de la afeccin vascular de origen
macroangioptico.

MICROVASCULARES

OFTALMOLOGICAS
La diabetes es la segunda causa de ceguera en el mundo. Un 10 a 25% de los paciente pueden tener retinopata
desde el momento del diagnstico de la DM2. Por ello se debe realizar el examen oftalmolgico en la primera
consulta.

El control ptimo de la glucemia y de la presin arterial han demostrado ser de la mayor utilidad en la
prevencin primaria y secundaria de la retinopata diabtica (evidencia nivel 1). El hbito tabquico, la
hipertensin arterial y las dislipidemias son patologas asociadas frecuentes y que incrementan el riesgo de
morbilidad ocular.

RETINOPATIA DIABTICA

La retina es la estructura ocular ms afectada por la diabetes, pero la enfermedad puede afectar a cualquier
parte del aparato visual, provocando la oftalmopata diabtica en la que, aparte de la retina se puede afectar el
cristalino (cataratas: 1,6 veces ms frecuentes en la poblacin diabtica, con aparicin en edad ms temprana y
progresin ms rpida), la cmara anterior (glaucoma de ngulo abierto: 1,4 veces mas frecuente en los
diabticos), la crnea, el iris, el nervio ptico y los nervios oculomotores.

DIAGNOSTICO

Retinopata no proliferativa (basal): hallazgo de microaneurismas y hemorragias (puntos rojos) y/o exudados
duros. Poner especial atencin a los exudados circinados cercanos a la mcula porque sugieren presencia de
maculopata.
Retinopata prepoliferativa: presencia de reas isqumicas (exudados algodonosos, zonas no perfundidas
visibles mediante angiofluoresceinografa, etctera).
Retinopata proliferativa: presencia de vasos de neoformacin en cualquier sitio de la retina, hemorragias
prerretinianas, aparicin de tejido fibroso, rubosis del iris.
Maculopata: presencia de edema macular que puede no ser visible con la oftalmoscopia de rutina. Es una de
las causas de prdida rpida de agudeza visual.
182
DIAGNOSTICO

Es conveniente que toda persona con DM2 sea examinada anualmente desde su diagnstico. Se puede hacer
con una fotografa de retina mediante una cmara no midritica o con una oftalmoscopia a travs de pupila
dilatada. Ambos procedimientos deben ser realizados.

EXAMEN OFTALMOLOGICO COMPLETO

Este comprende tres estudios bsicos:

1. Agudeza visual. Siempre debe tenerse en cuenta que la hiperglucemia produce cambios reversibles en la
refraccin. Se debe evaluar la agudeza visual cuando el paciente est compensado metablicamente.
2. Fondo de ojo con pupila dilatada
3. Tonometra El oftalmlogo determinar la necesidad de procedimientos diagnsticos o teraputicos
especiales como:
4. Angiografa con fluorescena
5. Fotocoagulacin Vitrectoma,Criocoagulacin

TRATAMIENTO

Control de la glucemia. Un adecuado control de la glucemia, tanto en la diabetes mellitus tipo 1 como en la
diabetes mellitus tipo 2, retrasa la aparicin de la retinopata diabtica y reduce su progresin a formas ms
graves en caso de que sta aparezca. Control de la presin arterial. Un control estricto de la presin arterial
por debajo de 130/85 mm/Hg disminuye el riesgo de progresin de la retinopata.
Fotocoagulacin con lser. Permite detener la perdida de visin, pero no recuperar lo ya perdido. Reduce la
incidencia de ceguera en un 60% frente a los no fotocoagulados, sobre todo cuando se utiliza en estadios
precoces de la enfermedad. Sus indicaciones son edema macular y retinopata proliferativa o preprofilctico.
Ciruga. En caso de hemorragia vtrea o subhialoidea y desprendimiento de retina, se utilizan diversas
tcnicas quirrgicas: vitrectoma, delaminacin, segmentacin, etc.

NEFROLOGICOS

NEFROPATIA DIABTICA

La nefropata diabtica es la causa principal de insuficiencia renal en el mundo occidental y una de las
complicaciones ms importantes de la diabetes de larga evolucin.

La nefropata diabtica constituye un sndrome clnico diferenciado caracterizado por albuminuria superior a
300 mg/24 h, hipertensin e insuficiencia renal progresiva. Los estados ms graves de retinopata diabtica
requieren dilisis o trasplante renal.

CLASIFICACIN

Estadio 1. Hipertrofia renal e hiperfiltracin. Esta fase se caracteriza por aumento rpido del tamao renal,
elevacin del filtrado glomerular y aumento del flujo plasmtico y de la presin hidrulica glomerular.
Estadio 2. Lesin renal sin signos clnicos. Se desarrolla en los 2 o 3 aos siguientes al diagnostico de la
diabetes mellitus, la membrana basal glomerular aumenta su espesor y puede aparecer en algn caso
microalbuminuria con el ejercicio.

