FICHA DE DIAGNOSTICO

CORPORAL

DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRE: _________________________________________________________ EDAD: ________________ SEXO: _______
DOMICILIO: _______________________________________ OCUPACION:_____________________F.DE Nac. ___________
TELEFONO:____________________________________ E-MAIL:_____________________________FECHA:______________
DATOS CLINICOS
ANTECEDENTES PATOLOGICOS SI ESPECIFIQUE SI ESPECIFIQUE SI ESPECIFIQUE
Enfermedades Hematológicas Presenta convulsiones Cirugías resientes
Enfermedades Renales Problemas respiratorios Consume medicamentos
Enfermedades Digestivas Problemas de azúcar Posee implantes
Enfermedades Cardiovasculares Problemas de presión Marcapasos
Enfermedades Circulatorias Tx. Oncológico Presenta alergias
Enfermedades Cardiacas Diabetes Anticonceptivos
Enfermedades Dermatológicas Sinusitis / Rinitis Suplementos
Enfermedades Endocrinas Colesterol Consume tabaco/alcohol/drogas
Enfermedades Metabólicas Triglicéridos Embarazo/Lactancia actual
Enfermedades Neurológicas Alteraciones hormonales Horas de sueño
Enfermedades Gastrointestinales Virus de inmunodeficiencia Anemia
Enfermedades Auditivas Osteoporosis Otros

ALIMENTACIÓN E ACTIVIDAD DATOS

HIDRATACIÓN FISICA
Desayuno Gimnasio Edad Sexo Estatura Peso IMC

Snack Matutino Pesas INTERPRETACIÓN

Comida Yoga Fibro Edema Geloide
Snack Vespertino Cross Fit Tipo Grado
Cena Caminata Blanda I
Litros de agua al día Sedentarismo Dura II III
Vasos de agua al día Otros Edema IV V <18,5 18,5/24,9 25/29,9 30/34,9 >35
PESO BAJO NORMAL SOBREPESO OBESIDAD OBESIDAD EXTREMA

MEDIDAS CORPORALES
ZONA Inicial Final TRATAMIENTOS PREVIOS DIAGNOSTICO
Cintura
__________________________________
_____________________________
Cadera __________________________________
_____________________________
__________________________________
Abdomen _____________________________
__________________________________
Busto _____________________________
__________________________________
_____________________________
Brazo __________________________________
_____________________________
izquierdo __________________________________
_____________________________
Brazo __________________________________
_____________________________
Derecho ______
_____________________________
Muslo __________________________________
TRATAMIENTO ACTUAL _____________________________
Izquierdo __________________________________
Muslo _____________________________
__________________________________
Derecho __________________________________ _____________________________
__________________________________
Pantorrilla __________________________________ _____________________________
__________________________________
Izquierda __________________________________ _____________________________
__________________________________
Pantorrilla __________________________________ _____________________________
_________
Derecha __________________________________ _____________________________
__________________________________ _____________________________
__________________________________ _____________________________
__________________________________
______
__________________________________
Yo c. ___________________________________________________________
__________________________________
La libero de toda responsabilidad que se presente por causa de la naturaleza de la piel
__________________________________
y ajenos al tratamiento, certifico que he entendido muy claramente la explicación Autorizo a: ______________________________________________________
__________________________________
sobre el tratamiento y la responsabilidad que tengo yo para el éxito de este y las
__________________________________
Firma del (a) Paciente: ____________________________________________
precauciones que debo tener, mi firma certifica mi aprobación para realizarlo.
__________________________________
Firma del (a) Cosmetóloga (O) _____________________________________
_________
Fecha:_________________ Tx:________________________ Sesión:________ Evolución: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________

Uso de aparatología Medidas

MANERAL INT MODO TIE ZONA Inicio Final ZONA Inicio Final ZONA Inicio Final

Fecha:_________________ Tx:________________________ Sesión:________ Evolución: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________

Uso de aparatología Medidas

MANERAL INT MODO TIE ZONA Inicio Final ZONA Inicio Final ZONA Inicio Final

Fecha:_________________ Tx:________________________ Sesión:________ Evolución: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________

Uso de aparatología Medidas

MANERAL INT MODO TIE ZONA Inicio Final ZONA Inicio Final ZONA Inicio Final

Fecha:_________________ Tx:________________________ Sesión:________ Evolución: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________

Uso de aparatología Medidas

MANERAL INT MODO TIE ZONA Inicio Final ZONA Inicio Final ZONA Inicio Final