Riesgo de UPP___________________________

Textura
Áspera Húmeda Transfusión______
Suave Temperatura Balance de líquidos Parcial__________
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SAN LUIS Turgencia normal Lesiones
POTOSÍ S. de lienzo Petequias ELIMINACIÓN
FACULTAD DE ENFERMERÍA húmedo
Edema Equimosis Urinaria
VALORACIÓN POR PATRONES Grado de edema Léntigo senil Problemas para orinar SI___ NO___
FUNCIONALES Alteración específica_______________________
Boca Dientes Olor__________ Color___________
PERCEPCIÓN/MANEJO DE LA SALUD Labios Completos Frecuencia_________ Cantidad____________
Nombre: Simétricos ¿Nicturia?___________ ¿Tenesmo?______
Fecha: Edad: En hombres, características del
Lesiones Adoncia total
Estado civil: chorro___________________________________
Mucosa bucal Adoncia parcial
Escolaridad: Sonda Urinaria: Calibre_____ Fecha de
Rosa brillante Caries
¿Cómo ha sido su estado general de salud? colocación:__________
________________________________________ Hidratada Prótesis Características de la
En el último año ¿Qué enfermedades ha Aftas Fractura de orina__________________________________
padecido?_______________________________ dientes Volumen urinario_____ Globo vesical_____
________________________________________ Halitosis Intestinal
¿Qué de las siguientes actividades lleva a cabo? Patrón de defecación diaria__________________
SI NO Encías Lengua ¿Ha presentado alguna dificultad en la
Ejercicio Rosadas Centrada y móvil eliminación?________
Alimentación balanceada Hiperémicas Ulcerada Especifique______________________________
Remedios caseros Gingivitis Saburral ¿Toma algo para ayudarse en la eliminación
Consumo de alcohol Gingivorragia Otra intestinal?______ Especifique________________
Consumo de tabaco Colostomía____ Localización______________
Amígdalas Características__________________________
Consumo de drogas
Normal Esfínter anal con control normal_____
Medidas relajantes
Hiperémicas Incontinencia____ Describir características de las
Actividades recreativas heces_________________________________
Otros Hipertróficas
Hemorroides_____________________________
En caso de ser afirmativo especifique frecuencia y Drenajes____ Características______________
cantidad. Describa su comida típica en el desayuno, comida
Actualmente padece alguna y cena.__________________________________
________________________________________ Hiperhidrosis_______________________
enfermedad_____________
¿Cuál?___________¿Desde cuándo?_________ ________________________________________
________________________________________ ACTIVIDAD/EJERCICIO
Medicamentos que toma actualmente:
________________________________________ Describa cantidad y tipo de los líquidos que toma
diariamente.______________________________ T/A:_________ FC:________ FR:__________
________________________________________ Tórax anterior
________________________________________ ________________________________________
________________________________________ Mamas simétricas: SI____ NO____
¿Ha perdido o ganado peso en el último mes? Masas: SI____ NO____ Características________
SI NO Frecuencia respiratoria _______ Regular_______
(¿Cuánto?)_______________________________
¿Ha estado hospitalizado? Irregular _____
¿Ha tenido cambios en su apetito?