183
 Estadio 3. Nefropata diabtica incipiente. Viene definida por la aparicin de microalbuminuria (30-300
mg/24 h o 20-200 mg/min) en ausencia de infeccin urinaria. Suele asociarse en esta fase un incremento de la
presin arterial y descenso de la filtracin glomerular.
Estadio 4. Nefropata diabtica establecida. Suele comenzar a los 10 o 15 aos despus del diagnstico de la
diabetes. En ella estn presentes cifras de albmina mayores de 300 mg/da que se asocian a un progresivo
descenso del filtrado glomerular y a una presencia de hipertensin arterial (75% de los pacientes) que, a su vez,
agrava la progresin del dao renal.
Estadio 5. Insuficiencia renal terminal. Puede empezar entre los 10 y 20 aos del diagnstico de la diabetes y
tras 7-10 aos de proteinuria persistente. Se define por valores de creatinina plasmtica superiores a 2 mg/dl,
hipertensin arterial, retinopata y, muy frecuentemente, afeccin cardiovascular

TRATAMIENTO

Control de la glucemia
Control de la presin arterial PA 135/85 mmHg
Restriccin proteica de la dieta inferior a 0,8 g/kg/da
Evitar frmacos nefrotoxicos y exploraciones con contrastes yodados. Se evitar en lo posible el uso de
frmacos que producen nefrotoxicidad, como los antiinflamatorios no esteroides y el uso de contrastes i.v.

NEUROPATIA DIABTICA

La neuropata est presente en el 40-50% de los diabticos despus de 10 aos del comienzo de la
enfermedad, tanto en los tipo 1 como en los tipo 2, aunque menos del 50% de estos pacientes presentan
sntomas. Si clasificaxikn es por neuropatia somtica, mononeuropatias, neuropatia asimtrica distal y
neuropatia autonmica.

NEUROPATIA SOMATICA
Que podra dividirse, a su vez, en 2 subgrupos:
1. Neuropata simtrica o polineuropata. sta incluira: Polineuropata sensitivomotora simtrica distal, que
es la forma de presentacin ms frecuente en el paciente diabtico. De comienzo insidioso, afecta
fundamentalmente a extremidades inferiores, provocando sntomas sensoriales como hormigueos,
hiperestesia, quemazn y dolor, o bien motores, como espasmos, fasciculaciones y calambres, u otros,
como acorchamiento e insensibilidad trmica o dolorosa. Neuropata aguda dolorosa, que suele ser de
inicio agudo, aparece ms frecuentemente en varones y afecta simtricamente a las porciones distales de
las extremidades inferiores, sobre todo las plantas, caracterizndose por dolor agudo, quemante y
acompaado de hiperestesias cutneas. Neuropata motora proximal simtrica. Suele presentarse en
mayores de 50 aos caracterizndose por dolor seguido de debilidad muscular y amiotrofia de comienzo
insidioso y carcter progresivo que afecta, sobre todo, a caderas y ambos muslos.
2. Neuropatas focales y multifocales. Suelen presentarse en mayores de 50 aos con diabetes de larga
evolucin, caracterizndose por dolor de comienzo agudo o subagudo acompaado de otros sntomas en el
territorio del nervio afectado. Se dividen en: Mononeuropatas. Afectan a un solo nervio. La forma ms
frecuente es la afeccin del III par craneal que cursa con dolor periorbitario, paresia muscular y diplopa
con conservacin de la movilidad pupilar. Tambin puede afectarse ms raramente el VI, IV o VII pares
craneales o algunos nervios de extremidades como peroneal, mediano cubital, etc. Neuropata proximal
asimtrica. Es de presentacin poco frecuente y suele afectar a pacientes con diabetes mal controlada por
perodos prolongados y, en general, mayores de 60 aos. Su inicio es agudo o subagudo cursando con
dolor intenso en la cara anterior del muslo y, en ocasiones, tambin en regin lumbar, glteo o perin
seguido a las pocas semanas de debilidad muscular y amiotrofia.

NEUROPATIA AUTONMICA
184
Dada la ubicuidad del sistema nervioso autnomo hace que las posibles manifestaciones clnicas de disfuncin
abarquen varios rganos y sistemas, siendo ms frecuentes las gastrointestinales, las genitourinarias, las
cardiovasculares.

Gastrointestinal. Se pueden presentar gastroparesia con enlentecimiento del vaciado gstrico, manifestndose
con sensacin de plenitud, nuseas y vmitos con presencia de alimentos no digeridos, anorexia y dolor
epigstrico.

Genitourinario. Se producen alteraciones vesicales con prdida de la sensacin de llenado y disminucin de la

accin del msculo detrusor dando lugar a aumento del intervalo de tiempo entre micciones, que a la larga
puede producir incontinencia o ms frecuentemente retencin urinaria

Cardiovascular. La neuropata autnoma cardiovascular se asocia a un aumento de muerte sbita, arritmias

cardacas e isquemia miocrdica. Las afectaciones que pueden producirse son: inestabilidad vasomotora,
denervacin cardaca, mala adaptacin al ejercicio e hipotensin ortosttica, producida por afeccin de
baroreceptores articos y carotdeos

TRATAMIENTO

Control de la glucemia.
Control del dolor en general AINES.
Para el dolor superficial la CAPSAISINA en crema.
Para el dolor profundo carbamacepina de 200 a 400mg da.

MACROVASCULARES

AQU PRINCIPALMENTE ESTA EL IAM, mas cuando se agregan datos e dislipidemia.

185
186
 4.5 TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS
Por: Torres Romn Cinthya Carolina

NO FARMACOLGICO

Educacin y capacitacin del paciente y su familiar, explicar la naturaleza de la enfermedad, complicaciones

agudas, crnicas y prevencin.

Se necesita cambios en el estilo de vida del paciente:

Sobre el rgimen alimentario el objetivo son las concentraciones normales de glucosa y lpidos y la prdida de
peso. Disminuir ingesta de carbohidratos.

El objetivo es la reduccin de peso en pacientes obesos. Se requiere ejercicio regular, moderado y rutinario ya
que incrementa la eficacia de la insulina y mejora la utilizacin de grasas y carbohidratos.

En la parte de higiene hay que cuidar los pies, piel y dientes, prevenir infecciones ya que stas aumentan la
glucemia.

Hay que vigilar la glucosa plasmtica en ayuno que deber estar en un rango de 70-110 mg/dl.

Prevencin del estrs y trastornos emocionales ya que las clulas A del pncreas responden de una manera
excesiva a las concentraciones fisiolgicas de adrenalina, lo que provoca concentraciones excesivas de
glucagn con su correspondiente hipoglucemia.

Adems controlar otras comorbilidades que tenga el paciente, como control de la presin arterial (<130/80)

Si el paciente no es capax de lograr el control glucmico deseado con cambios en estilo de vida se indica
tratamiento farmacolgico, sin quitar los cambios en el estilo de vida.

187
 FARMACOL
GICO

A
continuaci
n les puse
un
algoritmo
para que se
orienten en
el
tratamiento
, por
ejemplo
indica a
partir de su Hb
glucosilada que
frmaco indicar
sin dejar al lado la
modificacin del
estilo de vida, que
tiene que ir en
conjunto.

La metformina es
el agente de
primera lnea ya
que disminuye la
glucemia sin
causar
hipoglucemia,
disminuye
triglicridos y
estimula la
prdida
moderada de
peso. Si no basta,
se agrega un
segundo agente
188
como tiazolidinedionas, sulfonilureas o exenatida. Si estos dos agentes son inadecuados se agrega un tercero.

Es mejor utilizar dosis submximas de varios frmacos en combinacin que dosis mximas de un solo agente.

Al iniciar insulina se suspenden sulfonilureas. Se inicia cuando tenemos Hb glucosilada mayor a 8.

Para calcular la dosis se multiplica el peso del paciente x 0.4 y el resultado lo dividimos entre 3, as en la
maana se dan 2/3 partes y en la noche se da el 1/3 restante. La variante la podemos aumentar hasta 0.7
dependiendo del resultado del paciente en la glucosa.

TIPOS INSULINA:

INSULINA INICIO ACCIN DURACIN ACCIN

MXIMA

Lispro, 5-15 min 1-1.5 hrs 3-4 hrs Ultra-rpida

asprtica,
glulisina

Humana 30-60 min 2- 4 hrs 6-8 hrs Rpida

regular R

Humana NPH 2-4 hrs 6-7 hrs 10-18 hrs Intermedia

Insulina 1.5 hr Inmediata 24 hrs Accin

Glargina prolongada

Insulina 1 hr inmediata 17 hrs Accin

Detemir prolongada

Los objetivos del control glucmicos incluye monitorizacin de la glucosa sanguinea en ayuno y postprandial.

La NPH puede mezclarse en la misma jeringa con insulinas de accin rpida o corta.

El sitio de inyeccin influye en la velocidad de absorcin de insulinas, hay que aplicar en la misma regin pero
en diferente sitio con una separacin de 1.5 a 2 cm, el momento de administracin no debe coincidir con
actividad fsica.

BIBLIOGRAFA:

American Assocciation of Clinical Endocrinologists, 2013.

189
190
191
192