Ha sido sometido a: Fuerte ______ Débil _____
(Causas)________________________________
Intervención quirúrgica ¿Qué alimentos prefiere?___________________ Llenado capilar ______seg
Radioterapia ¿Qué alimentos no apetece?________________ Presencia de arritmias Si ____ Tipo_________
Quimioterapia ¿Algún malestar asociado a los alimentos? Ingurgitación yugular. SI _____ NO_____
Transfusiones _______________________________________ Tipo de respiración:
Si contesto Si en alguna opción, describa la Eupnea_____ Bradipnea____ Polipnea____
causa:__________________________________ SI NO Taquipnea _______ Disnea ____ Otra _____
_______________________________________ Náuseas
Fosas nasales:
Eructos
¿Padece alguna alergia? ___ Normales____ Hiperé
Anorexia
¿A qué? ________________________________ micas____ Secreciones___
Pirosis
¿Conoce el motivo de su ingreso a esta institución Color________ Dolor_____ Edema______
Dispepsia Pólipos______ Desviación del tabique______
de salud?___________
Si procede: Vómito
Fecha de último Papanicolaou__________ Distensión Senos paranasales:
Resultados___________ Otros Sensibilidad______________________________
Examen mamario__________________________ Tórax:
Revisión prostática ________________________ Abdomen Normal____ Tonel____ En quilla____ En
Color uniforme Hernia, sitio embudo____ Uso de músculos accesorios______
NUTRICIONAL/METABÓLICO Tenso y Liso Percusión:
doloroso Resonancia____ Simétrica____ Asimétrica____
Peso:_________ Talla:________ IMC:________ Brillante Redondeado Matidez____
T°:_________ Erupciones En batea Auscultación:
Dieta: Ayuno____ Normal____ Líquida____ Cicatrices Distensión Murmullo vesicular____ Broncovesicular____
Blanda____ Terapéutica____ Cuál ___________ Estrías Peristaltismo Bronquial____
Vía oral____ SNG___ TRG___ Vol y Ml/hr_____ Hipersensible Masas Ruidos adventicios: Crepitantes____
Gastrostomía____ Yeyunostomía____ NTP____ Obligo Pulsación Estertores____ Roncus____ Roce pleural____
Especificar el tiempo de la alimentación aórtica visible Sibilantes____
Simétrico
asistida__________________________________ ¿Tiene suficiente energía para realizar las
Hernia
Frecuencia_______________________________ actividades que desea y debe cumplir?_________
Glucemia capilar ____________ ¿Qué tipo de ejercicio practica y con qué
Número Ruidos peristálticos por min _________
Piel frecuencia?______________________________
Coloración Uñas ¿Cicatrizan fácilmente sus
Normal Lisa Escala para valoración de la disnea
heridas?_________________________________
Ictérica Convexa ¿Presenta edema en las extremidades inferiores o 0 Disnea sólo ante actividad física muy
Pálida Dedos en palillo superiores?________ intensa.
de tambor Fluidoterapia parenteral: 1 Disnea al andar muy rápido o al subir una
Cianótica Otro Venoclisis: Localización____ Número de cuesta poco pronunciada.
Marmórea catéter____Fecha de instalación_______ Estado 2 Incapacidad de andar al mismo paso que
Eritema de la piel________________________________ otras personas de la misma edad.
Otro Líquidos_______________________________
Gotas por minuto_____ ml/hr______
ELABORADO POR: ACADEMIA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA: Lic. Enf. María Leticia Venegas Cepeda MCE, Lic. Enf. Felipa Loredo Torres MAAE Dra. Aracely Díaz Oviedo. Lic. Enf. Harold Antonio
Rodríguez Casillas
 3 Disnea que obliga a parar antes de los ¿Utiliza algún medicamento para conciliar el Hermanos:_______________________________
100m, a pesar de caminar a su paso y en sueño? Si______ No _____ ¿Cuál?___________ Esposo__________________________________
terreno llano. Hijos: ___________________________________
4 Disnea al realizar mínimos esfuerzos de la COGNITIVO/PERCEPTUAL ¿Existe algún problema familiar difícil de
actividad diaria como vestirse o que manejar?________________________________
impiden al paciente salir de su domicilio. Nivel de dolor (Eva)_______ Ubicación ______ Cuando hay problemas familiares ¿Cómo los
¿Qué actividades le fatigan?_________________ Tipo __________ Manejo _____________ resuelve?________________________________
Factores precipitantes _____________________ ¿Es usted el que sostiene a la familia?_________
Movilidad general: Factores atenuentes_______________________ ¿Por quién recibe apoyo para su cuidado?
BD BI PD PI Orientación: Persona______________ ______________
Normal Tiempo_____________ Espacio______________ ¿Tiene dificultades en sus relaciones con otros
Reflejos Confusión mental____ Sedación____ diferente a su familia?______________________
Estado de conciencia_____________________ ¿Está contento con su trabajo y/o
Espástico
¿Tiene facilidad para aprender cosas nuevas? estudio?_________________________________
Flácido
SÍ_____ NO_____ Mencione el nombre de cinco personas que sean
Paresia
¿Tiene alguna incomodidad?________________ significativas para
usted___________________________________
¿Qué enfermedades respiratorias ha ¿A que grupos pertenece (clubes, equipos, acción
SI NO
padecido?_______________________________ comunal, iglesia)?_________________________
________________________________________ Habla: congruente
Habla: fluida ¿Continua relacionándose con sus amigos más
Usa anteojos recientes?_______________________________
Frecuencia_______________________________
Prótesis ocular
SEXUAL/ REPRODUCTIVO
SI NO Convulsiones
Tos Temblores
Menarquia _________ Ciclo Menstrual_________
Expectoraciones Tics
FUM_______ Inicio de vida sexual__________
Palpitaciones con el ejercicio Ayuda para la audición
Utiliza algún método anticonceptivo SI___ NO___
Palpitaciones en reposo Especifique______________________________
¿Cómo se siente después de subir 8-10 Visión: carta de Snell ¿Tiene dudas y/o problemas con los
escalones?_______________________________ OD OI anticonceptivos?________________________
Agudeza Embarazos_________ Partos_____ Cesáreas___
Habilidad para la deambulación: visual Abortos_____ FUP_________ Óbito _______
SI NO Tamaño de la Problemas con la Menstruación SI____ NO_____
Independiente pupila Especifique______________________________
Marcha: Estable Reacción ¿Se han presentado cambios o problemas en sus
Requiere ayuda pupilar relaciones sexuales?_______________________
Requiere dispositivo Movimiento Disfunción eréctil__________________________
ocular Eyaculación precoz________________________
Capacidades en las actividades de la vida Conjuntiva ¿Practica el sexo seguro?___________________
diaria Córnea ¿Las relaciones sexuales son
Calificación satisfactorias?____________________________
Funcional Audición: Exploración de genitales externos:
de Niveles OD OI Características____________________________
0: Completo Agudeza Distribución del vello púbico_________________
auditiva Secreción vaginal/peneana__________________
Baño autocuidado
Pabellón Descenso de testículos_____________________
1: Necesita el
auricular Hernia__________________________________
Vestido uso de un
equipo o Conducto
dispositivo auditivo TOLERANCIA Y AFRONTAMIENTO AL
ESTRÉS
2: Requiere
Arreglo ayuda o Olfato: ¿Cree que su situación de salud le va ocasionar
personal supervisión Normal: SI______ NO______ dificultades?___________________________
Alteración________________________________ ¿Ha tenido situaciones difíciles últimamente?___
3: Requiere
Descríbalas____________________________
Eliminación ayuda de otra
AUTOPERCEPCIÓN/AUTOCONCEPTO ¿Cómo ha enfrentado esta
persona y de
situación?________________________________
un equipo o
¿Cree que de ese modo puede
dispositivo ¿Cómo se describe a sí
mismo?_________________________________ solucionarlo?_____________________________
4: Es
________________________________________ ¿Se siente temeroso o preocupado a
Alimentación dependiente y
veces?__________________________________
no colabora ________________________________________
¿A quién acude cuando tiene
¿Qué hace cuando no puede soportar esos
Traslados problemas?______________________________
asuntos que le preocupan?
¿En qué consiste su
SI NO
Oxigenoterapia: Si _____ No _____ trabajo?_________________________________ Toma drogas
Método _____________ Concentración ________ ¿Cómo considera su imagen Alcohol
Litros por min.________Saturacion O2_________ corporal?________________________________ Se va a otro lugar
Nebulizador______ Micronebulizador ______ ¿Cuáles son sus responsabilidades en el Fuma
hogar?__________________________________ Habla con alguien
SUEÑO/DESCANSO ¿Tiene alguna Se queda callado
discapacidad?____________________________ Se pone de mal genio
Le da hambre
¿Cuántas horas acostumbra dormir
SI NO ¿Cómo se siente cuando esta
diariamente?_____________________________
Postura corporal erguida estresado?_______________________________
¿Amanece descansado y listo para las actividades
del día?_____ Camina constantemente cuando
Prácticas o rutinas especiales para está hablando VALORES Y CREENCIAS
dormir___________________________________ Se frota las manos al explicar
Condiciones ambientales que favorecen a conciliar situaciones incómodas Religión que práctica_______________________
el sueño__________________________ Mantiene contacto ocular ¿Qué es más importante para usted en la
Cambios de comportamiento asociados a la falta cuando se le habla vida?___________________________________
de sueño________________________________ ¿Qué otras cosas son
Horario acostumbrado para dormir____________ ROL/RELACIONES importantes?_____________________________
¿Realiza siestas durante el día? Si ____ No ____ ¿Hay aspectos de sus creencias sobre la vida o
¿Se despierta de noche?_________ su religión que le ayudan a enfrentar su situación
¿Vive solo o con la
¿Padece insomnio? Si _____ No ______ actual?__________________________________
familia?_________________________________
¿Con cuántas almohadas duerme?__________ ________________________________________
Describa la relación con su familia:
Padres: _________________________________
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